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许清泉主任医师 北京大学人民医院 泌尿外科 肾癌和肾盂癌是两种不同类型的肾脏恶性肿瘤，肾癌较肾盂癌更常见。它们的发生部位、病因、症状和治疗方法等方面都有所不同。肾癌和肾盂癌的发生部位不同。肾癌发生在肾脏的实质部分，包括肾皮质或肾髓质。肾癌发生与基因突变有关。而肾盂癌则发生在肾脏的排尿管道，即肾盂或肾盏，其发生与尿液中的毒素有关，少数人也有遗传因素。肾癌和肾盂癌的症状也有所不同。肾癌早期通常无明显症状，随着肿瘤的增长可能会出现血尿、腰痛、腹部肿块等症状，有些患者表现“副瘤综合征”。而肾盂癌症状则相对较早且明显，主要包括血尿、腰痛等，由于这些症状与常见泌尿系统疾病相似，常常被误诊。在治疗方面，肾癌和肾盂癌的方法也有所不同。肾癌治疗通常采用手术切除、靶向药物及免疫治疗等方法，根据肿瘤分期和分级不同，治疗方案也会有所不同，手术切除患肾、肾周脂肪及部分输尿管。肾盂癌治疗通常采用手术切除、化疗及免疫治疗等方法，手术切除患肾及患侧全长输尿管。2024年12月31日
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潘永副主任医师 北京美中爱瑞肿瘤医院 乳腺癌中心 大家好，我是潘大夫，今天我给大家带来一个泌尿系统肿瘤的一个病例，呃，很多人觉得泌尿系统肿瘤，那么恶性肿瘤很多都会出现一个无痛的血尿，无痛的血尿就是这个人有血尿的一个成分，但是没有任何的感觉，但是并不是所有的病人都会出现啊，我们今天这个病例就是这样一个不到50岁的一个女性，那么在体检的时候发现左侧的肾盂这个地方有一个将近六公分的一个站位。 这个占位整个占据了剩余，而且导致远端的肾脏变薄扩张，肾脏的功能也开始出现了问题，但是这个病人没有任何的症状，体检发现了这个站位以后，很快的就去做了这个手术。 这个手术并不像我们想象的一样，只是单纯切除肾。 因为考虑是一个恶性的肿瘤。 而且肾的尿的细胞血也是阳性，所以他把左侧的肾脏，输尿管，还有一部分的膀胱全部切除，切除以后的病理啊，让这个病人非常的吃惊啊，一个六公分的大小的肿瘤，那么术后这个病理要不要做化疗，要不就要做其他的治疗，还有他的复发怎么样，如何降低这个复发的风险？ 那我们下一次再进一步的谈啊。 肿瘤判断，让你肿瘤治疗少走弯路。2021年02月01日1099
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张建好主任医师 郑大一附院 介入科 肾盂癌是发生在肾盂或肾盏上皮组织的尿路上皮恶性肿瘤，发病年龄多在40岁以上，男多于女，约3∶1。由于肾盂壁薄，周围有丰富的淋巴组织，肿瘤细胞容易向腹主动脉旁及颈部淋巴结转移。血行转移的主要脏器是肺、肝及骨骼等。容易转移，这就决定了肾盂癌是一种在临床上处理起来较为棘手的肿瘤。1.肾盂癌的病因：肾盂癌的发生常与接触外界致癌因素有关，染料、皮革、橡胶、油漆等工业原料中的芳香伯胺类物质如联苯胺等是肾盂癌致癌物质；泌尿系统长期受到感染或结石刺激也可诱发肾盂癌变。2.肾盂癌的临床表现早期症状为肉眼血尿，无痛性，少数病人因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适，有隐痛及胀痛感，偶可因凝血块或肿瘤脱落物引起肾绞痛，因肿瘤增大或梗阻引起积水，出现腰部包块者少见，少部分病人有尿路刺激症状，晚期病人出现贫血及恶病质等。肾盂癌的诊断：对任何肉眼血尿的病人均应考虑到肾盂癌的可能性。常用的检查方法包括：1)实验室检查：尿常规检查常可发现红细胞。尿液脱落细胞学检查需多次进行，尿液细胞进行液基薄层或DNA倍体分析也是近几年新出现的诊断方法。2)B型超声检查。B超是简单、无创的检查手段。当瘤体较大时集合系统回声中断，扩张明显，肾盂肾盏出现积水，以肾盂轻度积水和部分肾盏积水扩张为特点。3)静脉肾盂造影是诊断上尿路疾病的重要方法，一侧上尿路不显影者应常规行上尿路逆行造影。4)CT和MRI扫描。CT和MRI在本病的诊断及术前分期中优于其它影像学检查。CT和MRI检查具有较高的密度分辨力，不仅可直接清楚显示肿瘤本身，还可鉴别肾盂癌和侵犯肾盂的肾细胞癌，清晰观察肾周浸润及区域淋巴结转移。3.所有肾盂癌患者均应行膀胱镜检，以排除膀胱肿瘤的可能。4.肾盂癌的治疗：原则上行根治性切除术，肾盂癌的治疗以手术为主，需要切除切除患肾及全段输尿管包括输尿管开口处的部分膀胱，以防止在残留的输尿管内再次发生肿瘤。但采用根治性手术切除手术创伤较大，年老体弱或中晚期患者多不愿接受创伤较大的手术切除。此时，微创的介入治疗显得尤为重要，介入治疗肾盂癌主要有以下两方面：1)针对肾盂癌本身的治疗：主要是选择性动脉化疗栓塞术。即在局麻条件下经股动脉穿刺，置入入鞘管导管，将导管超选择性地放置于肿瘤的供血动脉，并在此进行化疗药物的灌注以及栓塞颗粒的填塞。灌注的化疗药物可在肿瘤局部达到高浓度，从而杀伤肿瘤细胞，同时运用栓塞剂栓塞肿瘤血管，让肿瘤没有养分供应，以达到“饿死”肿瘤的效果。2)非血管性介入治疗非血管介入治疗方式包括局部消融治疗、放射性125I粒子植入等，局部消融治疗是借助于影像学技术对肿瘤靶向定位和引导，采用局部物理损毁方法杀灭肿瘤的一类治疗方式，包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。放射性125I粒子植入是将具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125I粒子根据患者肿瘤的立体形态，用一套特殊的器械，象“布雷”一样，把放射性粒子直接放置到肿瘤内部。通过粒子中发射的伽马射线杀伤肿瘤，从而达到与外科手术一样的效果。3)针对肾盂癌引起的肾积水症状的治疗：主要是经皮肾造瘘引流术。该治疗方案是1955年由外国学者Goodwin提出，并不断改进发展至今。肾造瘘引流，顾名思义就是在影像学设备的支持下，用一根穿刺针经皮肤穿刺到积水的肾盂，并通过这个穿刺通道，留置一根引流管，该术创伤小，术后通过积极的肾脏引流，即可矫正肾盂积水，避免引起感染或积脓。2021年01月23日2204
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孙强主任医师 郑州市第七人民医院 泌尿外科 房先生退休以后，和老伴一起，照顾着小孙女的生活起居。老伴负责操持家务，房先生则负责接送孩子上学，日常采购。闲暇时就练习书法、下下象棋，会会朋友。周末带老伴一起近郊旅游钓鱼，日子和和美美，悠闲自得。郑州市第七人民医院泌尿外科孙强 可是2个月前的一次全程无痛肉眼血尿，打破了房先生平静幸福的生活。上厕所时发现小便颜色有些偏红，看上去就像洗猪肉时的水一样，他心里咯噔了一下，但想想自己平时身体挺好的，就没放心上，自以为是泌尿系统“炎症”，便自作主张口服消炎药进行“消炎”治疗。第二天他的小便正常了，“消炎药效果挺好，一吃就好了。”房先生想。期间这种肉眼血尿间断出现2-3次，没有别的不适，以为是炎症或劳累所致，没当回事，也就没好好去正规医院检查。但这几天房先生血尿再发，症状有点加重，消炎药也不好使。于是来到郑州市第七人民医院泌尿外科门诊，目的是咨询更换哪种消炎药物更合适。门诊孙强主任接诊了房先生，详细询问了病情及相关症状。建议房先生做一些必要检查，结果肾脏CT提示左侧肾盂占位，最后内镜病理检查；肾盂恶性肿瘤。后来经腹腔镜手术治疗，痊愈出院。 肾盂肿瘤发病率占全部肾肿瘤的5％-7％,70％-80％的肾盂肿瘤早期表现是血尿，通常是间断，无痛，全程肉眼血尿，血尿可能1次或持续1天至几天，可自行减轻或停止，有时服药后血尿停止的巧合往往给患者‘病愈的错觉。血尿的颜色由浅红至深褐色不等。出血量与血尿时间长短，肿瘤的恶性程度、大小、数目不成比例。20％患者有腰疼情况。所以任何程度的血尿都不应该被轻易放过，尤其是中年人，都应首先考虑是否有恶性肿瘤的可能。而反复出现的无痛性肉眼血尿，更应予以重视，并及时尽早到正规医院就诊。目前的先进的检查诊断技术的应用，不再像传统那么痛苦，不需要害怕，诊断清楚后有多种可选择的治疗方法，能最大程度的去除疾患，提高患者术后的生活质量。2020年08月04日1164
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朱照伟副主任医师 郑大一附院 泌尿外科 上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma，UTUC）包括肾盂癌和输尿管癌,与膀胱癌同属尿路上皮癌（一）症状和体征UTUC可能没有任何症状而单纯依靠检查发现,并且大多数患者在查体中常无明显异常发现,极少数病例可能会触诊到腰腹部肿块 局部症状中最常见的为血尿及腰痛血尿多表现为间歇全程无痛肉眼血尿,腰痛可见于20%-40%的患者,多由于梗阻的不断加重导致肾盂积水牵张肾被膜,通常表现为钝痛此外,少数患者可出现腰部肿块或因下尿路症状就诊部分晚期患者可出现全身症状,如厌食体重减轻盗汗乏力和骨痛,以及呕吐食欲下降水肿高血压等肾功能不全表现（二）影像学检查1. 超声：超声可以通过发现肾积水筛查UTUC,亦可对病灶进行初步评估,其单独应用的临床价值有限,因其对肿瘤的定性难以令人满意超声造影技术可能会进一步提高诊断的准确性由于超声检查无创简便易行且费用较低,因此已较多应用于各类体检项目中临床中有大量无症状性UTUC患者为常规体检时通过超声检查发现,有利于疾病的早期诊断考虑到我国现状,推荐可以采用超声进行患者筛查和初始评估。 2. CT：CT是目前临床价值及诊断准确性最高的检查增强CT的诊断敏感性可达67%-100%,特异性可达93%-99%CT检查可以判断肿瘤位置浸润深度及与周围器官关系等,是目前首选的检查3. MRI：MRI是UTUC常用的检查方法,核磁水成像(MR urography,MRU)可以很好地辅助提示尿路内肿瘤及侵袭情况MRI检查的优点是软组织分辨率高,有助于发现肿瘤是否侵入周围软组织器官并判断淋巴结情况增强MRI检查可进一步提高诊断率（三）手术治疗1. 根治性肾输尿管切除术根治性肾输尿管切除术仍然是UTUC治疗的金标准,手术范围应包括肾输尿管全长及膀胱袖状切除术中应注意完成输尿管膀胱壁内部分和输尿管口的切除,并尽量保证尿路的完整性 随着腹腔镜技术的广泛应用,目前多数研究结果显示开放手术与腹腔镜手术在肿瘤控制方面没有明显差异经腹腔入路与经腹膜后入路对于肿瘤控制的效果亦无差异已经有研究结果证实在肌层浸润性疾病中存在较高的淋巴结转移率,推荐可以考虑对局部进展期患者开展淋巴结清扫淋巴结清扫的具体适应证和清扫范围仍有待于前瞻性随机对照研究来确定2. 保留肾脏手术由于根治性肾输尿管切除术后可能导致肾功能不全,对于孤立肾双侧UTUC及肾功能不全的患者,或有保留肾脏意愿的患者,在充分评估之后可以考虑开展保留肾脏手术保留肾脏手术指征:低分级(细胞学或活检病理)非肌层浸润性疾病(影像学)直径<2 cm及单发肿瘤等肾盂肾盏肿瘤的局部切除技术要求高,复发率高,建议谨慎考虑采用保留肾脏手术（四）非手术治疗1. 膀胱灌注：已有文献结果证实,在根治性肾输尿管切除术后进行膀胱灌注化疗可有效降低膀胱复发率如患者无禁忌证,推荐在根治性手术后行单次膀胱灌注化疗一般可在术后1周左右(尿管拔除之前)进行,药物用量和方法类似于原发性膀胱肿瘤的术后灌注目前支持多次灌注的证据很少2. 全身化疗：UTUC患者中慢性肾脏病发病率较高,根治术后肾功能会进一步降低,研究结果证实20%-25%的患者难以耐受以铂类为基础的化疗目前,针对辅助化疗和新辅助化疗开展的临床研究较少以铂类为基础的辅助化疗可以改善患者总生存率和无病生存率；非铂类的辅助化疗则无明显获益研究结果证实新辅助化疗有降低分期及改善疾病特异性生存的作用近期一项Ⅲ期临床研究结果显示,≥T2期的UTUC患者术后接受吉西他滨联合顺铂辅助化疗的无复发生存时间显著优于密切观察对照组UTUC化疗优先推荐以铂类为基础的方案；对于晚期UTUC,目前的治疗与膀胱癌类似,以联合化疗为主一线治疗方案为吉西他滨+顺铂(GC)或氨甲喋呤+长春花碱+阿霉素+顺铂(MVAC),前者的耐受性更佳肾功能不全患者可以考虑采用紫杉醇或吉西他滨的方案化疗3. 放疗：UTUC放疗多为小样本回顾性研究,主要指征为术后病理分期T3/T4期或存在残存病灶的患者,但现有证据显示放疗的获益有限内容来源于《中华泌尿外科杂志》发表的“上尿路尿路上皮癌诊断与治疗中国专家共识”。2020年03月31日3352
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付德来副主任医师 西安交大二附院 泌尿外科 肾盂癌、输尿管癌有哪些早期症状？上尿路尿路上皮癌包括肾盂癌和输尿管癌，高发年龄为50-70岁，男女发病比例约为2:1。肾盂癌较输尿管癌常见，输尿管癌多发生于输尿管下段。血 尿间歇性无痛性全程肉眼血尿是肾盂癌、输尿管癌最常见的症状，见于75%以上的患者。出血在输尿管内凝固可形成条状血块。需要指出的是，肉眼血尿与镜下血尿对诊断肾盂癌、输尿管癌的意义是一样的，中老年人群尿常规发现隐血阳性，应进一步检查，排除泌尿系肿瘤的可能性。疼 痛肿瘤或血凝块引起输尿管梗阻，导致梗阻部位以上输尿管、肾盂扩张积水，患者可出现腰部胀痛或钝痛血块通过输尿管时可引起肾绞痛。 肿瘤扩散至腹膜后部位、盆腔部位或转移至骨盆、腰椎等部位，可出现相应部位疼痛、放射性疼痛或腹膜刺激症状。肿 块 肾盂、输尿管位置深在，发生肿瘤时体征常不明显。肾盂癌、输尿管癌本身能扪及肿块是罕见的。大部分患者被扪及的肿块往往是积水肿大的肾脏。其他症状上尿路尿路上皮癌局部扩散可出现同侧精索静脉曲张。伴发感染或膀胱癌者可出现发热、寒战，膀胱刺激症状。晚期常出现消瘦、贫血、体重下降、下肢水肿等症状。肾盂癌、输尿管癌的诊断无痛性全程肉眼血尿应警惕尿路肿瘤。约15%的上尿路尿路上皮癌患者无明显自觉症状，由影像学检查偶然发现。下列检查有助于进一步明确诊断。尿常规可发现镜下血尿，对无肉眼血尿者尤为重要。疑似肾盂癌、输尿管癌而单次尿常规阴性者应复查，反复尿常规检查几乎所有患者均有镜下血尿。尿液中找癌细胞 留取新鲜尿标本或逆行插管收集患侧肾盂尿液或冲洗液行尿细胞学检查可以发现癌细胞。尿液中找到癌细胞的可能性多较小，一旦找到癌细胞则必须进行严格泌尿系统检查。尿肿瘤标志物荧光原位杂交技术（Fluorescence in situ Hybridization，FISH）、膀胱肿瘤抗原（BTA）用于尿路上皮癌的检查显示出较高的特异性和敏感性，目前已开始应用于临床。FISH、BTA检测难以区分肿瘤发生部位，但其阳性应想到上尿路尿路上皮癌的可能。超声检查可以区别结石与软组织病变，肿瘤多为低回声。B超对输尿管肿瘤诊断价值有限，主要可发现病变以上输尿管及肾盂扩张积水。CT检查有助于肿瘤与透光结石、肾盂尿路上皮癌与肾细胞癌的鉴别。可对肿瘤进行诊断和分期与肾癌CT表现不同，肾盂癌常表现为肾盂内实性肿块、肾外形多无变化、注射对比剂强化不明显、增大的肾盂肿瘤可使对应的肾实质增强延缓。输尿管癌在CT上可表现带蒂的腔内肿块、偏心型管壁增厚或巨大浸润性肿块。CTU可对上尿路进行三维成像，其几乎等效甚或优于静脉尿路造影，现已在临床上广泛应用。MR检查可鉴别肾盂或肾实质肿瘤，亦可用于对输尿管尿路上皮癌的诊断。MRI可发现肿瘤是否侵入周围组织、器官、淋巴结，对肿瘤分期有重要意义。膀胱镜检查可能观察到患侧输尿管口喷血、瘤体自输尿管口突入膀胱及同期伴发的膀胱肿瘤。同时可进行逆行插管并进一步行逆行肾盂造影或获取肾盂尿液行细胞学检查。插管时有输尿管腔内梗阻、输尿管出血增加、导管越过梗阻部位尿色反而变清，提示输尿管肿瘤可能。输尿管镜检查高度怀疑上尿路肿瘤而影像学检查无法明确时，输尿管镜检查可直接观察到肿瘤并可进行活检。受肿瘤位置、角度的影响，常规输尿管硬镜常无法进入肿瘤部位，而无法诊断肿瘤。输尿管软镜具有可弯曲的镜体，可进入肾盂后通过弯转镜头观察各肾盏，近年来渐在全国各大医疗中心开展，在肾盂、输尿管肿瘤诊断方面具有一定优势。本文系付德来医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月11日17378
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张豪杰副主任医师 复旦大学附属华东医院 泌尿外科 血尿是泌尿系统疾病常见症状，许多泌尿系统疾病首发症状就是血尿，如急慢性肾炎，泌尿系感染，结石，但如果是无痛肉眼血尿，需要当心泌尿系恶性肿瘤。对于无痛肉眼血尿，人们往往有点警惕性，但有时候有些肿瘤肉眼血尿是一过性的，或者有些患者口服消炎后血尿消失，让人产生“自愈”或“治愈”的错觉，人们往往会放松警惕（包括医生），这种麻痹大意是不可取的。最近接连收治两例肾盂癌患者，均为中年男性，家庭条件均较好，既往对体检相当重视，均有一过性肉眼血尿史，S先生3月前因为一过性肉眼血尿，来特需门诊查B超示前列腺增生，当时建议其行静脉肾盂造影，患者拒绝，医生开了前列腺增生的药物随访，3月后再次发生血尿来院，行静脉肾盂造影发现左肾盂占位，后行微创半尿路切除，术后病理证实高级别非浸润型尿路上皮癌，幸运的是肿瘤尚局限于肾内，患者无远处转移。另1位Q先生，8月前因为一过性无痛性肉眼血尿，就诊于沪上一家著名医院，专家查了B超，发现左肾小结石，双肾无积水，专家嘱其随访，之后去了另一家著名医院，当时尿常规镜下有少量红细胞，复查B超仍无明显阳性发现，同样也是随访，一月前患者来我院门诊，要求随访尿常规，问过病史后，坚持让其做个静脉肾盂造影，患者不太情愿的接受了这个检查，结果显示右肾不显影，继而泌尿系统CT增强提示右肾盂恶性肿瘤，肾盂旁一巨大淋巴结，接受了微创半尿路切除手术，病理提示高级别浸润型尿路上皮癌伴淋巴结转移，接下来需要接受化疗，但这种情况预后不佳，5年生存率约为25-40%。泌尿系统恶性肿瘤所致的无痛性血尿往往是间歇性发作的，间歇时间长短不一，而且不经治疗血尿可能自行消失，所以常常表现为一过性无痛肉眼血尿。虽然血尿停止，表明癌肿出血点暂时凝结止血，但癌肿仍在继续增长、发展，等到下次出现血尿再做检查时，患者病情已经比较严重了。一部分患者未及时去医院检查，容易埋下隐患，而有些患者去医院检查，泌尿科医生的首选检查项目往往是B超，B超对膀胱癌敏感性较高，但对于肾盂癌，B超往往难以发现，即便对于经验较丰富的超声医生，如果肾盂肾盏肿瘤未引起积水，漏诊率仍然较高。对泌尿外科医生来说，特别是当患者合并其他泌尿系疾病如良性前列腺增生或者肾结石时也容易漏诊，当血尿自行停止后患者往往以良性疾病为理由拒绝静脉肾盂造影或CT增强等更积极的检查，因为患者均不愿希望自己生恶性肿瘤，一个良性疾病给了他很好的寄托，像前面提到的Q先生，当我们告诉他就是肾盂癌时，他还自行去结核病医院自行做结核试验排除结核。所以为了早诊断早治，医生也更需要坚持，耐心解释。静脉肾盂造影或CT增强均是有效发现肾盂病灶的有效方法，但静脉肾盂造影患者接触辐射剂量更小，是诊断上尿路病变的传统方法。尿常规检查发现红细胞异常增多也应同样对待。尿脱落细胞学检查敏感性较低，肿瘤恶性程度越低越难查出。最新的技术如尿脱落细胞荧光原位杂交（FISH）敏感性和特异性较传统脱落细胞学更高，也值得一查。总之，当发生一过性肉眼血尿时要高度重视，仔细检查，防止遗漏肾盂癌，延误病情，争取给患者带来更好的治疗和预后。 （该文拟近期发表于《康复》杂志）本文系张豪杰医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月08日5735
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