肾萎缩

“无功能肾”是泌尿外科中一类令患者和医生都颇为惋惜的疾病。结石导致的长期尿路梗阻、反复感染导致的炎症刺激等多种因素都会持续损害患侧肾脏功能，最终“积重难返”，进入重度受损或无功能状态。在泌尿外科临床工作中，一般将以下三条指标作为无功能肾的诊断标准：1.肾动态显像+肾小球滤过率（GFR）检查中测得的患侧肾脏GFR＜10ml/min；2.影像学检查提示患侧肾脏萎缩显著或皮质菲薄（平均厚度＜2mm）；3.经手术治疗解除梗阻后患侧肾脏功能仍无显著好转，且反复发生患侧肾脏感染积脓，严重影响患者生活质量。在临床实际当中，对于40岁以下、首次诊断为无功能肾的中青年患者，如果不是结核感染破坏严重或肾脏正常结构已完全消失的情况，一般不主张直接为患者实施无功能肾切除手术，而是应通过引流积极解除梗阻和积水因素，再给患侧肾脏一个恢复的机会，给予一段观察时间窗口期后再评估患侧肾脏功能是否有所好转，再决定后续治疗方案。而对于老年无功能肾患者，长期梗阻积水的持续性损害和老年性因素导致的肾单位再生恢复可能性较低，都预示着此时再想办法解除梗阻积水已无法起到“亡羊补牢”的效果，而继续保留患侧肾脏却会使本身免疫力抵抗力都随老龄而逐渐下降的老年患者实实在在地面临患侧肾脏反复感染积脓的潜在巨大风险。此时，尽管心怀惋惜，仍应果断建议患者接受这一“迟到”的手术：无功能肾切除术。近期，我连续接诊并为三位老年女性无功能肾患者实施了切除手术，惋惜之余，特在此做一回顾和总结，以期用这一方式提醒大家重视定期体检，关注自己的肾脏功能状况，早期发现问题尽早挽救肾脏。病例一：本例患者为73岁老年女性，主因“体检发现左肾重度积水”于门诊收住入院。入院后完善相关检查确诊为无功能肾。与患者及家属充分沟通后，在全麻下为患者实施了后腹腔镜下左侧无功能肾切除术。手术顺利，术后三天患者康复出院。病例二：本例患者为67岁老年女性，主因“体检发现右肾积水伴萎缩”于门诊收住入院。这位患者既往曾有多年的肾结石及输尿管结石病史，初次发现结石时肾脏已呈重度积水状态，于当地医院接受碎石取石手术治疗后，肾积水仍无明显改善，近一年以来右肾反复感染发热伴腰背部疼痛，并出现右肾明显萎缩。入院后完善相关检查确诊为无功能肾。与患者及家属充分沟通后，在全麻下为患者实施了后腹腔镜下右侧无功能肾切除术。手术顺利，术后三天患者康复出院。病例三：本例患者为72岁老年女性，主因“体检发现右肾结石伴积水”于门诊收住入院。入院后完善相关检查确诊为无功能肾。与患者及家属充分沟通后，在全麻下为患者实施了后腹腔镜下右侧无功能肾切除术。手术顺利，术后三天患者康复出院。最后，还是想再次提醒大家：一定要重视定期体检，关注自己的肾脏功能状况，如有肾脏梗阻积水，一定要尽早解除，以避免肾脏不可逆的功能丧失。

年轻女性，间断右腰痛数月，外院超声检查发现右肾下盏多发结石，左肾萎缩考虑发育不良。考虑做肾萎缩，一旦右肾结石手术出现意外切除右肾，萎缩左肾无法正常工作可能导致尿毒症需要终身透析，右肾结石手术治疗风险大，慕名前来找我诊治。泌尿系CT扫描看见右肾下盏多发结石，左肾萎缩 。考虑到结石多发位于下盏，安排新改进微创手术，在右腰部打一小洞，插入碎石设备，清除结石，手术顺利。肾萎缩是一种常见的疾病，多因为疾病或手术所致，肾萎缩伴随患肾功能减退，严重者萎缩肾功能接近丧失，成为一个摆设，性质上与孤立肾相似。此时健侧肾脏手术风险较大，一旦出现意外，比如大出血需要切除肾脏挽救生命，萎缩肾脏无法负担正常肾功能，导致肾功能不全，严重者会出现尿毒症，需要终身透析，严重影响生活质量。因此，健侧肾结石微创手术时，需要充分评估和准备，通常需要在输尿管软镜和经皮肾镜取石之间权衡，综合评估疗效、安全性后作出选择。

中年女性，反复发作肾结石近10年，外院超声检查发现左肾多发结石，右肾萎缩伴肾积水。既往曾因双输尿管狭窄行手术治疗。考虑右肾萎缩，一旦手术出现意外切除左肾，萎缩右肾无法正常工作可能导致尿毒症需要终身透析，左肾结石手术治疗风险大，当地医生推荐来我门诊进一步诊治。泌尿系CT扫描看见左肾多发结石，右肾萎缩伴肾积水。考虑到结石多发而且较大，安排微创手术，在左腰部打洞，插入碎石设备，清除结石，手术顺利。肾萎缩是一种常见的疾病，多与疾病或手术有关，肾萎缩伴随患肾功能减退，严重者萎缩肾功能接近丧失，成为一个摆设，性质上与孤立肾相似。此时健侧肾脏手术风险较大，一旦出现意外，比如大出血需要切除肾脏挽救生命，萎缩肾脏无法负担正常肾功能，导致肾功能不全，严重者会出现尿毒症，需要终身透析，严重影响生活质量。因此，健侧肾结石微创手术时，需要充分评估和准备，通常需要在输尿管软镜和经皮肾镜取石之间权衡，综合评估后作出选择。

门诊有病人拿体检报告询问，B超显示肾脏体积缩小是什么情况？需要治疗吗？正常的肾脏大小与人体的身高成正比，位于脊柱两旁的浅窝中，左侧肾脏的位置高于右侧肾脏的位置，左右两肾的大小大致相等，肾脏的长度大约为10-12cm左右，宽度约5-6cm左右，厚度约3-4cm左右。女性肾脏的体积和重量略小于同龄男性。一般肾萎缩的肾脏长轴小于8.5-9cm，结合B超下具体内部形态的异常（如肾实质回声增强，轮廓不规则，结构不清楚等），以及男女、身高等的不同，既往病史和化验、既往B超的对比等综合判断。上海中医药大学附属上海市中西医结合医院肾病科林钐大多数慢性肾衰竭后期都会造成肾脏萎缩，这和肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等有关。而有的像糖尿病肾病、多囊肾的患者即使达到尿毒症期，肾脏体积不会缩小反而增大。常见的肾萎缩见于以下情况：一、各种慢性肾脏病，如肾小球肾炎、IgA肾病、高血压肾病、痛风性肾病、马兜铃酸肾病等，长期进展出现肾小球硬化、肾小管萎缩、肾间质纤维化等病理改变，临床可表现为肾功能衰竭以及结构上双侧肾脏缩小。二、先天性肾发育不全可出现单侧或者双侧肾萎缩。三、感染性疾病如肾结石、肾结核、慢性肾盂肾炎，以及长时间未解除的尿路梗阻、反流性肾病等可出现单侧肾萎缩。四、肾动脉狭窄可造成单侧肾脏缺血，肾动脉血栓形成和栓塞、肾外伤等，都会造成单侧肾萎缩。肾萎缩根据其原发病的不同而表现出不同的临床症状，一般来讲，单纯肾萎缩多是通过影像学检查发现，临床症状没有特异性。超声检查是最常用的检查手段，超声检查可以明确双侧肾脏的大小、皮质（实质）厚度、皮髓质交界回声、皮质回声，以及是否有哦肾脏囊肿、钙化、结石等情况。同样泌尿系统CT或MRI均可以明确诊断肾萎缩。进一步检查有双肾核素扫描、肾动脉B超、肾动脉造影等。治疗的关键是找到导致肾萎缩的病因，针对病因进行治疗，延缓肾功能进展。