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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 老赵患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反复的呕血、黑便，在当地医院诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，每次经保守治疗出血停止，但仍反复出血。在家人的陪同下来到西安交通大学大学附属胸科医院消化中心，消化中心张蓉副主任在了解了老赵的病史后，经过充分的术前讨论、完善的术前准备，张蓉副主任为患者行急诊胃镜检查，内镜下可见食管多条蓝紫色串珠样曲张静脉，红征（+），为他实施了食管静脉曲张套扎术治疗，经过治疗，老赵的病情转危为安。 食管胃静脉曲张的治疗食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，属于临床常见的危急重症。EVB多为各种原因所致的肝硬化继而造成门脉系统压力升高所致。由于我国是肝病大国，尤其是病毒性肝炎相关肝硬化的人群数量巨大，因此EVB的治疗是我国肝病临床诊治中的重要问题。 内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎术在治疗食管静脉曲张中是一种简便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等优点，是预防和治疗食管静脉曲张的一种有效方法。通过反复多次套扎可使曲张静脉消除或明显变细，降低再出血率，从而降低死亡率。 内镜下食管静脉曲张套扎术适应症1、食道静脉曲张出血经药物止血无效者； 2、食道静脉曲张反复出血，全身状况差，不能 耐受外科手术者； 3、择期预防消化道出血者。 术后注意事项1、避免暴饮暴食 恢复期的患者在饮食上不宜过量，特别是过量食用粗糙的食物可机械性损伤食管静脉和胃底静脉而导致出血。 2、避免饮酒 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的并发症之一，而酒精中间的代谢产物乙醇对肝脏有直接损害作用，饮酒可加重肝脏的损伤，诱发出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有强烈的刺激作用，因此在日常生活中，葱、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均应少食。 4、限制钠盐的摄入 嘱患者进食清淡易消化的饮食，每日食物中食盐含量以不超过5g为宜。 为患者创造安静、舒适的进食环境，从而提高患者的食欲 科普时间EVB（食管胃静脉曲张破裂出血）的治疗主要包括以下四个方面：①预防首次出血，即一级预防；②控制急性EVB；③预防再次出血，即二级预防；④积极改善肝脏功能，即病因治疗。分做简述如下。 EVB的一级预防 一级预防主要包括药物预防（非选择性β受体阻滞剂，NSSB）和内镜预防。 →无食管静脉曲张以及轻度食管静脉曲张但无出血风险：不主张使用NSSB进行预防。 →轻度食管静脉曲张但出血风险相对较高（Child-Pugh分级为B级、C级或红色征阳性）:推荐使用NSSB。 →中到重度食管静脉曲张者：若出血风险较低，首选NSSB预防，若患者对NSSB存在不耐受、有用药禁忌或用药依从性差等问题，则可选择内镜下曲张静脉套扎（EVL）进行一级预防；若出血风险高，可选择NSSB或EVL进行一级预防，二者的预防效果相当。 不推荐使用内镜下硬化剂治疗、外科手术及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）进行EVB的一级预防。NSSB联合EVL进行一级预防并未展现出优势且副作用更为突出，因此不推荐二者联合用于EVB的一级预防。 目前主张使用NSSB进行胃静脉曲张出血的一级预防。 急性EVB的控制 急性EVB的处理与急性上消化出血的一般处理原则相同。急性EVB大出血的处理应包括纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、有效控制出血、监护生命体征，考虑ICU条件下进行治疗。对于急性EVB少量出血，生命体征稳定的患者，可于普通病房进行治疗和观察。在维护好生命体征的基础上，可进行药物、内镜、外科、介入等方面的治疗。 在保证急性EVB患者血流动力学及生命体征稳定的基础上，强调药物的早期应用，包括： ①质子泵抑制剂（PPI）类药物。对于急性EVB大出血的患者，推荐按照“大剂量静脉用药-标准剂量静脉用药-标准剂量口服用药”的序贯治疗策略。一般情况下，PPI为40~80 mg/d，静脉滴注，对于难控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持续静脉给药。早期PPI的应用不仅有效提高了出血的控制率，降低再出血风险，同时也可减少EVL后产生的局部溃疡等并发症。 ②降低门脉压力药物。主要包括血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）。目前已有充分的临床循证医学证据表明，针对肝硬化EVB患者，在内镜检查前及时应用降低门静脉压力的药物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同药物在对EVB的控制率、再出血率等方面实际效果相当，均可作为一线治疗方法。同时，降低门脉压力压力的药物联合内镜治疗，可显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。 ③抗生素。抗生素可降低EVB再出血率及出血相关病死率，可作为肝硬化急性EVB出血的辅助治疗。常规首选头孢三代类抗生素，若存在过敏，则可选择喹诺酮类抗生素。 对于药物治疗失败者或在患者生命体征平稳后，应早期实施内镜治疗。内镜下治疗主要包括EVL、硬化剂注射治疗（EIS）、钳夹法或组织黏合剂注射治疗。 EVL的适应证包括：急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲张静脉适用。 EIS的适应证与EVL基本一致，且在不适宜行EVL时可作为另一治疗选择以供选择。对于难治性静脉曲张出血，且无法采用其他治疗措施时，内镜下覆膜食管支架可作为挽救治疗的手段，具有一定的效果。 TIPS可作为药物、内镜治疗失败患者的挽救治疗措施。此外，对于存在高风险治疗失败的患者（Child-Pugh评分＜14的C级患者；Child-Pugh为B级合并活动性出血；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植期间发生出血等），强调应早期行TIPS治疗。 外科手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而且目前尚无证据支持外科手术可作为TIPS治疗失败的挽救治疗。 EVB的二级预防 与一级预防相似，EVB的二级预防也包括药物、内镜、介入、外科手术等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃静脉曲张出血5天后，均需要进行二级预防。 未接受一级预防的患者，可选择NSSB或内镜单独治疗或二者联合治疗进行二级预防。对于已接受NSSB进行一级预防应答不佳或用药不能耐受者，可改为内镜治疗。TIPS、外科手术可作为Child-Pugh分级为A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架。对于肝硬化合并顽固性腹水者，禁用NSSB。 原发病的治疗 EVB的治疗是一个综合性的系统治疗过程，不但要“治标”，更要“治本”，而“治本”就要求对导致肝硬化的原发病进行针对性治疗。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病等，应重视对原发疾病的治疗（如抗病毒、缓解胆汁淤积、减轻肝脏炎症等），防止代偿期肝硬化进展为失代偿期，降低失代偿期肝硬化并发症的发生率，力争实现肝纤维化和肝硬化的逆转。 西安市胸科医院 陕西省西安市长安区航天大道与65国道交叉口东330米 张蓉 副主任 西安交通大学附属胸科医院消化中心副主任，副主任医师。空军军医大学医学硕士，原唐都医院消化内科副主任医师。 擅长：消化系统常见疾病诊治，包括消化道早癌的诊断与治疗、炎症性肠病、功能性胃肠病、HP感染与相关胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 临床能力：熟练掌握胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜及多种内镜下治疗技术，如 1.内镜下粘膜切除术（EMR）2.内镜粘膜下剥离术（ESD）3.内镜粘膜下挖除术（ESE） 4.内镜胃壁全层切除术（EFR） 5.内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER） 6. 内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）7.内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）8、透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）9、消化道支架植入术等。 学术任职：陕西省保健协会早癌筛查委员会消化专业秘书兼委员、 陕西省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会早癌学组委员、陕西省预防医学会消化病预防专业委员会委员、陕西省国际交流促进会消化专业委员，陕西省抗癌协会第一届肿瘤人工智能与机器人诊疗专业委员会委员。2021年07月27日
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李富军主任医师 湘雅医院 消化内科 肝硬化食管静脉曲张中国是乙肝大国，全国有约2亿乙肝患者，少部分乙肝患者后期会发展为肝硬化甚至是肝癌。食管静脉曲张是肝硬化患者的特征性表现之一。胃内酸性反流物侵蚀食管黏膜、粗硬食物或饮酒所致损伤等因素会导致食管静脉破裂出血，而成为肝硬化门脉高压症患者最常见的并发症和致死原因，因此，对于合并有食管静脉曲张的肝硬化患者，如何预防与治疗食管静脉曲张破裂出血对于肝硬化患者具有重要的意义。本文将从肝硬化食管静脉曲张破裂出血的预防与治疗方面及患者饮食方面给各位病友一些意见与建议，希望大家能够尽量避免与预防食管静脉破裂出血，延长生存时间。1.预防首次出血1.1 无静脉曲张的肝硬化患者 此阶段的患者暂不推荐药物及内镜等预防静脉曲张，主要应积极处理肝硬化的病因防止并发症的发生。对于临床上首次确诊为肝硬化的患者或无静脉曲张的代偿期患者，应每 2年行1次胃镜检查；继续进展为失代偿期时，需立即行内镜检查且以后每年进行1次检查。1.2 有静脉曲张但从未出血的肝硬化患者 对于低危静脉曲张即直径≤5mm且无红色征的患者(内镜下描述为轻度静脉曲张)，临床上暂不推荐广泛应用非选择性β受体抑制剂，推荐定期行内窥镜检查。 内镜检查中发现小静脉曲张（直径≤5 mm）的肝硬化患者每年有 5％ ～30％可发展为大静脉曲张（直径＞5 mm） 。 对于有出血高危因素（如Child-Pugh B，C 级和静脉曲张出现红色征）的小静脉曲张患者，推荐应用卡维地洛、标准剂量普萘洛尔可安全、有效地延缓食管小静脉曲张的进展；而对于中等或大的静脉曲张患者（直径＞5 mm），初级预防可应用标准普萘洛尔或卡维地洛或内镜下食管静脉曲张套扎术。2.急性食管静脉曲破裂出血2.1 内镜下治疗 内镜是国内外指南推荐用于诊断与治疗肝硬化食管胃静脉曲张出血的主要方法。 对于急性静脉曲张出血的患者，急诊内镜应尽早安排。 结合我国医院急诊内镜开放的时间，胃镜检查建议在出血后12～24h内进行。 内镜下套扎、硬化剂注射和组织粘合剂注射治疗现已成为治疗食管胃静脉曲张出血的一线疗法。 具体选用哪种内镜治疗方法要结合当地医院的具体条件、医生的经验和患者的病情等综合考虑。 内镜下曲张静脉套扎术主要用于治疗食管静脉曲张出血，与内镜下注射硬化剂相比更有效、更安全 。 一旦选择食管静脉曲张套扎术控制急性出血或者作为初级或二级预防，应每 2～4 周重复1次直到曲张静脉获得完全消除。 静脉曲张消除以后，要在术后1个月，6个月，12个月复查内镜，以后推荐每12个月复查1 次，以发现高危静脉曲张的复发。 对于胃底静脉曲张出血的患者，有条件者首选内镜下曲张静脉注射组织粘合剂闭塞血管（如氰基丙烯酸盐）。 某些情况下也可使用内镜下套扎和硬化剂注射治疗。 2.2 介入治疗 TIPS是指经颈静脉肝内门体系统支架分流术，这是一种微创透视引导治疗，意在肝静脉与肝内门静脉之间通过一个支架创建一个分流，能控制 90％ ～100％的急性静脉曲张出血的患者。 当使用血管活性药物和内镜治疗仍不能控制出血或出血后5天内再次出血的患者，此时如果没有禁忌证，这些患者推荐急诊行TIPS。 如果在5天内没有严重的再出血，可继续应用血管活性药物，在考虑行补救 TIPS 治疗之前，可以进行第二次内镜治疗。急诊 TIPS控制出血十分有效，但仍具有很高的死亡率，约为40％，可能是由于出血未控制使肝功能恶化。 TIPS 几乎完全取代了外科分流术，因为两者具有相同的疗效，但能减少手术并发症以及死亡率。2.3外科治疗 外科治疗如脾肾分流能有效降低门静脉压力，但会导致生存期缩短，尤其是增加肝硬化患者肝病脑病的发生，不推荐用于胃底静脉曲张急性出血，其死亡率可高达70％。 部分脾栓塞术可作为难治性食管静脉曲张出血的有效治疗方案3 肝硬化伴食管静脉曲张的患者饮食方法应该注意什么？3.1 对于行内镜下食管静脉曲张破裂出血治疗患者，术后24-72小时内应禁食，过早进食易导致套扎橡皮圈过早脱落而引起术后大出血。术后2-3天根据患者的恢复情况开始给予流质饮食如牛奶、米汤等无渣食物，5天后可以进食半流饮食如稀饭、米粉等，7-10天后可以过度到软食如面条。术后禁忌过早、过多的进食，尤其不能进食粗糙食物。3.2 肝硬化伴食道静脉曲张患者平时饮食方面应吃少渣易消化的质软的食物，勿食过热及含粗纤维过多的食物，如芹菜、黄豆芽等。禁吃辛辣食物、带骨、刺及一切坚硬的食物和油炸食物、咸鱼腊肉，防止刺破食道血管而引起急性大出血。肝硬化病人一般都有不同程度的腹胀、食欲不振、消化不良等症状。因此，每日所吃食物尽量多样化，食物烹调要软烂可口、容易消化。此外，心情愉快，情绪乐观，坚持力所能及的体力活动等，对本病的康复也是非常重要。3.3 滴酒不沾 只要有肝方面的疾病，不管是肝炎、脂肪肝、肝硬化、肝癌，首先必须远离的就是“酒”，因为酒精主要靠肝脏代谢，而当肝细胞已经受损，对酒精的代谢能力极低，喝酒容易造成使肝功能恶化，另外，肝硬化患者宜少饮或不饮茶或咖啡。3.4吃易消化的蛋白质食品肝硬化患者在挑选食物应该建立正确观念，可以少油脂，但是醣类的淀粉摄取不可缺少，但也不能过多。多吃一些容易消化的蛋白质食品，如深海鱼类、低脂牛奶、蛋白、豆腐等都是不错的选择3.5 忌食盐过量肝硬化病人肝脏破坏抗利尿素的功能减弱，因此尿量减少，使盐潴留在体内，加之血浆蛋白的减低而出现浮肿或腹水。因此，肝硬化病人应严格控制食盐的摄入量。肝硬化无腹水或肝腹水轻微者，每日吃盐不得超过5克;水肿严重者，盐的摄入量不得超过1克。3.6 忌食过多的蛋白质肝硬化病人多吃一些蛋白质，不仅能提高血浆蛋白含量，防止或减少肝脏的脂肪浸润，而且还可以促进肝组织恢复和再生。然而，如果一日三餐吃进去的蛋白质总量超过了每天每公斤体重2～3.5克的限度，就会有副作用。过量的蛋白质在体内产生过多的氨，肝脏不能将其转化为无毒物质排出，最终结果是导致肝昏迷。如果已经发生过肝昏迷或有肝昏迷前兆的病人，更应严格限制蛋白质的摄入量，每天每公斤体重不应超过0.5克。可见，对肝硬化患者，根据病情适当调整蛋白质摄入量有着非常重要的意义。2020年02月27日6202
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赵东强主任医师 河北医科大学第二医院 消化内科 食管胃底静脉曲张出血最好在24-48小时行内镜下治疗，如果客观因素影响，治疗时间可以延后，但是一旦发生出血，再出血随时可能发生，并且带来的风险更大。所以，应该尽早行内镜下治疗。静脉曲张内镜下套扎治疗术（EVL）一般3-4周做一次，平均需要治疗3-4次，每次术后应该住院观察7-10天，因为术后5-7天套扎环脱落期易合并出血；硬化剂注射术（EIS）一般7-10天做一次，平均需要治疗4次左右，硬化术后住院应用抗生素3天左右。患者每次内镜治疗术后一般24-48小时后可进流食。胃底组织胶注射术内镜复查时间为4-8周，患者排胶时间差异较大，一般需4-12周，有的可能6个月左右。2015年04月07日8170
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陈明锴主任医师 武汉大学人民医院 消化内科 陈明锴 邓琴武汉大学人民医院消化内科，武汉，430060食管胃底静脉曲张出血（Esophageal and Gastric Varices Bleeding, EGVB）是各种原因所致门静脉高压患者常见的并发症和主要死因之一，其病情凶险，首次出血病死率为20％-40％，再出血发生率为50％-80％，病死率为30％-50％[1]。到目前为止，除肝脏移植外尚无公认、高效的对因治疗方法。近年来随着内镜技术的不断发展，食管胃底静脉曲张的内镜下治疗得到了广泛应用，并收到一定效果[2-3] ,内镜检查不仅可明确疑诊食管和（或）胃底静脉曲张破裂出血患者的病因和出血部位，评估静脉曲张的严重程度，还可行内镜下治疗。目前常用于食道胃底静脉曲张内镜下治疗的方法包括：曲张静脉内组织粘合剂注射术、曲张静脉硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）、曲张静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL），上述方法既可单独使用亦可联合应用；本文结合内镜下静脉曲张的治疗指南及笔者的临床实践，简要介绍门脉高压食管胃底静脉曲张内镜下几种主要治疗方案。1.食管胃底静脉曲张的病因及分型1.1食管胃底静脉曲张的病因：食管胃底静脉曲张出血多继发于各种原因导致的肝硬化门脉高压症及区域性门脉高压，在我国以各种肝炎后肝硬化为多，而区域性门脉高压包括脾胃区门脉高压，占门脉高压各种病因的5%，其中又以为胰源性和肿瘤性为多；尸检时发现门静脉血栓形成发病率为0.05%~0.5%，是西方国家肝外门脉高压的首要原因；17%~25%的骨髓纤维化患者合并门脉高压；另外还有特发性门脉高压、窦周纤维化、先天性肝纤维化、肝脏实质病变和肝静脉阻塞等[4]。1.2门脉高压食管胃底静脉曲张的分型：目前国际上常用日本门静脉高压研究会的FLCE分类和欧洲PALMER分型，上述方法从形态、基本色调、红色征、病变部位几个方面描述记录曲张静脉。中华医学会消化内镜学分会[5]根据食管静脉曲张(esophageal varices，EV)的大小，将其分为3度：Ⅰ度指食管腔内注气时曲张静脉塌陷消失者；Ⅱ度指介入Ⅰ度和Ⅲ度之间者；Ⅲ度指曲张静脉堵塞管腔者；根据食管曲张静脉的形态及有无红色征（曲张静脉表面红斑、红色条纹和血泡），将其出血危险性分为3级。但是，以上几种分型并不能为内镜下治疗方案及治疗时机的选择提供良好的指导意义，近年国内在临床上得到广泛认可的是LDRf分型方法[6]。该分型区别于其他方法的主要特点是能对治疗方法与时机的选择给出建议；位置（Location，L），代表曲张静脉所发生的位置；直径（Diameter，D），表示所观察到曲张静脉最大的直径；危险因素（Risk Factor，Rf），表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。静脉曲张破裂出血的相关危险因素有：（1）红色征（Red color Signs，RC）；（2）肝静脉契压（Hepatic Venous Pressure Gradient，HVPG）；研究表明当HVPG＞12 mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加；（3）糜烂；（4）血栓；（5）活动性出血。2.静脉曲张内镜治疗原则根据2007年AASLD 实践指南[10]及2009年中华医学会消化内镜学分会对食管胃静脉曲张内镜下诊断治疗规范试行方案[5]并结合笔者的临床实践对食管胃底静脉曲张内镜下治疗时机的选择及治疗前后相关准备和处理进行了如下总结：2.1内镜治疗的选择时机：对食管静脉曲张者，原则上都应先采用药物降低门脉压力，输血输液改善全身状况，必要时三腔管气囊压迫止血；出血停止、生命指征稳定后应尽早行内镜检查，确定静脉曲张的范围、严重程度，以便决定下一步的治疗方案。静脉曲张部位不广泛，程度属轻或中度，曲张静脉迂曲不严重者，可首选内镜治疗；既往已做过分流或断流手术又复发出血者，或伴有肝癌的静脉曲张出血者应均应行内镜治疗。食管胃底静脉曲张的内镜下治疗通常用于2级预防，但对于肝功能Child B、C 级合并中度以上食管胃底静脉曲张的患者，取得患者同意后可行1级预防。2.2术前患者准备：术前充分沟通谈话，说明手术并发症的严重后果，并发症发生率约10% ；建立静脉通道，酌情备血，对大量出血者术前可先行输血、输液等抗休克治疗；酌情应用降门脉压药物如垂体后叶素、生长抑素及其衍生物；有条件者术前CT门脉成像（从隆突向下）了解侧支循环开放情况；气管插管麻醉条件下完成操作最理想；术前器械准备：最好使用带附送水功能的内镜，术前应检查角度钮；备三腔二囊管、套扎器、组织粘合剂、硬化剂、注射针、高渗糖、碘油、硅油若干。2.3术后处理：常规禁食水24-72h，口服胃粘膜保护剂，静脉应用PPI、生长抑素、止血药、抗生素；24小时内床头太高30度，以减少酸对胃底和食管下段血管的作用；胸腹X线，排除肺门栓塞并观察胃底组织胶的分布。3.食管静脉曲张内镜下治疗方案3.1曲张静脉内组织粘合剂注射术组织粘合剂又称组织胶，是一种快速固化水样物质，与血液接触后即发生聚合反应，内镜下组织粘合剂注射主要用于治疗胃底静脉曲张，静脉内注射的组织胶与血液接触后即发生聚合反应，可有效闭塞曲张血管并迅速控制曲张静脉活动性出血。常用组织胶为N-T基-2-氰丙烯酸盐等，胃底曲张静脉组织胶注射的主要并发症为门静脉、肺静脉及颅内静脉等异位栓塞，虽然发生率较低，但一旦发生可危及生命，此外，排胶时消化道出血也是其常见并发症；Ai-Ai J等[7]有关组织胶注射术后的随访结果显示组织胶注射术能安全有效的预防短期和长期胃静脉曲张出血，在随访时间内生存率大于70%。目前，组织胶注射最常使用“三明治夹心”法，先注入碘油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油，根据我们的实践推荐使用高渗糖-组织胶-碘油法，此改良“三明治”法能有效降低碘油栓塞的风险。组织胶的用量，笔者的经验是根据曲张静脉的大小选择合适剂量，通常直径1cm的血管注射1ml，注射量过大可能增大异位栓塞风险，量不足则达不到止血和闭塞的目的，易引起再次出血。3.2曲张静脉硬化治疗术内镜下硬化治疗术（Endoscopic Injection Sclerotherapy，EIS）是将硬化剂直接注射入曲张的静脉内，造成局部血管内皮无菌性损伤，从而闭塞曲张的静脉，还可在曲张静脉旁注射，以产生粘膜下的纤维化，反复治疗可逐渐使曲张静脉管腔缩小和血管闭塞消失。常用的硬化剂有乙氧硬化醇、鱼肝油酸钠等，最近研制的硬化剂聚桂醇注射液，化学名为聚氧乙烯桂醇醚，具有有效控制出血及消除食管静脉曲张的作用；不同的硬化剂在止血、消除静脉曲张及副反应上有所不同，常见并发症为出血、异位栓塞、食管溃疡、食管狭窄、感染、胸痛及门脉高压性胃病等[8]。常用操作方法有单纯内镜徒手操作法和内镜末端附加气囊硬化剂注射法，亦有专家偏好使用透明帽下注射；注射方法有静脉内注射和静脉旁+静脉内注射。目前硬化剂用量无统一，方案[5]推荐每点注射3-10ml, 亦可根据静脉曲张程度酌情增减，总量通常不超过40ml，每次1-4点。3.3曲张静脉套扎术 内镜下曲张静脉套扎术（Endoscopic Variceal Ligation，EVL）是通过结扎曲张静脉，使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化，达到止血效果。此方法具有安全性高、创伤小、作用迅速、操作简单易于掌握等优点，是治疗门脉高压食管静脉曲张出血的一种确切有效的方法，通过反复多次套扎可使曲张静脉消除或明显变细能明显降低再出血率，该治疗方法对门脉血流量和肝功能无明显影响。目前临床应用的有多环套扎器、尼龙圈套器、单发套扎器等，其中以多环套扎器使用最为广泛。套扎后坏死脱落时间约1-2周，一般每2周进行1次，术后1周左右因局部溃疡可造成大出血、皮圈脱落、曲张静脉机械切割出血等，术后近期致命性大出血常与胃内曲张静脉压力加大导致破裂出血有关。食管静脉曲张伴明显胃底静脉曲张或伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄疸以及近期硬化剂治疗后不推荐单独行EVL治疗；通常EVL不用于胃底静脉曲张的治疗，因其严重并发症的发生率较高；文献报道显示[9]EVL操作风险比EIS小，因此，对于初次内镜下治疗食管静脉曲张的患者，推荐首选EVL方法；美国肝病研究学会指南推荐,首选EVL治疗急性静脉曲张出血及预防再出血[10]，内镜下食管静脉曲张套扎治疗不需注射硬化剂，因而避免了已知的内镜下硬化剂注射治疗相关并发症，且很少诱发菌血症，已被认为是内镜治疗食管静脉曲张出血的首选方法。当然，EVL也有其局限性，如反复套扎后操作难度加大，对侧支循环穿通支的治疗效果不如EIS等。3.4联合序贯治疗近年来国内外对EVL和EIS联合治疗食管静脉曲张出血进行了有益的探索，目前临床上多倾向于将EVL与EIS同时或先后进行；研究表明[11-12]镜下EVL和EIS联合序贯治疗优于单一治疗，且并发症及发生率明显降低。我们的实践表明，对于重度食管胃底静脉曲张的患者，首次组织粘合剂治疗联合密集套扎1月后，复查胃镜如仍有明显的静脉曲张可行EIS术，第1次硬化治疗后1周，再行第2次、第3次硬化治疗，直至曲张静脉消失或基本消失。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、第3次胃镜，再间隔6个月后复查第4次胃镜并保持随访；研究表明联合序贯治疗不次于外科择期手术的长期疗效，创伤小、恢复快，有望成为食管胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗方法。4.随访计划由于内镜下食管胃底静脉曲张的治疗并非对因治疗，因此随访尤为重要。所有行内镜下治疗的患者均应进行随访，根据笔者的经验，对于单纯EVL，15-30天第一次随访，此后每隔1月内镜复查一次，一般经过3-5次EVL食管静脉曲张基本或完全消失，然后每3-6月随访一次直至终身；对于EVL+组织胶，15-30天第一次随访，此后每隔1月内镜复查或治疗一次，直至食管胃底静脉曲张基本或完全消失，在此期间应注意排胶情况（3月-2年），然后每3-6月随访一次直至终身；对于EVL+EIS续贯治疗，可先行1-2次套扎后再进行EIS，也可联合使用血管旁硬化、血管内硬化、齿状线封闭、食管下段粘膜硬化技术，EIS后5-7天随访治疗，之后每1周治疗一次，直至食管静脉曲张基本或完全消失，然后每3-6月随访一次直至终身。5.小结食管胃底静脉曲张出血（EGVB）是门脉高压症的常见严重并发症，病死率高。内镜下治疗是目前治疗食管胃底静脉曲张急性出血和预防再出血的最重要的手段。近年来，EVL、EIS、组织粘合剂注射治疗等内镜治疗方法发展迅速，使EGVB抢救成功率得到明显提高，再出血率明显下降；目前EVL、EIS、组织胶注射术的疗效已获公认，不同内镜治疗方法联合，优势互补，在急诊止血率、近期再出血率要优于单一方法治疗[11-12]。总之，内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血安全、方便、创伤小，是首选治疗方案。随着内镜下治疗技术的发展和不断推广，内镜下各种方法联合序贯治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的作用必将越来越突出。2011年06月26日30743
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金瑞主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 适应症：急性食管静脉曲张出血；外科手术后食管静脉曲张再发；中重度食管静脉曲张虽无出血史但存在出血危险倾向（一级预防）；既往有食管静脉曲张破裂出血史（二级预防）。对于不适合套扎治疗的食管静脉张者，也可考虑应用EIS。禁忌证：有上消化道内镜检查禁忌证；出血性休克未纠正；肝性脑病≥Ⅱ期；伴有严重肝肾功能障碍、大量腹水或出血抢救时应根据医生经验及医院情况而定。疗程：第1次硬化治疗后，再行第2、3次硬化治疗，直至静脉曲张消失或基本消失。每次硬化治疗间隔时间约2周。第1疗程一般需1-3次硬化治疗。建议疗程结束后1个月复查胃镜，每隔3个月复查第2、3次胃镜，6~12个月后再次复查胃镜。发现静脉再生必要时行追加治疗。术后处理：禁食6~8 h后可进流质饮食；注意休息；适当应用抗生素预防感染；酌情应用降门静脉压力药物；严密观察出血、穿孔、发热、败血症及异位栓塞等并发症征象。由于胃曲张静脉直径较大，出血速度较快，硬化剂不能很好地闭塞血管，因此胃静脉曲张较少应用硬化治疗。但在下列情况下可以胃静脉曲张硬化治疗作为临时止血措施：急诊上消化道出血行胃镜检查见胃静脉喷射状出血；胃曲张静脉有血囊、纤维素样渗出或其附近有糜烂或溃疡。2010年02月23日14521
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