视网膜变性

眼前黑点、闪光等预示着什么门诊时长会碰到患者说眼前突然出现黑点漂动，甚至有闪光感。对于新近发生的眼前黑点、闪光、视物遮挡等主诉，可能出现了视网膜裂孔，需要扩瞳详细检查眼底，寻找可能存在的视网膜裂孔并进行治疗。视网膜裂孔通常是视网膜局部变性和玻璃体变性牵拉共同作用的结果。好发于中老年人，尤其是近视合并眼底周边格子样变性的患者。周边部视网膜格子样变性，如同破旧的衣服总有局部的变薄一样，当玻璃体变性、牵拉视网膜时，容易产生视网膜裂孔。这又像年久失修的房间，墙纸已经菲薄脆弱，在外力牵拉的情况下就容易出现破损孔洞。视网膜裂孔形态不一，有呈新月形、舌形、马蹄孔等，以马蹄孔多见，视网膜裂孔发生后，玻璃体腔内的液体容易进入裂开的视网膜下，随后裂孔将进一步扩大、裂孔下液体持续增多，出现孔源性视网膜脱离，两者叠加反复，脱离范围迅速扩大，眼前黑影很快变大，累及黄斑时将严重影响视力。在视网膜裂孔早期，及时利用激光光凝裂孔周围视网膜，封闭裂孔，同时进行对侧眼检查，对对侧眼可能存在的视网膜变性区周围进行视网膜激光光凝，可以减少对侧眼视网膜裂孔的发生。激光光凝视网膜裂孔是通过激光在视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层之间产生黏附作用，从而将裂孔固定在一定范围内，阻止裂孔进一步扩大，预防视网膜脱离。激光后24小时视网膜开始出现黏附作用，3到5天后黏附作用进一步增强，牢固的黏附作用一般需要2周，所以在进行视网膜激光光凝封闭裂孔后2周内，尤其是第1周内，需要较严格的卧床休息，避免活动过多玻璃体腔液体持续冲击视网膜裂孔致使视网膜发生脱离，这就如同利用水泥砌墙时的黏附作用发生需要一定的过程一样，在砌墙后要预防墙体晃动及雨水冲刷，否则墙体持续的晃动和雨水冲刷，水泥势必无法形成有效的粘结，最终墙壁不可避免坍塌。严格的制动、卧床休息，对于上方的视网膜裂孔来说更加重要，因为水在重力的作用下，从上而下流阻力更小、流速更快，一旦流水突破未完全黏附紧密的激光斑，视网膜必然脱离，从而不得不通过切开眼球壁的后入路玻璃体切割手术治疗封闭裂孔。玻璃体视网膜牵拉出现视网膜裂孔的过程中，通常伴随玻璃体后脱离，也就是玻璃体后界面与视网膜之间出现分开，有时在裂孔形成的过程中出现视网膜血管破裂，血液从视网膜流入玻璃体腔，就如同墙壁的红色颜料进入房间一样，激光仅能封闭裂孔，玻璃体出血混浊需要通过药物促进其缓慢代谢、吸收。但不可否认的是，一旦出现玻璃体混浊或积血，即使再好的药物也无法使玻璃体回到初始状态，就如同透明胶水里滴入了红色墨水一样，即使通过经年累月的缓慢分解、逐渐吸收，但始终无法回到最清澈的状态。 

“病理性”飞蚊症，指伴有明确眼底病变（“眼底”是什么？见文末）的玻璃体混浊，虽然临床上仅占飞蚊症的少数，但却要非常重视，因为眼底病变危害极大，必须及时就医治疗，不然可能造成更严重的视觉损害，甚至可能失明！“病理性”玻璃体混浊的病因有很多，最常见的是周边视网膜变性和裂孔。视网膜，按部位可分中央部和周边部。中央部（也称“后极部”）视网膜包括视盘和黄斑（“黄斑”是什么？见文末），周边部视网膜指中央部视网膜以外部分的视网膜。当然，中央部和周边部视网膜只是临床上大致的分法，两者并没有严格的界限。周边视网膜变性和裂孔就是发生在周边部视网膜的常见疾病。周边视网膜变性，指正常的视网膜结构因各种原因（如退行性病变、血管损害或机械性牵拉等）所致的一系列病理性改变，其中最具代表性的是格子样变性，尤其好发于近视眼。正常情况下，健康视网膜贴附于眼球壁内面，而在近视情况下，眼轴长度（眼球前后径）会增长，导致周边部视网膜被拉薄，造成周边部视网膜失去健康状态，即周边视网膜变性。就像一件衣服的布料，本来结实耐用，但因长时间使用或者拉扯造成布料变薄，导致质量下降了。视网膜裂孔，是周边视网膜变性进一步加重，出现视网膜组织发生断裂。就像一件已经快要磨破的衣服，若未及时修补，结果就是衣服被磨出破洞。要是此时还不重视就医，最终可能导致视网膜脱离（“视网膜脱离”是什么，见文末）的严重后果！“病理性”飞蚊症是一只咬人的坏蚊子，而它们的巢穴之一就是周边视网膜变性和裂孔，要想除掉这些有害的坏蚊子，必须要捣毁它们的巢穴才行。那么，如何捣毁“坏蚊子”的巢穴呢？请听下回分解。 关于“眼底”的概念，详见我的科普文《眼底是啥？散瞳又是啥？》https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/8440704956.html关于“黄斑”的概念，详见我的科普文《黄斑——视力YYDS！》https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/8506662187.html关于“视网膜脱离”，详见我的科普文《视网膜脱离是什么？》https://www.haodf.com/neirong/wenzhang/8539798575.html

视网膜的变性区有不同的形式，如果是明显变薄有可能发展成为裂孔的（例如格子样变性），就需要做激光治疗。目的是加固局部的视网膜，防止因为裂孔发展为视网膜脱离。有些变性，不会引发裂孔，就不必做激光，定期观察即可。 这种激光治疗，没有什么副作用，不必担心。

1、因病种类不同，激光治疗常需要多次间断进行，需要患者耐心配合，才能见效。 2、激光治疗并不改善视力，只是减少远期的并发症。合并黄斑水肿者，激光手术前后需要针对黄斑部病变继续治疗。 3、患者在激光治疗时，可有轻度疼痛感及一过性视力下降，这些可自行恢复，并不影响效果及健康。 4、激光治疗后大多数患者均能达到预期的目的，说明激光治疗是有效的，但是少数患者可能出现反应性水肿、出血、渗出、视力下降等情况，这与患者原有眼底病的严重程度有关。 5、激光治疗前，我们会给您滴表面麻醉药水，并散大瞳孔，做激光时需要您的配合，不可以随意转动眼球。如配合不好，易容损伤黄斑中心，则视力严重下降。 6、激光治疗视网膜周边变性和裂孔的目的：通过激光光凝在视网膜裂孔周围造成脉络膜视网膜粘连，可以预防孔源性视网膜脱离的发生。 7、激光术后追踪观察：应于激光后2周、一个月、三个月复查眼底，以后定期每月复查一次，直到病变消退为止。观察光斑形成情况，视网膜新生血管的眼底病必须激光后3个月再做造影，观察激光斑是否完全覆盖无灌注区，新生血管是否全部消退等。

本病是一种进行性视力减退、夜盲和视野缩小及眼底视网膜色素沉着的遗传性眼病。遗传方式为常染色体显性、隐性或性连锁隐性遗传，多双眼受累，单眼或象限性者少见。男性患者及近亲通婚的子女多见。病情发展缓慢，预后不良。发病年龄小，多为性连锁隐性遗传，病情重，失明较早。发病年龄大，病情较轻，多为常显遗传，失明也较晚。本病目前尚无有效疗法。临床表现1.夜盲及进行性视力下降；2.进行性视野向心性缩小至管状视野；3.眼底：视盘色淡、蜡黄、视网膜血管细窄、眼底灰青色污秽状，可见骨细胞样色素沉着，越向周边越明显，视网膜萎缩，硬化的脉络膜血管显露；4.眼底荧光血管造影：早期出现透见荧光，动脉充盈迟缓，黄斑可因囊样水肿而出现渗漏；5.视网膜电流图：呈熄灭型。诊断依据1.多在１０—２０岁出现夜盲。视力进行性下降及视野向心性缩小。2.常有家族史。3.典型的眼底表现。4.视网膜电流图：呈熄灭型。5.眼底荧光照影：呈广泛色素上皮萎缩的透见荧光。治疗原则1.一般血管扩张剂及视神经、视网膜营养药。2.活血化瘀、补肾明目中药。3.组织疗法及微量元素。4.避免近亲通婚及控制生育。用药原则1.以“A”为主，必要时也可试增加眼明注射液进行组织疗法。2.本病药物疗效不明显，尚未有特效药物。

视网膜静脉周围炎在治疗中一般采用以下方法。1）一般疗法：出血发生后，应嘱病人卧床静养，避免剧列活动，并给内服或注射维生素K、维生素C、路丁及钙剂，降低血管脆性。于急性出血后应用少量皮质激素可能减少复发机会。2）病因治疗：注意查找病因，应全面体检，包括胸透或胸部X线摄片寻找结核灶、OT试验、查结核抗体，以及寻找多系统的感染灶，针对可能的病因进行系统治疗，发现结核者应请肺科进行正规抗痨治疗，无阳性发现也可作试验性治疗。3）激光光凝治疗：可减轻或防止其再出血。4）玻璃体切割手术：玻璃体出血长期不吸收者可作玻璃体切割术。5）中医中药治疗：本病出血早期应予凉血止血，犀角地黄汤加减，如眼内出血停止、气血瘀滞，则予活血化瘀，桃红四物汤或血府逐瘀汤加减如久病气虚则予补气养血，补阳还五汤加减，眼内出血基本吸收，可予补肾以治其本，提高视网膜功能，减少再出血的机会。可用杞菊地黄丸、石斛夜光丸、明目地黄丸之类。