室壁瘤

心梗后容易并发室壁瘤，其发生率为3.8-20%，多见于前壁心肌梗死患者。得了室壁瘤该怎么办呢？符合以下条件的室壁瘤患者可以考虑保守治疗：（1）无明确心室血栓；（2）左室舒张末压不高，室壁瘤＜5cm的无症状患者；（3）心脏射血分数＞55％的无症状患者。手术治疗方式有：（一）介入治疗近年来国外研发出的新技术经皮心室重建术（percutaneousventricularrestoration，PVR），PVR采用经皮经股动脉于左心室置入左心室隔离装置，将异常收缩的室壁隔离开，通过减少左心室容积，降低左心室张力，改善心力衰竭患者临床症状及心功能。在我国，2013年北京大学第一医院霍勇教授完成了第一例PVR，目前全国已经有多个心血管中心开展此项手术。与外科手术相比，PVR创伤小，效果良好，术后恢复快，患者较容易接受。（二）外科治疗Cooley的经典线性缝合以及Dor的补片修补是左室室壁瘤修补术中的两种重要方式，在此基础上，国内专家进行了一些改进，如采用内荷包环缩术行左心室室壁瘤心室成形术等。

未能开通或未及时开通心肌血流灌注是大面积心梗室壁瘤发生的重要原因，一旦出现室壁瘤，患者心衰、恶性心律失常、附壁血栓及其造成主要脏器栓塞的风险明显升高，这也是患者五年生存率明显降低的原因，这三个点是心梗室壁瘤患者提高长期生存率的关键。因此，对这类患者，在康复预防和生活中需要注意以下多个方面。 1、既往心梗后出现附壁血栓要求超过三个月的抗栓治疗、但现在要求即使血栓短期内消失，也需要总疗程六个月的抗栓治疗(一般包括双抗加抗凝剂)，而对有凝血亢进因素的患者，平日也需应用抗静脉血栓治疗。 2、心梗后未能开通血管的大面积心梗出现室壁瘤、附壁血栓及室性心律失常的发生率明显升高，是五年生存率大幅降低的原因，需要在这三个方面高度重视。 3、通过心肌灌注及代谢显像评估存活心肌，针对存活心肌看是否可以再血管化治疗。 4、对心梗后出现附壁血栓或血栓再发的患者，需要及时规律长期坚持抗栓治疗并寻找血栓的诱发因素，如纤维蛋白、血小板、蛋白C蛋白S等异常、纠正久坐、饮水少等不良生活习惯，积极积极进行心脏康复治疗。 5、定时定期监测动态心电图及血钾钠镁，进行6分钟步行试验，明确心律失常的发生率，确定自己的平日活动心率范围，及时纠正电解质紊乱，防止恶性心律失常的发生。 6、补充心肌能量代谢营养，如辅酶Q10,盐酸曲美他嗪、谷胱甘肽、维生素B1、门冬氨酸钾镁等，可以预防心律失常及心功能恶化。 7、在当地心脏康复门诊就诊、选择适当方式和负荷的心脏康复训练，避免心功能恶化。适量服用减轻心脏负荷用药(如利尿剂等)，服用过程中，监测钾镁。 8、最后，如出现心功能失代偿，对严重影响心脏功能的室壁瘤可以进行手术治疗。 尽管，未开通血管的大面积心梗尤其出现室壁瘤患者的五年生存期明显降低，但如果能在保持心功能、降低恶性心律失常、降低及维持无附壁血栓方面、保持稳定状态的话，那么患者的生存机率必然会得到适当提高。 另外，随着干细胞治疗的进展，在心梗后，无明显纤维化的时候及时进行干细胞治疗可能也是未来的发展方向。

71岁的陈老伯半年前突发胸痛，因害怕孩子们担心，就没告诉他们，也没去医院，强忍了近4个小时......这半年期间里，陈老伯的胸痛不适反复出现，他想着忍忍就过去了，能拖则拖，并没把这种不适当回事，也没有及时就医。现如今，陈老伯被检查出“冠心病心梗，室壁瘤形成，二尖瓣关闭不全”。急性心梗后合并室壁瘤，形成心尖长“瘤”、心脏穿孔，危在旦夕。就在陈老伯命悬一线之际，河南省人民医院心血管外科权晓强主任及其团队巧施妙手，成功为他实施了经典的“冠脉搭桥+室壁瘤切除+二尖瓣成形术”，将他从“鬼门关”拉了回来。由于对肿瘤缺乏了解，很多人会“谈瘤色变”，其实“室壁瘤”根本不属于肿瘤。那么室壁瘤是怎样一种疾病？该怎么治疗呢？室壁瘤是心室壁膨出，类似于生长的瘤体所以取名为“瘤”，并非是真正的肿瘤，当然也不是癌症。室壁瘤包括真性室壁瘤和假性室壁瘤。真性室壁瘤是冠心病严重时发生心肌梗死，梗死部位心肌组织被纤维瘢痕组织所取代，从而失去正常收缩能力，在心脏收缩和心腔压力作用下纤维化部位组织被拉长变薄、向外膨出形成的。假性室壁瘤最常产生于急性心肌梗死后的5-10天，是指左心室心肌梗死区破裂后被外面的心包粘连包裹，其瘤壁中不包括心肌组织，是由血凝块、心外膜和部分粘连的心包组成。室壁瘤有什么危害呢？绝大多数室壁瘤是左心室心尖部的室壁瘤。首先，左心室的室壁瘤在心室收缩期局部无收缩，或者是向外膨出出现矛盾运动，影响左心室的收缩功能；其次，局部心腔内膨出部位血流缓慢，容易出现血栓；另外，室壁瘤的存在会导致局部的电活动紊乱，从而增加室性心律失常的发生率；最后，由于局部变薄，少数情况下会出现室壁瘤局部的破裂，促发心功能不全，增加栓塞事件和恶性心律失常的发生，甚至危及生命。室壁瘤患者常见症状有胸闷、胸痛、呼吸困难、气促，以及室性心律失常、心功能不全的症状等。心脏室壁瘤单纯内科治疗效果较差，所以不论是真性还是假性室壁瘤，在诊断明确后，如果有以下外科治疗指征，应积极进行外科手术。1) 室壁瘤较大或有逐渐增大趋势，严重影响心脏收缩功能；2) 室壁瘤有破裂倾向或已破裂，或本身即为心肌梗死区破裂后包裹形成的假性室壁瘤；3) 合并附壁血栓形成或出现体循环栓塞；4) 反复恶性心律失常，考虑为室壁瘤内心肌内膜纤维化所形成异常电活动病灶所导致；5) 充血性心力衰竭；6) 同期需行冠状动脉搭桥手术或其他心脏手术。外科手术通过减少左室容积、减轻室壁张力、心肌纤维修复成形，从而达到改善左室功能、改善患者临床症状、延缓和阻止心力衰竭的发生和发展的目的。如果符合手术指征，应尽早手术，否则会延误最佳手术时机、导致心力衰竭进一步发展，增大手术难度，甚至导致无法进行手术。外科手术术式包括非体外循环下闭式折叠术、Cooley的传统线性缝合术、Dor的补片修补术、心脏移植术等。而对于哪种手术方法最佳仍然存在争议，每种术式都有其适应征及优缺点。外科手术切除室壁瘤、修补破口和左心室重建，并同期进行冠状动脉旁路移植，是挽救病人生命、改变其预后的最有效的手段。患者若能顺利度过围手术期，不仅能够改善临床症状、提高生活质量，还能大大提升生存率。陈老伯入院后频发室性心律，病情危重，围手术期死亡率极高。从前期的准备、手术方案的选择、术后的治疗，心外科团队都万分小心、步步为营。手术当日，权晓强主任主刀，在麻醉医师的精准护航下，手术团队小心翼翼地关闭大小约6cm的室壁瘤、对堵塞的冠状动脉进行了旁路移植，整个手术过程大胆细致，操作精细。陈老伯破损的心脏被顺利“修缮”完好。在全体医护人员共同努力下，陈老伯终于转危为安，病情逐步稳定，目前恢复顺利，各项体征逐步稳定。最后，专家提醒，心前区痛疼是心梗的重要信号，千万不要忍受拖延，小病拖成大病容易错过最佳治疗时机，请及时就医，莫要留给家人无尽的悲伤。