手外伤

误区一：TFCC是“关节骨软骨”还是“韧带”？误区二：TFCC是否仅维持尺腕关节的稳定性？误区三：所有创伤性TFCC损伤均可首选保守治疗？误区四：创伤性TFCC损伤保守治疗均可以取得满意的效果？误区五：创伤性TFCC损伤保守治疗是否可以用短臂支具固定？误区六：PRP是否可以有效的治疗创伤性TFCC损伤？误区七：冲击波是否可以有效的治疗创伤性TFCC损伤？误区八：无论保守治疗还是手术治疗，别忽视康复训练的重要性？

名词解释：❶汉译英：“纽孔”Boutonniere ［but(ə)nˈɪr］ 作名词时译为“别于纽扣孔上的花束，胸花”。❷钮孔畸形定义 手指近指间关节（PIP）损伤累及中央束或侧束，可导致近侧指间关节（PIP）伸直受限及远侧指间关节（DIP）过伸。此时近节指骨头从断裂的中央腱束中突出，如同从纽孔中突出一样，故称为纽孔畸形。一、手指伸肌装置解剖国外文献常用的是伸肌腱装置（extensormechanism）这个名词。该装置损伤导致的手部疾病有：锤状指畸形、鹅颈畸形、纽孔指畸形和肌腱滑脱等，本章重点讨论纽孔畸形。伸指肌腱在指背腱膜处，形成3个纵行腱束：❶指伸肌腱的深层有纤维与掌指关节囊远侧部融合，止于近节指骨基底。❷中央束—止于中节指骨基底，是PIP关节伸直的始动因素。❸侧束—在近节指骨两侧，从掌侧绕向背侧的骨间肌和蚓状肌加入指背腱膜，形成2个侧束。侧束分别向中节指骨背面逐渐靠拢，汇合形成终腱，止于远节指骨基底。❹三角韧带两侧束于手指背侧PIP关节远端，通过三角韧带相连，维持其固有位置。三角韧带的主要作用是防止侧束在PIP关节屈曲时向掌侧半脱位，如果三角韧带损伤，可出现纽孔畸形。❺横行支持带横形支持带起于屈肌腱鞘，止于侧束。横形支持带将侧束稳定于屈肌腱鞘上。❻、斜形支持带起自近节指骨侧方骨膜和屈肌腱鞘，从远端斜向背侧，经横束下方，止于外侧腱和终腱的韧带。作用是使近侧、远侧指骨间关节产生共同的屈伸。❼矢状支持带（矢状束或横向纤维）矢状束也叫做“矢状”支持带，几乎与指伸肌肌腱的长轴垂直。源自伸肌肌腱的横向纤维附着在掌板上，围绕近节指骨的基部形成“吊索”。指伸肌利用这种吊索伸展MP关节。此外，横向纤维可使指伸肌的肌腱稳定在MP关节的背侧。二、指伸肌腱的生物力学基础与纽扣畸形病理机制 ❶生物力学：1）正常手指屈伸活动时，指伸肌腱三维构象发生改变：屈曲时—侧束掌侧移位；伸直时—侧束复位至手指背侧。 当手指屈伸活动时，侧束以PIP关节纵轴为中心，存在着正常的掌、背侧移位，此活动必须予以保留以获得正常伸肌功能。2）简而言之伸肌腱装置（extensormechanism）分为动力部分与固定部分。①动力部分：中央束，外侧束；②固定部分：支持带横部，支持带斜部，三角韧带，矢状束等，起固定作用。或中央束与外侧束的连接作用。3）动力部分的神经支配①中央束来自手外在肌肌腱（指伸肌腱，由桡神经支配），手外在肌的伸肌腱共有四处插入点：掌指关节处、近节指骨、中节指骨和远节指骨。但其主要作用是伸掌指关节，辅助伸指间关节，是指间关节伸直的始动因素。 ②外侧束来自手内在肌肌腱（骨间肌、蚓状肌，由尺神经、正中神经支配），作用是屈掌指关节，并且是指间关节伸直的主要动力4）手指背侧的伸肌腱滑程极短，很少的肌腱短缩或延长可以引起明显的PIP和DIP关节伸直受限或屈曲受限。Vahey试验发现近节指骨处肌腱每延长1mm，就会有12°的PIP关节伸直受限。❷纽孔畸形机制：“纽孔畸形”产生机制为维持平衡的关键肌力失衡导致。 1）中央腱损伤，早期由于侧腱束参与手指仍然可以伸直，此时往往容易出现漏诊误诊！外伤导致中央腱束断裂近端回缩，随着时间延长两侧腱束向掌侧滑脱形成钮孔畸形，近侧指间关节不能主动伸直。2）继而侧腱束挛缩，近侧指间关节掌侧关节囊挛缩，远侧指间关节的背侧关节囊挛缩，形成固定的“纽孔”畸形，一般出现于伤后10～20天，治疗困难。3）中央腱束损伤力学平衡丧失，侧束移位至掌侧，导致PIP屈曲；挛缩的斜形支持带和侧束使远侧指间关节过伸，形成代偿性畸形。被动伸直PIP，可以加重DIP的过伸畸形。 4）其他因素有横形支持带挛缩、斜形支持带挛缩、掌板、侧副韧带和指浅屈肌挛缩，三角韧带被拉长，关节内纤维化等。三、手指“纽扣畸形”诊断❶病史、伤因、时间、手术前检查、X片、肌骨超声。❷闭合性损伤后不会立即表现出典型的钮孔畸形，PIP关节被动活动范围正常，主动伸指正常，此类情况容易漏诊。❸如果中央束损伤2-3周内未治疗，可因三角韧带延长、侧束掌侧移位而出现PIP关节屈曲、DIP关节过伸畸形。❹纽孔畸形出现之前，早期诊断依据：1）腕关节掌指关节充分屈曲时，近侧指间关节主动伸直差15～20°以上；2）近侧指间关节抗阻力背伸无力；3）近侧指间关节维持于伸直位时，远侧指间关节被动屈曲受限。❺对可疑病例应进行Elson试验以诊断中央束是否撕裂，此项检查被认为是检查急性中央束撕裂最为敏感的查体方法。检查方法：患者被动屈曲PIP关节90°，检查者限制住此关节，嘱患者主动伸直PIP，如果中央束损伤，在PIP关节处感受不到伸指力量，或较健侧伸指力量减弱，而DIP关节处可以有明显伸指，甚至是过伸。四、功能评定❶伸肌腱功能评价的Miller标准结果    总伸直功能损失   总屈曲功能损失优      0°               0°良       ≤10°             ≤20°中      11～45°          21～45°差       ≥45°             ≥45°注：MillerH：Repairofseveredtendonsofthehandandwrist，SurgGynecolObstet75:693-698，1942.❷手指总主动活动度(TAM)2020‌手指总主动活动度(TAM)是评估手指功能状态的一种量化指标，它通过计算掌指关节、近侧和远侧指间关节的最大主动屈曲角度总和，并减去这些关节主动伸直受限的角度总和来得出。‌TAM的计算基于以下公式：TAM=(MCPf+PIPf+DIPf)-(MCPe+PIPe+DIPe)其中：MCP、PIP、DIP分别代表掌指关节、近侧指间关节和远侧指间关节。f代表各关节的最大屈曲角度。e代表各关节主动伸直受限的角度。根据TAM的值，可以将手指功能状态分为几个等级：优秀（TAM>220°）良好（TAM200~220°）中等（TAM180~200°）差（TAM<180°）这些等级反映了手指功能的恢复情况，从正常到严重受限‌。五、治疗❶急性中央束损伤 1）闭合性损伤支具或克针将PIP关节完全伸直位固定6周。固定期间DIP主动或被动活动，促使滑移至侧方的两侧束恢复到原位，使分离的中央束对合，同时起到纠正和预防关节挛缩的作用。6周后，再间断的、以及夜间持续制动4～6周。2）中央束撕裂伴撕脱骨折极少见。小骨折块无移位可以保守治疗。如果骨折块大且移位大于2mm以上，克针固定。粉碎骨折可以切除，钢丝或缝合锚钉直接与骨面固定。3）中央腱束完全断裂或横断，尽快手术修复。s切口显露伸指装置，1.2mm克针斜行固定近侧指间关节，改良Kessler法腱心缝合+Silfverskiǒld缝合法加强。4）或4-0尼龙线改良Kessler缝合法+肌腱背侧表面用5-0线做连续交叉缝合。5）当肌腱断端较远，中央束少量残留时，可以采用穿过中节指骨基底的轴心缝合法（红色线条）+ Silfverskild缝合法加强缝合（中节指骨基底横形钻孔）。或锚钉缝线将中央腱束固定到中节指骨基底。6）中央束翻转腱瓣修复术Snow法中央束缺损>5mm，中央束近侧断端做一个逆行翻转的腱瓣，长2～2.5cm，远端连接部分5mm以上。逆行腱瓣与中央束远断端重叠缝合，缝合断裂的侧束。7）指伸肌腱侧束肌腱瓣中央移位术Aiache法中央束缺损>5mm者。PIP背侧弧形切口，显露损伤中央束。在近侧指间关节两旁的侧束中线切开，分为内、外两侧半。将位于内侧半的侧束向指骨中间合并，替代中央束的位置，用4-0线做连续交叉缝合。侧束的外侧半仍然留在原位，保留蚓状肌附着。手术后处理：腕关节背伸40°，MP关节轻度屈曲，PIP关节完全伸直，持续固定4周。然后开始功能锻炼，短弧屈伸活动，控制关节运动弧度，允许伸肌腱早期被动滑动3～5mm，可以减少肌腱粘连。❷陈旧性中央束损伤陈旧性纽孔畸形中央束回缩，侧束松弛掌侧半脱位，PIP固定性屈曲挛缩，并伴有DIP过伸。Burton将陈旧性纽孔畸形分为四期：1期—畸形柔软可以被动矫正。2期—关节固定屈曲挛缩，侧束挛缩。3期—关节固定屈曲挛缩，侧副韧带及掌板挛缩。4期—3期+PIP骨性关节炎1期：柔软的纽孔畸形保守治疗大多有效。 支具或克针将PIP关节完全伸直位固定6周。固定期间DIP主动或被动活动，促使滑移至侧方的两侧束恢复到原位，使分离的中央束对合，同时起到纠正和预防关节挛缩的作用。6周后开始PIPDIP关节屈伸功能锻炼。夜间PIP关节伸直位固定继续维持6～12周。2期：纽孔畸形功能锻炼，有望畸形矫正。分为四步实施：A首先指导患者将健侧示指放到患指近侧指间关节背侧。健侧拇指放在患指远侧指间关节掌侧；B只要患者能够耐受，嘱其自己尽量被动伸直近侧指间关节。这样可以被动矫正近侧指间关节的屈曲畸形，却增加了侧腱束和侧方支持带张力，加重远侧指间关节过伸；C患者主动屈曲远侧指间关节，拉伸侧方支持带和侧腱束。使侧束复位。D、支具采用三点固定原理，远端和近端固定点在掌侧，第三点在近侧指间关节背侧或近端。固定带逐渐拉紧，直至近侧指间关节伸直。纽孔畸形矫正后，PIP关节伸直位静态支具继续固定4～6周，开始屈伸功能锻炼。然后再夜间持续制动4～6周。1～2期纽孔畸形治疗机理：置近侧指间关节于充分伸直位，以减小薄弱的伸腱中央束末端的分离，允许肌腱挛缩到正常长度以达到结构的修复。通过远侧指间关节同步的主、被动屈曲锻炼，牵拉掌侧脱位的侧束向远端和背侧移动至正常解剖位置，伸肌装置重新获得平衡。3期：关节固定畸形关节固定屈曲挛缩，侧副韧带及掌板挛缩形成纽孔畸形。可以先期行关节松解术，二期再行肌腱重建术。【1】许多患者在关节松解后开始功能锻炼，PIP关节在支具的保护下通过认真的、有计划的功能锻炼，伸肌装置重新获得平衡，尽管中央束延续性不存在，但是通过紧张的横行支持带拉伸，使侧束重新排列，获得畸形矫正，此类患者多不需要二期手术。笔者曾经治疗一例纽孔畸形患儿，嘱其第一期手术后再来院行二期手术，此后来院复查指伸屈功能恢复，未行二期手术。【2】PIP关节松解步骤近侧指间关节掌侧关节囊切除（屈曲位挛缩）制约韧带、掌板、侧副韧带、肌腱松解。（1）掌侧Bruner切口（锯齿状）或侧方正中切口（同时行屈腱松解）。（2）切除屈肌腱鞘A2与A3滑车之间的C2部分。（3）于近节指骨远端掌侧，相当于掌板起点近端1cm处，形成U形骨膜掌板瓣至关节间隙，在制约韧带（check-rein韧带）深层分离并切断二侧的制约韧带（呈U型附着），被动矫正关节至0度位。（4）如被动伸直困难，可以在关节二侧副韧带掌板附着处松解侧副韧带，小刀插入关节两侧的侧副韧带隐窝（指骨头二侧），从侧副韧带在近节指骨头附着处将其松解。操作应依照掌侧向背侧的顺序进行，直到伸直关节。（5）如仍不理想考虑屈腱近端粘连及皮肤软组织挛缩等。松解步骤：check-rein韧带—掌板—侧副韧带—屈肌腱近端粘连—皮肤（6）止血，引流装置，5-0线缝皮肤。背侧支具固定掌指关节40〜60度，近侧指间关节0度位克针固定2周。术后第二天DIP关节主被动锻炼；术后2周取出PIP关节克针，然后短弧形间歇性锻炼；3回/日，30次/回，间歇期支具固定。上述位置再继续固定4周，改夜间固定3个月。（2周+4周+12周）（7）并发症：屈腱弓玄绷起；血肿；感染；伤口延迟愈合；关节不稳可支具或经皮克针固定3周。指动脉痉挛可掌指最大屈曲位指间关节伸直位固定。【3】伸肌腱中央束修复与重建伸肌腱扩张部中央束的重建比较困难，需要采用精确而广泛的手术才能重建损伤的中央束的功能和解除相关的挛缩。但是伸肌结构重建修复之前应首先用支具牵拉手法或手术方法松解近侧和远侧指间关节的挛缩。陈旧性伸肌腱中央束修复与重建方法众多，在以下几篇文章中讨论。《中央腱损伤之三、之四、之五伸肌腱装置（extensormechanism）修复与重建》4期：X片提示明显关节炎改变，伸肌装置再平衡手术的同时，需要与关节成型（关节置换）或PIP关节融合一并完成。山西医大二院骨科显微手外科专业组 2024年8月31日于太原联系我们：山西医科大学第二医院骨显微手外科门诊地点：山大二院门诊南1楼骨科1017诊室门诊时间：周二上午（梁炳生主任医师）预约挂号：“健康山西网”预约挂号预约加号：“好大夫网”病区地点：山大二院住院部3号楼7层病区电话：0351-3365107文章部分内容来源于“格林手外科、梅奥手外科卷、坎贝尔手外科卷、津下手外科、手外科全书、韦加宁手外科”等与网络，如果侵权请联系删除。

锤状指是外力将伸肌腱在止点处拉断，或伸肌腱撕脱一小片骨块，导致手指末节屈曲畸形，因像锤子的形状，故称为锤状指。球类运动最易导致此种损伤，环、小指多见。（一）锤状指的分型▶腱性：伸指肌腱在止点处断裂。▶骨性：伸指肌腱无损伤，末节指骨撕脱性骨折。（二）锤状指不治疗会有什么后果？如果不治疗，畸形会加重，变成鹅颈畸形。（三）锤状指的保守治疗效果如何？▶肌腱断裂导致的锤状指：伤后早期首选保守治疗，成功率约为70%。▶骨折导致的锤状指：撕脱骨块在末节关节面的1/3以下，可尝试保守治疗。（四）什么情况下需要手术治疗？▶保守治疗失败。▶撕脱骨块在末节关节面的1/3以上。（五）锤状指可以微创治疗吗？1988年日本医生石黑隆研发了“石黑法”，是一种微创技术，适用于有撕脱骨块的锤状指，无需手术切开，效果满意。（六）当不适合微创治疗时，还有哪些方法？1.肌腱断裂导致的锤状指不适合微创治疗，需切开修复。2.伴有撕脱骨折的陈旧性锤状指不适合微创治疗，可进行钢丝悬吊法等。（七）手术以后如何康复治疗？由于手术后康复较复杂，建议在手外科医生或康复师指导下进行手功能康复，非指导下的功能锻炼往往效果不佳。

（1）手指锤状指：手指指伸肌腱在止点附近处断裂，末节手指不能主动伸直，常合并末节指骨基底部背侧的撕脱性骨折。（2）手指伸肌腱I或II区损伤：手指近侧指间关节以远的伸肌腱损伤或断裂（3）保守治疗是用支具将手指固定在合适位置（远侧指间关节过伸，近侧指间关节屈曲，支具固定如下图），并维持一段时间（6～8周），使得撕脱的肌腱或骨折块和末节指骨基底能保持接触，并达到一定强度的愈合，来治疗锤状指。注：此固定要注意皮肤颜色，预防皮肤坏死可能。6～8周后拆下固定的支具，如果能主动伸直，那么白天可以不用佩戴支具，夜间佩戴。如果不能伸直，就需要继续持续佩戴2周后检查效果。如仍不能主动伸直则保守治疗失败，建议手术治疗。1、手术后第1天～2周（1）支具固定（远侧指间关节过伸，近侧指间关节屈曲，支具固定如下图），其余未固定手指及手腕主动活动，防止发生关节僵硬。（2）术后第14天拆线后，支具继续固定。2、手术后第3周～第6周（1）调整支具后继续固定（远侧指间关节过伸，近侧指间关节伸直，支具固定如下图），其余未固定手指及手腕主动活动，防止发生关节僵硬。3、手术后第7周～第8周（1）若锤状指不合并末节指骨骨折（单纯伸肌腱断裂所致），建议支具固定6周（也就是说术后6周末可以拆除支具）。锤状指若合并末节指骨骨折，建议支具固定8周（也就是说术后第8周末可以拆除支具）。此时，根据具体情况具体处理，支具固定是否延长至手术后第8周。（2）拆除内固定及支具后，开始练习主动手指屈伸活动（只进行掌指关节和近侧指间关节活动，远指尖关节不练习），如近侧指间关节活动受限，可辅助进行屈伸活动，直到主动活动自如。指导患者在临近手指伸直位下，主动屈曲伤指近侧指间关节。指深屈肌不会参与这种练习，而只有指浅屈肌参与屈曲近侧指间关节，消除了屈曲远侧指间关节的力量。注意事项：避免使用伤手提重物或参与接触类的体育运动等。4、手术后第9～10周：远侧指间关节练习方法，夜间佩戴支具。（1）手术后第9周开始轻微活动远指尖关节，练习主动屈伸远侧指间关节，切不可暴力练习，直到活动自如。如果活动不灵活，也不可暴力练习，防止二次断裂。随着日常生活中的使用，可能会达到满意效果。（2）前提条件：远侧指间关节没有背伸缺陷。练习方法：患者进行远侧指间关节的主动屈曲，并逐渐增加屈曲的力量。主动练习每天进行3～5次，锻炼时去除支具。可通过一个大直径的圆筒来控制远侧指间关节屈曲范围。将手置于圆筒上，向前滚动圆筒能够屈曲远侧指间关节，向后滚动可辅助性背伸远侧指间关节。患者抬起手并维持这个姿势5秒。类似于放置-维持练习。根据功能恢复情况，逐步增加练习的频率和关节活动的幅度，并更换较小的圆筒。注意事项：练习速度要慢，且在疼痛可承受范围内，在不练习和夜间佩戴支具。5、手术后第11～12周（夜间不佩戴支具的时间逐渐增加）（1）增加练习的负荷（2）练习方法：痛手术后第9～10周（3）练习强度：增加远侧指间关节的屈曲范围，进行远侧指间关节主动背伸。可以从事轻负荷的日常活动，不佩戴支具的时间逐步增加。1、练习速度要慢，且在疼痛可承受范围内，在不练习期间和夜间要佩戴支具。2、练习主动屈伸远侧指间关节，切不可暴力练习，直到活动自如。如果活动不灵活，也不可暴力练习，防止二次断裂。

手外伤病例每年都有很多。机器轧伤，锐器割伤，皮肤缺损程度不一。下面这个病例是蒉纲主任生前治疗的，患者拒绝外院截指，慕名来我科门诊。蒉主任采用保守疗法，通过每日换药保全患者手指长度。