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崔心刚主任医师 上海新华医院 泌尿外科 切除复杂的肾脏肿瘤，并保留肾脏！新华医院泌尿外科几乎天天在为复杂肾肿瘤的患者进行着一场场极限保肾手术。尽最大可能保留患肾功能！新华医院肾肿瘤亚专业在崔心刚主任带领下，主攻肾肿瘤个性化微创手术，尤其擅长复杂肾肿瘤保肾手术、巨大肾肿瘤根治性切除术、肾癌伴腔静脉癌栓根治性切除术、晚期肾癌减瘤性肾切除术等。年肾肿瘤手术300余台，肾癌保肾手术比例接近80%。由于肾肿瘤早期往往没有特异性的表现，新华医院泌尿外科崔心刚教授提醒大众，要重视体检。对于肾肿瘤，要做到早期发现和早期处理，尽早行微创保肾手术，避免发展成巨大肾肿瘤、晚期肾肿瘤及肾肿瘤伴下腔静脉瘤栓的形成。61岁的郑先生刚从工作岗位退休的他正计划一场旅行放松身心，却在体检时发现左侧肾窦内一枚2.3cm的肿瘤。原以为肿瘤较小，不难对付。在当地医院就诊时，郑先生却被告知，该肿瘤位于肾脏最中心的位置，相当于苹果核的位置，要切除肿瘤保留肾脏几乎不太可能。想保肾的可能性微乎其微。崔心刚教授看了影像资料后，也眉头紧锁，这个保肾确实很难，需要切除部分正常肾实质，从肾脏中心的位置把肿瘤剜除，再完整缝合。不过，崔心刚有信心放手一搏。经过完善的术前评估和充分的术前准备，崔心刚教授团队为患者制定了详细的手术方案，利用达芬奇机器人手术系统为患者行保肾手术。手术中崔心刚教授利用术中超声迅速找到了内生的肾窦内肿瘤，采用原创的“开天窗、钝游离、明探底、细缝合、早开放”，快速完整地切除了肿瘤，严密缝合创面各层，以保障肿瘤包膜完整、术后不发生漏尿及最大限度的保留患肾功能，术中肾动脉阻断时间不足20分钟。郑先生术后恢复顺利，肾功能保留完好。56岁的焦先生平时体健，一点也没想到自己会与肾肿瘤沾边。同样是在体检中发现右肾长了4.3cm的肿瘤。更加意外的是，该肿瘤位于肾门部，与肾脏的动脉、静脉及肾盂紧密相连，行保肾手术难度极大，术中极有可能损伤肾脏动静脉引发大出血，并且肿瘤难以完整切除。崔心刚教授指出，可通过IQQA三维重建可视化明确肾脏肿瘤与肾门部动脉、静脉及肾盂输尿管的解剖关系，为手术的成功提供保障。在充分完善术前评估后，崔心刚教授对如此高难度的肾门部肿瘤行保肾手术已胸有成竹。利用原创的“保血管，贴包膜，补肾盂，花边缝，减张力”肾门部肿瘤的保肾策略顺利完成极限保肾。陈阿姨在无意中检查发现左肾一枚4.6cm的肿瘤。由于肿瘤较大，位于肾门部，术中容易造成肾脏动脉、静脉和输尿管的损伤。并且，该肿瘤形态不规则，进一步增加了保肾手术的难度。崔心刚教授利用肾门部肿瘤的保肾策略，在完善IQQA三维重建后，顺利完成保肾手术，在保留肾功能的同时无并发症的发生。崔心刚教授介绍道：“在肾肿瘤保肾手术中，机器人手术系统大大提高了复杂肾肿瘤保肾手术的上限，较传统腹腔镜优势明显。热缺血时间短、肿瘤切除精准、并发症少，最大限度保留患侧肾功能，尤其适用于肿瘤位于肾门部或完全内生型等高难度肾肿瘤的保肾手术”。14岁的顾同学刚上初三，正处在课业繁重、学习压力大的时候，因为感冒咳嗽行肺部CT检查发现左肾长了大肿瘤。父母得知这一消息后焦急万分、四处求医。由于肿瘤大于7cm，几乎占据半个肾脏，保肾手术发生大出血、肾脏动脉静脉及肾盂输尿管损伤的风险极大，各大医院均告知无法保肾。崔心刚教授在接诊该患者后，考虑患者年纪尚小、保肾对其意义重大。在充分评估手术风险、并做好完善的术前准备后顺利完成了机器人辅助的极限保肾手术，最大可能的保留了患者的肾功能。郭先生体检发现右侧肾脏一枚肿瘤，虽然肿瘤不大，直径约3cm，却位于肾门部后唇“最隐秘的角落”，术中难以暴露。该肿瘤不但紧邻肾脏的动脉、静脉、肾盂等重要结构，且是完全内生型肿瘤。另外，该肿瘤还是囊性肾肿瘤，进一步增加了手术的难度。崔心刚教授在处理该类复杂性肾肿瘤具有丰富的经验，利用原创的 “大切缘，少提拉，慎剪切，清视野，细缝合”囊性肾肿瘤保肾技巧顺利完整的切除了肿瘤，保留肾脏。2023年11月01日148
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王浩飞副主任医师 上海瑞金医院 泌尿外科 肾脏，作为人体的重要器官之一，不仅负责排泄废物、维持电解质平衡，还在体内产生激素并维护血压。然而，有时肾脏会受到肿瘤的侵袭，威胁着患者的健康。肾部分切除术，是一种保肾手术方法，被广泛应用于治疗肾肿瘤。本文将探讨肾肿瘤的病因、检查和保肾手术的选择、方法及好处，旨在为患者提供科普信息。肾肿瘤的病因和检查为何会生肾肿瘤：肾脏肿瘤大多是恶性的，也就是我们俗称的肾癌。大多发生在40岁后，男性多于女性，目前发病年龄有年轻化的趋势。肾肿瘤的成因是多种多样的，但最常见的类型是肾细胞癌。肾细胞癌的发生与多种因素有关，其中一些主要的风险因素包括吸烟、高血压、肥胖，以及遗传因素。吸烟者更容易患上肾细胞癌，因为烟草中的有害化学物质可以进入血液，对肾脏产生不利影响。高血压和肥胖也与肾肿瘤的发生有关，可能是因为它们会导致慢性肾脏损伤。此外，一些遗传因素也可能使个体更容易患上肾肿瘤，因为在某些家族中，肾癌可能具有遗传倾向。此外，长期接触某些致癌物质，如某些化学物质或放射线，也可能增加患上肾肿瘤的风险如何发现肾肿瘤：肾肿瘤早期通常无明显症状，大多通过影像学检查偶然发现。如果出现肾肿瘤相关症状如血尿、腰部疼痛、腹部肿块等，则往往提示肿瘤可能已经是晚期。所以定期体检是早期发现肾肿瘤的关键。通过B超、CT或MRI（磁共振）的检查可以基本明确肿瘤性质和分期。保肾手术的适应症保肾手术的目的：就是把肿瘤彻底切除的同时尽可能保留正常的肾组织，在减少对肾功能的影响的同时来达到治愈肿瘤的目的。保肾手术的必要性：肾脏上生肿瘤了，大多都是恶性的，需要手术治疗。以往常规是将整个肾脏全部切除，医学上称为肾根治性切除。过去认为手术切除的范围越大，治疗也就越彻底，预后也就越好。但是，随着医学的发展，目前认为不是所有的肿瘤都是切除范围越大越好，尤其是肾脏肿瘤。通过国内外大样本的临床观察，现在认为对于早期肾肿瘤，保留肾脏和肾脏全部切除术后肿瘤的复发情况是相似的。虽然说正常情况下一个肾脏也基本能维持人的代谢需要，但是如果能多保留一个肾脏的话，可以减缓肾功能减退的过程，减少心血管疾病的发生，提高人的生活质量，同时也可以防备万一对侧肾脏出现问题而减少肾功能衰竭的风险。因此保留肾脏不仅不增加肿瘤复发的风险，而且可以多一份保障。哪些患者适合肾部分切除术：目前我们对早期的，肿瘤直径小于7cm的肾脏肿瘤大多都可以做保留肾脏的手术，而仅仅将肿瘤切除掉。这对于对侧肾脏功能不佳的患者尤为重要。保肾手术的方法和关键保肾手术的方法：保肾手术在医学上称为肾部分切除术，简单来说就是把肾脏上的肿瘤切除掉，然后把切除肿瘤后肾脏上留下的缺口进行缝合。这个手术对医生的操作技能要求比较高。在做保肾手术前，我们一般要做一个肾脏血管的成像，医学上简称CTA，这样可以了解肿瘤及肾脏的血液供应情况，对于指导手术中的具体操作具有很大的指导意义。目前肾部分切除术大多使用微创的手术方法，包括腹腔镜和机器人手术。手术的关键是在彻底切除肿瘤的同时尽可能多的保留正常的肾组织，同时缝合好肿瘤切除后肾脏留下来的缺口。由于我们在切除肿瘤的同时要控制肾脏的血流，会把肾动脉夹闭，以减少手术过程中的出血和保持手术野的清楚，这样可以保证肿瘤切除的完整性、保留更多的正常肾组织和便于缝合。因此在肿瘤切除的过程中和切除肿瘤后缝合肾脏缺口期间，肾脏会缺血一段时间，肾脏缺血会对肾功能产生损害，一般认为缺血30分钟以内，不太会对肾脏的功能产生大的影响，而且缺血时间越短对肾功能的影响越小。所以减少肾脏缺血时间对保留下来的肾脏功能的保护也十分重要。目前的腹腔镜手术，为手术医生提供了更清晰的视野，特别是达芬奇机器人手术，允许外科医生可以进行更加精细的操作，通过机械手臂的精准性和灵活性来提高手术的成功率和缩短肾脏缺血的时间手。保肾手术的关键：保肾手术的关键点主要有三个方面，包括肿瘤切除的精准，肾脏缺口缝合的严密和减少肾脏的缺血时间。做保肾手术的最基本的前提就是要把肿瘤切除干净，不能残留，不然就达不到手术目的。所以在切除肿瘤的时候一定要讲求切除的完整性，一般来说肿瘤大多都有一个包膜，在切除肿瘤的时候我们沿着肿瘤包膜小心的分离，同时切除少量包膜外黏附的正常组织，这样既可以保证肿瘤切除的完整，又能保留更多的正常肾脏组织。在切除肿瘤后，肾脏表面会留下一个缺口，肿瘤越大，缺口也越大。我们要用线把这个缺口一针一线缝起来，一般我们分两层缝合，缝合要求仔细严密，不然的话术后容易出血和漏尿，增加手术的并发症。缝合对医生的技术要求比较高，要缝和的又快又好需要有长期大量的临床操作积累。但是机器人手术的出现缩短了这一过程，因为机器人的机械手臂更灵活，更容易操作，可以调整不同的角度，更便于肿瘤的切除和缝合，缩短手术时间。如果我们能做到快速精准的切除肿瘤和缝合肾脏表面缺口，这样就能缩短肾脏缺血的时间，这样有利于术后肾脏功能的恢复，减少术后出血漏尿等并发症和减少肿瘤复发的风险。 保肾手术的好处保留肾脏的手术，顾名思义是将肾脏保留下来了，这样最大的好处就是手术把肿瘤切除的同时，还保留下两个肾脏。对于对侧肾脏功能正常的患者，多一个肾脏就多一份保障，对于对侧肾脏功能已经下降或肾脏缺失的患者，保留肾脏的手术则更为重要。因为随着年龄的增长和其他疾病的出现如高血压、糖尿病等，肾脏功能会逐渐减退，这样会增加心血管疾病、肾功能衰竭的发生风险，使得生活质量下降。我们通过保肾手术，可以减缓这一过程的发生，降低心血管疾病及肾功能衰竭的发生风险，进一步提高生活质量。有人会质疑保留肾脏的手术会不会不能将肿瘤切除干净，同时增加术后肿瘤复发的风险。这一点大家不用担心，通过长期的临床实践和观察，对于早期的肾肿瘤患者，切除肾脏的手术和保留肾脏的手术，术后复发转移的发生情况是相同的，而且随着现在操作技能的提高，手术材料的发展，达芬奇机器人的临床应用，使得保肾手术更安全更普遍。2023年10月01日94
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阴雷副主任医师 上海长征医院 泌尿外科 泌尿系统复杂肿瘤MDT研讨会第8期2023年9月5日（周二）下午2点半，在长征医院门诊4楼远程会议中心举办了泌尿系统复杂肿瘤多学科会诊（MDT）第8次研讨会，会议由泌尿外科任善成主任在线主持，与会者包括：泌尿外科任吉忠教授、阴雷副教授、神经内科李雁鹏副教授、影像科周秀秀主治医师，泌尿外科王安邦主治医师等，肿瘤科柳珂副教授、病理科张晶副教授在线参加讨论，此次多学科会诊共讨论2例泌尿外科复杂肿瘤病例。病例1肾癌伴急性脑梗死患者男性，71岁，主诉：发现左肾肿瘤2月余。患者近2月前因“右上肢麻木乏力1天”入院，伴口齿不清，2023-6-22查头颅MRI提示：桥脑偏左侧急性腔梗灶，双侧额顶叶皮层下、基底节区、放射冠、半卵圆中心区及侧脑室周围缺血、腔梗、腔隙灶。2023-6-27腹部增强CT提示：左肾占位，考虑透明细胞癌。诊断急性脑梗死，予以抗凝、降脂、活血等对症治疗，恢复可。既往高血压病史，现规律服用缬沙坦、氨氯地平治疗。此次会诊的目的：下一步治疗方案？手术治疗时机？是否需要新辅助治疗？影像科周秀秀主治医师：该患者的头颅CT和MRI均提示脑干急性梗塞，血管造影提示粥样硬化表现，可观察到宽基底、大小约0.5cm的基底动脉瘤，可考虑行DSA检查以明确其分级。腹部增强CT影像检查提示左肾透明细胞癌可能大，目前脑梗及肾脏肿瘤诊断明确，建议患者脑梗发生3月后，再次复查头颅CT、腹部CT，评估身体康复及病情进展情况。神经内科李雁鹏教授：结合患者病史，临床表现及影像检查，提示发生急性腔隙性脑梗死，目前处于急性期恢复状态。急性腔梗主要治疗方式为抗凝，早期进行“双抗”，2周后可改为“单抗”，现患者自行停用阿司匹林已有两周，一般状态尚可，无明显后遗症表现，血压、血脂控制满意。目前距患者发生脑梗后约2月左右，此时进行肾脏手术风险较大，存在再次脑梗的可能性，建议等待脑梗发病满3月后，至慢性期时再考虑手术治疗，手术风险会较急性期明显降低。现阶段建议患者继续服用阿司匹林进行抗凝治疗，同时注意控制血压、血脂，手术前复查头颅磁共振及脑血管CTA以便再次评估。肿瘤科柳珂副教授：患者影像学提示左肾细胞癌，影像学特征提示肿瘤恶性程度较高、生长速度较快，建议等待脑梗急性期渡过后，尽快手术治疗，目前暂不考虑新辅助药物治疗方案。泌尿外科任吉忠教授：根据患者CT影像显示，肿瘤位于左肾中部，大小约4cm，可观察到病灶中央存在坏死区域，说明肿瘤生长速度较快，恶性程度较高，建议待脑梗病情稳定后，尽快进行手术治疗。为进一步保证患者安全，减少术中、术后出血及脑血管并发症风险，可预先完成双侧肾功能GFR检查，明确双侧肾脏功能情况。如对侧肾脏功能正常，可优先考虑左肾根治性切除术方案，有助于保证肿瘤控制效果，同时减少围手术期并发症风险。术后可以早期恢复抗凝治疗，定期进行手术局部及脑血管情况复查。泌尿外科阴雷副教授：患者诊断为左肾癌伴脑梗死，基底动脉瘤可能。自脑梗发病至今，患者一般状态及影像学复查提示脑梗恢复顺利。综合判断左肾肿瘤恶性程度较高，进展风险较大，目前虽未发现明显转移病灶，但肿瘤发展对患者后续存在较大威胁，无论采用药物治疗或保守观察均非理想方案。结合以上各位专家意见，建议患者目前继续维持抗凝对症治疗，待脑梗发生满3个月后，再次邀请麻醉科及神经内科评估患者脑梗恢复情况，排除手术禁忌后，考虑行左肾根治性切除术，近期注意控制血压、血脂，可适当进行康复训练。病例2上皮样血管平滑肌脂肪瘤切除后复发伴转移患者女性，34岁，因左肾肿瘤行左肾切除术，术后1年发现局部复发伴肺部转移。患者于2022年6月，因左肾血管平滑肌脂肪瘤在外院接受左肾切除术，2023年7月患者复查发现左侧腹膜后占位，2023-07-21外院超声造影:1.左肾切除术后；2.左侧腹膜后低回声团块,呈“不均匀性增强”(MT可能性大），2023-07-21外院肺部CT：双肺新增多发结节影，考虑转移瘤。2023-07-24在外院行超声引导下左侧腹腔肿物粗针穿刺活检术，病理回报：腹膜后淋巴结送检标本镜下见上皮样血管平滑肌脂肪瘤伴坏死，请结合临床。免疫组化结果:HMB45、MelanA阳性，Desmin少量阳性，CK-pan、CD10、Ihibin-a阴性。目前诊断：1.左侧腹膜后上皮样血管平滑肌脂肪瘤；2.左肾切除术后。此次会诊的目的：下一步治疗方案？手术？化疗？靶向治疗？影像科周秀秀主治医师：患者腹部CT影像显示：左侧腹膜后血管平滑肌脂肪瘤，肿瘤体积较大，直径达10cm以上，病灶中央可见坏死灶，同时肺部CT显示双肺新增多发结节影，考虑为转移瘤，提示该肿瘤进展较快，结合病理报告，考虑属于特殊类型的血管平滑肌脂肪瘤。病理科张晶副教授：根据该患者首次术后病理及二次穿刺病理报告，提示腹腔内肿瘤性质为上皮样血管平滑肌脂肪瘤（EAML）。肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤以增生的上皮样细胞为主，2016年WHO分类将EAML严格界定为上皮样成分大于80%，同时具有经典的血管平滑肌脂肪瘤的3种成分。由于EAML属于交界恶性肿瘤，对于其恶性程度的预测和判断显得尤为重要。目前针对这种肿瘤的推荐治疗方案以手术切除为主，可以根据影像学评估，明确肿瘤的大小和位置，决定手术切除的范围和方案；关于术后辅助治疗，由于报道的病例数较少，目前仍无定论。对于复发或转移的肾脏EAML，目前尚无标准的治疗方案，有报道部分病例使用mTOR抑制剂可以取得一定疗效。肿瘤科柳珂副教授：患者肾脏EAML肿瘤术后复发，同时发现肺部转移可能，目前建议的治疗方案是手术切除病灶以达到减瘤目的，同时可以降低肿瘤破裂出血风险对患者造成的生命威胁。该疾病属于结节性硬化病的一种，药物治疗方案推荐包括依维莫司在内的mTOR抑制剂。针对患者双肺新增多发结节影，可考虑行穿刺活检，通过病理会诊加以明确诊断，必要时可进行基因检测，有助于提供更多治疗靶点。同时该病具有遗传倾向，建议患者的直系亲属同时接受TSC基因筛查，有利于早期诊治。泌尿外科任吉忠教授：患者1年前接受手术治疗切除肾脏肿瘤，术后病理诊断为罕见的上皮样血管平滑肌脂肪瘤，术后仅1年左右，肿瘤再次复发，并生长至10cm以上，提示该肿瘤恶性度高、进展快，且存在加速进展的可能。目前除了口服依维莫司治疗，可以考虑手术切除复发肿瘤，同时对肺转移灶进行穿刺活检，可以利用切除的肿瘤组织和穿刺组织进行基因检测，寻找潜在的敏感靶点，同时注意密切监测随访患者全身情况。泌尿外科阴雷副教授：肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤是一种具有恶性潜能的罕见肾脏肿瘤，其发病率在肾肿瘤中不到1%，约占所有肾血管平滑肌脂肪瘤的4%左右。此类型肿瘤容易局部复发，同时具备高侵袭性，当肿瘤体积较大，合并结节性硬化症以及出现局部坏死时提示预后较差。该患者同时具备以上几项特征，说明肿瘤恶性程度高，无论局部复发病灶、远处转移病灶包括肿瘤破裂出血的风险都对患者造成严重威胁，患者及家属应慎重考虑再次手术的必要性及相关风险。目前可根据文献报道证据继续服用依维莫司治疗，手术后建议根据病理及基因检测结果，进一步筛选敏感靶点及治疗方案。2023年09月13日27
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王晓晶副主任医师 上海瑞金医院 泌尿外科 病例1男性，56岁，体检发现右肾肿瘤1周。术后病理透明细胞癌，2级。病例1总结：该病例右肾肿瘤完全位于右肾实质内，并且肿瘤靠近肾中间肾盂集合系统，肾动静脉等关键解剖位置旁，行保肾手术难度较大。术中操作不慎可能出现围手术期尿瘘，肾动静脉瘘，出血等并发症。该患者术中完整剥离，术后3天下床活动，术后5天出院。病例2：男性，50岁，体检发现右肾囊实性肿块。术后病理管状囊性肾细胞癌。病例2总结：肾囊实性肿瘤做肾部分切除术难度较高，术中很容易出现囊壁切破，造成囊液外渗，从而导致癌细胞扩散。而完全内生型囊实性肿瘤行肾部切难度更大，术中既要精确寻找肿瘤位置，又要保证肿瘤不被切破。病例3：男性，60岁，体检发现右肾囊实性肿块2周。术后病理右肾囊肿。病例3总结：该病例右肾完全内生型囊实性肿块，而且形态不规则，手术中极易切破囊壁，手术难度较前两例还要大。该病例最终完整切除囊实性肾肿块，术中囊壁完整没有切破。该患者最终保肾成功，且病理良性肾囊肿。2023年07月30日51
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