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董擂主任医师 大连医科大学附属第一医院 普通外科 食管裂孔疝，多发生于40岁以上的中老年人, 女性多于男性，特别是肥胖的经产妇最容易患此病。 国外60岁以上的西方人群中, 存在食管裂孔疝患者占60%,我们国关于食管裂孔疝的流行病学数据虽然还不完整, 但是在新疆, 食管裂孔疝的发病率可高达20%。可见，食管裂孔疝算得上是一种常见高发的疾病，但是大部分老百姓对此病了解并不多，现在我们就来一起了解一下食管裂孔疝和它的治疗。什么是食管裂孔疝？会有什么表现呢？食管裂孔疝，简单来说是腹腔内的一些脏器或组织 (比如胃、网膜、结肠等) 通过膈肌的食管裂孔持续或暂时性进入胸腔所致的疾病，是一种常见的消化系统疾病。典型食管裂孔疝的症状通常可能为：最常见的症状为胸骨后烧灼感和反胃；吞咽困难；出血与贫血；部分患者可有心前区痛、胸闷及心前区紧束感等症状, 有时很难与冠心病鉴别;压迫心、肺和纵隔而产生气急、心悸、咳嗽、发绀等症状。但是, 就食管裂孔疝本身而言, 大多时候是没有症状的,所以漏诊率相当高。通常有人拍胸部X线或腹部X线 (包括CT扫描, 吞咽钡试剂等)或胃镜检查的时候可能才偶然发现了食管裂孔疝的存在。 食管裂孔疝可以分为哪些型？病因是什么呢？ 食管裂孔疝目前主要分为4个亚型。I型也被称为滑动裂孔疝,是因为食管裂孔和周围结缔组织松弛, 使得腹腔食管及贲门比较易进入到纵隔, 胃保持着原来的形态, 胃底在胃食管连接处下方;滑动型食管裂孔疝和反流性疾病有关,也就是说会出现反酸，胸骨后灼烧痛等症状，是最多见的类型，占整个裂孔疝的95%左右。II型为食管旁疝, 是因为胃的一部分通过松弛的食管裂孔进入胸腔,此疝会导致膈食管膜局部缺损。由于胃食管交界处保持在其正常的解剖位置, 所以一般很少发生胃食管反流等症状。III型是混合性疝, 胃食管连接处连通过食管裂孔入胸腔, 滑动型和食管裂孔旁疝同时存在, 可能是因为食管裂孔过度的松弛而形成的。IV型与食管膜的大缺损有关, 使得其他脏器如脾脏、结肠、大网膜、胰腺进入疝囊内。 食管裂孔疝会有什么危害呢？食管裂孔疝很多时候是没有什么明显的症状的，那是不是意味着此病无需在意，无需治疗呢？答案是否定的，食管裂孔疝由于急性或慢性压迫，会带来严重的后果。急性嵌顿带来的危害：在一些缺损比较小或比较隐匿的食管裂孔疝患者中, 平时反流症状不严重, 没有引起足够的警惕。如果发生突发的剧烈呕吐、腹内压突然升高等情况, 腹内的器官可能通过狭窄的食管裂孔进入胸腔并且产生嵌顿, 由于裂孔疝疝囊颈很狭窄, 进入胸腔的器官嵌顿后因为血供受影响, 就会产生坏死。这就是食管裂孔疝引起的急腹症, 这种情况手术处理难度特别大、死亡率特别高。慢性压迫带来的危害：由于食管裂孔疝的慢性扩大, 腹腔内脏器慢慢的进入到胸腔, 并在胸膜里产生黏连、成角, 就会会导致腹腔内脏器的损害, 比如肠道慢性梗阻等。同时，因为存在于胸腔的大量腹腔器官, 所以可能会压迫肺、心脏, 产生肺不张、肺部感染、心功能不全甚至是致死性的心律失常等危害。食管裂孔疝应该如何治疗呢？对于食管裂孔疝的治疗, 没有症状的患者一般不需要治疗, 绝大多数患者经过系统的内科治疗后可以得到不同程度的缓解, 内科治疗无效、病情恶化患者需要手术治疗。食管裂孔疝的手术适应证包括: (1) 诊断明确的Ⅱ~Ⅳ型食管裂孔疝;(2) 合并食管狭窄、出血、重度消化性食管炎及Barrett食管; (3) 药物治疗效果不明显或出现其他并发症的滑动型食管裂孔疝。如果以下情况的就不适合手术: (1) 不能耐受全身麻醉; (2)急性感染或严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害或癌症晚期; (3) 难以纠正的凝血功能障碍。传统的开腹或开胸手术虽然可以取得一定疗效, 但因为这种手术创伤性较大, 对患者心、肺功能要求很高, 术后并发症又多, 所以不能被多数患者所接受。腹腔镜手术作为一种微创手术，在食管裂孔疝的治疗领域中已经取得了极大的进展。腹腔镜下食管裂孔疝修补和胃底折叠术, 具有创伤小、图像清晰、视野良好、可操作性高的优势, 已迅速成为治疗食管裂孔疝的首选术式。 食管裂孔疝微创手术方法具体如下：(1) 术前进行全身麻醉, 用扇形牵开器抬举左肝叶, 贲门暴露, 将疝内容物还纳, 直到胃、食管结合部及远端食管被拖回腹腔, 判定食管裂孔的大小、疝内容物及疝人纵膈的途径, 食管前、后壁的迷走神经干在操作时注意保护, 以避免损伤胸膜。(2) 将腹段食管通过牵引带向前方提起, 在食管后方缝合两侧膈肌脚, 确定左右膈脚臂位置, 仔细剥离疝囊, 修补食管裂孔。目前在临床上主要有单纯修补、人工合成补片修补及生物补片修补3种修补方式，具体选择哪一种方法最好目前还不一致，需要外科手术医生根据患者的全身情况，病情，经济条件等来选择。 (3) 如果胃-食管反流的症状严重, 接着行Nissen或Toupet胃底折叠术, 轻度反流行Dor前180o胃底折叠术, 如果患者年龄较大 (65岁以上) , 无明显反流症状的患者, 仅行裂孔疝修补术，不需要进行胃底折叠术。 现在已经有的临床研究结果证明，腹腔镜下食管裂孔疝修补术治疗食管裂孔疝不仅疗效显著, 可有效改善临床症状, 加快胃肠道功能恢复, 而且微创手术安全性好, 可以缩短平均住院日, 减轻术后痛苦, 应该积极的应用于临床。但是，腹腔镜手术也不是十全十美的, 气腹会抬高膈肌, 术中难免会过度估计腹段食管的长度, 而且当食管长度较短时, 腹腔镜下行Collis胃成形术较困难。另一方面，腹腔镜手术不方便处理诸如脾脏损伤、严重粘连、腹腔大出血等紧急情况。所以, 腹腔镜食管裂孔疝修补术要求医生熟练操作, 在手术前，对患者进行良好的评估及合理选择手术方式是提高食管裂孔疝治疗效果、改善症状, 减少术后各种并发症的基础。2019年08月11日
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吴明方主治医师 贵州医科大学第二附属医院 消化内科 由于食管裂孔疝没有特异的临床表现，因此诊断通常需要依赖于上消化道钡餐和胃镜检查，尤其是前者最为常用，可以全面了解食管裂孔大小、胃的位置和形状、胃的蠕动和排空等情况，对选择手术方式及手术的成功至关重要。此外，高分辨率食管测压和24小时食管pH监测也有助于食管裂孔疝的诊断。 对于已确诊为食管裂孔疝的患者，可以根据病情采取内科或外科治疗。 症状较轻且无并发症的食管裂孔疝患者，可以内科治疗为主。目的是设法消除有利于疝形成的因素，防治胃食管反流，保护食管黏膜，改善患者的生活质量。 生活方式的改变对于食管裂孔疝的缓解有着很大的益处，建议可采用清淡饮食、少食多餐的进食方式，避免一次进食大量食物，尤其是晚餐不宜饱食；避免睡前进食、进食后平卧。避免弯腰下蹲、负重、穿紧身衣等增加腹压的行为，保持大便通畅。对于肥胖的患者来说，通过饮食、运动等合理的方法减肥尤为关键。如夜间容易反流，睡觉时可以将床头抬高 15～20 厘米（注意是抬高上半身，而不是仅仅垫高枕头）。 药物治疗主要是抗反流为主。质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑、雷贝拉唑）可有效抑制胃酸分泌，控制患者反酸、烧心等反流症状。必要时联用促胃肠动力药物（如吗丁啉、莫沙必利）、抗酸剂（达喜、氢氧化铝制剂）辅助治疗。 当内科治疗效果不佳或症状较重的患者，部分类型食管裂孔疝的患者，出现严重并发症的患者可考虑行外科手术治疗。 外科治疗的目的是把进入胸腔的胃、肠恢复原来的位置；把薄弱食管裂孔修补好，防止胃肠再次通过；防止胃酸反流刺激食管。 腹腔镜治疗食管裂孔疝已被证明是安全、有效的手术方式，相对于传统的开放式胸腹联合手术，腹腔镜更具有创伤小、恢复快、疼痛少、耐受好等优点。因此对于有手术指证的食管裂孔疝患者，尤其是老年患者，腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术应该是首选的手术方式。2019年07月30日1441
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江志鹏副主任医师 深圳市人民医院 胃肠外科 【小编按】在本月底（3月30日），广东省医师协会的疝外科医师分会将成立食管裂孔疝和胃食管返流疾病学组，所以，小编特别邀请著名专家，中山六院陈双教授，撰写有关食管裂孔疝和胃食管返流疾病的文章，并发表在此，为食管裂孔疝和胃食管返流疾病学组的成立加油和鼓劲。希望对该病的诊断和治疗助一臂之力。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH）和胃食管反流疾病（GERD）是两个有紧密联系且相互影响的疾病。也是临床上的常见病和多发病。胃食管反流病,英文为Gastroesophageal reflux disease简称GERD。是指由胃的内容返流到食道所导致症状或并发症。这个发病的过程可能是经过一个是长期作用，所以，它的起病往往不明显,它的症状包括酸的感觉在嘴里和喉里，上腹胃有灼热感，有口臭, 胸口痛, 还可有恶心、呕吐,或存在呼吸道的问题，它的并发症包括食管炎, 食管狭窄和Barrett's 食管。临床上造成GERD最常见的病因是食管裂孔疝（HH）。GERD的危险因素包括肥胖、怀孕、吸烟和服用某些药物。象抗组胺药, 钙通道阻滞剂, 降压药和睡眠药物等。 这些药物可影响食管下括约肌（LED）的功能，使之不能很好的闭合而发病。在西方发达的社会中, 文献报告有多达20% 的人口受到胃食管反流的影响。这一数字，还随着人口老龄化的加大，患病率会逐步增加。胃食管反流病的危害目前研究已经证明，长期的胃食管反流可造成：反流性食管炎，即食管上皮炎症后者又可引起胃和食管交界处附近溃疡。进一步的变化是食管狭窄-反流致炎症引起的食管持续收缩。更为严重的称为Barrett's 食管。什么是Barrett's 食管？从病理上说Barrett's 食管有肠化生(通俗一点讲，就是食管的上皮细胞性质发生了改变。原本食管的上皮细胞是鳞状细胞，Barrett's 食管是从鳞状变为了肠的柱状细胞，这种变化称之为肠化生)，可以看作是食管腺癌的一种癌前病变。胃食管反流的普遍性和易发性人类的一生，约近一半的时间是在平卧中度过的，研究发现，胃食管反流在平卧时很易产生。体位的变化使得这一现象更常见。但究竟需要出现多少次胃食管反流或多少时间的返流才会发病，目前学不确切。但一些研究发现, 在反复发生的化脓性中耳炎，其原因部分是胃食管反流引起的。因为，在化脓性分泌液中培养出了胃内的幽门螺杆菌。另外有在原发性肺纤维化和成人的哮喘方面也与胃食管反流有关。所以，这些问题更应该引起医生的注意和重视。胃食管反流病的治疗一、生活习惯的调整和改变它包括：1)晚上睡前三个小时，最好不要再吃食物，以利于胃的排空。2)减少食用，或不食用咖啡、酒类，巧克力及酸性食物。3)抬高床头，这主要是体位的改变。4)戒烟。二、药物治疗主要是抗酸药、抑酸剂和质子泵、H2受体抑制剂等。这些是抗酸、抑酸剂和质子泵、H2受体抑制剂等会影响或抑制胃酸的产生，因此对治疗胃食管反流病。肯定有效。但长期的吃药是否可行，长期的是指多长时间？一个月，还是一年或几年，是否会产生药物的耐受，另外，由于这些药物不作用于食管下括约肌（LES），所以，这些治疗多还是只治标不治本。三、外科手术对于长期存在胃食管返流的情况，确切的治疗还是要通过外科手术，手术主要是胃底折叠手术。目前，这类手术技术已经十分成熟。根据食管下端括约肌的位置与功能进行修补折叠，并对若伴有食管裂孔疝的病人还应做裂孔疝的修补。对于如何做好这类外科手术，作为外科医生一定要从原理上搞清楚，体机的胃食管返流与抗返流的机制。从原理上来认识此类疾病，这样才能达到好的效果。从原理上说，手术的目的就是要恢复LES的位置和功能两种折叠是依据LES的功能而定。人体正常的抗返流机制做为外科医生应如何去研究食管裂孔疝，去认识胃食管返流疾病？人体正常的抗返流机制包括几个组成部分, 其中任何一个可能会发生故障, 都可能使人容易发展成为胃食管返流病(GERD)。第一，食管下括约肌（LES）显然是最重要的组成部分,若食管下括约肌压力等于胃时，胃食管反流几乎总是会发生时。在正常情况下, 只要食管下括约肌（LES）的压力高于胃内压的2毫米汞柱到3毫米汞柱就足以能防止胃食管返流。其他的抗返流因素在预防返流方面肯定起着重要的辅助作用。第二，食管裂孔处膈的脚纤维(the crural fibers of the diaphragm)也有作用。这个膈的脚纤维这个具有"外在"括约肌(“extrinsic" sphincter)功能第三, 近端胃的独特解剖(如, HIS角的角度, 胃内近端的粘膜瓣瓣膜, 胃底后外侧的位置), 可使胃酸远离胃食管交界处，即使在食管下括约肌（LES）放松时也不太可能发生返流，若出现食管裂孔疝时, 这些上述的因素都会统统的丧失，食管裂孔疝的疝囊结构为胃液提供了一个如蓄水池的作用, 可以随时越过 LES。第四，也是最后的一道防线，可以说几乎人类在某些程度上的都会出现胃液的返流, 但食道具有清除和对酸性中和作用提供了机体的重要的最后一道防线。欢迎大家留言参与讨论！2019年07月24日4235
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元海成副主任医师 天津市中西医结合医院 胃肠外科 66岁的段阿姨两年来吃不好睡不着，10个月瘦了14斤，胸痛，身上没劲，贫血，脸色发白都是因为食管裂孔疝。近日，在南开大学附属天津市南开医院胃肠疝外科接受微创手术治疗，解决长期的病痛折磨。南开医院胃肠疝外科张楠 元海成主任表示，食管裂孔疝是会“伪装的”贫血，反酸，胸痛，咳嗽，哮喘，胸闷，吞咽困难，呕吐等等，患者如出现相应症状应及时就医。肿瘤？血液病？都不是段阿姨今年66岁，她这两年来过得非常累。这还要从两年前说起。她开始做家务时胸口有点隐隐的疼痛，而且有些反酸，烧心，始终有种说不出来的难受。擦玻璃，拖地都觉得胸闷堵得慌。在当地医院做了胃镜检查，结果提示是浅表性胃炎，食管裂孔疝，查血常规提示贫血，医生配了一些抑酸药让她回家吃，并提示疝一般引发反酸较重，出现贫血的不多，加上体重有减轻，医生再三嘱咐得住院查全腹CT、结肠镜、肿瘤标志物等等，得排除肿瘤问题，及血液病情况。段阿姨吃了一段时间，症状并没有彻底好转。这时，她的家人开始害怕了，家里的气氛很凝重，老伴吃不下、睡不好而产生的焦躁不安的情绪，让段阿姨觉得也很紧张，担心自己得了不好的病，情绪十分低落，忌讳就医了。食管周围的一个洞，是食管裂孔疝就在段阿姨一筹莫展的时候，邻居介绍她来到南开大学附属南开医院，找到胃肠疝外科张楠和元海成主任。元主任听了她的描述并查看病历，询问道：“你是不是觉得活动后胸闷、心慌、烧心、有时会反酸？”段阿姨连连点头。元主任结合胃镜检查告诉她，这不是肿瘤、不是血液病，也不是不好的病，有可能是一个食管周围的“洞”造成的，叫做食管裂孔疝，你的疝比较大，存酸水太多，时间长，局部粘膜有小糜烂、溃疡，慢性失血导致的贫血，做一个微创手术就行了。无独有偶，当天来找元主任看病的还有一位78岁郑大爷。他是3年前开始出现了反酸、烧心的感受，睡觉时能呛醒，不敢吃东西，吃不对就吐酸水了，孩子们担心死了，到处就医，在消化科看了很久的胃食管返流病。每天胃药都要当饭吃，哪天如果停药了，第二天肯定犯病。胃药越吃越多，体重却下降的厉害，7个月来，直降了24斤。由于长期的反流，导致食管都被灼伤引起了反流性食管炎，连咽喉都经常红肿发炎，疼得难受。因为年龄大了，家属也担心手术风险，但是郑大爷实在太痛苦了，说死也要做手术，也来到了南开医院元主任每周一的疝外科专家门诊求助。元主任判断这和段阿姨的病是同一种病，讲解了微创手术的方法和恢复情况，家属打消了顾虑，选择了手术。微创彻底的恢复食管裂孔的生理状态，效果可靠，损伤小元海成副主任为两位患者分别做了腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠手术，果然都在术中看到食管裂孔疝。郑大叔的裂口有4×3cm，而孙阿姨的裂口达到了5×4cm。元主任通过手术，都把裂孔给修补好了，并做了抗反流瓣。孙阿姨说，刚做完手术，复苏室时就觉得食管清凉了，不烧，不闷了。元海成副主任解释，食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。这些患者的食管的下端和胃穿过膈肌，进入了胸腔，占了心脏和肺脏的空间，所以活动会有胸疼和胸闷，胃上口阀门松了，跑偏了，就会反酸，如果酸水存到疝入的胃囊里，不流动时间久了，就把胃内膜给泡坏了，泡破了，就会渗血，出现贫血。而问题就出在这个地方，由于膈肌的部分缺损和食管下端括约肌的松弛，导致本应该在腹腔的胃，胸腔来。所以，段阿姨一旦吃了食物，就会使得在上腹腔的胃的体积变大。上腹腔的胃体积变大后，就会压迫到心脏、肺等上腹腔的脏器，导致心里堵得慌。而孙阿姨睡觉的时候喜欢往右偏，是因为这样会减少胃压迫其他脏器的压力，人也会觉得舒服一些。当手术完成后，所有的脏器回归本来该有的位置，段阿姨也就不会再出现胸闷的症状了，以后吃饭也不会有堵着下不去的现象了。胃上口阀门收紧了，就不反酸了，胃壁的炎症复位后就逐渐愈合了，术后2周，段阿姨的贫血从7g升到13g了，恢复正常了，也有了体力。2019年07月23日2657
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李英儒副主任医师 中山六院 胃肠、疝与腹壁外科 对于40岁的白领来说，正是处于事业巅峰期，家庭与事业双丰收的时候。但是，林先生却开心不起来，原因是一加班或者工作繁忙，吃饭不定时，胃就容易闹“革命”，反酸、烧心是常有的事。最近又由于频于应酬，发作次数越来越多，而且晚上睡觉一躺下来，马上烧心。林先生这几个月又因为工作特别忙，就当胃炎拿点胃药吃，但老是反反复复断不了根。 这是为什么呢？ 林先生后来到我诊室来，检查了个胃镜，提示了食道裂孔疝。 什么？食道裂孔疝？这是什么病？！（脑补黑人问号图）食道裂孔疝是什么病？ 要了解食道裂孔疝是什么病，首先要知道一些基本知识。膈肌是分隔人体胸腔与腹腔的一堵墙，但不是密不透风的墙。其中有三个孔，连通胸腔与腹腔，分别有食道、主动脉、下腔静脉通过。正常情况下这三个孔都很严实的，不会过于宽松。 由于腹腔的压力大于胸腔压力，当食道裂孔松弛的时候，腹腔里的内容物就会向胸腔突出，最常见就是胃底，也就会形成我们说的食道裂孔疝了。 食道裂孔疝有哪些症状呢？ 最常见就是反酸、烧心、胸痛、打嗝、嗳气、咳嗽，甚至慢性咽炎、哮喘等。长期的反酸，会烧坏食管，有部分病人会发生Barrett食管，也就是食道癌的前身。 如何治疗食道裂孔疝？ 手术是治疗食道裂孔疝的有效手段。众所周知，食道是碱性环境，胃是酸性环境。食道之所以能保持碱性环境，其实就是因为食道裂孔处有“一扇门”，关闭得很严实，胃酸不能倒流。但是，对于食道裂孔疝病人，这扇门松了，关不住胃酸了，就会倒流至食道。症状大多数就像本文刚开始介绍林先生的那样，平躺的时候就烧得更严重。 因此，要重新把这扇门关好，必须要通过手术。传统的手术是开刀的，或者开胸，或者开腹，创伤都很大，病人恢复慢。现在更多的是采用微创的方法，通过腹壁打5个小孔，在腹腔镜下缝合食道裂孔，放上补片（打补丁），再根据病人食道的压力情况，选择胃底折叠的方式。经过几年的病例积累和随访证明，微创的手术方式是可行、可靠的。 对于本文刚开始介绍的林先生，作者给出的建议就是进行微创手术治疗。类似症状的人群很多，但大多数都没引起足够的重视。因此，必须重视食道裂孔疝的诊治。2019年07月13日2776
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刘殿刚主任医师 宣武医院 普通外科 今天我们要介绍的食管裂孔疝，之所以形容它隐匿，是因为其属于腹腔内疝，并不如大部分的疝气位于体表易于发现。并且食管裂孔疝也往往是在对其他疾病进行消化道内镜检查或影像学检查时偶然发现的。疝气：体内脏器或组织离开其正常解剖位置，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。在介绍食管裂孔疝之前，我先简要讲解一下相关部位的解剖知识。我们胸腔和腹腔之间有一层扁平肌肉分隔，叫膈肌，食管由胸腔纵行向下穿过膈肌上的食管裂孔进入腹腔。正常情况下食管裂孔刚好可容纳食管通过。食管裂孔疝是指腹腔内容物通过膈的食管裂孔所形成的疝。食管裂孔疝分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。其中Ⅰ型称作滑动疝，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型统称为食管旁疝。如上图所示，最上方为正常解剖，左下角为滑动疝，右下角为食管旁疝。如果有读者认为这么隐匿的疝一定没有太大影响，那就大错特错了。就是这么一种隐匿的疝，有时却可致命。临床表现Ⅰ型（滑动疝）：较小的滑动疝通常无症状，较大者有可能引起胃食管反流病（GERD），常见的症状是烧心、反流，食管外症状以及疾病后续的进展我们不在本文讲述。数据显示50%-94%的GERD病人存在Ⅰ型（滑动疝）食管裂孔疝，足以见得Ⅰ型食管裂孔疝与GER的发生联系多么紧密。食管旁疝：往往通过疝导致的机械问题而产生症状。引起胃扭转时会导致上腹部疼痛、吞咽困难、恶心干呕；疝囊嵌顿引起胃溃疡可能进一步导致溃疡出血、穿孔，病程急且凶险；疝囊较大时压迫心肺，导致胸闷、咳嗽、气急、心悸。既然这种疝气有可能导致凶险的并发症，那我们就有必要对特定类型的食管裂孔疝进行甄别和处理。治疗滑动疝：对于无症状的滑动疝无需手术干预，有症状的滑动疝按GERD治疗，包括生活方式的改变、药物治疗、手术治疗（详见如何治疗胃食管反流病一期）食管旁疝：对于有症状的食管旁疝应行腹腔镜下食管裂孔疝修补+胃底折叠术。食管裂孔疝就简单介绍到这里，要意识到这一隐匿的疝是许多疾病发生环节中的重要一环，不容小视。就诊方式：出诊时间：首都医科大学宣武医院 功能胃肠疾病、减重与代谢外科每周四专家门诊好大夫网站：首都医科大学宣武医院 普通外科 刘殿刚2019年07月11日12063
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崔强主治医师 华中阜外医院 急诊科 咳嗽病根不在肺，而在胃？胃食管反流是如何导致咳嗽的？哪类人群更容易得胃食管反流呢？下面我们根据一例病例来做分析。来自陕西的66岁患者，10年前开始出现上楼的时候感觉喘息、气短，但是休息过后就能缓过来，就没在意。没有咳嗽、咳痰，但又烧心、反酸、嗳气这些症状。四年前出现平缓的干咳，也没有去医院检查治疗。到两年前频繁出现喘息、咳嗽、气短。到外院就诊，去过很多大的医院，都是到呼吸科就诊，呼吸科按照支气管炎、治疗，效果不明显。2018年出现剑突后和胸骨下段烧灼感，吃完饭过后就感觉上腹部和胸骨有不舒服的感觉，还无法描述这究竟是什么感觉。又去医院做了胃镜，说是十二指肠溃疡，没有发现别的原因，就给她开了奥美拉唑治疗，但是患者没有规律用药，感到烧心难受的时候吃一些，不烧心、不难受就不吃了。上个月喘息、憋气突发加重，凌晨两点的时候出现咽喉部发堵，伴紧缩感，有痰咳不出来，最后导致了昏迷，到医院抢救，做了气管切开。出院一年的时间里，一直不间断的按激素治疗，症状在明显的时候能够有所缓解，但是控制不好，反复的发作，因为气管切开后带着气管套管，生活很不方便。去耳鼻喉科就想把这个套管拔掉。但是耳鼻喉的医生给他做了喉镜，看到水肿、充血比较明显，就考虑他可能是胃食管反流病引起的，建议他做胃食管反流病的相关检查。但是当地医院看到他带着套管，不好做胃镜方面的相关检查，就建议她到胃食管反流专科进行治疗。前来检查后明确诊断他患有胃食管反流病和食管裂孔疝。首先是考虑药物治疗，因为患者年龄比较大，再加上基础病史也不少，吃药可以起到症状明显缓解的作用。但是患者两个月后反应吃药效果不太显著，经过再次检查评估为患者做了食管裂孔疝修补术。食管裂孔疝发病率较高，多见于中老年病人，但不一定都有症状。如症状轻微可用药物治疗缓解，只有产生明显症状而药物治疗不能奏效者适于手术治疗。而食管裂孔疝手术的目的不仅在于修补缺陷，更有利于恢复食管下端括约肌的作用，重建患者的胃内和腹内压力抵抗或屏障功能，早日恢复健康！2019年07月11日1489
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崔强主治医师 华中阜外医院 急诊科 病程案例：河南禹州市的韩大妈，饭后经常感到胃部不舒服，这种情况持续了20年之久。一到晚上睡觉的时候，胃感觉“烧得慌”，用手去揉肚子能稍微好受一些，有时候会反酸水，有时候会打嗝，打嗝能感觉好受一些。服用胃药不但无好转，还出现反酸、烧心症状，严重时能感觉有酸水从鼻腔涌出，令她非常痛苦。就在半年前，韩大妈还出现了眼睛干涩、听力下降、咽部干痒，辗转各大医院做了胃镜检查，医生都说胃镜显示一切正常。托亲戚朋友四处打听后，辗转来到了胃食管反流病诊疗中心就诊。诊疗中心详细了解韩大妈的病情，其中一张胃镜图片显示：倒转胃镜看到贲门明显松弛达2.5个镜身，胃粘膜向膈裂孔内移位，正常His角消失，并且从胃镜上明显看到有一个食管裂孔疝，结合患者的症状、胃镜、胸部CT等检查，可明确诊断：食管裂孔疝、反流性食管炎，患者烧心症状主要是由于食管裂孔疝引起，并并发食管炎和贲门溃疡。当出现反酸、烧心等不适时，大多数人会去医院的消化内科看病，但奇怪的是，医生开了一堆胃药，有些患者吃了后效果并不明显。原因是什么呢？从韩大妈身上可以得知，我们可以知道有一种叫做裂孔疝的疾病，它不能用胃药治愈。因为食管裂孔疝使食管与胃连接角度发生改变，胃内的胃液容易反流到食管内，刺激损伤食管黏膜，并引起患者烧心、食管或和贲门炎症糜烂溃疡等。因此，其主要表现为烧心、反酸，还可以发生上腹饱胀、嗳气、疼痛等症。由于夜间处于平卧，更容易反酸，并导致食管损伤，尤其睡前进食会刺激胃酸分泌，加重夜间酸反流。食管裂孔疝患者初始可以无症状或症状轻微，随着病程的延长，食管裂孔疝也会逐渐增大。由于本病相对一般的胃食管反流较少见，在非胃食管反流专科诊断也比较困难，所以对于有胃食管反流症状，反复治疗无效、年龄较大、肥胖，且症状与体位明显相关的可疑患者应考虑此病。2019年07月10日1511
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李俊生主任医师 东南大学附属中大医院 普通外科 近期有患者咨询，食管裂孔疝如何治疗为好，是否需要进行胃底折叠手术，有的患者对此有较多的顾虑。这要从食管裂孔疝的发表机制来说，食管裂孔扩大了，变成食管裂孔疝，一般的食管裂孔疝有两大类主要表现：（一），以疝为主的表现，包括胃扭转，胃进入胸腔，肠管和网膜进入胸腔，造成患者进食疼痛，进食少，甚至不能进食，进食梗阻，恶心呕吐，消瘦，贫血，甚至胃坏死，需要急诊手术等。这些都是食管裂孔疝中，疝引起的表现。在近两年来，我碰到很多这样的患者，多数是老年女性患者，甚至70-80岁以上，有的甚至伴有脊柱侧弯和驼背，有的患者长期无法进食，体重降低到40公斤左右，十分消瘦，还有的患者靠静脉营养才能维持。因此，患者手术的欲望很强烈。（二）食管裂孔疝的另一类表现是以胃食管反流为表现，患者甚至不知道自己有食管裂孔疝。患者反复发生咳凑，甚至哮喘，反流性食管炎，咽炎，不能平卧，平卧后反流严重。因此患者多年来往返呼吸科就诊，但是就是无法治愈，有的患者长期吃抗酸要，比如奥美拉唑等。因为很多人，包括医师，无法把食管裂孔疝和呼吸症状和反流症状联系起来，以至于患者无法及时确诊。为何食管裂孔疝会引起反流？是否需要胃底折叠？因为食管裂孔扩大，抗反流机制破坏，因此，患者的胃酸，胃蛋白酶等会返上去进入食管，引起反流表现。这是即使做了食管裂孔疝修补术，反流机制仍然修复不全，需要加做胃底折叠术。因此，胃底折叠术，是抗反流手术，也是食管裂孔疝修补术的一部分内容。2019年07月01日3253
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罗文副主任医师 武汉市中心医院 疝与腹壁外科 疝：体内脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位称为疝。 对应食管裂孔疝再来一波科普 食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈肌食管裂孔进入胸腔所致的疾病。发病女性多于男性，为1.5～3：1，可发生于任何年龄，但症状的出现随年龄增长而增多，老年人更多见。 01 食管裂孔疝有啥症状？ 大多数食管裂孔疝患者无任何临床症状。但食管裂孔疝可导致胃食管反流并加重胃食管反流病的表现。 因此食管裂孔疝患者出现症状主要表现为烧心、反酸等胃食管反流症状及反流性食管炎。 食道裂孔疝的典型表现 剑突下的烧灼感、反酸、反食、上腹不适、腹痛、胸闷等表现。 当食管裂孔疝逐渐加重，胸腔内的疝囊组织越来越大，表现压迫的症状，例如出现胸闷、气短、心前区不适等表现。 02 怎么发现食管裂孔疝？ 反复发生反酸、烧心等反流情况，尤其药物治疗效果越来越差，就要警惕是否合并食管裂孔疝。 食管裂孔疝往往通过高分辨率食管测压、胃镜或上消化道造影检查发现。高分辨率食管压力测定对发现食管裂孔疝更为敏感，可以发现较小的甚至隐匿的食管裂孔疝。 03 得了食管裂孔疝可咋办？ 如果单纯为滑动型食管裂孔疝，无反流症状，可定期观察，防止食管裂孔疝进一步增大而出现严重后果。 如果合并轻微的胃食管反流表现，可先口服抑酸药物、胃肠动力药物、粘膜保护药物等对症治疗。 04 哪些情况就要考虑手术治疗啦？ 食管裂孔疝合并反流症状，口服药物效果不佳，或停药后症状再次复发不能停药； 出现严重的并发症，如反流性食管炎、食管溃疡、食管下端瘢痕形成、狭窄等； 食管裂孔疝较大出现压迫症状； 因食管裂孔疝引起的贫血的； 有滑动性食管裂孔疝逐渐增大转变为其他类型食管裂孔疝的可能等情况。 出现上述情况就需要进行外科手术治疗。 目前食管裂孔疝的手术已经不需要传统的开胸、开腹的手术方式，可以通过腹腔镜微创技术完成食管裂孔疝的修补，减少手术带来的痛苦、缩短住院时间。2019年05月21日2353
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