视网膜分支静脉阻塞

什么是视网膜分支静脉阻塞？眼睛的视网膜有一根主动脉和一根主静脉，将血液输送到您的整个视网膜。当任何原因引起的视网膜血液回流受阻导致了视网膜分支静脉的血液循环障碍、血液回流受阻时，称为视网膜分支静脉阻塞（BranchRetinalVeinOcclusion,BRVO）。当视网膜分支静脉阻塞时，血液中的成份和液体会溢出到视网膜中。随后因组织缺氧发生的眼内炎性因子释放、新生血管生长因子产生，都会使视网膜血管的通透性增加，进一步加剧液体渗漏，黄斑会因液体增加而水肿，从而导致病人的中央视力急剧下降。最终，如果没有恢复血液循环，视网膜持续处于缺血、缺氧的状态，炎性因素及缺血因素持续加剧，不断产生的新生血管生长因子将导致异常的新生血管产生，可以发生玻璃体积血，甚至新生血管青光眼。如发生玻璃体积血，病人的视力将快速下降，甚至降到光感或者手动，大量的玻璃体积血可能使部分病人出现视网膜脱离。如发生新生血管青光眼，最终可能导致失明。右眼颞上方视网膜分支静脉阻塞，可以看到视网膜静脉迂曲、扩张，视网膜沿血管走行分布的火焰状出血、棉絮斑，黄斑区水肿、出血。（图片来自网络）视网膜分支静脉阻塞的症状是什么？视网膜分支静脉阻塞(BRVO)最常见的症状是一只眼睛的部分或全部视力丧失或视力模糊。它可能会突然发生，或者在几个小时〜几天内变得更糟。有时，您可能会突然失去所有视力，视力下降到光感。您可能会发现眼前出现漂浮物。此外，您的视野中可能会有黑点、线条或曲线。这些是从视网膜血管渗入玻璃体的微小血块产生的阴影。视网膜分支静脉阻塞的高危因素是什么？视网膜分支静脉阻塞(BRVO)通常发生在50岁及以上的人群中。有以下健康问题的人患BRVO的风险更大：（1）高血压（2）高血脂（3）糖尿病（4）青光眼（5）动脉硬化（颈动脉斑块）为了降低BRVO的风险，建议您注意以下几方面：（1）低脂饮食（2）定期锻炼（3）保持理想体重（4）不要吸烟视网膜分支静脉阻塞如何诊断？您的眼科医生会用散瞳眼药水扩大您的瞳孔并检查您的视网膜，也就是平时所说的“散瞳查眼底”。医生当面进行散瞳查眼底非常重要。医生还会给您做“光学相干断层扫描(OCT)”的检查，以评估黄斑水肿的严重程度。上图：右眼颞上方视网膜分支静脉阻塞；下图：黄斑囊样水肿、黄斑下视网膜积液；（图片来自网络）此外，医生还可能会给您开一项称为“眼底荧光素血管造影，FFA”的检查。进行这项检查之前，您的手臂静脉中需要注入一种黄色染料（称为荧光素）。当染料穿过您的视网膜血管时，一个特殊的相机会拍摄您的视网膜照片。这项检查可以明确您的眼底是否有任何视网膜血管被阻塞。右眼眼底荧光血管造影。（图片来自网络）最后，医生还会建议您去看内科医生，进行内科会诊，详细检查可能会导致视网膜分支静脉阻塞的全身高危因素。40岁以下患有视网膜分支静脉阻塞(BRVO)的人可能会接受其他检查，以寻找其血液高凝或血流淤滞的原因。比如，是否有动脉炎症，女性是否口服可能引起血液高凝的药物（比如避孕药、治疗黄褐斑的氨甲环酸），等等。视网膜分支静脉阻塞如何治疗？对于视网膜分支静脉阻塞(BRVO)，视力通常会因黄斑水肿而急剧下降。早期治疗的主要目标是减轻黄斑水肿。您的眼科医生会选择在眼内注射药物来治疗BRVO引起的黄斑水肿。目前的药物主要有2类，一类为抗新生血管生长因子药物（称为“抗VEGF”药物），另一类为长效激素缓释剂（比如Ozurdex）。您的医生会根据您的病情选择眼内注射哪一类药物。需要注意的是：眼内注射需要反复多次进行治疗，对于抗VEGF药物，通常需要头3个月每月1针的注射，后续您的医生会根据黄斑水肿情况再决定是否追加眼内注射。视网膜分支静脉阻塞为慢性疾病，眼内注射需要多次注射，需要1年-2年的随访观察才能使治疗效果持续。玻璃体腔注药术。（图片来自网络）视网膜分支静脉阻塞远期治疗的目的是减少可能的眼部并发症。您的眼科医生可能会根据您的FFA造影结果，决定是否进行局部视网膜激光治疗。视网膜分支静脉阻塞为慢性疾病，虽然大多数人经过治疗视力能有所改善，但有些人不会有任何改善，及时的治疗是为了避免远期发生严重的眼部并发症，比如新生血管青光眼。参考文献：https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-branch-retinal-vein-occlusion

视力突然下降的原因很多，有的甚至突然下降后，很快就能自行恢复，这时往往没有引起患者注意，但这种情况又是某种严重致盲性眼病的先兆，或者是某种全身疾病的先兆，这里提醒患者引起注意，出现以下情况要及时就诊。（1）视网膜中央动脉阻塞：单眼无痛性急性严重视力下降，发病约有94％的可在数秒内降至指数到光感。多发生于老年人，左右眼发病无差别，部分患者发病前有一过性黑蒙病史。数分钟后视力恢复正常，多次反复后，视力消失，瞳孔散大，直接对光反射消失，造成永久性的动脉阻塞而失明。（2）视网膜分支动脉阻塞：单眼无痛性视力下降，视野部分丧失，发作前可有一过性视力下降（黑蒙）。（3）视网膜中央静脉阻塞：单眼突发无痛性视力下降，部分患者可于数天内视力逐渐下降。发病年龄多见于50岁以上的患者。男性多于女性。非缺血型的发病率大于缺血型。非缺血型患者约有1/3的患者可转为缺血型。一眼患病后约8～10%的患者另一只眼有可能患本病。（4）视网膜分支静脉阻塞：突然单眼视力下降或部分视野缺损。发病年龄多见于50岁以上的患者。发病部位多在颞上方，其次是颞下方及鼻下方。（5）玻璃体积血：玻璃体本身无血管，不发生出血，玻璃体积血多因内眼血管性疾病，或损伤引起，也可由玻璃体后脱离等引起，突然无痛性视力下降伴眼前突然黑影飘，对视力的影响与出血量的多少有关，出血量多时患者眼前发黑，检查无法窥见眼底，严重者可仅有光感。（6）视网膜脱离：多数患者突然视力下降，也有一些患者先有眼前黑影飘动和闪光的前驱症状。视野中出现帘幕或阴影遮挡，视物变形，周边或中心视力下降。高度近视、无晶体眼、视网膜格子样变性及有眼外伤史者易患视网膜脱离。（7）缺血性视神经病变：①前部缺血性视盘病变：突然无痛性视力下降，开始多为单眼，数周或数年后，另一眼发病，有与生理盲点相连的大片视野缺损。②后部缺血性视乳病变：多见于老年人，多单眼发病。大多数发病前有短暂的视力模糊，以后常继发永久性视力减退。缺血性视神经病变是中老年人发生视力突然下降的常见病之一，是导致中老年人视盘水肿的主要原因，发病人群中男性多于女性，男女比为2:1。国内发病年龄较国外低，平均为49岁，国外平均为60岁。通常有30%～40%双眼先后发病，糖尿病患者有70%的双眼先后发病。一般认为本病发生是因局部血管硬化所致，并与许多全身因素有关。 （8）特发性颅内压增高：多见于肥胖女性，头痛常在晨间加重，短暂发作视力丧失，水平性双眼复视，耳鸣、眩晕、恶心、呕吐。颅内压增高，视盘水肿，视野损害。（9）颈内动脉系统供血不全：单眼短暂的黑蒙，同时可有瞳孔短暂散大，对光反应消失，视野突然缩小，上方或下方视野丧失，或视野暗点扩大，数分钟后可恢复。患者有动脉粥样硬化或心脏瓣膜病导致的微血管栓塞，或高血压引起的小动脉动痉挛，或颈内动脉狭窄痉挛等所致。（10）椎基底动脉系统供血不全：由于椎基底动脉系统血供障碍，导致内耳、脑干、小脑等组织的功能缺损，短暂的双侧视力模糊，持续数秒或数分钟，伴头痛、眼前闪光、视物变形、复视等，全身症状有眩晕、耳鸣、耳聋、呕吐、吞咽困难，或有晕厥，常反复发作。本病多见于中年以上，青壮年也可罹患，男性多于女性。（11）糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变是糖尿病的眼部严重并发症。糖尿病性视网膜病变是50岁以上患者重要的致盲原因。本病与病程和血糖有关，与年龄、性别和糖尿病的类型关系不大。由于人们的生活水平提高，人们的寿命延长。我国糖尿病患者日渐增多，糖尿病对视力影响的患者也越来越多。糖尿病视网膜病变可因视网膜内屏遭到破坏，毛细血管闭塞，闭塞区附近产生微血管瘤、视网膜出血、渗出、棉絮斑、黄斑囊样水肿，造成无征兆性视力下降。有的患者因视力下降就诊，查血糖才发现患有糖尿病。无征兆症状性眼科病变，起病突然，无明显征兆症状，但对视功能损害明显，有的发病时未及时就诊，可造成无法挽回的视功能损害。有高血压病、糖尿病、高脂血症、血液黏稠度高的患者要注意定期检查血压、血糖、血脂、中老年人要注意检查视力、眼压和眼底。也要注意不要过度劳累，工作时间长，不疲劳也要注意休息。适度运动可以降低血糖，促进血液循环，改善微循环，但不要做剧烈运动。放松心情，以乐观的心态面对人生。饮食要清淡、低脂、低盐，多食蔬菜和水果。

诊断视网膜分支静脉阻塞 多突然视力下降或有部分视野缺损,一般为单眼发病，年龄多在50～79岁之间，好发于颞上支，其次是颞下支及鼻侧。视网膜神经纤维层出血沿阻塞的分支静脉分部，出血的范围一般不超过水平线。阻塞位置发生距视盘越近阻塞面积越在大，静脉血管迂曲扩张，受累网膜水肿，有散在的棉絮斑。FFA：早期受阻的静脉充盈迟缓，迂曲扩张。晚期受累静脉管壁着色。慢性期可风大片毛细血管无灌注区及侧支循环形成，并有新生血管。黄斑区可见弥漫性高荧光。 治疗 ⑴查找病因，有心脑血管疾病、高血压、动脉硬化、糖尿病者应针对病因治疗。 ⑵激光光凝术：如视网膜荧光血管造影显示毛细血管无灌注区，面积超过7个PD(视盘直径)，可行视网膜光凝术（PRP），以防视盘、视网膜、虹膜、房角生成新生血管，预防复发出血、促使渗出，预防牵拉性视网膜脱离及新生血管性青光眼。 ⑶黄斑水肿时间在３个月以上者，可用曲安奈德玻璃体内注射，可以促进水肿吸收，提高视力，但不能持久，黄斑水肿可能复发，需要再次注射。也可引起眼压增高。应用抗-VEGF药物（贝伐单抗、雷珠单抗）是治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的有效方式，用药过程中病灶稳定，用药后视力迅速提高,但使用需要多次注射，也会增加白内障等并发症的发生率。故在临床应用时，根据患者具体情况，个体化选。 ⑷如有玻璃体积血者，治疗６个月后，仍未能吸收，或已发生牵拉性视网膜脱离时，行玻璃体切割术，术中对病变区或行全视网膜光凝术，以防反复出血。 ⑸随访：前4个月每1～2个月一次，以后每3～4个月一次。检查是否有新生血管和黄斑水肿。

宋艳敏 西安市中医医院眼科（西安 710001）摘要 目的： 观察加味桃红四物汤对视网膜分支静脉阻塞治疗的疗效。方法：非缺血性视网膜分支静脉阻塞86例，其中治疗组47例采用加味桃红四物汤（地黄、川芎、当归、赤芍、桃仁等）治疗,2次/d，每疗程为12d，连续服用2个疗程，对照组39例采用复方血栓通胶囊，2粒/次，3次/d，治疗24d。结果： 治疗组显效13眼,有效29眼, 无效5眼,总有效率89.4%；对照组显效7例，有效17例，无效15眼,总有效率为61.5%，两组总有效率比较治疗组优于对照组(P＜0.01)。结论： 加味桃红四物汤是视网膜分支静脉阻塞的有效治疗药物，有活血化瘀的功效。视网膜分支静脉阻塞是临床上常见视网膜血管疾病，其发病因素多，病理变化复杂。近年来临床中成药制剂取得较多成果，对其治疗争议较多。加味桃红四物汤是省中医眼科继承导师屈进学主任医师临症常用四大主方之一，能发挥传统眼科中医药治疗优势，现将跟师以来，采用该方为主治疗视网膜分支静脉阻塞的临床情况，报道如下。临床资料患者均为我院2007年7月～2009年12月门诊确诊为视网膜分支静脉阻塞的患者86例86只眼，发病时间为3～30d，依据临床询问选择原则，口服汤剂者47例47眼为治疗组，选取中成药者39例39眼为对照组。治疗前进行视力、眼压、前节裂隙灯、散瞳眼底检查，眼底检查符合视网膜静脉分支阻塞，表现为局限性、象限性视网膜受累，阻塞静脉支的引流区域静脉扩张、充血、迂曲，视网膜浅层出血、渗出等。对部分视网膜出血浓厚，静脉扩张明显，簇状黄白色渗出者行患者行荧光素眼底血管造影特殊检查以排除缺血型。两组均排除高血压、糖尿病不能控制者。治疗方法治疗组患者采用加味桃红四物汤，由地黄，川芎、赤芍各15g，当归、桃仁、红花、莪术、益母草各10g、黄芪、丹参各20g组成。2次/d，每次300ml，连续服用2个疗程，每疗程12d。对照组采用复方血栓通胶囊（国药准字Z20030017），3粒/次，3次/d，共24d。治疗结束时复查视力，检查眼底，并记录眼底静脉血管迂曲、视网膜出血及出血斑块大小，黄斑水肿情况。疗效标准疗效评定参照张惠蓉[1]提出标准。显效：视力恢复至发病前，眼底出血基本吸收，黄斑水肿消失；有效：自觉症状明显改善，或视力较治疗前提高2行以上，眼底病变明显好转，视网膜出血范围及出血斑明显缩小；无效：视力继续恶化，眼底情况无改善。治疗结果 两组在治疗观察中均未出现药物副作用,未发现眼压增高、眼底及虹膜新生血管及继发性青光眼。所有患者在治疗结果观察期内，治疗组47眼，显效13眼,有效29眼,无效5眼,总有效率89.4%。对照组39眼,显效7例，有效17例，无效15例，总有效率为61.5%。两组总有效率比较有统计学上显著性差异(P<0.01)，说明治疗组疗效优于对照组。< p="">讨论视网膜分支静脉阻塞与高血压、高血脂、动脉硬化、血液高粘度及血流动力学等有关[2]。视网膜新生血管形成的危险因素是无灌注区形成，并与无灌注区面积成正比[3]，新生血管发生率为37.9%[4]，常引起玻璃体出血导致失明。目前西医治疗观点包括激光及手术，认为无有效药物治疗。严密等[5]认为在该病的诊断治疗上存在大量的争议和误区，与自然病程相比，目前仍没有任何安全有效治疗的方法，有益的探索和必要的争议都将有助于得出更加切合实际的认识和结论。非缺血型视网膜分支静脉阻塞预后较好，在国内活血化瘀药物早期治疗原则受到推崇，如云南白药、复方血栓通胶、和血明目片等临床使用普遍，以促进恢复，是临床治疗血管性疾病的安全有效药物。从中西医眼科结合来说，全身药物治疗不足或不当是导致患者盲残发生的原因，临床上真正的按照中医眼科辨证论治，分期论治却得不到大多数眼科同仁的认可。我们对两组非缺血型视网膜分支静脉阻塞患者治疗效果观察，加味桃红四物汤治疗组有效率89.4%，对照组有效率为61.5%，传统汤剂在治疗后患者视力和眼底改善改善上优于复方血栓通胶囊，能促进早期血栓的溶解，改善视网膜动静脉灌注不良，加快视网膜出血、渗出的吸收，防止病变的转变以及中晚期并发症的发生。桃红四物汤始于见《医宗金鉴》，由四物汤加味桃仁、红花而成，具有养血活血功效，应用于临床各科[6 7]。加味桃红四物汤增加活血益气中药，方中重用黄芪以补气于活血，配合丹参、益母草活血之品，并佐以破血逐瘀的莪术，配伍力宏而专，以达到活血化瘀，疏肝益气之效。现代药理研究证实桃红四物汤具缩短凝血时间、促进血块溶解、增加凝血酶、促进纤溶、抗血栓、增加血管血液流量、抑制血小板集聚、降低血黏度、提高缺氧耐受力等作用。对照组采用复方血栓通胶囊，主要由三七、黄芪、丹参、玄参组成的纯中药制剂，保持了中药的有效成份，具有益血养阴、活血化瘀以改善微循环的功能，是一种简单有效的治疗药物。眼底瘀血渗出征象结合内眼结构的脏腑配属分析，该病属血瘀证，本为虚，标为瘀，由劳倦内伤，脏腑失调，脉道瘀滞所致，治疗上宜行气益气、活血化瘀为主，加味桃红四物汤明显符合中医眼科的病症用药原则。在使用中药药物的数量和药效上加味桃红四物汤明显重于中成药，避免病重药轻之虞。值得注意的是，荧光素眼底血管造影是有创性检查，在患者追踪治疗中采用该检查手段受到限制，因而本临床观察不能从血循环病理角度更多的给予细节上的疗效评价。在临症应用加味桃红四物汤时，必须掌握和洞悉反映的视网膜静脉阻塞全貌[8]，依照经验确定血管的阻塞程度，静脉血液回流受阻状态，全身和局部辨证结合，依此指导用药，避免误治及不良反应的发生，以获较高的治疗效果。总之，加味桃红四物汤是中医眼科的宝贵遗产，依据屈进学主任医师多年临床经验，适用于非缺血性和过渡性视网膜静脉阻塞病例，是较其他中成药或提取有效成分制剂更具疗效优势。参考文献[1] 张惠蓉.掌握视网膜静脉阻塞的规律提高其治疗水平[J].中华眼底病杂志.1998,14(1):1-3.[2 ]张惠蓉,夏英杰.407例视网膜静脉阻塞的致病危险因素和视力预后[J].中华眼科杂志,1991,27:271-273.[3] Parodi MB, Bandello F.Branch retinal vein occlusion:classification and treatment[J].Ophthalmologica.2009,223:298-305.[4] Hayreh SS,Rojas P, Podhajsky P,etal. Ocular neovascularization with retinal vascular occlusion, incidence of ocular neovascularization with the retinal occlusion[J].Ophthalmology,1983,90:488-506.[5]严密，廖菊生.视网膜静脉阻塞认识和治疗方法的争议[J].中华眼底病杂志.2007,23(3):155-158.[6]晏莉.桃红四物汤治疗黄褐斑100例[J].陕西中医.2006,17(4):231-232.[7] 张存明.桃红四物汤在眼科的应用及研究进展[J] . 北京中医.1993,21(4):263-264.[8] 张惠蓉.视网膜中央静脉阻塞荧光血管造影检查及其对预后的意义[J].中华眼科杂志，1998,21:102-103.