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张百华主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 胸外科 食管癌是最常见的恶性消化道肿瘤之一，对患者的生活质量和身体健康造成严重的影响。食管癌常见的症状主要有吞咽食物时哽咽感、异物感、胸骨后疼痛、吞咽困难等，这些症状严重影响着患者进食，从而导致患者营养摄入不足。研究表明，食管癌营养不良的发生率高达67%-85%，80%的食管癌患者体重减轻超过15%以上。营养不良不仅会影响食管癌患者对手术、放疗、化疗的耐受性，而且会增加并发症和感染的风险，导致死亡率增加，风险时间更长等一系列问题。食管癌患者的营养状态与临床结局密切相关，因此对患者进行营养管理显得十分重要，应贯穿治疗的全过程。 1、为什么食管癌患者存在那么高的营养不良发生率？(1) 代谢异常：在肿瘤的发生和发展过程中，体内会释放一些炎症因子，导致机体能量和物质代谢异常。一方面，癌症患者的基础代谢率相对较高，另一方面，肿瘤细胞主要靠产能低的糖酵解获得能量，因而浪费大量能源。同时，癌症患者的脂肪和蛋白质分解代谢增强，合成代谢减弱。这些代谢异常直接与癌症营养消耗甚至恶病质的形成有关。(2) 摄入不足：食管癌患者本来就存在吞咽困难、进食哽咽等常见症状，加之抗肿瘤治疗手 段如放化疗易造成粘膜炎症、恶心、呕吐等，这些均可直接导致进食量减少，营养素摄入不足。(3) 消耗过多：肿瘤细胞自身的代谢特点，以及应激状态等导致消耗过多。(4) 需求增加：肿瘤细胞自身生长及因放化疗和手术引起的损伤的机体修复，都需要消耗额外的营养供给。(5) 心理压力：患者出现的心理压力和各种不良情绪可通过神经内分泌机制影响消化道的运动，减少消化液的分泌。这也是造成营养不良的原因。 2、营养不良严重影响患者的疗效和生存。由于癌症发展到一定程度所产生的一些毒素及接受放疗后产生的分解产物可引起食欲减退，食管癌患者相比其他癌症患者来说，又会因为吞咽困难更加无法从食物中获取足够的营养。而正常的代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保证！足够的营养可以帮助患者保持体力，增强免疫力，更好地抵抗肿瘤。其次，营养状况也会影响抗肿瘤治疗的疗效。研究发现，营养不良会降低癌细胞对治疗的敏感性和精准性，会影响食管癌患者对手术、放疗、化疗的耐受性，而且会增加并发症和感染的风险以及产生更多的其他不良反应，导致风险时间更长，身体康复延缓，不得不延长住院时间，增加医疗费用，而且还会影响疗效和降低生活质量。所以通过改善患者的营养状况，可以提高患者对治疗的耐受性和敏感性，从而更好地控制肿瘤。此外，一些研究发现，营养不良的食管癌患者往往生存期更短，而良好的营养状况可以延长患者的生存时间。 3、食管癌抗肿瘤治疗之前，营养如何先行呢？首先是对患者进行营养风险和营养不良评估：(1) 如患者无营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽哽咽感不严重，经口能进普通饮食，可以维持患者基本正常的饮食摄入，给予营养丰富的普通饮食，一般无需提供额外的营养治疗。 (2) 如患者无营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口能进半流质，应维持患者基本正常的饮食摄入，如果给予半流饮食可以达到患者需要量，一般无需提供额外的营养治疗。 (3) 如患者有营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予营养丰富的普通饮食或半流饮食，如经口进食依然不能满足患者营养需要，可予口服营养补充。 (4) 如患者有营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口仅能进流质，应给予高能量密度流质饮食和口服营养补充，如经口进食不能满足患者营养需要，可予建立肠内营养支持途径，经管给予肠内营养。 (5) 不管患者是否存在营养风险或营养不良，如患者吞咽困难严重并存在进食后呕吐；经口进食量极少；或进食时存在呛咳和/或误吞；或患者有食管穿孔或瘘，应尽早积极建立营养支持途径，经管给予肠内营养。 4、食管癌围术期如何正确营养？ 食管癌围术期是一个关键的阶段，正确的营养摄入对于手术顺利进行和术后恢复具有重要意义。根据欧洲临床营养和代谢学会（theEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN）外科手术肠内营养指南指出,如果患者存在以下情况之一：6个月内体重减轻≥10%，BMI＜18.5kg/m² ，以及主观全面评定法（subjectiveglobalassessment，SGA）C级或无肝肾功能障碍情况下血清白蛋白含量低于30g/L，手术前应该进行7至14天的营养治疗，即便因此可能会造成手术时间的延期也是值得的。术前营养支持的目的是改善患者的营养状况，增加机体抵抗力，促进术后尽快恢复。根据患者的具体情况，可以选择以下几种方式：（1）经口饮食：在术前的一段时间内，给予患者高蛋白、高热量、富含维生素和矿物质的食物，如鱼、肉、蛋、奶、豆类、新鲜蔬菜和水果等。（2）肠内营养：对于经口饮食达不到目标需要量或者无法经口饮食的患者，可以通过放置鼻空肠营养管或口服营养补充剂的方式给予肠内营养，以满足患者的营养需求。（3）静脉营养：对于极度营养不良或无法耐受肠内营养的患者，可以考虑给予静脉营养。静脉营养可以通过深静脉置管或中心静脉置管的方式进行。术后营养治疗的目的是促进伤口愈合，加速机体恢复，缩短住院时间以及减少住院费用。根据相关研究表明：如果术后早期胃肠道功能恢复正常或无明显异常，应在24~48h给予肠内营养。早期肠内营养可促进肠蠕动、改善门静脉循环、调整肠道微生态、维护肠黏膜屏障，继而减少术后并发症，加速患者的康复。以下是术后营养恢复的流程和注意事项：监测营养状况：术后应定期监测患者的体重、血清白蛋白、前白蛋白等指标，以评估患者的营养状况。制定营养治疗计划：根据监测结果，制定个体化的营养治疗计划。一般1-3天后，肠蠕动恢复，拔除胃管，经十二指肠营养管鼻饲无渣流质营养液。1-2周后逐步恢复经口进食流质饮食，如米汤、藕粉，每次50-100毫升，每2-3小时一次。逐步过渡到半流质饮食，以清淡、易消化的食物为主如面条，米糊、米粥、蛋羹等。术后14天后就可以食用全营养的软食或普食，如软米饭、肉丸等。手术后的食管不同于正常食管，更应注意饮食卫生，避免食用刺激性食物及调料，少量多餐，食物不宜过热、过硬等。选择合适的全营养素和蛋白质补充剂：根据胃肠道功能及疾病状态选择适合自己的全营养素、蛋白粉或其他营养等。5、食管癌放化疗期间如何正确营养？1）放化疗前患者食管癌患者放化疗前营养治疗的目的为改善患者治疗前营养状况，为放化疗的实施进行营养储备。NRS-2002营养风险筛查或PG-SGA评分是判断食管癌患者放化疗前是否需要进行营养治疗的重要指标。对于NRS-2002小于3分或者PG-SGA评分为0～1分（无营养不良）的患者，不需要营养治疗，直接进行放化疗；对于PG-SGA评分为2～3分（可疑营养不良）的患者，应该在营养教育的基础上行放化疗；对于NRS-2002≥3分或者PG-SGA评分为4～8分（中度营养不良）的患者，应该在营养治疗的同时行放化疗；对于PG-SGA评分≥9分（重度营养不良）的患者，需要先进行营养治疗1～2周，待营养状况好转后再开始放化疗。2）放化疗中的患者放化疗副反应严重影响食管癌患者治疗过程中的营养状况。《恶性肿瘤放疗患者营养治疗专家共识》推荐，接受放化疗的食管癌患者在治疗过程中，需要在综合评估患者营养状况和急性放化疗副反应的基础上，选择营养治疗方案，如营养教育及口服营养素补充、管饲营养或者静脉肠外营养治疗。3）放化疗后患者 食管癌患者在完成放化疗后，如果肿瘤未完全消退或者出现严重的放射性食管炎、食管水肿、食管纤维化和狭窄等，仍可能导致经口摄入营养不足。因此，在食管癌患者放化疗结束后，仍然需要对PG-SGA评分和晚期放化疗副反应进行监测，以便早期识别营养不良，及时开展家庭饮食指导及营养治疗。 6、食管癌患者抗肿瘤治疗结束之后如何正确管理自己的膳食和营养？食管癌患者在抗肿瘤治疗结束后，患者的身体会处于虚弱状态，主要是因为治疗带来的副作用和心理压力等因素。为了帮助身体更快地恢复，我们需要通过饮食和药物等方式进行身体补给。患者应该注重营养均衡和食物的多样性。选择优质碳水化物、优质脂肪酸、富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如坚果、植物种子、鱼、肉、蛋、奶、豆类、新鲜蔬菜和水果等，以帮助身体更好地康复，降低肿瘤复发的几率。避免食用辛辣、刺激性食物和饮料等，以免刺激食管黏膜。除了合理饮食外，患者和家属应该与医生密切配合，根据患者的实际情况制定个性化的康复计划。患者还可以通过散步、慢跑、瑜伽等运动来促进身体恢复，家属也可以对患者进行适当的心理疏导帮助患者走出阴影。食管癌患者还需注意戒烟、戒酒，保持充足的睡眠和良好的生活习惯。此外，定期复查也是关键，有助于及时发现并处理可能的复发和转移，以实现长期的生存目标。2023年09月27日
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叶波副主任医师 上海市胸科医院 胸外科 在发现得了食管癌之后，关心的当然就是生存期的问题，其实食管癌患者生存期有多长，取决于怎么吃饭。食管癌与饮食的关系蛋白质、水果、蔬菜摄入少或偏食。膳食中缺乏维生素尤其是维生素C及维生素B2，以及蛋白质、必需氨基酸可以使食管粘膜增生、间变，进一步引起癌变。微量元素铁、钼、锌等的缺乏也和食管癌发生有关。过多进食酸菜、腌菜、咸鱼、咸肉等长期储放、可能变质腐烂的食物。调查发现，高发区居民食酸菜者较普遍。在林县居民食用的酸菜发现多种亚硝胺，且存在苯并芘和其他致癌化合物，并证明食用酸菜量与食管癌发病率成正比。长期进食过热、过硬、粗糙食物以及辛辣刺激性食物。热、机械及其他物理化学因素，可引起食管粘膜损伤，长期、反复作用可以造成粘膜增生间变，促进肿瘤发生或成为肿瘤发生的一个条件。有研究发现，喝极烫的饮料可以提高4倍的患癌症的危险，大量饮酒、吃肉、摄取动物脂肪、摄取大量盐，会加速这种危险。正确饮食药食同源，部分食品兼具食疗抗癌作用，可有针对性地选择应用。对消化系肿瘤有益的食物有韭菜、莼菜、卷心菜、墨菜、百合、刀豆等。日常生活中的食物如大蒜、豆制品、绿茶等，也都是抗癌良药。饮食宜清淡，不偏嗜，多食用富含维生素、微量元素及纤维素类食品，加新的蔬菜、水果、冬菇类、海产品等。早期食管癌病人饮食调养：在饮食上主要利用胃肠道的消化吸收能力，尽可能多地补充营养成分，以使身体强壮起来。多吃新鲜的食物，补充蛋白质、维生素、脂肪等。食管癌病人，当出现吞咽困难时，应该改为流质食品，细嚼慢咽，少时多餐，强行积压也会刺激癌细胞扩散、转移、出血、疼痛等等。晚期食管癌的饮食调养：当食管癌病人出现恶病质，应该多补充蛋白质，如牛奶、鸡蛋、鹅肉、鹅血、瘦猪肉、各种水果等等。当食管癌病人出现完全性梗阻现象时，则应该采用静脉补液、胃造瘘手术以便给予高营养食物来维持生命。靠半流质和流质饮食维持的食管癌病人，在进食时，特别要注意避免进冷食，放置过久的食物。食管癌病人手术后的饮食调养：手术后的七天内以流质、富含锌、钙的食物为主，如牛奶、骨头汤、鸡汤等等，手术后第二周（7～14天），如果进食顺利，则应当选择全营养饮食，如鸡汤、鸭汤、肉汤，米粥加胡萝卜汁、菠菜汁，银耳粥等。两周后，病人可以改为半流质饮食和软饭等。2023年08月30日334
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王鑫副主任医师 医科院肿瘤医院 放射治疗科 今年的Cisco食管癌指南，我觉得我还是很幸运的能够代表我们专家委员会进行放疗方面相关的更新，那么仅仅是一点点的更新，也凝聚了我们所有专家委员会呃专家的心血，那我仅代表他们来做一个呃汇报，在我们今年的食管癌放疗方面的话呢，我们最大的更新点是在于对于可手术的局部晚期食管鳞癌患者中呢，我们可以采用术前同步放化疗呃联合挽救性手术的这样的一个策略，那如何去解读呢？那么就是这一部分患者，我们在经过放化疗以后，我们进行临床的这个评价，如果评价以后发现肿瘤已经呃完全退缩的情况下的话呢，我们后续是可以考虑暂时采取一个观察与等待的策略，那么等到患这个肿瘤复发的时候。 后呢，再考虑呃进行一个挽救性的手术切除，我想这个变革对于我们一部分对于放化疗治疗疗效非常好，非常敏感的这部病人是非常非常重大的一个福音，因为在呃放化疗的呃治疗以后呢，呃如果能够得到治愈，那么后续的手术避免就会使得我们这部分患者的这个后期的生存质量得到一个显著的提高，因为我们知道手术的这个相对来说它的创伤也是比较大，而放射治疗呢，是一个无创性的治疗，对于我们日后患者的这个进食都是没有影响的啊，所以我们在今年这一个方面进行了一个非常非常重大2023年04月25日253
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张祎主治医师 上海市第一人民医院（南部） 胸外科 食管癌手术后，病人们的身体犹如刚刚下过暴雨的小草，一片疲惫不堪。想要恢复健康，饮食调理就显得非常关键了。为了让病人们吃出健康，我们来分享一些调养诀窍吧！在医生确认手术恢复顺利后的一周左右，病人可以开始悠哉地喝水。适应了水的拥抱，可以转战流质饮食了。从此刻开始，要改变过往的饮食规律，一天分成6到8顿小餐，甚至更密集。经过1到2周的适应，可以尝试半流质饮食，再过1到2周，普通饮食就能回归。不过，切记不要贪多，还要避免消化困难的食物。3个月后，根据身体状况适当减少进餐次数。术后一个月内，流食和半流食为主，如水稀米粥、面条汤、米线、豆腐花等美味。两个月后，饮食可以逐渐接近正常，但还是要小口吃、多次进食。多吃蔬果、豆品、牛奶、鱼肉、蛋类等营养食物。避免暴饮暴食，餐时不宜过快、过烫、过硬。减少熏腌食品摄入，避免高盐饮食，戒烟戒酒。食道癌术后饮食调理五宝：用小口、慢速进食，尽情享受美食。粥品调养，如小米粥、红豆粥等。多摄入乳制品、蛋类、豆类等。胃口不佳者，可尝试姜片、桔皮等调料。常食坚果、黑枣、葡萄干、草莓、海蜇、核桃、柚子等食品。对于甲鱼、红薯等，食管癌术后病人需谨慎食用。此外，易导致胃石和梗阻的食物，如香蕉、山楂、柿子等，也需避免。进餐后适当活动，避免立即平躺休息。睡觉时，让头部高出脚部，采取斜坡姿势，防止胃酸逆流。下面为大家推荐两款美味又养生的粥品，助你在康复路上行驶得更快更稳：西葫芦小米粥：西葫芦含有多种维生素和矿物质，有利于胃肠道的修复和保护。小米则富含铁和维生素B1，对于各年龄段都适用。将西葫芦蒸熟捣碎，加入熟小米粥中，口感滑嫩，养胃又美味。红枣山药粥：红枣具有养血、安神、滋阴的作用，而山药则有益气、补肺、健脾胃的功效。将山药切片，与红枣一同煮成粥，既能提高食欲，还能滋养身体。总之，食道癌术后的饮食调理，关键在于强化食疗措施，增强身体抗病能力，提高治疗效果。调整饮食习惯，丰富食材搭配，相信病人朋友们一定能战胜疾病，重拾健康的生活。让我们一起加油，走向康复之路！2023年04月13日471
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尹俊主任医师 上海中山医院 胸外科 食管癌术后患者饮食该如何“量身定制”？食管癌术后饮食分为5个阶段禁食、流质、半流质、软食、普食禁食从术后第一日起，术后3～4日/4-5日内的吻合口处于充血水肿期，需严格禁食禁饮，禁食期间持续胃肠减压，经静脉或肠内补充营养。禁食期间仍应保持口腔卫生，勤刷牙漱口。流质术后4-5日/1周左右，待肛门排气后，给予患者CT检查，检查示无吻合口瘘的发生，患者无其他特殊感染、呼吸音减弱等症状或体征，并且体温保持正常，可遵医嘱开始尝试经口进食。先试饮少量水，每1-2小时给50-100ml，每日饮水次数不超过5-8次。少数患者会出现饮水后呛咳、高热等不适，医师会给予对症处理。大部分患者进食后无不适，1-2日后可进食流质。什么是流质？食物呈液体状或在口腔内可融化为液体的食物，比如牛奶、米汤、菜汁及果汁等。嘱咐患者少量进食，避免出现呛咳导致的吸入性肺炎，每次进食需少量多次，防止出现反酸不适等症状。喝水时嘱患者低头、少量多次，使患者有一个恢复和适应的过程。半流质进食流质1-2天后，观察患者体温、引流液等指标，若无异常可遵医嘱进食半流质饮食。什么是半流质？半流质是一种稀烂呈半流体状态的食物，易咀嚼吞咽和消化的膳食，可选食物：粥、米糊、软烂的面条、藕粉及炖蛋等。软食术后进食半流半个月到一个月左右，如无不适可过渡到软食。饮食原则：营养平衡、易消化、易咀嚼；食物碎、烂、软；少油炸、少油腻、少粗纤维及刺激性食物。注意事项：避免生、冷、硬的食物，以免导致吻合口瘘；少食多餐（分6~8顿）、细嚼慢咽（咀嚼20-30下）最大程度地减少因食物梗阻导致自身不适；术后反酸：饭后2小时勿平卧，睡眠时建议侧卧，将床头抬高30度。那么软食可以吃什么呢？可选饮食有软饭、切碎且煮烂的菜及肉等。普食进食软食3-6月，若无特殊不适可逐渐过渡到普食。饮食原则：营养平衡；易消化，无刺激性的一般食物，与健康人饮食相似。可选食物：一般食物均可。注意事项：避免生冷、辛辣刺激的食物，禁烟酒；少食多餐、细嚼慢咽；多活动，饭后宜散步以促进胃肠蠕动和消化；如出现反酸等情况可睡眠时将床头抬高，适当给予抑制胃酸的药物以减轻症状；特殊情况：饮食调整期间如出现高热或伤口出现红肿、流脓等情况，及时停止进食并入院复查，以排除吻合口瘘的发生。化疗刚结束的肿瘤患者要注意什么？如何做到化疗、抗感染两不误？通常情况下，肿瘤患者化疗结束后一周之内是副作用最为显著的时候，而且相关的恶心、呕吐等症状可能会有所加重。对于由于长假原因，而在化疗结束后就立即出院的患者，可以在出院前与经管医生详细沟通，在出院带药时开具相关的预防和治疗药物，以减轻副作用。注意事项复查长假期间，化疗后患者坚持每周复查血常规，肝肾功能等基本检测，如出现如白细胞值降低等特殊情况，可前往就近医院急诊或正规医疗机构；外出大部分肿瘤患者化疗后免疫力低下，注意尽量避免外出，降低感染风险，如果出现感冒、发热等不适症状及时前往就医；饮食饮食方面也要注意保持营养摄入均衡，尽量避免过于油腻食物，禁烟酒；劳逸结合新年假期期间，亲戚拜访时注意个人防范措施，注意保暖，以免疲劳。同时也要增加自身抵抗力，注意休息，减少人群聚集。2023年01月28日679
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2022年11月04日61
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 食管癌是最常见的恶性消化道肿瘤之一。我国食管癌发病虽有明显的地区差异，但食管癌的病死率均较高。近年来，我国食管癌的发病率有所下降，但死亡率一直位居第四位，发病率及死亡率分别列全部恶性肿瘤的第六和第四位。因此，食管癌一直是威胁我国居民健康的主要恶性肿瘤。 如出现吞咽食物时有哽咽感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 早期食管癌的症状一般不明显，常表现为反复出现的吞咽食物时有异物感或哽咽感，或胸骨后疼痛。 一旦上述症状持续出现或吞咽食物有明显的吞咽哽咽感或困难时提示食管癌已为中晚期。 当患者出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。当患者出现声音嘶哑、吞咽梗阻、明显消瘦、锁骨上淋巴结肿大或呼吸困难时常提示为食管癌晚期。 食管癌的主要治疗方法包括手术治疗、放射治疗、化学治疗和内镜治疗。 目前食管癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗。对食管癌的治疗应在分期后由外科、放射治疗科、化疗科和内镜科等多学科联合讨论会诊后提出个体化综合治疗方案。 根据UICC/AJCC分期（第8版），食管癌治疗的策略是：· Ⅰ期（T1N0M0）：Ⅰa期病变如果病变适合内镜治疗，首选内镜下黏膜切除或黏膜剥离术。· ⅠB期、Ⅱ期和部分ⅢA期（T1b～3N0M0、T1～2N1M0）：首选外科手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放化疗。· Ⅲ期（T3N1M0、T4N0~1M0）：对于T1～3N1～2M0和部分T4aN0-1M0（侵及心包、膈肌和胸膜）可手术切除患者，推荐术前辅助放化疗或辅助放疗或辅助化疗后评估是否可手术治疗。· Ⅳ期（任何T，任何N，M1，N3或T4b）：主要以化疗/放化疗/放疗为主。食管癌患者养不良广泛存在，其发生率可达60%-85%。食管癌患者营养不良的发生，不仅损伤机体组织、器官的生理功能，且可增加手术的危险性以及治疗并发症的发生率，限制了手术、放疗和化疗等抗肿瘤治疗措施的有效应用，直接对患者结局产生不利影响。 食管癌营养支持治疗方法 1.治疗前：营养支持的目的是提供营养、改善机体状态，纠正治疗前营养不良，保证各项生命指征稳定，使患者机体有可能接受治疗。 · 如患者无营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食或半流饮食，一般无需提供额外的营养治疗。 · 如患者无营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口能进半流质，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的半流饮食，一般无需提供额外的营养治疗。 · 如患者有营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食或半流饮食，如经口进食饮食依然不能满足患者营养需要，可予口服营养补充（ONS）。 · 如患者有营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口仅能进流质，应给予高能量密度流质饮食和口服营养补充（ONS），如经口进食不能满足患者营养需要，可予建立肠内营养支持途径，经管予肠内营养。 · 不管患者是否存在营养风险或营养不良，如患者吞咽困难严重并存在进食后呕吐；经口进食量极少；或进食时存在呛咳和/或误吞；或患者有食管穿孔或瘘，应尽早积极建立营养支持途径，经管予肠内营养。 需行手术治疗的患者，若合并下列情况之一：· 6个月内体重丢失10%～15%· 或体质指数（BMI）<18.5kg/m2· 或主观全面评定（SGA）达到C级· 或无肝功能不全患者的血清白蛋白<30g/L营养治疗可以改善患者的临床结局（降低感染率，缩短住院时间）。这些患者应在术前给予肠内营养治疗10～14天，即使手术因此而推迟也是值得的。2.治疗中：减少患者在治疗期间因经口摄入减少而导致的饥饿，使病人如期、按计划、最少的并发症地完成治疗，或在治疗期间尽管有某些严重并发症时仍能按计划完成治疗。 · 内镜治疗：一般按治疗后的医嘱执行，尽快恢复至治疗前的饮食。· 外科手术：食管癌病人由于大多数在手术前已存有营养不良，而且手术创伤大，手术时间较长，术后的营养支持就显得尤为突出，外科术后的营养支持对于机体的恢复具有重要的意义。· 外科术后的营养支持首选经管的肠内营养。管饲途径根据病情需要及术者喜好，在术中经鼻放置营养管，导管远端可放置在十二指肠或空肠中，或空肠造瘘术。如经管的肠内营养不能满足患者需要时可考虑予肠外营养补充。 · 放射治疗、同期放化疗、化学治疗及免疫治疗：放化疗期间因患者会产生不同程度的放疗反应，如放射性食管炎、食欲不振、反酸等，造成患者营养不良进一步加重。营养支持治疗可以明显改善患者的营养不良状态，有利于提高放化疗的完成率，进而提高肿瘤控制率；还能帮助患者尽快度过不良反应恢复期，缩短肿瘤治疗间歇期。 o 如患者无营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食或半流饮食，一般无需提供额外的营养治疗。 o 如患者无营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口能进半流质；或患者有营养风险或营养不良，无吞咽困难或吞咽梗咽感不严重，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食或半流饮食，如经口进食饮食依然不能满足患者营养需要，可予口服营养补充（ONS）。以下方法有助于食管癌患者克服治疗中的并发症:定时定量进食，少量多餐，每天分5-6餐进食；进食的环境应轻松愉快，并且进食时不要急匆匆进食，应有足够的时间轻松进食；少量多餐是最能令患者更好地耐受；· 如有吞咽困难：调整食物的粘稠度；细软多汁的食物；液体或糊状的食物；充分切碎的食物；小份额食物方便患者吞咽和预防疲劳（疲劳会增加吞咽困难和增加误吞的风险）；高能量高蛋白的肠内营养制剂；进食时同时饮水；保证患者进食时的正确坐姿能方便食物的吞咽；避免食物积累在口腔；进食流质有困难时可用粘稠剂或乳脂改变流质的稠度；进食固体食物有困难，应使食物细嫩容易吞咽。 · 如有厌食：定时定量；少量多餐，多调换口味花样，放松心情；饮食应营养丰富，小份额，方便患者随时食用；适当的运动；高能量高蛋白的肠内营养制剂；食欲刺激的药物治疗。 · 如有恶心呕吐：首先要排除有否食管肿瘤堵塞或术后食管胃吻合口狭窄的因素所致，以下做法有助于缓解患者的症状：没有气味和容易消化的食物容易接受；干、咸、清淡和低脂饮食容易接受；避免热冷混合的食物；缓慢少量进食，避免进餐时摄入液体，避免空腹；限制餐前运动和进食后马上躺倒；应当饮用足够的液体补充丢失，注意水分及电解质的平衡；避免热和辣的食物和饮料；使用止吐药。 · 如有味觉和嗅觉的改变：肿瘤通常会降低味蕾对甜、酸的敏感度，增加对苦的敏感；糖或柠檬可加强甜味及酸味，烹调时可采用，并避免食用苦味强的食物，如芥菜等；选用味道浓的食品，如香菇、洋葱等；为增加肉类的接受性，在烹调时可先用少许酒、果汁浸泡或混入其他食物中；经常变换烹调方法，如凉拌色拉，以促进食欲。· 如有早饱感：饮食应营养丰富高能量高蛋白，小份额，方便患者随时食用；食物应高营养价值；避免碳酸饮料；避免高纤维低热量食物；避免高脂食物。· 如有腹胀：腹胀既是症状，也是体征。如患者仅有症状，没有体征，患者可以如常定时定量进食。如症状与体征都存在，以下方法对患者有帮助：饮食中避开容易导致胃肠胀气的食物如卷心菜、白菜、花椰菜（椰菜类）、黄瓜、玉米、番薯、洋葱、坚果类、豌豆等整豆及干豆类食物、蘑菇、牛奶、啤酒及含碳酸盐的饮料；正餐中不要喝太多的汤汁和饮料，如要喝，最好在餐前30-60分钟饮用；少吃甜食，增加运动。 · 如有腹泻：增加液体摄入补偿丢失，少吃多餐；食用含可溶性纤维的食物，如苹果、香蕉等中的果胶有增稠作用；暂时避免食用含不可溶性纤维的食物，如未成熟的蔬菜和水果、绿豆、椰子奶、咖哩或咖哩粉、菠菜、啤酒或其他含酒精的饮料、牛奶、冰冻饮料、过分油炸的食物、含高浓度香料的食物等；使用益生元和/或益生菌；药物治疗。 · 如有便秘：由于液体摄入少或缺水、膳食中纤维减少、缺少运动或制动、化疗或药物（止吐药、阿片类药、矿物质中的钙、铁，非甾体类抗炎药和降压药）治疗中的副作用。预防胜于治疗。预防的方法包括：每天25-35克的膳食纤维。每餐有充足的纤维，食用未去麸的粗粮或全谷类食物，番薯、新鲜的水果和蔬菜、咖啡、燕麦、蘑菇和干果等；每天饮8-10杯的液体，特别有效的是水、无咖啡因的茶、李子汁、暖的果汁、柠檬；常规的步行与锻炼。对于营养状况差的患者要注意是否饮食量不足所致。必要时使用药物缓解症状。· 如有口腔粘膜炎：进食速度不宜太快；食物不宜太热；维持理想的口腔卫生；食用软滑、切碎、湿润的食物；避免粗硬，辣、酸或煎炸的食物。 · 如有胃液返流：进食时应坐姿正确；细嚼慢咽；高蛋白低脂肪饮食；避免咖啡因、巧克力、酒精、烟熏和薄荷；必要时使用H2受体阻断剂和制酸药治疗（可举例铝碳酸镁片等常见药物）。 · 如有倾倒综合征：少食多餐；干湿食物交替食用；限制摄入精制碳水化合物；缓慢增加每次的进食量。 · 如有胃潴留：少食多餐；干湿食物交替食用；进食时坐姿要正确；限制高脂食物；必要时使用刺激蠕动和胃排空的药物。 · 如有食管炎：避免香烟和饮酒；进软食和果汁；避免食用太硬太干的固体食物和能损害口腔粘膜的刺激性食物。 · 如有食管支架置入：充分切碎的食物；流质或糊状食物；避免高纤维和粘稠的食物；食用高能高蛋白的肠内营养制剂。增加饮食中热量的方法：在食物中加入糖或低聚糖，也可加于饮料、汤、粥或病人的食物中；将蜂蜜涂抹在面包、馒头和饼干上，或加入牛奶、麦片和粥中；将麦乳精、巧克力或巧克力粉加入饮料、粥或夹在面包、馒头中；选用果干、糖果、冰激凌及其它甜品作为零食；正餐或零食中适当地多选用果仁类，如花生、瓜子、核桃、栗子、松子、莲子等；将花生酱涂抹在面包、馒头、饼干或水果、蔬菜上；选用动物油脂、黄油、人造黄油、奶油等作为烹调用油或涂抹在食物中。 合理的运动：适当的有氧运动、抗阻运动与拉伸运动对患者有利。· 如患者有营养风险或营养不良，有吞咽困难或吞咽梗咽感严重，经口仅能进流质，应给予高能量密度流质饮食和口服营养补充（ONS），如经口进食不能满足患者营养需要，可予建立肠内营养支持途径，经管予肠内营养。 · 不管患者是否存在营养风险或营养不良，如患者吞咽困难严重并存在进食后呕吐；经口进食量极少；或进食时存在呛咳和/或误吞；或患者有食管穿孔或瘘，应尽早积极建立营养支持途径，经管予肠内营养。 管饲途径分为两大类：一是无创置管途径，主要是指经鼻放置导管，根据病情需要，将导管远端可放置在胃、十二指肠或空肠中；二是有创置管途径，包括内镜诱导下的造瘘和外科（包括微创）手术下的各类造瘘技术。经鼻置管是最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经济等优点，其缺点是可能导致鼻咽部刺激、溃疡形成、出血、导管脱出或堵塞、吸入性肺炎等并发症。鼻饲管主要用于短期喂养患者（一般短于4周），肠内营养时间超过4周的患者，可以考虑行经皮内镜下胃造瘘术（percutaneousendoscopicgastrostomy，PEG）或空肠造瘘术（percutaneousendoscopicjejunostomy，PEJ）。PEG/PEJ创伤小，可置管数月至数年，满足长期喂养的需求。部分食管癌患者，肿瘤堵塞食管腔导致鼻饲管或PEG/PEJ无法安置时，可采取手术行胃或空肠造瘘术。一般地，如进行术前新辅助治疗的食管癌患者，建议经鼻置营养管的方式建立途径，而不采取造瘘的方法建立肠内营养支持途径。如经管的肠内营养不能满足患者需要时可考虑予肠外营养补充。 3.治疗后：及时发现与处理导致食管癌治疗后营养不良的各种因素，使患者在治疗后有较好的生活质量。 治疗结束后，如患者在治疗中已建立肠内营养途径，建议暂不拔除肠内营养管，待患者经口进食能满足机体需要后，再拔除营养管。期间患者可以采取经口进食联合管饲的方法给予充足的营养。 · 如患者仍有/无营养风险或营养不良，经口仅能进流质或半流，应给予高能量密度的流质或半流饮食，如经口进食不能满足患者营养需要时给予口服营养补充（ONS）。 · 如患者有/无营养风险或营养不良，经口能进普通饮食，应维持患者基本正常的饮食摄入，给予细嫩的普通饮食，如经口进食饮食不能满足患者营养需要，可予口服营养补充（ONS）。· 治疗后的患者不管是否存在营养风险或营养不良，如患者出现吞咽哽咽感加重、存在进食后呕吐、腹泻、经口进食量极少、或进食时存在呛咳和/或误吞，应细心诊查患者，排除导致症状体征出现的因素，如暂时不能纠正患者的症状，应考虑予积极的营养支持。2022年10月30日137
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崔永主任医师 北京友谊医院 胸外科 吴炳群 崔永食管癌术后的复查食管癌术后的定期复查非常重要，一方面是尽早的发现肿瘤的复发和转移，另一方面是解决术后出现的消化和其他系统的功能性问题。崔医生推荐多数患者按以下方案复查：1. 术后1~2年，每3个月复查1次；2. 术后3~5年，每6个月1次；3. 术后5年后，以后每年复查1次。食管癌术后的饮食食管癌术后的患者在出院时通常已经可以进食米粥、面条等食物，出院后应当逐步恢复米饭、馒头等普通饮食。需要注意以下几点：1. 少量多餐：建议每日进食5次，除一日三餐与家人一起外，在上午和下午各加一餐，相当于西方人的上午茶和下午茶。这种安排对患者和家人而言，都比较方便，易于接受。每顿饭都不要进食过多。2. 饭后散步：餐后切忌立刻平卧，最好坐着休息一会之后稍微活动一下或散散步。3. 睡前禁食：饮食后不要立刻躺下休息，否则不仅增加胃食管反流，还有造成胃内容物误吸进入肺的危险。4. 抬高上身：睡觉时如果床不能调节，最好能把枕头垫高一些。5. 尊重喜好：吃什么首先要尊重患者自身的爱好和选择，千万不要让吃饭成为患者的一个负担。要帮助患者习惯手术后的消化系统，不断总结归纳适合患者个体情况的饮食。6. 合理安排：在尊重患者喜好的基础上，也需要注意以下细节。腹胀者要少食豆制品；反酸明显者少食玉米粥、地瓜等食物。烈性酒应当列为禁忌。7. 细碎食物：肉类食物（如牛肉、羊肉和猪肉等），粗纤维食物（如白菜、芹菜和韭菜等）食用时尽量切碎，避免大块食用，也不能搅烂食用。否则，容易阻塞吻合口。如果形成了阻塞，禁食一段时间并尝试饮水可能缓解，如果不能自行缓解，需进行胃镜检查。食管癌术后常用药物食管癌手术需要对上消化道的解剖结构进行很大的重建，不可避免的造成不同程度的反流和消化功能异常。对于这些异常情况，首先要强调的是上述生活习惯上需要患者做出的调整；其次，某些药物可能需要患者终生服用，如抗酸药（耐信或洛赛克等）和促胃肠动力药（吗丁啉，舒丽启能等），这样药物的副作用不大，但常年服用也不能保证绝对安全。建议根据个人情况，间歇停用一段时间。食管癌术后化疗食管癌术后的化疗目前在国际上没有统一的意见。国内多数专家认为术后化疗对肿瘤有外侵和淋巴结有转移的患者是有益的。通常在术后1个月内开始，每3~4周1次，共进行4~6个周期。具体的化疗方案主要根据患者的病情来确定，同时也要考虑家庭的经济状况。食管癌术后放疗国际上对食管癌术后放疗的意见也不统一，多数证据显示，合理的术后放疗可以提高生存率。食管癌术后靶向治疗食管癌的靶向治疗整体上还处于探索阶段。国内上市的针对贲门癌的靶向药物阿帕替尼，价格适中，虽然其疗效尚未得到广泛的认可，但由于缺乏更为有效的同类药物，所以仍不失一种选择。对于食管癌的患者，也可以尝试。某些靶向治疗药物可以溶解后饮用，对仅能饮水的患者服用比较方便。一些小规模的研究认为某些靶向治疗药物对食管癌和贲门癌是有效的。因为价格昂贵，仅建议条件非常好的家庭尝试。2022年08月16日164
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 医生总是对病人说要注意营养，营养对治疗中和治疗后康复期的肿瘤患者尤为重要，鸡鸭鱼肉只要吃得下都尽可能的通过嘴巴吃点。但是多数患者常常都吃不下，口中无味，甚至由于放化疗后导致的口腔粘膜炎，病人天天只能喝稀饭。还有的人又说治疗好恼火，回去要吃点中药调理下。更气人的是，有的人偏不听这些，认为营养吃多了肿瘤也会长，结果回去饿得头晕眼花。肿瘤患者每天面对着巨大的精神压力和身体的各种不适，也存在放化疗等治疗导致的吃饭困难的问题。面对这些，更可怕的是某些患者和家属的错误认识。目前临床上较为常用的营养评估方法包括相关量表评估、体格检查及实验室检查三大类。1量表评估量表评估是最简便、最快速评估营养状况的方式，由患者自我评估和医生评估两部分组成。具体内容包括体重、进食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢需求、体格检查等7个方面。提醒各位患者及家属朋友，放疗中的病人应每周到放疗经治医生门诊进行评估，每周评估1次；放疗结束后和随访中的病人每2周评估1次，至少坚持6个月至1年。这样你的医师和自己能够了解自己的全身营养状况。2体格检查目前临床上最常用的评估和监测患者营养状况的体格检查指标是体重。体重丢失≥5%一般被认为是营养不良，体重丢失≥10%则被认为是重度营养不良。不是吓人的哈，放化疗中或过后的病人都会出现不同程度的营养不良。在一些肿瘤中心还为患者提供了人体成分分析仪进行更精确的检测，方便医师和患者了解个人身体变化，更有效进行营养补充和指导。3实验室检查常用的实验室检查包括血清白蛋白、血清前白蛋白、肌酐、身高指数、氮平衡、肝酶活性、肌酐尿素水平和电解质水平（钙、磷、镁离子浓度）及体液平衡等等。提醒各位患者和家属需要听从医师的医嘱，放化疗期间进行每周（和治疗后每次随访复查时）的血常规和肝肾功查血检测，一方面可以了解自己有无治疗导致的白细胞减少，需不需要处理血象；另一方面也可以判断自身的营养状况。总的来说，患者和家属做到放化疗期间每周到门诊积极随访和治疗后的定期随访非常关键。配合医师进行评估和检测，这样让个人和医师都更能准确地了解自己的营养状态，便于积极处理。提醒各位患者和家属朋友，营养不良的直接后果是影响肿瘤对放疗和化疗的敏感性，也会导致患者对治疗的耐受性下降、治疗中断，从而对治疗的疗效产生不良影响，同时会降低患者的生活质量，甚至还可能直接导致患者死亡对所有肿瘤患者无论是治疗中还是治疗后都没有任何饮食禁忌，并积极鼓励患者自己用嘴吃。进食优质、高能量、高蛋白、含各种电解质和微量元素的流食或软食饮食，比如：优质的猪肉、鸡肉、牛羊肉、鱼类等。对于可以经口进食同时存在营养摄入不足的患者，建议增加医学膳食补充剂和适度补充营养素。2022年06月25日204
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