视网膜静脉阻塞

患者，男，65岁。于2023.02.24来我院第一次就诊，自述左眼视力下降10天。视力:右眼0.1，左眼0.4；矫正不提高。否认高血压糖尿病等基础病，5年前右眼视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。2023.02.28，经过5天针灸后，视力提升至，右眼0.15，左眼0.8-3。2023.06.08。经过三针雷珠单抗注射，及针灸中医药的治疗后。视力提升至右眼0.25，左眼0.8+4。左眼眼底未见明显出血。

2022年9月初，新疆的古女士20多天前突然出现左眼视力明显下降。她到当地医院一查，医生告诉她得了眼底出血和黄斑水肿。后来她通过好大夫把资料发给我看了以后我告诉她在当地打针就可以了，如果当地不能打的话，可以到乌鲁木齐的大医院去打针，完全不用到上海来专门打这一针。可是想不到，她完全不顾疫情和数千公里的距离，一定要到上海来找我专门打这一针。她到了上海以后，我给她打了地塞米松玻璃体腔植入剂（傲迪适，Ozurdex），打针以后的第一天就有明显的好转，她也就高高兴兴地回家了。我当时衷心感谢古女士沉甸甸的信任，虽然我知道这个病容易复发，但是我还是衷心期望她这坐6小时飞机数千多公里的一针能够一次性治愈她的病，永不复发！一辈子光明！预料之中不幸的事情还是发生了，今年近一个月来，她的病情又复发了。我还是劝她到当地医院打针就可以了，可她还是坚持一定要到上海来再次找我打针。我考虑到上次打的药还是有效果的，而且没有发生眼压高等副作用，所以这次还是给她打同样的药。这次打针以后第一天复查，效果比上次还好，黄斑区的水肿基本上吸收了，视力也有提高。虽然我当然希望她的病情不再复发，但是不得不说的是，基于这个病本身容易复发的特点，复发的可能性还是比较大的。如果再次复发的话，我希望她在当地打针就可以了，如果还是要到上海来找我打针的话，我的压力实在是太大了。那么，我们今天就来聊一聊古女士的眼睛得的是什么病？到底应该怎么样治疗？古女士左眼睛得的病叫视网膜分支静脉阻塞继发性黄斑水肿，它是一种临床常见的视网膜血管性疾病，主要临床特征为视网膜静脉扩张、视网膜及视网膜下出血和缺血。它继发的进展性黄斑水肿和视网膜新生血管是导致视力严重受损和失明的主要原因，也是引起老年人视力受损的主要原因之一。目前中青年人群发病率也在逐年增加。根据静脉阻塞部位不同临床上将其分为视网膜中央静脉阻塞（CRVO）和视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。静脉阻塞确切的发病机制还不明确，高血压、糖尿病、心血管疾病、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、眼压升高和青光眼是静脉阻塞公认的危险因素。其基本的病理过程是视网膜血管内压力增加和静脉管壁受损导致内皮细胞损伤，渗漏及炎性因子释放，如血管内皮生长因子等，从而导致黄斑水肿及新生血管的发生。既往视网膜激光是治疗黄斑水肿的金标准，但它将对黄斑区不可避免地造成不同程度的损伤，引起视力降低、视野缺损，且无法对黄斑中心凹部位的病变进行治疗，目前已经很少用。最近10多年以来，玻璃体腔内注射药物彻底改变了视网膜血管疾病伴黄斑水肿的治疗方案，尤其在视网膜分支静脉阻塞的治疗方面尤为突出。玻璃体腔内注射抗VEGF药物和皮质类固醇激素已广泛应用于临床，对视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿患者的视觉质量和黄斑形态学改变都有显著的改善作用，且并发症较少，但远期临床疗效仍需随访观察。既然玻璃体腔内注射抗VEGF药物和皮质类固醇激素都可以应用于这个病的治疗（特别是视网膜分支静脉阻塞继发的黄斑水肿，因为它比视网膜中央静脉阻塞常见，下面的内容除非特别说明，都是指视网膜分支静脉阻塞继发的黄斑水肿），那么哪个效果好一些呢？并且可以明显降低复发呢？我想这应该是大家所关心的问题吧！根据Hu等2019年发表的5项6个月的荟萃分析表明（HuQMetal.;IndianJOphthalmol,2019;67:1800-1809.），抗VEGF药物和地塞米松玻璃体腔植入剂在治疗视网膜分支静脉阻塞继发的黄斑水肿方面具有相似的治疗效果。此外，抗VEGF治疗显示出在治疗过程中导致不良事件较少的优势。因此，综合考虑成本，抗VEGF药物可能是视网膜分支静脉阻塞继发的黄斑水肿的一线治疗，地塞米松玻璃体腔植入剂可能是一些特殊情况下的另一种选择，如假晶状体眼、抗VEGF抵抗眼和其他情况。此外，补充和替代疗法的开发有望提高治疗效果并减少不良反应。同年JiK等采用同样的研究方法表明（JiK，etal.Medicine,2019;98(22):e15798.），地塞米松玻璃体腔植入剂组在1个月和3个月后的视力恢复和黄斑中心凹厚度优于抗VEGF组，尽管3个月时的CMT差异不显著。然而，随访6个月后两组在视力和黄斑中心凹厚度方面没有显著差异。因此，地塞米松玻璃体腔植入剂可能被推荐为视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的第一种治疗方案。既然它们两者对视网膜分支静脉阻塞继发黄斑水肿的治疗效果相似，那么是否可以利用各自的优势把二者联合起来应用效果会好一些呢？2022年ZhangW等从366项研究中选出10项研究纳入本荟萃分析（ZhangW,etal.BMCOphthalmol,2022;22:472.）。他们的研究结果表明，与抗VEGF单药治疗组相比，联合治疗在黄斑厚度改善方面有更好的效果（P=0.01）。关于眼压的变化，与类固醇单药治疗组相比，联合治疗与更好的眼压缓解有关（P<0.00001）。结果还表明，与单独使用抗VEGF的对照组比较，联合治疗可延长第一次注射抗VEGF的平均时间（P=0.003）。因此可以说他们的研究证据表明，这种联合治疗在改善临床指标和减少不良事件方面优于单药治疗，尤其是继发于视网膜分支静脉阻塞继发的难治性和复发性黄斑水肿。视网膜静脉阻塞继发的黄斑水肿是眼科临床中的常见病，虽然很容易诊断，但是治疗起来并不容易，最大的挑战是这个病非常容易复发。我上面提供的两个荟萃分析结果以及包括其他小样本的研究结果，观察时间大多数在一年之内，超过一年以后，例如观察时间超过两年，结果目前还不得而知。所以，我们在应用这些高级别的证据时需要特别注意到这一点。在我自己所治疗的此类病例之中，只有一个病例是一针打好的，其他的病例都是打了若干针，最多的病例有的就打了十几针的，包括激素和抗VEGF药物联合用药。即使是这样治疗，还有效果不好的个别病例，最后进行了手术治疗，幸运的是手术治疗以后居然控制住、不再复发了。但是，这些能够被手术控制住、不再复发的都是个案，不具有普遍性的推广应用价值，需要我们特别谨慎对待。

门诊碰到一位患者，只是来配个疏通血管的药，多问了几句，翻了翻之前看病的记录，才发现，这是一位3年前就诊断为视网膜静脉阻塞的患者。查了视力，右眼1.0，左眼0.8。拍了个眼底照片，发现左眼上方视网膜好几支血管都已经变成白线状了。他多年未复查，单纯配药吃吃，担心他血管已经闭塞、无血流，会有视网膜缺血以及新生血管的可能，所以紧急帮他做了眼底血管造影。果不其然，整个左眼视网膜颞上方四分之一象限全部缺血，没有任何血流灌注，好几处血管渗漏荧光，有长新生血管的趋势。诊断明确了：左眼视网膜分支静脉阻塞-缺血型。随即，我们给他进行了第一次视网膜激光光凝治疗，封闭了他大部分的视网膜无血管区。避免了他新生血管大出血以及新生血管性青光眼的可能。视网膜静脉阻塞，是中老年多发的眼底血管疾病。一般由于高血压、高血脂、动脉硬化、或者血栓形成等导致静脉堵塞、出血。如果出血波及到黄斑，或者发生了黄斑水肿，会出现明显的视力下降或视物变形。治疗以溶栓、促进静脉回流为主。如果发生黄斑水肿，则需要眼内注药治疗。疾病晚期，可能出现视网膜缺血的改变，需要及时激光治疗，减少视网膜新生血管及新生血管性青光眼的风险。视网膜静脉阻塞一旦发生，恢复比较缓慢，且病情可能反复或者进展，因此，需要长期、规律复查，及时调整治疗方案。很多患者以为，视网膜静脉阻塞了，吃点药就好了。自己视力好，就肯定没啥事儿。其实不然，这个患者就是视力正常，但眼底情况却很严重的典型代表。视力好坏与黄斑有没有病变有直接关系。如果视力很差，说明病变发生在黄斑，或者已经蔓延到黄斑，这种情况比较严重，需要及时治疗。但有时候病变发生在黄斑区域以外，或者还未蔓延的黄斑，这时患者视力一般是不受影响的，容易忽视病情或者延误治疗。等到视力受损或者出现其他并发症，病情就已经比较严重了。所以，视网膜静脉阻塞需要严格遵守医嘱，定期复查视力、眼压、眼底照相、OCT以及眼底造影。

（1）黄斑囊样水肿：常见并发症，也是视力降低的主要原因之一。也可继发黄斑裂孔等。（2）视网膜新生血管：缺血型视网膜静脉阻塞，视网膜存在大量无血管区，缺血缺氧，易滋生新生血管，严重时可诱发新生血管性青光眼等。（3）玻璃体积血；视网膜血管破裂出血，视网膜增殖病变；牵拉性视网膜脱离等。

（1）眼部因素：邻近的视网膜中央动脉硬化:在筛板区硬化的动脉压迫视网膜中央静脉，导致此处的静脉形成血栓，青光眼、创伤、动静脉畸形、眼外伤。（2）全身因素：高血压、糖尿病、高血脂、血栓形成倾向、血液流变学异常、血液高凝状态。（3）其他因素：如口服避孕药，利尿剂等药物。

视网膜静脉阻塞，多见于高血压患者。老年人多。当然也有年轻人和血药不高的人发病。眼底的表现主要是视网膜出血，然后几周后开始黄斑水肿。视力逐渐模糊。治疗分几个阶段。早期是口服药物，活血化淤等。然后到了黄斑水肿发生，就要开始眼内打针了。目前有康柏西普，阿柏西普，雷珠单抗，三个药的作用、打法、价格都几乎一样。副作用很小，可以放心用。一个月一针，可能（不是必须）连续打三个月。黄斑水肿减轻了，视力就提高了。目前还有一种长效针，叫傲迪适，打一针管用3个月，价格和前三个一样。不同的是，这个药物会引起一部分人短期眼压升高，但是可以点眼药调整回来。这个药物也可以和前三种药物联合使用，看医生的具体方案。第三个阶段就是眼底激光治疗了，用激光封闭堵塞区域，防止发生远期的并发症（反复出血、视网膜裂孔、视网膜脱离、青光眼等）。做激光前最好做一个眼底造影，来决定激光的时机和激光治疗的范围。这个病大致要治疗半年，有的人更久。