肾盂肾炎

 非复杂性尿路感染（uncomplicatedUTIs，uUTIs），大肠杆菌是最主要的致病菌；而在有泌尿系统疾病的病人身上，主要致病菌则是肠杆菌及肠球菌。尿路感染占社区感染的第2位，女性发病率远高于男性在女性中，年龄每增加10岁，发病率便增加1％。约有10％的女性每年会发生一次尿路感染，第一次发生尿路感染后有30％-50％的女性患者在1年内会再次发生感染。约有60％的女性一生中至少发生一次尿路感染。存在下尿路症状并排除妇科疾病或其他引起膀胱过度活动症状的疾病即应考虑非复杂性膀胱炎：1）常突然发病。2）临床表现为尿频、尿急、尿痛、耻骨上膀胱区或会阴部不适、尿道烧灼感。3）尿液浑浊，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。4）一般无全身症状，体温正常或仅有低热。5）在老年女性患者中，泌尿生殖系统症状不一定与膀胱炎有关。诊断非复杂性尿路感染实验室检查很重要！实验室检需要：1.尿常规：亚硝酸盐阳性可提示革兰阴性菌的存在；白细胞酯酶提示尿液中白细胞的存在2.血常规：如果出现发热应行血常规检查，急性肾盂肾炎常见血白细胞、中性粒细胞升高，急性膀胱炎可无上述改变3.尿涂片镜检细菌：能快速诊断有意义细菌尿，但有假阳性和假阴性的可能4.尿细菌培养：推荐适用于下列患者：怀疑急性肾盂肾炎患者；症状没有缓解或在治疗结束2～4周复发患者；症状不典型的女性患者。对于非复杂性尿路感染，我们要分清几种情况，针对性治疗：1.绝经前非妊娠女性急性非复杂性膀胱炎的治疗（1）短程抗菌药物疗法一线治疗可选择采用磷霉素氨丁三醇（3g隔日1次，共1-3次）呋喃妥因（100mg每日3次，连用5日）左氧氟沙星（500mg每日1次，连用3日）第二代头孢菌素（如头孢呋辛酯、头孢克洛等）若所在地区的大肠埃希菌耐药率＜20％，可选复方新诺明（160/800mg，每日2次，连用3日）治疗绝大多数急性非复杂性膀胱炎患者经短程疗法治疗后，尿菌可转阴.（2）对症治疗治疗期间多饮水，可有效减少复发。可用抗胆碱能类药物缓解尿频、尿急等症状国内有学者报道，对首次发生下尿路感染者，可选择单次使用抗菌药物，而对有多次发作史者，给予3-5日疗程可降低尿路感染的再发率2.绝经后女性急性非复杂性膀胱炎的治疗治疗方案同绝经前非妊娠女性的急性非复杂性膀胱炎。有研究表明，阴道局部使用雌激素霜剂（雌三醇乳膏）可使绝经后妇女泌尿生殖道萎缩的黏膜恢复，并增加阴道内乳酸杆菌的数量，降低阴道pH，从而有利于预防尿路感染再发。长期使用雌激素可能会增加女性肿瘤的发病率，故应在妇科医师的指导下应用。3 .非妊娠女性急性非复杂性肾盂肾炎的治疗急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物其治疗原则是：控制或预防全身脓毒症的发生消灭侵入的致病菌预防再发轻症患者在致病菌的特性和药敏试验结果尚不清楚情况下，不推荐选用氨苄西林或第一代头孢菌素作为急性肾盂肾炎首选治疗药物，因为现已发现约有超过60％的大肠埃希菌对它们耐药在大肠埃希菌氟喹诺酮类药物耐药率低于10％的地区，推荐使用喹诺酮类药物作为一线治疗方案目前推荐用于非复杂性肾盂肾炎口服经验治疗的抗菌药物为氟喹诺酮类（环丙沙星：500mg每日2次，连用7日；左氧氟沙星：500mg每日1次，连用5日）和第二、三代头孢菌素类对氟喹诺酮类过敏或者已知耐药的情况下，如果病原体敏感，可使用复方新诺明（160/800mg，每日2次，连用14日）或第二、三代头孢菌素类药物如果用药后48～72小时仍未见效，则应根据药敏试验选用有效药物治疗。治疗后应追踪复查，如用药14日后仍有症状，则应根据药敏试验改药，再治疗6周重症患者采用静脉用抗菌药物进行治疗，可选用氟喹诺酮类，氨基糖苷类，第三、四代头孢菌素仅在具有早期培养结果表明存在多重耐药菌的患者中考虑使用碳青霉烯类药物对于出现尿脓毒血症的患者，有必要对产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的病原体进行经验性抗菌药物覆盖最初接受静脉用抗菌药物治疗的患者，在临床症状改善并且可以口服抗菌药物时应转为口服抗菌药物序贯治疗，疗程7～14天  

5月18日入院的一位患者，病例编号：BL001。持续更新该患者后续治疗过程。时间引导线：2024年5月18日入院：右侧双J管留置8年，双肾、输尿管多发结石，双肾极重度积水，左肾包膜下血肿，肾功能不全，急性肾盂肾炎，发热40度。2024年5月19日急诊行经尿道左输尿管支架置入+右肾穿刺引流术。2024年5月21日腹部平片提示右侧输尿管内为两根双J管，其中一根已断成3段。2024年5月29日全麻下行经尿道膀胱钬激光碎石（双J管表面）+膀胱段双J管取出+腹腔段双J管②取出+左输尿管支架置入+右侧经皮肾镜碎石+右侧输尿管支架①拔除+输尿管支架②肾脏段取出+右侧输尿管支架置入。输尿管支架取出并置换全过程手术视频2024年5月31日CT可见左肾包膜下积血已液化，对左肾组织压迫严重，左肾周渗出较前明显。2024年6月4日患者持续左腰痛，低热，考虑与左肾包膜下血肿有关。超声引导下行左肾包膜下血肿穿刺，抽出积血340ml。穿刺前超声下已难以辨别肾脏形态，穿刺后，压迫解除，肾脏形态逐渐清晰。2024年6月5日拔除右肾造瘘管。2024年6月6日拔除导尿管。2024年6月7日出院。拟1月后返院，处理左侧输尿管及左肾结石。详细病情：患者，男，47岁，8年前于上海某医院行右肾结石手术（开放），术后右侧输尿管支架置入，后医生告知需长期留置双J管，或选择行肾造瘘（具体原因不详，估计是输尿管狭窄），患者选择留置双J管，术后2月成功更换1次，医生告知此管可留置1年。不到1年时，患者前去更换，更换失败，医生告知无法拔出（患者如此陈述，具体不详）。后辗转多家医院，未果，一直留置至今。2024年4月11日就诊我院，CT提示双肾重度积水，皮质变薄，左肾尚无包膜下出血，具体如下。门诊医生建议上级医院进一步治疗。（患者未行治疗）2024年5月18日凌晨3点，突然出现左侧腰腹部疼痛，持续性绞痛，稍剧尚可忍，伴发热，体温最高40℃，无寒战肢冷，无恶心呕吐。就诊我院急诊，CT、血常规、肾功能（Cr188umol/L）结果如下。拟“泌尿系结石”收住入院。入院测体温37.5℃，左侧腰痛明显，予止痛治疗后好转。查尿白细胞：1731/ul。PCT：12ng/ml。目前予舒普深抗感染、止血、绝对卧床休息等对症治疗。I期处理方案2024年5月19日复查肌酐：217umol/L，血白细胞：10.11×10^9/L，CRP：211mg/L。持续左腰腹疼痛。急诊行经尿道左输尿管支架置入+右肾穿刺引流术，备左肾穿刺引流术（经尿道左输尿管支架置入失败后选择）。经尿道输尿管镜下左输尿管支架置入术，进入膀胱，见膀胱内尿液浑浊，右侧输尿管支架表面完全被结石覆盖，左侧输尿管开口结石堵塞，经反复推顶，略有松动后，置入导丝，该结石松动退回至输尿管，导丝引导下置入6F双J管顺利。留置导尿，尿液为脓白色。具体手术过程如下：右肾穿刺引流过程：2024年5月20日：术后至次日生命体征均平稳，左侧腰痛缓解。复查血白细胞，肌酐较前降低（217umol/L将至177umol/L）。美罗培南抗感染治疗。2024年5月21日：尿培养：优美颗粒链菌，美罗培南敏感。复查尿常规WBC3386/ul。继续美罗培南抗感染。查腹部卧位平片，才发现原来右输尿管内留置的双J管为两根，其中一根已断为3截，一段在肾脏，一段在输尿管，一段在膀胱。影像图片如下：双J管2已自然断裂，术中可能钳夹困难，难以完整取除。这无疑又增加了手术难度。II期处理2024年5月29日全麻下行：先截石位：经尿道膀胱钬激光碎石（双J管表面）+膀胱段双J管取出+腹腔段双J管②取出+左输尿管支架置入改90°左侧卧位：右侧经皮肾镜（通道22F）双J管表面碎石+右侧输尿管支架①拔除+输尿管支架②肾脏段取出+右肾下极大量椭圆形结石碎石取石。经肾镜通道，见肾盂输尿管交界处扭曲、黏膜增生水肿，无法找到正常通道。改截石位：输尿管镜沿右侧输尿管上行通过盂管交界处狭窄，进入肾脏，导丝引导下置入6F肿瘤支架管1根。取出的两根右侧输尿管支架，输尿管支架①原为完整1根，于输尿管开口处激光截断，故为2段。输尿管支架②为三段：膀胱段、腹腔段、肾内段。支架管①支架管②2024年5月31日（夹闭右肾造瘘管状态下）CT可见右肾积水明显缓解，右肾多发结石（较前减少），右侧输尿管支架位置正常。但左肾包膜下积血已液化，对左肾组织压迫严重，左肾周渗出较前明显。2024年6月4日患者持续左腰痛，低热，考虑与左肾包膜下血肿有关。超声引导下行左肾包膜下血肿穿刺，抽出积血约340ml。穿刺前超声下已难以辨别肾脏形态，穿刺后，压迫解除，肾脏形态逐渐清晰。穿刺后腰痛缓解，体温恢复正常：2024年6月5日拔除右肾造瘘管。2024年6月6日拔除导尿管。2024年6月7日出院，总共花费约3万元。III期处理拟1月后处理左侧输尿管及左肾结石。持续更新，欢迎关注。

肾盂肾炎是一种微生物导致肾盂和肾实质产生炎症的疾病，因生理构造不同女性发病率远高于男性，一般分为急性与慢性，二者的症状表现有很大的不同。慢性发病往往比较隐秘，病程多在半年或一年以上，发病之初症状不很明显，容易被忽略。 首先，大部分患者经常出现低热、疲劳、乏力以及食欲不振，小部分会有头痛和记忆力减退的症状。还可能出现尿频尿急，但只有合并间质性肾炎时才会比较明显。其次，到了中晚期伴随症状会越来越多，比如出现水肿与贫血。然而，慢性肾炎最明显的症状是会出现无症状性的菌尿，即使上述症状都已经消失，体内致病菌依然存在，只有尿液检验结果才可以判断是否完全康复。 所以，定期常规体检真的很有必要。下面来了解一下对于此病中医的治疗病案吧～ 张某某，女，40岁。初诊：2009年7月13日。 主诉：复发性排尿不畅、尿痛1周。 诊查：去年10月因排尿不畅、尿道灼痛去当地某医院检查，诊为“肾盂肾炎”，经治好转，以后又曾复发并治愈。1周前因久坐室内潮湿缝毛衣，出现发热头痛，体温37.6℃，尿频尿急，尿道灼痛，少腹胀痛，腰背酸楚，口干纳差，大便秘结。URT：PRO（+）、LEU（++）、ERY（++）。舌红少津、苔薄黄，脉滑数。 中医诊断：淋证。 西医诊断：慢性肾盂肾炎。 辨证：湿热阻遏下焦，阻滞气化，水道不利。 治法：清热解毒，清化下焦湿热。 选方：姚正平“泌尿系感染——毒热型经验方”加减。 处方：当归12g，连翘12g，赤小豆30g，萆薢12g，炒知母12g，炒黄柏12g，萹蓄15g，瞿麦15g，白茅根30g，车前草18g，飞滑石18g，甘草9g，益智仁12g，乌药9g，蒲公英15g，水煎服，5剂。 二诊（2009年7月21日）：服上方5剂后，已无发热头痛，尿频、尿痛、尿急显减，少腹仍有胀痛，腰背仍酸困，口干、纳差、便秘均见好转。守方5剂。 三诊（2009年10月17日）：服上方后诸症均减，患者自行停药。近日前症又有复发，小溲淋沥频数，尿道热涩不利，少腹微胀，腰背酸困，舌红苔白腻，脉滑数。以上方增损续服。 四诊（2009年12月3日）：上方连服21剂，诸症消失，尿检未见异常。为巩固疗效，嘱其服知柏地黄丸2月，以善其后。 随访（2012年3月）：前症未再发。 按语 肾盂肾炎相似于中医之“热淋”“湿热淋”“血淋”等范畴。西医认为其发病主要是细菌感染所引起，常见的是大肠杆菌。感染途径大多数是从尿道、膀胱、输尿管而上达于肾脏。多发于女性，病情有急性、慢性或慢性肾盂肾炎反复急性发作。 中医认为其发病源于饮食失节、喜怒失常、房劳过度、脏腑不和等因素构成了抵抗力低下，脏腑功能失调所谓“肾虚膀胱热”的内虚现象。至于感染可分两种。一为内毒，即湿热郁久而生内毒；一为外毒，指各种原因引起的病菌侵入。 本案患者膀胱有热，热郁久而生毒；适逢外邪入侵，化而为热，内外合邪，同气相求，致湿热阻遏下焦，阻滞气化，水道不利。治以清热解毒、清化下焦湿热，用北京名老中医姚正平先生治疗“泌尿系感染——毒热型经验方”，其原方为当归12g，连翘12g，赤小豆30g，败酱草30g，蒲公英30g，木通9g，炒知母12g，炒黄柏12g，萹蓄30g，车前草30g，茅根15g，赤芍9g，益智仁12g，川萆薢9g，乌药9g。 本方由三组药组成。一取《丹溪心法》萆薢分清饮之川萆薢、益智仁、乌药，温化别浊，后二者又名缩泉丸具有缩尿作用；《医学心悟》萆薢分清饮之黄柏、车前子以清热通淋。二为当归连翘赤小豆汤，从《金匮要略》中“赤小豆当归散”化裁而来，配用蒲公英、败酱草以加强解毒作用。三是茅根、赤芍、萹蓄、木通、知母五味药，有凉血活血、清热通淋作用。 根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，此病在急性发作期之后，即使症情缓解，亦不可停止治疗，应转入治本阶段，即以补肾为主，佐以小量解毒清热通淋之剂，以巩固疗效减少复发。而本案患者不遵医嘱，自行停药，造成病症反复、疗程延长，此种情况临床常见，这也是造成慢性肾盂肾炎缠绵难愈的一种因素所在。 预后与预防 1、注意外阴及尿道口的清洁卫生，勤换内衣，特别是女性月经期、妊娠期与抵抗力下降时 2、饮食上要以高热量、高纤维、低盐低脂、半流质、易消化的食物（如冬瓜、海菜、萝卜）为主，并且多饮水很重要 3、生活上要多锻炼，提高免疫力，避免劳累和便秘 4、若患有此病，女性患者要禁止盆浴，以免加重病情

专家简介：蒋宇峰，医学硕士，主任医师，硕士研究生导师。目前主要从事慢性肾脏病的中西医结合防治研究，擅长慢性肾炎蛋白尿、血尿、早中期慢性肾衰、泌尿道感染、高血压肾病、糖尿病肾病、间质性肾炎、高尿酸血症肾病、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、肾盂肾炎、原发性肾小球肾炎等中西医治疗和肾虚诸证的中医调治。尿毒症晚期的血液透析血管通路建立，腹膜透析手术治疗及尿毒症并发症的治疗。在慢性肾脏病治疗中以中医特色为主，标本施治。肾炎，即肾小球肾炎，是由多种病因引起的肾小球结构和功能损害；而肾盂肾炎是细菌感染性疾病，病变部位在肾盂、肾盏或肾间质，两者是完全不同的疾病。1、什么是慢性肾炎？慢性肾炎即慢性肾小球肾炎，起病隐匿，进展缓慢，可持续数十年。早期可有乏力、疲倦、腰痛、食欲减退等非特异症状，容易忽视。慢性肾炎以中青年男性多见，如果治疗不及时，危害比较大，肾功能逐渐减退，出现蛋白尿、血尿、水肿、高血压等典型表现，后期血尿素氮、血肌酐升高，直至肾衰竭。慢性肾炎病因不明，无法根治。治疗的主要目的是延缓肾功能减退，改善临床症状。而不以消除蛋白尿及血尿为目标。治疗措施包括一般治疗、降压利尿等，中医在治疗慢性肾炎中具有毒副作用小、辨证论治的优势。2、慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎是一种上尿路感染，可有急性肾盂肾炎的病史，比如高烧、腰痛、尿白细胞增多、尿细菌培养阳性等。如果急性肾盂肾炎治疗不彻底，就会转成慢性肾盂肾炎，表现为腰痛、乏力或者低热。但多数症状隐匿，表现不一。临床诊断本病的主要依据是病史长，且有反复发作的尿路感染史，清洁中段尿细菌培养>105个/毫升，肾脏有形态改变(包括肾内疤痕形成，肾盂肾盏变形或肾萎缩体积缩小)。治疗方法以抗生素控制感染为主。3、慢性肾炎与慢性肾盂肾炎如何鉴别？病史：反复尿路感染，伴随有尿频、尿痛、腰痛等症状，应考虑慢性肾盂肾炎。尿液检查：如白细胞增多明显，尿细菌培养阳性，有助于慢性肾盂肾炎的诊断，而慢性肾炎以尿中反复出现蛋白尿为主。影像学检查：B超提示双侧肾脏不对称缩小；静脉肾盂造影发现有疤痕变形，呈杵状扩张，或肾影两侧不对称，均提示慢性肾盂肾炎。慢性肾盂肾炎的肾功能损害以肾小管为主，可有低磷性肾性骨病等，而氮质血症或尿毒症较轻，且发展缓慢。当慢性肾炎合并感染时，用抗生素治疗后尿检改变和氮质血症虽会好转，但慢性肾炎的症状仍然存在，而慢性肾盂肾炎则症状会基本消失。

尿液浑浊原因可能有： 1、除尿浊外，还伴有尿急、疼痛、尿频等膀胱刺激症状，有的可伴有血尿，尤其是女性患者，常考虑急性膀胱炎。如果还伴有全身乏力、发热、腰痛，考虑为急性肾盂肾炎。 2、只针对尿液混浊，不伴有任何其他不适，尤其是在冬季，考虑尿液尿酸结晶，无需治疗，多喝水即可。 3、尿液浑浊，油性或乳糜性，视为乳糜尿。如果出现尿液浑浊现象，一定要到正规医院就诊，积极检查和治疗。

慢性肾小球肾炎和慢性肾盂肾炎，这是两个完全不同的疾病，那么有的患者容易混淆。慢性肾小球肾炎，它也简称慢性肾炎，主要临床表现是血尿、蛋白尿、水肿、高血压，起病比较隐期，逐渐发展可能会进展到尿毒症。 慢性肾盂肾炎是一种细菌感染引起的尿路感染，只不过它属于是上尿路感染，那么常常有急性肾盂肾炎的病史，比如高烧、腰疼、尿白细胞增多、尿细菌阳性。那么治疗如果不彻底，那么会转成慢性肾盂肾炎。那么慢性肾盂肾炎的表现可能没有高烧，主要表现为腰疼、乏力或者低热。 擅 长 擅长中西医结合治疗各种肾脏疾病(糖尿病肾病、高血压肾病、血尿蛋白尿、慢性肾炎、IgA肾病、膜性肾病，肾病综合征、狼疮性肾炎、慢性肾功能不全、肾结石、尿路感染等)、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、痛风、冠心病、急慢性支气管炎、慢性胃炎、甲状腺疾病、高脂血症等。

肾盂肾炎与肾炎(肾小球肾炎)是完全不同疾病。前者是细菌感染，部位在上尿路，即肾出口至输尿管开口附近。后者是免疫引起，部位在肾脏实质部分(肾小球为主)。 肾盂肾炎的细菌来源主要由尿道上行，也有少部分由血液或附近感染传播。临床表现除了有膀胱刺激症(尿频、尿急、尿痛，又称为尿道刺激症)，还可有发热、畏寒、腰疼(下尿路感染一般无这些症状)。尿常规可见白细胞明显升高，也可有血尿及少量蛋白。如作中段尿培养，可查到致病菌(有时需多次培养才可查到致病菌)。 敏感的抗菌素治疗能有效(如有尿培养查到致病菌并做药物敏感试验，可指导选择抗菌素)。如治疗彻底，可完全治愈。只有很少数病人，因复杂性因素(如肾盂开口附近畸形、梗阻，全身免疫功能低下、严重糖尿病、营养不良等等)，使感染反复发生，形成慢性肾盂肾炎，可逐渐使肾脏受慢性纤维化影响，最后肾功能会下降(也就是慢性肾脏病，CKD)。 肾炎分原发性及继发性二种。原发性肾炎是肾本身由于免疫紊乱引起(具体机制还未完全搞清); 继发性肾炎是由全病如身性疾病影响到肾脏。比如红斑狼疮、过敏性紫癜、乙肝、丙肝、高血压或糖尿病肾病、肿瘤、全身性风湿免疫性疾病(类风关、干燥综合征等)。肾炎的临床表现除了血尿、蛋白尿外，还可以有面部眼睑或下肢水肿、高血压，肾功能可以还正常，也可能巳有下降。 如果肾炎临床表现很轻，比如说，肾功能完全正常，尿蛋白量无或仅微量，单纯镜下血尿等，不需要做肾穿！但如果尿蛋白量较多(24小时超过或接近超过1000毫克，或尿白蛋白/尿肌酐超过或接近超过1000); 肾功能有下降(性质不明，可能急性或慢性下降); 血白蛋白值明显下降; 临床上怀疑肾病由继发性原因如红斑狼疮、乙肝或丙肝、浆细胞病等等引起。如属以上情况，应该做肾穿刺。 因为肾炎有很多种类，蛋白尿有多有少;肾病理类型有很多种类;病变性质有急性化为主，也有慢性化为主。故治疗很不一样。有些，仅需非免疫治疗(降压、普利/沙坦类药物)，有些，需用激素甚至免疫抑制剂。 肾炎的发展趋势也很不同。有些，肾功能可长期保持良好; 有些，肾功能会逐步下降，甚至到尿毒症。在中国，尿毒症(又称为CKD5期或终末期)约50%以上是由肾炎引起的。 知道了这些，您可大致区分了肾盂肾炎与肾小球肾炎这二种完全不同的病了吧！