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钟朝辉主任医师 北京大学人民医院 疝和腹壁外科 脱水是因为身体缺水，这是很多人都知道的常识。缺水会感到口渴，这也是大家都知道的事情。可是为什么有人处于脱水状态，依然不觉得口渴呢？最近在急诊带教学，遇到了服用减肥药引起脱水的病例，感到有必要对脱水做一些解释说明。26岁的林女士被送到急诊时，出现了严重脱水症状，她身体异常倦怠，看起来非常虚弱无力，嘴唇和舌头干燥发黏，眼窝凹陷，皮肤颜色发花，尿量很少，还不足400ml。而引起林女士脱水的原因，令人感到有些意外。事情得从头说起。夏日临近，到了穿单衣和短袖的季节，也到了女士们的减肥季。尽管很少有人说林女士胖，但她依然觉得自己属于肥胖范畴，对身材很不满意。为了减肥，她特意托人从日本买回了某种减肥药物。服用半个月后，林女士发现体重骤减了10斤，不由得欣喜万分。可惜“福祸相依”，林女士没有想到，这种激进的减肥方式严重损害了她的健康。随即，她出现了恶心呕吐、头晕等症状，最后不幸倒在了办公室里，被同事七手八脚地以最快速度送进了医院。经检查，林女士出现了高渗性脱水，而造成脱水的元凶，正是她服用的代购减肥药。减肥药有催吐功效，会造成使用者呕吐，同时减肥药中还有泻药成分，引起使用者腹泻。林女士在服用减肥药后，呕吐，腹泻，丢失了大量的消化液。同时，为了减肥，林女士坚持控制饮食摄入，喝得少，吃得更少。一方面是消化液大量丢失，另一方面是饮食得不到补充，引发了脱水症状。林女士脱水是因为服用减肥药物，而生活中另一种常见脱水原因，则是在高温下大量出汗，造成身体过度失水。记得2017年8月中旬，全北京市的长跑爱好者都在备战九月马拉松比赛。小马一直酷爱跑步，这一次他终于中签，获得了参赛资格。他为了创造个人最好成绩，自月初起，便加大了训练量。小马没有想到，8月的“秋老虎”异常凶猛，高温到来，酷热难耐。他在北京奥林匹克公园坚持训练时，一头栽倒在了健身跑道上，浑身滚烫，昏迷不醒。不幸中的幸运是，小马遇到了几位好心人，将他快速送到了医院抢救室。经过一番积极抢救，小马恢复了知觉，身体也从高热中逐渐恢复过来。他最后得知，自己的诊断结果也是高渗性脱水。那么什么叫高渗性脱水？脱水又是怎么回事？分为几种情况？不会感到口渴的脱水，又是哪一种呢？理解脱水，首先要理解人体的水份组成。人体内含有大量液体成分，由水和水中物质组成。这些液体成分叫做体液，分为细胞内液和细胞外液。细胞内液是细胞中的液体成分，细胞外液包括血浆、淋巴液、组织液等等。当脱水发生时，首先丢失的是细胞外液。而细胞外液本质是一种盐溶液，含有许多钠离子。所以说，丢失细胞外液意味着同时失去水和盐。脱水不单单会造成身体缺水，而且还会令身体缺盐。于是便有了以下三种情况：同时丧失水和盐，但身体更缺水；同时丧失水和盐，但身体更缺盐；成比例地丧失水和盐，身体需要补充成比例的水和盐。这三种情况，分别对应了三种脱水，那就是高渗性脱水、低渗性脱水，以及等渗性脱水。高渗、低渗和等渗中的渗字，代表着细胞外液的渗透压。正是细胞外液渗透压，通过刺激中枢神经和调节肾脏，来决定我们是否会感到口渴，是否会减少排尿。从字面不难看出，高渗性脱水时，细胞外液渗透压会增高。而渗透压增高的原因，也是高渗性脱水的特征，那便是同时丧失水和盐，但身体更缺水。通常是由两种原因造成的。第一种原因是水摄入不足，就是没有喝进足够多的水。比如电影《少年派的奇幻漂流》中的主人公，他在海上漂流，四面都是水却无法饮用。类似的情况，还有沙漠中迷路的背包客，困在深山找不到水源的登山者，都是因为环境原因而无水可喝。 成年人每天至少需要饮用1000到1200毫升的水，如果水摄入严重不足，很可能会引起高渗性脱水。也有患者因为患病，导致无法饮水。比如陷入昏迷的患者，有上消化道病变的患者，受病情影响不能进水。如果这些患者没有得到及时治疗，身体没有补充水分，也会有高渗性脱水的症状。第二种原因是水丢失过多，短时间内失去大量水分，会引起高渗性脱水。比如各种原因导致的呕吐、腹泻，会令患者丢失大量消化液，从而失去过多水分。前文中服用减肥药的林女士，她因为呕吐和腹泻失水，又没有及时补水，导致高渗性脱水，最终晕倒被送进医院急救。此外，大量出汗也会导致过度失水。天气炎热时运动、从事重体力劳动，很容易便会汗如雨下。在高温环境下，人体对水的需求会增加，这个时候更需要及时补水，以免发生脱水。高渗性脱水时，细胞外液渗透压增高，会刺激中枢神经，引起口渴，让人想要喝水。于此同时，下丘脑视上核渗透压感受器也会受到刺激，释放更多的抗利尿激素(ADH)，使肾小管重吸收水增多，从而引起尿量减少。口渴、少尿、乏力、嘴唇和舌头干燥、皮肤弹性变差、眼窝凹陷等等，都是高渗性脱水的症状。此外，渗透压意味着对水的吸引力，细胞外液渗透压增高，会促使水从细胞内液向细胞外液转移，造成细胞脱水。脱水严重时，会出现比较明显的脑细胞脱水，从而引起中枢神经功能障碍，如嗜睡、昏迷、肌肉抽搐等。并且，皮肤蒸发的水分减少，会影响体温调节，引起体温升高，临床上称之为“脱水热”。前文中的小马，就是在高渗性脱水后，出现了昏迷、脱水热等症状。幸好抢救及时，他最终脱离的了危险。还有一种脱水叫做低渗性脱水，和高渗性脱水刚好相反，其特征是同时丧失水和盐，但身体更缺盐。通常由以下两种原因导致。第一种原因是发生高渗性脱水或者等渗性脱水后，只补充水而未补充盐。脱水不但是水分的丢失，也是盐分的丢失。如果只注意补充水，而忽略补充盐，便会造成低渗性脱水。第二种原因是肾排水功能不足。比如严重心力衰竭患者要控制饮水，因为此时患者体内有效循环血量减少，肾脏血流量也会减少，相应的肾脏排水量也会明显减少。此时摄入过多的水，容易引起水中毒。还有急性或者慢行肾功能不全的患者，在少尿期内也要限制饮水。当肾脏排水功能急剧下降的时候，不加限制地摄入水，会引起水在体内潴留，导致低渗性脱水。一旦出现低渗性脱水，细胞外液渗透压降低，对中枢神经不产生刺激，因而不会觉得口渴。于此同时，细胞外液渗透压降低，会抑制下丘脑视上核渗透压感受器，使得抗利尿激素(ADH)分泌减少，致使肾小管对水的重吸收减少，所以早期病人尿量并不会减少。与高渗性脱水相反，当细胞外液渗透压降低时，水会从细胞外液向细胞内液转移，使得细胞外液明显减少。因此，低渗性脱水患者，虽然不会口渴，但是会较早表现出明显的脱水貌，比如皮肤失去弹性，眼窝凹陷等。同样的原因，也使得这种患者，会较早出现明显的循环衰竭病症。水从细胞外液向细胞内液转移，还会造成细胞水肿。晚期时甚至会发生脑细胞水肿，引起水中毒，致使神经中枢系统功能紊乱。最后说说等渗性脱水，与前面两种脱水都不一样，它的特征是水和盐成比例地丢失，发生这种情况的原因有三。第一种原因是短时内丢失大量消化液。胃肠液特别是小肠液是等渗体液，钠离子含量与血浆近似。所以严重腹泻、十二指肠减压、小肠瘘、小肠梗阻或引流，都可引起等渗体液的丢失，造成等渗性脱水。另外两种原因有大量抽取胸、腹水，以及大面积烧伤、严重创伤造成血浆丢失。总而言之，身体失去任何等渗体液，都会造成等渗性脱水。发生等渗性脱水时，细胞外液渗透压正常，对中枢神经不产生刺激，因而不会觉得明显口渴。水不会在细胞内液和细胞外液之间转移，因此细胞既不会脱水，也不会水肿。细胞外液大量丢失，使得有效循环血量减少，因而抗利尿激素(ADH)分泌增加，肾小管对钠、水的重吸收增多，致使尿量减少。等渗性脱水患者虽然不会明显口渴，但是会有少尿的症状，同时还会有失盐的表现，比如厌食、恶心、乏力、口腔黏膜干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性下降等症状。严重时，会因为血容量迅速减少而引发休克。对比三种脱水情况，会发现只有高渗性脱水时，才会有明显口渴的感觉，而其他两种脱水，明明身体已经极度缺水了，却并不怎么觉得渴。而发生低渗性脱水时，非但不觉得口渴，初期尿量都不会减少，这个时候如果凭自身感觉来判断是否缺水，很可能会判断错误。而且，无论哪种脱水，身体不光会丢失水，也会丢失盐，补水的同时，也要及时补充盐分。这就是为什么在做运动之时，需要饮用运动型饮料的原因。预防脱水，首先注意补水、补盐，比如在拉肚子、呕吐后及时喝水，补充盐分，同时也要留意尿液颜色。虽然在低渗性缺水早期，尿比重较低，无法从尿液中判断是否脱水，但是日常生活中绝大多数情况，都可以从尿液颜色中判断出身体是否缺水。下图是尿液颜色对比，当发现身体缺水时，一定要及时补充水分。夏日即将来临，希望大家在享受明媚阳光之时，别忘了提醒自己和身边的人，多喝水。 撰写：钟朝辉，编辑：郭子英本文系钟朝辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月29日
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