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袁一飞副主任医师 上海市五官科医院 眼科 袁医生的点评：看了这篇文章，大家可以对医学的复杂性有更深的理解。学制长达十年，还需实践许久，恐怕也只是在某一领域里有所建树任何一个视力下降都需严密排查，视神经炎症只是其中之一；任何一个视神经炎症还需探究原因，不要轻易说查起来没完没了；神经内科、神经外科、五官科、影像科、感染科、眼眶专业或许都要会诊，并非医生多事；专业的知识储备、负责的精神也许能挽回你的视力甚至避免瘫痪挽救生命；诊断绝非只看个眼底！治疗绝非只是给予神经营养药物！视神经炎（opticneuritis，ON）诊断和治疗专家共识概念ON泛指累及视神经的各种炎性病变，是神经眼科最常见的疾病之一，青少年和女性易罹患，是影响视力的的重要神经疾病。诊断及鉴别诊断ON的诊断条件包括：①急性视力下降，伴或不伴眼瞳及视盘水肿；②视神经损害相关性视野异常；③存在相对性传入性瞳孔功能障碍、视觉诱发电位异常2项中至少1项；④除外其他视神经疾病，如缺血性、压迫性及浸润性、外伤性、中毒性及营养代谢性、遗传性视神经病等；⑤除外视交叉及交叉后的视路和视中枢病变；⑥除外其他眼科疾病，如眼前节病变、视网膜病变、黄斑病变、屈光不正、青光眼等；⑦除外非器质性视力下降。视神经炎分类传统分类方法按照发病部位进行分类，ON可分为：①球后视神经炎（retrobulbarneuritis），仅累及视神经眶内段、管内段和颅内段，视盘正常；②视乳头炎（papillitis），累及视盘，伴视盘水肿；③视神经周围炎（perineuritis），主要累及视神经鞘；④视神经网膜炎（neuroretinitis），同时累及视盘及其周围视网膜。新的《视神经炎诊断和治疗专家共识》按照病因进行分类，ON可分为：①脱髓鞘性ON，其中又包括特发性脱髓鞘性视神经炎（idiopathicdemyelinatingopticneuritis，IDON）、多发性硬化及多发性硬化相关性视神经炎（multiplesclerosisrelatedopticneuritis，MS-ON）和视神经脊髓炎及视神经脊髓炎相关性视神经炎（neuromyelitisopticarelatedneuritis，NMO-ON）；②感染和感染相关性ON（infectiousorinfectiousrelatedopticneuritis）；③自身免疫及自身免疫性相关ON，也称炎性视神经病（autoimmuneopticneuropathy）。IDON症状与体征眼痛国外研究提示超过90%的患者存在眼痛、眼球转痛或眶周疼痛，眼痛可先发于或与视力下降同时发生，一半持续几天。国内部分研究提示我国ON患者的眼痛发生率可能较国外低。视力下降IDON患者的典型表现为单眼急性视力下降，少数患者（特别是儿童）双眼同时受累，在起病后几小时、几天至2周内症状持续加重。视力损耗程度可从轻度视物模糊至完全无光感。患者可出现于视力下降不成比例的色觉障碍以及对比敏感度降低。视野缺损各种形式的神经纤维束型视野缺损均可出现，程度可轻可重：病除以中心暗点或弥漫性视野缺损多见，恢复期则主要为旁中心暗点、弓形等局灶性缺损。对ON患者进行常规视野检查，有助于在随访过程中观察视功能的恢复情况。相对性传入性瞳孔功能障碍（relativeafferentpapillarydefect，RAPD）RAPD是双侧视神经病变不对称的特征性体征，若患眼RAPD为阴性，提示双眼视神经病变程度对称（如对侧眼存在陈旧或新发的无症状ON），或者患眼视力损害并非由视神经疾病导致。使用特制的滤色片可以发现轻微的RAPD，同时可定量RAPD，便于协助提示视功能的恢复程度。眼底表现约2/3的IDON患者为球后视神经炎，视盘正常。IDON患者的视盘水肿通常为弥漫性的，程度轻重不等，视盘水肿的程度与视力及视野损害的严重程度无明显直接相关性。节段性视盘水肿、盘周出血或者视网膜渗出在IDON中较为罕见，其分别是缺血性视神经病变以及视神经网膜炎的典型表现。视功能预后及病程IDON有自愈性，视功能预后良好，自发病3~5周内开始恢复。北美视神经炎治疗试验（ONTT）提示1年内至少10%的患者永久视力小于0.5，随访10~15年患眼视力仍保持稳定；亚洲国家的研究均显示，IDON患者的视力损害以及恢复程度较欧美患者严重。其他视功能包括色觉以及视野均伴随视力额提高而逐渐恢复。IDON容易复发，复发可累及任意一只眼，研究提示IDON患者的20年平均复发率约为35%。MS-ONMS-ON患者多为复发或另一眼发病，且对激素敏感，视力可恢复0.3以上。MS-ON患者颅内未见多发性硬化改变，脑脊液未见寡克隆抗体，髓鞘少突胶质糖蛋白（MOG）抗体等异常。NMONMO是一种主要选择性累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，目前已基本公认NMO是不同于MS的独立疾病实体。NMO好发于青年人和儿童，个年龄段均可发病，NMO在亚洲国家较欧美更高发，NMO相关性视神经炎在亚洲也相对多见。症状特点患者主要表现为双眼同时或相继（双眼相隔数小时、数天甚至数周发病）出现迅速而严重的视力下降，偶单眼发病；眼痛相对少见。NMO的急性横贯性脊髓损害可于视力下降之前、之后甚至同时发生，二者可相隔数天、数周、数月甚至数年，表现为截瘫、感觉既括约肌功能障碍，重者可致呼吸肌麻痹。眼底表现患者视盘可正常，也可由视盘水肿。视网膜静脉迂曲、扩张及视盘周围渗出较IDON多见。诊断标准NMO的诊断标准包括2个必要条件和3个支持条件。2个必要条件为视神经炎和脊髓炎；3个支持条件为水通道蛋白4（AQP4）抗体阳性、大于3个椎体的脊髓炎病灶和脑中病灶不是典型的多发性硬化改变。预后NMO可有复发，视功能恢复较差，多少患者会遗留双眼或至少一只眼的严重视力障碍（最低视力低于0.1）。大约85%的NMO患者可出现ON和（或）脊髓炎的复发，约50%的复发性NMO患者在5年内发展为单眼或双眼失明或者严重瘫痪。NMO-ONNMO-ON患者未见脊髓脱髓鞘改变，无脊髓损害的症状和体征，双眼视功能很差，常规药物治疗不回复，AQP4抗体阳性。感染性和感染相关性ON局部感染和全身感染均可能成为ON的病因。局部感染如眼内、眶内、鼻腔和鼻窦的炎症，中耳炎和乳突炎，口腔炎症和颅内感染等；各种系统性感染，如细菌、病毒、螺旋体、寄生虫等。病原体可以通过直接蔓延、沿血流传播等途径直接侵犯视神经（感染性），也可以通过触发免疫机制导致视神经炎症（感染相关性）。症状特点感染性或感染相关性ON儿童比成人多见，可单眼或双眼受累，可急性、亚急性起病，少数呈慢性病程。临床可表现为视乳头炎、球后视神经炎、视神经网膜炎或者视神经周围炎。患者视力下降程度不等，可从轻微视物模糊至完全无光感，可伴或不伴其他神经系统异常。预后感染性ON因病原体及感染程度不同，预后差异较大，通常可自愈，且恢复程度较好。部分感染性ON有自愈性（如猫爪病），或者病情不严重时能早期诊断被给予针对性抗生素治疗，视功能恢复较好；部分患者为重症感染患者或治疗不及时，可导致视神经轴索重度损伤，恢复不佳。自身免疫及自身免疫性视神经病自身免疫及自身免疫性是神经病可以使系统性自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、白塞氏并、结节病等）的一部分，也可作为系统性自身免疫疾病的首发表现。症状特点自身免疫及自身免疫性是神经病多见于青中年女性，单眼或双眼均可累及。与IDON相比，视力损害扯个淡多较严重，且恢复较差。患者多数有视盘水肿，部分伴有少量小片状盘周出血，可合并多个系统和器官损害以及自身免疫抗体阳性，易复发，部分患者有激素依赖现象。儿童ON与成人相比，儿童罹患ON有一些相对独特的特征：病毒感染或疫苗接种等前驱时间较多见；病因类型一特发性ON以及感染性或感染相关性ON为主；双眼起病和前部视神经炎较多见；对激素常较敏感，可有激素依赖现象；视功能恢复通常较好；转化为多发性硬化或者视神经脊髓炎的几率相对较低；易于与Leber氏视神经炎、非器质性视力下降以及一些多发于儿童的疾病相混淆。辅助检查多发性硬化和NMO患者一定要进行颅脑核磁共振，而脑脊液检查（cerebrospinalfluid，CSF）的主要意义在于排查感染性或其他炎性病因导致的ON。进行细菌涂片和培养、病毒系列、梅毒的快速血浆反应素实验（rapidplasmaregaintest，RPR）和螺旋体凝集试验（TPHA）等，可明确诊断有无特异性感染。对典型IDON及NMO相关性ON，CSF检查并非必须，患者可无CSF检查异常，或表现为CSF白细胞数轻度升高。寡克隆区带阳性，免疫球蛋白（IgG）合成率升高。治疗ON的治疗原则为对因治疗，首先明确视神经炎症病变的性质和原因，再选择相应针对性治疗。因视功能障碍可能仅为潜在全身性疾病的症状之一，故如发现可能相关病症，应及时转诊至神经科、风湿免疫科、感染科、耳鼻喉科等相关专科进行全身系统性疾病。肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素是ON急性期治疗的首选用药。目前国内常用制剂有泼尼松、甲泼尼龙、地塞米松、氢化可的松等。常用用法包括静脉滴注和（或）口服，不推荐球后或球周注射激素治疗。应用时注意药物副作用。IDON尽管部分IDON患者可有自愈性，但激素治疗可以加快视功能恢复，并降低复发率。推荐用法：甲泼尼龙静脉滴注1g/d×3d，然后口服泼尼松1mg·kg-1·d-1×11d，减量为20mg×1d、10mg×2d后停用。国外研究提示单纯口服中小剂量激素者2年内复发率较高，故不推荐对IDON患者进行单纯口服激素治疗。NMO-ON对于NMO-ON患者，建议首选甲泼尼龙静脉滴注治疗。推荐用法：①甲泼尼龙琥玻酸钠静脉滴注1g/d×3d，然后口服泼尼松1mg·kg-1·d-1，并逐渐减量，口服序贯治疗应维持不少于4~6个月；②若视功能损害严重且合并AQP4抗体阳性，或者反复发作、呈现激素依赖现象，可予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注1g/d×3~5d，其后酌情将剂量阶梯依次减半，每个剂量2~3d，至120mg以下，改为口服泼尼松1mg·kg-1·d-1，并逐渐缓慢减量，维持一段时间，总疗程不少于6~12个月。自身免疫性视神经病推荐用法：①甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注1g/d×3d，然后口服泼尼松1mg·kg-1·d-1，并逐渐减量，口服序贯治疗应维持不少于4~6个月；②若视功能损害严重且合并系统性自身免疫疾病，予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注1g/d×3~5d，可剂量阶梯依次减半，每个剂量2~3d，至120mg以下，改为口服泼尼松1mg·kg-1·d-1，并逐渐缓慢减量；③部分自身免疫性视神经病患者有激素依赖性，口服激素应酌情较长期维持，可考虑小剂量激素维持1~2年以上。免疫抑制剂免疫抑制剂主要用于降低ON患者的复发率，适用于NMO-ON以及自身免疫性视神经患者的恢复期及慢性期治疗，因药物起效较慢（不同药物起效时间不同，多为2~6个月开始起效），建议与口服激素有一段时间的叠加期。免疫抑制剂的副作用较大，可造成肝肾功能损伤、骨髓抑制、重症感染、生育致畸等。免疫抑制剂常用药包括硫唑嘌呤、环孢素、环磷酰胺、氨甲喋呤、吗替麦考酚酯（骁悉）、利妥昔单抗等。目前尚无统一用法，推荐综合患者病情、耐受情况、经济条件等选择用药及用量。AQP4抗体阳性或复发性NMO-ON患者可考虑首先选择硫唑嘌呤（口服25mg/次，2次/d；可耐受者逐渐加量至50mg/次，2次/d），如复发频繁，或已合并脊髓其他部位受累，则可患有环孢素、环磷酰胺等药物。已合并系统性自身免疫疾病的自身免疫性视神经病患者应及时转诊至风湿免疫科，给予足量足疗程免疫抑制剂治疗。多发性硬化疾病修正药物多发性硬化修正药物（diseasemodifyingagents，DMAs）主要用于治疗多发性硬化（MS）。国外研究已初步证实DMAs有助于降低IDON相MS的转化风险，故近些年来开始激昂DMAs用于IDON患者。推荐适应证：颅脑磁共振成像（MRI）中可见脱髓鞘病灶的典型IDON患者。常用药物包括β-干扰素（interferon）、醋酸格拉默（glatirameracetate）、米托蒽醌、那他珠单抗等。其他治疗免疫球蛋白（immunoglobulin）：可考虑作为IDON或者NMO-ON患者急性期的治疗选择之一。但目前仍缺乏足够证据支持其确切疗效。参考用法：0.2~0.4g·kg-1·d-1，静脉滴注，连续3~5d。抗生素：①对明确病原体的感染性ON应尽早给予正规、足疗程、足量抗生素治疗；②梅毒性ON应予青霉素驱梅治疗，包括青霉素静脉滴注以及长效青霉素肌肉注射；③结核性ON应予规范抗痨治疗，包括异烟肼、乙胺丁醇、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等联合治疗；④莱姆病应予长疗程头孢曲松治疗；⑤真菌性鼻窦炎所致ON样予足量抗真菌治疗等。营养神经药物：甲钴胺、神经生长因子、神经节苷脂等对ON治疗有一定辅助作用。2018年04月05日
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