十二指肠憩室

典型病例76岁的张大爷3年来长期便秘、偶尔大便发黑。二周前，下腹胀痛，自行口服抗炎药后，稍有好转。一天晚饭过后，突然出现左下腹剧烈疼痛，呈阵发性绞痛，约十余分钟后缓解，张大爷自以为“老毛病”口服抗炎止痛药后，以为会好转，8小时后，排便数次均为鲜血便，伴有发热，持续隐痛难忍。在家属搀扶下至当地医院急诊就诊。CT提示乙状结肠肠壁增厚，医生拟”乙状结肠占位”收治入院。家属连夜辗转赶往我院傅传刚教授特需门诊，一早，傅传刚教授紧急安排进一步检查。CT影像肠壁增厚水肿治疗过程CT提示患者乙状结肠肠壁增厚，局部明显水肿，周围可见气泡影，结肠占位，傅传刚教授高度怀疑结肠憩室，穿孔可能。急诊开腹探查，见腹腔内淡黄色渗液约300ml，腹腔内广泛粘连，全小肠及结肠扩张明显，乙状结肠憩室约3cm，破裂坏死，盆腔积血和粪便样液体约200ml，周围包裹黏连。升结肠憩室约1.0cm，十二指肠与空肠交界处憩室约2.0cm。术中诊断：急性弥漫性腹膜炎 乙状结肠巨大憩室坏死穿孔 升结肠憩室 小肠憩室 。傅传刚教授与周主青教授团队共同为患者实施乙状结肠切除术+结肠造口术+升结肠憩室切除术+小肠憩室切除术+腹腔粘连松解术。吸出盆腔积血及积液，解除粘连。随后游离并切除升结肠、小肠憩室，切除部分结肠及直肠，结肠残端吻合于皮肤造口。手术用时5小时，患者安全返回病房。术后傅传刚教授表示，高龄患者急诊手术风险较大，一旦有证据提示结肠憩室穿孔，早期剖腹探查可望改善患者预后，降低病死率。什么结肠憩室？结肠憩室是结肠壁向外凸出形成袋状结肠憩室在西方国家是一个常见病，乙状结肠最常出现，并且发病年龄较大，亚洲比较少，最常见的部位为右侧盲肠或升结肠，一般以老年人和便秘人群好发。我国结肠憩室发病率为0.17%～1.87%，其中70%～90%发生于右半结肠，并发症发生率为5%，主要为憩室炎和憩室出血。本例患者乙状结肠巨大憩室，国内非常少见，结肠癌与憩室病变有较多的相似之处，随着年龄增大发病率增加，可发生在结肠任何部位，乙状结肠多发，临床症状相似，很容易误诊。由于患者高龄往往反应迟钝，NSAIDs应用可导致症状不典型或无症状，合并DM、RA等免疫代谢性疾病，特别是伴发周围血管壁硬化、血管舒缩功能减退的老年患者，局部肠壁血管可长期处于无症状的不完全闭塞状态。一旦出现突发剧烈腹痛，需警惕憩室穿孔的可能。临床症状80%以上的结肠憩室无症状，其黏膜色泽与周围正常黏膜相似，往往由消化系统影像学检查如钡剂灌肠或结肠镜检查意外发现。据文献统计，亚洲人中70%的结肠憩室炎的腹痛，表现为右下腹痛，加上发烧，恶心，呕吐等非特异性的表现，导致结肠憩室炎的症状，和急性阑尾炎的症状和体征非常像。仅少数患者因憩室发炎、出血、穿孔、肠瘘、肠梗阻、蒂扭转、腹膜炎等并发症而需接受治疗。治疗方法结肠憩室没有症状的无需治疗，而对于有反复慢性的炎症出现的时候，也大多采取保守治疗，应用抗炎药物来控制炎症。如果有憩室内长时间梗阻形成穿孔，则需要进行手术治疗。结肠憩室会癌变吗？憩室本身是一种良性病变，一般不会出现恶变的症状。有结肠憩室者定期做结肠镜检查，了解憩室有无变大或增多或结肠新生病变。能预防吗由于我国好发于老年人和便秘人群，年龄无法改变，但便秘可以改善：养成自己主动、定时排便的好习惯，预防便秘。

憩室（qi shi）是结直肠上很常见的一种良性病变，是什么意思呢？就是指肠道某一部分向外的囊状突起，如果多个憩室同时存在，称为憩室病。 人的肠道是一个完整的，比较一致的管道系统，如果由于先天发育或炎

十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出（原发性憩室）或由胃十二指肠溃疡所形成的瘢痕牵拉所引起（继发性憩室）。以前者更为常见。 十二指肠憩室最常见的部位为十二指肠乳头旁，会一定程度上影响ERCP操作，特别是如果乳头位于憩室内，那么会大大提高ERCP插管的难度，增加手术失败率。 当然，十二指肠乳头旁憩室，压迫十二指肠乳头，会导致胆汁排除不畅，从而增加胆管结石复发的几率。

小王今年20岁，近半年来反复出现左下腹痛，一直按肠炎、功能性腹痛治疗，总是反复发作。询问他病史，了解到他不喜欢吃菜和水果，就喜欢吃肉。建议他做个肠镜，并且我还专门跟肠镜医生说左下腹做的细致一些，最终发现乙状结肠憩室，经抗生素治疗后，很快好转了。 结肠憩室是结肠壁的囊状外突结构。多数憩室病患者并没有临床症状。少数可出现腹痛、腹胀、穿孔、腹膜炎及败血症。亚洲国家憩室病的患病率为13%-25%。 憩室病的病因尚未明确，近年来研究发现，发病率增加与纤维摄取量减少相关。 单纯憩室无并发症者，主要是注意调节生活饮食习惯，多食富含纤维素饮食，可缓解疼痛和肠道功能紊乱，不需要特殊治疗。若有急性炎症但无严重并发症者可以使用抗生素治疗；若出现了严重的并发症如穿孔、梗阻、狭窄、窦道或者出血，需采用手术治疗。

十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出（原发性憩室）或由胃十二指肠溃疡所形成的瘢痕牵拉所引起（继发性憩室）。以前者更为常见。 最主要由于部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室。此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱。 十二指肠憩室没有典型的临床表现，所发生的症状多是因并发症而引起。上腹部饱胀是较常见的症状，系憩室炎所致。伴有嗳气和隐痛。疼痛无规律性，制酸药物也不能使之缓解。恶心或呕吐也常见。当憩室内充满食物而呈膨胀时，可压迫十二指肠而出现部分梗阻症状。憩室并发溃疡或出血时，则分别出现类似溃疡病的症状或便血。如果憩室压迫胆总管或胰腺管开口时，则可引起胆管炎、胰腺炎或梗阻性黄疸。憩室穿孔后，呈现腹膜炎症状。 十二指肠憩室一般不需要治疗，但如果并发憩室炎、出血或压迫邻近脏器时需要考虑手术治疗。

十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠肠壁局限性向外呈囊状突出（原发性憩室）或由胃十二指肠溃疡所形成的瘢痕牵拉所引起（继发性憩室）。多为后天性憩室，假性憩室，本病多发生于40岁～60岁中年人，男略多于女。多数憩室并不产生症状而于X线钡餐检查或胃镜检查时发现。好发于Vater乳頭附近，当憩室炎累及十二指肠乳头时，可出现胆汁淤积，继发性胆管胆囊炎，胰腺炎，胆石症等并发症。十二指肠憩室并压迫胆总管，影响胆汁和胰液的排泄而发生梗阻性黄疸或胰腺炎的综合病时又称为Lemmel综合征。一般内科保守治疗即可，仅在内科治疗无效并屡并发憩室炎、出血或Lemmel综合征时才考虑手术治疗。

为啥说十二指肠是消化道的“七寸”？十二指肠是消化道中最关键的一段，是消化吸收功能的起始段。食物经过胃的研磨和预处理，进入十二指肠开始深加工和吸收。这一段也消化道最复杂的一段。这里有胆管和胰管向内汇合，有消化道主血管从外表跨越。它还是耐受性最强的一段，一方面它要抵抗胃酸的刺激，同时还要接受强力消化液--胰液和胆汁的侵蚀。十二指肠会生些啥病？十二指肠最常见的疾病是消化溃疡，胃酸的腐蚀是关键的内在原因，而熬夜、吸烟、饮酒等不良生活习惯是重要的诱发因素。自从有了强力抑酸药物后，消化性溃疡再也不需要切胃治疗了。药物特别是用于抗风湿、止痛、抗血小板凝聚的药物例如阿司匹林、消炎痛等，也容易引起十二指肠溃疡出血，穿孔。但如果忽视了治疗，一旦发生大出血、穿孔和梗阻，就不能靠药物治疗了。这些严重并发症与溃疡的部位有关，一般十二指肠球部后壁的溃疡可能发生大出血，前壁则多见穿孔。溃疡大出血可以通过血管介入的方法解决，不一定需要外科手术。近年来已遇到几位病人，因服用风湿病中药、或者阿司匹林等而在不知不觉中发生了十二指肠穿孔。提醒大家在服药期间需要定期门诊，必要时加用预防溃疡的药物。下图是十二指肠球部穿孔，还有腹腔镜下缝合后的图片。球部穿孔现在一般都尽量采用腹腔镜下手术。术后千万不要再大意了，应该认真内科治疗，直至溃疡愈合，否则还会再发。十二指肠会有些什么肿瘤 十二指肠尽管是小肠肿瘤最常见的部位，可能发生包括粘膜腺体形成的潴留囊肿、异位胰腺小结节等非肿瘤性肿块，还包括粘膜层的腺瘤、腺癌，肠壁中间的神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤等，但总体发病率并不高。自然规律往往是这样的，不常发生的病，一旦出现，可能就很复杂。因为这个部位的特殊性，不管手术大小，手术风险都很大，外科手术很可能牵一发而动全身，手术范围可能涉及到周围的胃、胆、胰。现在胰十二指肠手术在少数大医院已经可以在腹腔镜下完成，但这种腹腔镜手术仍然是一个高风险、高费用大型手术。在可能得到彻底切除的情况下，冒风险接受外科手术切除一般是获得最长远生存的唯一选择。十二指肠肿瘤也可能小手术彻底治疗有一些十二指肠的肿块，尽管是大问题，但可以用微创的小手术彻底治疗。这种微创小手术就是内镜手术，在有腹腔镜外科手术作为保障的情况下，很多肿块可以安全有效地得到微创切除。看这里，例1：这里有个病例，70老人上腹胀痛，CT检查十二指肠2.7CM肿瘤，来问问能否做腹腔镜手术，后来我们发现，腹腔镜手术都可能不需要做。因为内镜检查发现这个肿块是一个非常大的宽基底息肉样肿瘤，有可能通过内镜下ESD切除的。在做好腹腔镜手术准备后，我们采用了内镜切除的方法，顺利地完成了肿瘤完全切除，病理检查确认肿瘤良性，而且切除彻底，效果与外科手术相当，但创伤微小，费用也很低。看这里，例2：十二指肠肠壁很薄，但肠壁内也可以发生很多种肿块，比如间质瘤，神经内分泌肿瘤，还有囊肿等。十二指肠球部的小肿瘤容易腹腔镜下切除，下面一个病例，一个肿瘤生长在胆管和胰管的共同开口—十二指肠乳头处，腹腔镜手术会很困难，但内镜下切除还比较容易，也很安全，费用还低几倍。看这里，一些诊断上剧情反转的病例十二指肠乳头由于管控胆汁的排放，所以在发生肿瘤时，很早期就可能出现黄疸，提醒病人就医，因此远期效果比一般小肠肿瘤要好。但在这个特殊部位，卡在十二指肠乳头部的结石和肿瘤有时比较容易混淆。这种十二指肠乳头部肿瘤和结石在CT或者MRI上不易区分的例子并不少见。有高度怀疑十二指肠乳头部肿瘤，做十二指肠镜取活检时，发现没有肿瘤，进一步ERCP检查发现只是结石，当时内镜下处理就可以了。也有做完胆管切开取石术后，T管造影发现胆管不通，结果是胆管下端合并有肿瘤的。还有些老年人，出现胆管扩张和明显黄疸，经过ERCP检查，还有可能仅仅只是胆管感染。十二指肠乳头部增大的病例，因为可能是很早期肿瘤，可能来源于肠腔面也可能来自乳头内，取活检标本诊断也不容易，一次住院检查ERCP、EUS等候还不能确诊，需要定期复查的病例也可见。因此，如果发现眼睛发黄，胆管全程扩张，不管最初终诊断如何，既不要大意，也不要被吓倒，而应该进一步内镜确诊，然后积极治疗。下图是一个肿大的十二指肠乳头，内镜下图像提示肿瘤可能性大，需要活检病理检查确认。切不掉肿瘤或者年龄大不能承受大手术咋办？十二指肠肿瘤一旦超出了可完整切除的程度，这种情况下，再做大手术对长远效果没多大帮助。肿块堵塞肠道和胆管等，短期内危及病人的生命。肠道支架、胆管支架治疗可以解决肠道通畅和黄疸问题，费用也比外科手术要低很多，可能是减少痛苦，尽量延长生命的最合理方法。 下图是十二指肠和胆管同时受阻，置入胆管支架和十二指肠支架的图片。十二指肠肿瘤需要做大范围根治性除手术时，可以微创吗？现在很多医院已经可以做到腹腔镜下完成胰头、胆管下段或者十二指肠肿瘤的胰十二指肠切除手术了。完成根治切除后，可以通过一个不超过10公分的小切口进行消化道重建。如果在腹腔镜下完成重建，小辅助切口仅仅用于取出标本，可以更小一些。蔡开琳主任医师华中科技大学协和医院胃肠外科副主任，内镜中心副主任。欢迎转发！转载请注明源自：新浪微博@蔡开琳-武汉协和，或者微信订阅号：消化新资讯，或者caikailin.haodf.com本文系蔡开琳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在很多CSD患者，在我这里进行了手术，很多当地被判为不可再生育者，经过手术后，残余肌层得到加固，已经成功足月分娩。个别一些人，认为术后效果不理想，手术是一样的过程，但是为什么恢复会有差别呢？现在国内外认为以下一些因素，影可能会响切口再愈合：近一半的患者，术后还是有小憩室的存在，这不必紧张，大多数开剖宫产的患者，都会有这个疤痕，只不过残余肌层较厚，所以没症状。这个手术不能保证憩室消失，有以下两个目的：一是控制症状，二是 增加残余肌层的厚度。高龄的患者，在35或者40岁以上的患者；合并有子宫肌瘤或者腺肌症患者；多次剖宫产史严重，纤，这个部位的疤痕维化很厉害，即使都缝合也长不好；上次剖宫产，距离手术修复时间超过6年，这个时间越长，长好的可能性会降低；前次剖宫产的手术情况，这个问题我不想多说，会引起患者对原来医院的不满，但是有的患者朋友手术，真的不好，粘连严重，甚至剖宫产用丝线缝合，对不起了，这样的憩室最不容易长好。凝血机制不好，术后容易形成血肿者，也可能影响愈合，但是血肿消失后，大部分患者，还是可以恢复的。本文系汪希鹏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

●小肠憩室是罕见的疾病，通常是没有症状、被偶然发现的。憩室指胃肠道壁层局部向外膨出形成的袋状突出。可发生于胃肠道的任何部位，以十二指肠降部最为多见，其次为食管和小肠。根据憩室壁的结构不同，分为真性和假性两种。前者为粘膜、肌层和浆膜均膨出，而假性憩室则只有粘膜和浆膜两层突出。憩室可以多发,也可以单发,以单发者为多。假性憩室多为先天性。真性憩室则以获得性多见。●无症状的小肠憩室患者不需要治疗。●十二指肠憩室常发生在Vater乳头附近。绝大多数十二指肠憩室是腔外憩室，并被认为是由于大血管经肠壁薄弱处进入形成疝所致。十二指肠腔内憩室通常是先天性的。空肠憩室通常多发，并位于空肠近端。该病常伴有进行性系统性硬化症、内脏神经病和肌病等肠动力疾病。●约90%的十二指肠憩室患者和40%的空回肠憩室患者没有症状。十二指肠憩室最常见的症状是餐后上腹部绞痛，以及呕吐。小肠憩室特别是空回肠憩室患者，可能会出现早饱、腹胀感、慢性上腹部不适，以及因细菌过度生长引起的吸收不良症状。 ●小肠憩室以空肠多久，患者可能偶尔会出现并发症的症状，其并发症包括小肠梗阻、憩室出血和憩室炎。小肠憩室炎可能并发脓肿、穿孔或肠外瘘。梅克尔(Meckel)憩室是先天性真性憩室中最常见的一种，是卵黄管退化不完全而遗留的肠与脐相通的脐瘘，肠端未闭塞成为Meckel憩室。通常位于回肠末端200cm以内，多数位于10～100cm处，呈指状或囊状，长1～20cm，多数5cm左右。基底开口于肠系膜缘对侧，具有独特的血液供应。 Meckel憩室内可有胃黏膜、胰腺、十二指肠或结肠黏膜等异位组织，可导致溃疡、出血而出现症状，是引起小肠出血的常见原因之一。●一般不会在临床上怀疑小肠憩室病，其诊断通常是在评估患者症状的过程中行影像学或内镜检查偶然得出。在少数情况下，可能会根据上述特定临床表现而疑诊小肠憩室病。 ●小肠内细菌过度生长可用抗生素治疗。 ●并发肠穿孔、肠瘘或肠脓肿的患者，以及伴难治性消化道出血的患者需要手术治疗。本文系青海涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。