视网膜中央动脉阻塞

我有一个62岁的病人，十年前被确诊为高血压后一直口服降压药治疗，但是服药不规律，降压效果并不理想。三年前曾因缺血性脑卒中被家人送往齐鲁医院诊治。两个星期前，左眼的视力突然下降，什么也看不见，眼睛不痛，只能感觉到有光的存在。当时病人非常恐慌，立即到我院急诊科就诊。 接诊时我询问了他的病史，检查发现左眼瞳孔中等散大，直接对光反射极度迟缓，间接光反射存在。眼底可见左眼后极部视网膜苍白水肿，中心凹见樱桃红斑，远端动脉可见节段性血柱。OCT检查：左眼视网膜内层水肿增厚。初步诊断为左眼视网膜中央动脉阻塞。 之后我立即给他进行了急救处理。吸氧，眼球按摩，舌下含服硝酸甘油0.5mg，球后注射山莨菪碱10mg，前房穿刺。过了半小时左右，他的视力有所提高，情绪也没有那么紧张了。我心想幸好病人就诊及时，如果超过四小时，视神经就会全部萎缩，想要恢复视力就会十分困难，我给他进行了病情的讲解并建议他住院进行后续的观察和治疗。 入院后，为了明确阻塞的部位，我给他进行了眼底荧光素血管造影（FFA）检查，可见视网膜动脉充盈时间明显延迟。继续行吸氧治疗，全身应用血管扩张剂亚硝酸异戊酯，口服阿司匹林，并行高压氧治疗。住院期间，我与神经内科、心内科的医生进行了会诊，针对他的病情制定了一个综合治疗方案。一个星期后，他的视力有了很大的提高，眼底和OCT检查水肿明显减轻，我让病人办理了出院手续，并告诉他这次凶险的发作与高血压密切相关，嘱咐他要按时吃降压药，定期监测血压，每月来医院行眼底检查。经过这次的惊险，他也十分后悔以前没有遵循医嘱按时吃降压药，并且更加珍爱自己的身体了。 视网膜动脉阻塞是严重损害视力的急性发作性眼病，多发生于50岁以上的中老年人，其发生与心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症等全身系统疾病密切相关。发作前常无明显症状，如有视力下降应立即前往医院，最佳的治疗时间是90分钟之内，就诊时间越长，视力恢复越困难，甚至造成不可逆性的视力损失。

“脑中风”这个词，我想大家都不会陌生，可是大多数人不知道的是，在眼科学界，还有一种疾病也令人闻“风”丧胆，就是“眼中风”——视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion,以下简称 CRAO）。这到底是一种怎样的疾病，让眼科医生如此头疼呢？视网膜中央动脉阻塞是眼科的十大急症之一，起病急，视力可以于即刻或几分钟内完全丧失。即使经过治疗，大多数患者视力也无法恢复到正常水平。因此，如何提高动阻患者预后的视力，一直是眼科医生想要攻克的难关。 三十多岁的孙女士是一家公司的高级白领，平常身体非常健康，很少生病。这天忙完工作，想拿起手机看会电视剧，突然发现右眼看不清屏幕了。起初，她以为是对着电脑工作眼睛太疲劳了，想休息一下再观察看看。结果1天后发现情况越来越糟糕，闭上左眼时连旁边同事的脸都看不清，这下孙女士可慌了神，赶紧来到河南省立眼科医院（河南省人民医院眼科）找到宋宗明教授门诊就诊。 宋宗明教授对孙女士进行了检查，发现右眼视力只有0.01，验光戴镜后也无法提高。进一步散瞳检查眼底时，发现黄斑区视网膜缺血，呈现樱桃一样的红色。眼部血管荧光造影证实，孙女士患上的是右眼视网膜中央动脉阻塞，也就是我们前面提到的“眼中风”。正常眼底照片 听到诊断，孙女士更坐不住了，连忙问道：“医生，这脑中风我知道，眼中风是什么呀？我不会要失明了吧？”宋宗明教授回答：您先别着急，这视网膜分别有中央静脉和动脉各一条，当中央动脉栓塞后，由于眼部突然失去氧气和营养物质供应，可造成突然的视力丧失，通常并不伴有明显的疼痛感，这种情况就被称为视网膜中央动脉阻塞。而在正常眼底视网膜上，有一处直径约550微米的圆形区域，由于含有丰富的叶黄素而呈现黄褐色，在眼科显微镜下看着长得像一块“黄色的斑块”，被称为黄斑（见上图）。黄斑处于眼球后部，负责接受眼正前方的图像。黄斑区含有高密度的感光细胞——视锥细胞，是视力最敏锐的位置，帮助我们看清一切亮的事物、识别事物的立体感。当黄斑出现问题时，眼睛视力会明显下降，看东西会有东西遮挡的感觉。 “那我现在该怎么办呀？”孙女士追问道。 “对于CRAO治疗最主要的目的是尽快使栓塞血管恢复血液供应，目前注药治疗方法包括细针眼部穿刺放水或使用药物降低眼压、按摩眼球促使栓子移动、吸氧减轻视网膜缺氧状态、与内科联系进行溶栓治疗等，但多无法改善视力。”看到孙女士有些沮丧，宋教授又告诉她，“由于CRAO病因与脑梗、心梗等疾病发病过程相近，应用溶栓药物可有效恢复视网膜缺血部位灌注并改善视功能，效果优于传统治疗方法。目前我们有一种新方法，使用重组组织型纤溶酶原激活剂（tissue plasminogen activator, tPA）进行眼内注射和静脉用药，通过溶解栓塞达到治疗效果。目前国内对该治疗方法报道很少，但是经过开展我们观察，多数患者治疗效果要远远好于传统治疗方法。” 于是，在征得了孙女士的同意后，医生为她办理了住院，很快进行了眼内药物注射和静脉用药，治疗后第1天，右眼视力从0.01提高到0.03，眼底缺血情况也逐渐好转。治疗后第18天视力稳定在0.03，再次进行视网膜血管造影时，堵塞血管已经疏通，血管灌注也明显好转。眼底照片（左图：治疗前，右图：治疗后18天，可见视网膜黄斑区从发白变的红润）眼部OCT（左图：治疗前，右图：治疗后18天，可见视网膜水肿明显好转） 据宋宗明教授介绍，河南省立眼科医院（河南省人民医院眼科）在国内首先采用这种新治疗方法，目前已治疗多例患者，但是大部分是已发病好几天的患者，错过了最佳治疗时间，新方法治疗效果依然优于传统治疗方法，视力多数有提高，个别早期病例视力甚至恢复到正常视力。 宋教授强调，和脑“中风”一样，眼“中风”也存在最佳治疗期，发病1-2小时内治疗效果最佳，12小时内患者视力提高有较大可能，而30小时后效果较差，所以发现眼部不适一定要尽快就医。 目前新治疗方法风险主要为白内障、视网膜裂孔/脱离，全身出血，包括颅内/咽喉部/胃肠道/泌尿生殖器/肺/五官/实质性脏器出血等可能，所以有出血倾向或出血性疾病的患者治疗时需要更详细评估，我院团队已与心内科及神经内科等相关科室进行沟通协作，如果发生及时会诊并采取相应治疗措施。 作为省医人，我们秉承“仁爱、博学、严谨、卓越”的医院精神，力争提供先进的医疗技术，优秀的医疗服务，保障人民群众健康。

这是非常严重的疾病，视力损害非常大，能恢复到0.2以上的都不多见。病因往往难以确定，中老年人常见，高血压是危险因素。治疗主要是活血化瘀（复方樟柳碱注射、血栓通口服等等），控制血压，适当降低眼压，还可以使用神经营养药，例如鼠神经生长因子注射。发病三天内，可以到神经科试做溶栓治疗。

“我以为我的眼睛要看不见了……”近日，81岁的徐大伯到杭州市第一人民医院眼科复诊时，仍心有余悸。徐大伯患的是“眼中风”，很多人可能听说过“脑中风”，眼中风还是很少听闻的。杭州市第一人民医院眼科李棣主任医师说，实际上“眼中风”与脑中风类似，是一种形象的叫法，是由视网膜动脉阻塞引起的。左眼突然模糊不清，竟是“眼中风”徐大伯是临安人，一周前，他在家休息时，突然感觉得左眼模糊，看东西一抹黑。徐大伯原先体检时视力有4.8，这次突然出现视力模糊，虽然不痛不痒，但他还是很小心，在家人的陪同下到当地医院去了。到医院后，医生为徐大伯做了眼底检查。结果发现，他的左眼视网膜黄斑区颜色出现“樱桃红”改变，又没有任何疼痛症状，一下子出现视力模糊。这些都是典型的视网膜动脉阻塞的表现。当地医生马上开了硝酸甘油，让徐大伯含在舌下，目的是在短时间内扩张血管，然后建议他赶紧转到大医院治疗。随后，徐大伯家人马上送他到杭州市一医院。当天是眼科李棣主任医师的门诊，她接诊后马上为徐大伯做了检查，发现他左眼视网膜中央动脉阻塞，视力下降到了4.1。同时，检查发现徐大伯颈动脉有些增厚，而且血脂、血糖都有些偏高，这些都是血管斑块形成的高危因素。细小的斑块脱落后，随着血液循环到了视网膜动脉，就可能发生栓塞。“他还算非常幸运的，第一时间去了医院，采取了紧急措施扩张血管。否则视网膜动脉阻塞时间久了，左眼视力可能就永远无法恢复了。”李棣主任医师说，徐大伯的病是因为血栓斑块阻塞了视网膜动脉血管引起的，因为发病原理和“脑中风”相似，所以这种病也被俗称为“眼中风”。听了“眼中风”这个名词，徐大伯说，自己活了80多岁，还是头一次听说眼睛也会中风。经过三天扩张血管、抗炎营养神经等对症治疗，徐大伯左眼视网膜中央动脉充盈，视力恢复至4.7，出院回家了。“眼中风”黄金治疗期为90分钟内老年人出现一过性的视力下降要警惕李棣主任医师说，在眼科门诊，“眼中风”的病人并不少见，发病群体主要是一些老年人。视网膜动脉阻塞的发生原因，主要是因为血管硬化，动脉痉挛，血管内皮损害形成血栓，或血管壁上的粥样硬化斑块脱落栓塞血管导致发病。“ 老年人因为血管弹性变差，发生动脉硬化的很多见；又容易患高血压、高血糖、高血脂等慢性病，这些都是导致'眼中风'的高危因素。”比如，血压高会影响血流速度变快，容易导致血管壁上的斑块脱落。而且高血压和心血管疾病密切相关，房颤就是老年人常见的心血管疾病之一。房颤会产生血管斑块，一旦斑块脱落，随着血液循环到达视网膜动脉，就可能引起动脉栓塞。此外，血糖高也会引起微小循环血管的病变，导致血管内壁变窄，从而增加栓塞风险。“ 一旦发生网膜动脉阻塞，最怕的是麻痹大意，拖延时间不去看医生。90分钟内为黄金急救时间，6个小时之内还是有希望复明的，一旦超过6小时就希望渺茫了，可能会造成永久性的失明。”李棣主任医师提醒，中老年人如出现一过性黑朦，要引起高度警惕，及时到医院进行眼底及血液流变学检查。对本病不可掉以轻心，早期发现问题，及时采取措施，以免延误最佳治疗时机。什么是一过性黑矇？感觉单眼或双眼会突然出现看不清，经过数分钟到1小时又自然恢复。如何预防“眼中风”？李棣主任医师提醒，关键还是要注意饮食结构，吃得清淡一点，多吃蔬菜水果，不要摄入过多脂肪及油腻厚味之品，以防高血脂、高血压、动脉硬化。此外，要参加适度的体育锻炼，经常到户外活动，不要久蹲、久坐、久卧，以防血流滞缓而易发血管阻塞。老年人要避免情绪激动，以免血管突发痉挛，引起视网膜中央动脉阻塞。

视网膜中央动脉阻塞俗称“眼中风”，是导致患者突然失明的急症，患者一般不会感觉疼痛，这种情况尤其在患有高血压、糖尿病、心脏病、动脉粥样硬化的中老年人中发病明显，有长期熬夜、吸烟等不良习惯的年轻人也会发生。 “眼中风”的病因是血管硬化、血管内皮损害形成血栓，或者血管壁上的粥样硬化斑块脱落栓塞血管。在气温较低的情况下，血压更易升高、血管痉挛更易发生，正如会增加脑中风的发病率一样，也会增加“眼中风”的发病率。通常表现为突发性、无痛性的视力急剧下降或丧失。 一旦发生眼中风及时抢救十分关键，90分钟即可造成视网膜永久性损伤，视力恢复十分渺茫。发病后1小时以内血管阻塞得到缓解者，能恢复部分视力。 平时要定期检查血压、血脂、血糖及血液黏稠度，从而降低视网膜中央动脉阻塞的发生。一旦突发单眼视力无痛性的下降或丧失；或者感觉视力模糊，由远及近一路变暗，最后一片漆黑等症状时，应立即去医院眼科急诊治疗。

视力突然下降的原因很多，有的甚至突然下降后，很快就能自行恢复，这时往往没有引起患者注意，但这种情况又是某种严重致盲性眼病的先兆，或者是某种全身疾病的先兆，这里提醒患者引起注意，出现以下情况要及时就诊。（1）视网膜中央动脉阻塞：单眼无痛性急性严重视力下降，发病约有94％的可在数秒内降至指数到光感。多发生于老年人，左右眼发病无差别，部分患者发病前有一过性黑蒙病史。数分钟后视力恢复正常，多次反复后，视力消失，瞳孔散大，直接对光反射消失，造成永久性的动脉阻塞而失明。（2）视网膜分支动脉阻塞：单眼无痛性视力下降，视野部分丧失，发作前可有一过性视力下降（黑蒙）。（3）视网膜中央静脉阻塞：单眼突发无痛性视力下降，部分患者可于数天内视力逐渐下降。发病年龄多见于50岁以上的患者。男性多于女性。非缺血型的发病率大于缺血型。非缺血型患者约有1/3的患者可转为缺血型。一眼患病后约8～10%的患者另一只眼有可能患本病。（4）视网膜分支静脉阻塞：突然单眼视力下降或部分视野缺损。发病年龄多见于50岁以上的患者。发病部位多在颞上方，其次是颞下方及鼻下方。（5）玻璃体积血：玻璃体本身无血管，不发生出血，玻璃体积血多因内眼血管性疾病，或损伤引起，也可由玻璃体后脱离等引起，突然无痛性视力下降伴眼前突然黑影飘，对视力的影响与出血量的多少有关，出血量多时患者眼前发黑，检查无法窥见眼底，严重者可仅有光感。（6）视网膜脱离：多数患者突然视力下降，也有一些患者先有眼前黑影飘动和闪光的前驱症状。视野中出现帘幕或阴影遮挡，视物变形，周边或中心视力下降。高度近视、无晶体眼、视网膜格子样变性及有眼外伤史者易患视网膜脱离。（7）缺血性视神经病变：①前部缺血性视盘病变：突然无痛性视力下降，开始多为单眼，数周或数年后，另一眼发病，有与生理盲点相连的大片视野缺损。②后部缺血性视乳病变：多见于老年人，多单眼发病。大多数发病前有短暂的视力模糊，以后常继发永久性视力减退。缺血性视神经病变是中老年人发生视力突然下降的常见病之一，是导致中老年人视盘水肿的主要原因，发病人群中男性多于女性，男女比为2:1。国内发病年龄较国外低，平均为49岁，国外平均为60岁。通常有30%～40%双眼先后发病，糖尿病患者有70%的双眼先后发病。一般认为本病发生是因局部血管硬化所致，并与许多全身因素有关。 （8）特发性颅内压增高：多见于肥胖女性，头痛常在晨间加重，短暂发作视力丧失，水平性双眼复视，耳鸣、眩晕、恶心、呕吐。颅内压增高，视盘水肿，视野损害。（9）颈内动脉系统供血不全：单眼短暂的黑蒙，同时可有瞳孔短暂散大，对光反应消失，视野突然缩小，上方或下方视野丧失，或视野暗点扩大，数分钟后可恢复。患者有动脉粥样硬化或心脏瓣膜病导致的微血管栓塞，或高血压引起的小动脉动痉挛，或颈内动脉狭窄痉挛等所致。（10）椎基底动脉系统供血不全：由于椎基底动脉系统血供障碍，导致内耳、脑干、小脑等组织的功能缺损，短暂的双侧视力模糊，持续数秒或数分钟，伴头痛、眼前闪光、视物变形、复视等，全身症状有眩晕、耳鸣、耳聋、呕吐、吞咽困难，或有晕厥，常反复发作。本病多见于中年以上，青壮年也可罹患，男性多于女性。（11）糖尿病性视网膜病变：糖尿病性视网膜病变是糖尿病的眼部严重并发症。糖尿病性视网膜病变是50岁以上患者重要的致盲原因。本病与病程和血糖有关，与年龄、性别和糖尿病的类型关系不大。由于人们的生活水平提高，人们的寿命延长。我国糖尿病患者日渐增多，糖尿病对视力影响的患者也越来越多。糖尿病视网膜病变可因视网膜内屏遭到破坏，毛细血管闭塞，闭塞区附近产生微血管瘤、视网膜出血、渗出、棉絮斑、黄斑囊样水肿，造成无征兆性视力下降。有的患者因视力下降就诊，查血糖才发现患有糖尿病。无征兆症状性眼科病变，起病突然，无明显征兆症状，但对视功能损害明显，有的发病时未及时就诊，可造成无法挽回的视功能损害。有高血压病、糖尿病、高脂血症、血液黏稠度高的患者要注意定期检查血压、血糖、血脂、中老年人要注意检查视力、眼压和眼底。也要注意不要过度劳累，工作时间长，不疲劳也要注意休息。适度运动可以降低血糖，促进血液循环，改善微循环，但不要做剧烈运动。放松心情，以乐观的心态面对人生。饮食要清淡、低脂、低盐，多食蔬菜和水果。

★秋天★广州的秋天虽然迟，但还是来了！秋天来了，秋意浓浓，气温骤降的时候，容易诱发各种疾病，如老年人心脑血管意外，在眼科，结膜下出血、眼中风、青光眼等眼病也是高发季节，尤其是“眼中风”，老年人要特别注意防范。什么是“眼中风”视网膜中央动脉阻塞俗称“眼中风”，是眼科十大急诊之一。供应眼睛营养代谢的血管主要是视网膜中央动脉和视网膜中央静脉，当这些血管发生阻塞后，即发生缺血性眼病。“眼中风”症状视力突然丧失是该病的特征，主要是由于眼睛缺血引起，一眼视力无痛性急剧下降（遮住清楚之眼，另一眼可能仅看到手指个数、手掌在眼前晃动或微弱光亮）甚至丧失光感，此前可有一过性视力丧失并自行恢复的病史。发生“眼中风”该怎么办视网膜中央动脉完全阻塞，4个小时即可造成视网膜永久性损伤、视神经萎缩、视力不可逆的丧失，“眼中风”预后的关键是在第一时间进行紧急正确的抢救，视网膜动脉阻塞的时间越长，视力恢复的可能性就越小，所以，发生“眼中风”后必须马上到医院就诊，争分夺秒进行急救。视网膜中央动脉阻塞眼底彩照图

视网膜中央动脉阻塞是眼科导致突然失明的急症之一，由于动脉痉挛、栓子栓塞、动脉内膜炎或动脉粥样硬化等原因引起。除非阻塞为时间极短（＜90分钟），而且及时解除阻塞，否将永久性视力障碍。常见发病人群为老年人，多伴有高血压、动脉硬化、缺血型心脏病、血管意外等全身病；男性吸烟者。多表现为单眼突然出现无痛性的急剧视力下降，视力仅为数指甚至无光感。（发病前可有一过性视力丧失并自行恢复的病史）。眼科查体见瞳孔中等散大，直接对光反射明显迟钝或消失；眼底视盘颜色变淡，动脉明显变细且管径不均匀，后极部视网膜灰白、水肿，黄斑相对呈红色，即“樱桃红点”，晚期视神经盘萎缩,血管壁增厚,呈白线状。作为眼科急症之一，一经发现，必须尽快就医采取治疗措施，挽救视力。主要治疗方式为：争分夺秒选用强而快的血管扩张剂，降低眼压如前房穿刺，眼球按摩以及吸氧；发病早期如患者无明确溶栓禁忌症，可酌情使用溶栓治疗；辅以营养神经等支持疗法；积极治疗原发病。