双角子宫

在临床当中，有很多子宫的畸形，有的需要处理，有的不需要处理。今天我们就来聊一聊纵膈子宫，弓形子宫、双角子宫的区别：一、弓形子宫、鞍状子宫、双角子宫1、弓形子宫（arcuateuterus）：因其在子宫输卵管造影中宫底呈较宽的马鞍形凹陷。过去又称“鞍状子宫”。建议废除“鞍状子宫”。文献中的常见定义为：子宫外形基本正常，宫底外形无切迹，宫腔底部内膜呈弧形内凹，内凹深度一般＜1cm，两侧内膜夹角＞90°。二、纵膈子宫与弓形子宫的区别：两者子宫外形都正常，根据α角及d的长度对其进行鉴别，以下是α角及d的测量方法：①以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点连线，两线间的夹角为α角；②将两侧宫角部内膜顶点连线，测量此线重点距离宫底凹陷最低点的距离为d；判断：若α角为钝角、d＜1cm，则为弓形子宫；若α为锐角、d＞1cm则为纵隔子宫如图2a。简单来说：弓形子宫就是比较浅的纵隔，当隔小于1cm时，称为弓形子宫；当隔大于1cm时称为纵膈子宫。根据隔的深浅，又分为完全纵隔子宫和不全纵隔子宫。当隔未达宫颈内口水平时称为不全纵隔；当隔达到或超过宫颈内口水平时，称为完全纵膈子宫。图2弓形子宫和纵膈子宫的区别三、双角子宫（bicornuateuterus）与纵隔子宫的鉴别，目前尚无统一标准。临床上常用的诊断标准如表1所示：而目前有三种主要的纵隔子宫分类，分别为：ESHRE/ESGE（2013、2016），ASRM（2016、2021）和CUME（2018）。综合文献标准如下：①宫底浆膜层凹陷不同：双角子宫凹陷＞1cm，而纵隔子宫凹陷＜1cm；②两者内膜均呈分开状，双角子宫分开距离＞4cm；纵隔子宫分开距离＜4cm；③Troiano和McCarthy提出，两侧宫角部内膜顶点的连线若距宫底浆膜层的距离＜5mm或穿过宫底，则认为是双角子宫；若这两条线距宫底浆膜层的距离＞5mm认为是纵隔子宫，无论宫底是圆顶状、平坦或是有切迹而成分离状。④欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）定义的双角子宫和纵隔子宫，若宫底浆膜层内陷＜宫壁厚度的50%且宫腔内膜厚度＞宫壁厚度的50%，定义为纵隔子宫（如图3）；若宫底内陷＞宫壁厚度的50%，则定为双角子宫。而临床上认为CUME的诊断标准更为准确、实用（图4），其诊断标准为：宫底向内凹陷深度≥1cm；宫底外凹陷深度＜1cm。CUME制定的可供选择的凹陷标准：向内凹陷的角度＜140°或者宫底内部/子宫凹陷深度＞子宫肌壁厚度的50%。图3双角子宫和纵膈子宫的区别图4ESHRE/ESGE、CUME和ASRM-2016诊断纵隔子宫的标准CUME内部凹陷角度（＜140°）的截断值和凹陷/子宫肌壁厚度比（110%）不太可靠。图片来自Ludwin等人（2019年）。四、宫腔镜下诊断子宫纵膈的标准（本标准用的较少）在宫腔镜下还可根据宫腔隔板的内突程度、宫底中央内突隔板夹角、与两侧输卵管开口之间的距离（inter-ostialdistanceISD）相比，末端隆起结构的宽度来进行鉴别。五、弓形子宫、纵隔子宫、双角子宫的处理：在临床当中，一般弓形子宫是不用手术处理的。而不全子宫纵膈，根据具体情况来决定。大多数的文献认为当纵膈深度小于15mm时，不需要手术治疗；但当患者有胚胎停育、流产等情况时，手术对患者是有获益的，建议手术治疗。当不全纵膈深度大于15mm时，一般建议手术治疗。而完全子宫纵隔多合并阴道纵隔，可不予处理，也可正常妊娠，虽然有流产风险。但当完全纵膈合并不孕或胚胎停育、流产等情况时，建议宫腔镜手术治疗。而双角子宫的处理相对比较复杂，创伤较大，对于完全性双角子宫，需做子宫整形手术。参考文献1.中华医学会妇产科学分会中国医师协会妇产科医师分会女性生殖道畸形学组.女性生殖器官畸形命名及定义修订的中国专家共识（2022版）.中华妇产科杂志2022年57(80):575-579.2.夏恩兰，徐若男.纵膈子宫的诊断方法有哪些。妇产科在线。3.潘农,部分子宫畸形超声测量注意事项。

单角子宫和双角子宫都是先天性的发育畸形，是女性在胚胎时期就出现的副中肾管发育异常。胚胎时期的双侧副中肾管会逐渐发育成阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢等组织，一旦发育过程出现异常，就会导致日后相关器官的畸形。单角子宫，是一侧副中肾管发育不完全、另一侧发育良好从而形成的。患者往往只有一侧的输卵管、卵巢正常，子宫也小于正常女性，对侧输卵管和卵巢则完全缺失或无实际功能。有些患者一侧正常发育，对侧器官部分发育，则为单角并残角子宫。双角子宫，双侧副中肾管同步发育并逐渐融合，但融合不完全，子宫底部未彻底融合，导致子宫两侧各有一角突出，整体外形呈双角形。根据阴道和宫颈融合的情况又可以分为单宫颈型、单阴道双宫颈型、双阴道双宫颈型。无论是单角子宫还是双角子宫，患者通常都不会有身体不适，也不影响正常生活，有些患者可能月经、性生活、妊娠、分娩均正常，可能终身都不被发现，也有一部分患者在生育时则可能面临一些问题。出现这些情况流产率则会高一些，这是因为子宫形态异常容易导致宫腔狭窄，胎儿可能出现生长发育受限、供血不足等情况。因此建议这类患者先尝试怀孕，同时密切监测母胎情况，如果反复出现不良妊娠结局，尤其是中晚期流产，这就需要积极与医生联系，进行相应治疗。

患者：做B超出来结果是子宫成Y型，做宫腔镜出来结果是不完全子宫纵膈，做照影出来结果是双角子宫，看不到输卵管，不知我现在该怎么办？求医生帮我。海南医学院附属医院妇产科张岩：B超、造影和宫腔镜检查均不能准确判断您是不完全中隔子宫，还是双角子宫。只有做宫腔镜、腹腔镜联合手术，方可查明“到底是不全子宫中隔还是双角子宫？”，同时还可以检查双侧输卵管是否正常，是否通畅。如果是不完全中隔子宫，可以在腹腔镜监视下，用宫腔电切镜将子宫中隔切开或切除，使子宫腔恢复正常大小和形态，这是最佳手术治疗方式，术后3个月可以考虑备孕。术后怀孕率上升，流产率下降。如果是双角子宫则无须手术矫正，大多数的双角子宫都可以正常怀孕。

双角子宫是一种常见的对称性子宫畸形，其发生率约占子宫畸形的13.6%［１］。发生原因为在胚胎发育过程中，两条副中肾管（又称苗勒管，Ｍüllerian ducts)融合后，中段未完全吸收，形成一个宫颈，两个宫腔，宫腔上部及宫底部呈分叉状，未吸收的隔板尖端呈顿圆形，40%的双角子宫可引起流产、早产［２］，分娩异常或不孕不育症等[3] 。其根本的治疗在于将两个狭窄的宫腔融合成为一个正常形态的宫腔。传统的手术方法为开腹子宫矫形术(strassman metroplasty)。随着宫腔镜、腹腔镜联合手术的成熟和普遍应用，我中心于2007年5月行宫腹腔镜完全双角子宫融合术取得成功，报告如下。一、 一般资料 患者周某，女，41岁，住院号173196，于2007年5月16日以自然流产3次，发现双角子宫7年主诉入院。现病史：患者婚后妊娠3次，分别于1992年3月、9月及1993年3月均于妊娠2个月时自然流产。夫妻二人曾染色体无异常。于2001年12月在首都医科大学附属复兴医院行宫腔镜检查提示子宫畸形，双角子宫？子宫中隔？于2001年12月26日在全身麻醉下行宫腹腔镜联合探查术，确诊为双角子宫，未行处理。既往史：1989年曾患甲状腺肿。月经史13岁初潮，间隔30天，持续5天，量中，无痛经。末次月经2007年4月16日。25岁结婚，孕4产0，人工流产1次后自然流产3次。家族史无特殊。查体：体温36.6°C。血压120/75nnHg，脉搏72/min，呼吸18/min，体重63Kg。全身发育正常，营养中等，甲状腺轻度肿大。心肺未闻及异常。腹部平坦，柔软，肝脾未触及，肠鸣音正常。妇科检查：外阴：已婚未产形。阴道：通畅。宫颈：光滑。子宫体：前位，横宽，稍大，质种。活动，无压痛。附件：双侧为扪及异常。辅助检查：Hb8.9g/L，心电图示窦性心律，T波改变。空腹血糖10.43~12.9mmol/L。术前诊断：⑴单宫颈双角子宫；⑵原发不孕症；⑶习惯性流产；（4）糖尿病。于2007年5月24日在气管插管复合静脉全身麻醉下行宫腹腔镜联合双角子宫矫形术。手术前晚宫腔置宫颈扩张棒。二、 手术方法 1. 器械 宫腔镜为日本奥林巴斯公司生产的8.5mm连续灌流等离子双极电切镜，安装垂直环形电极，电切功率300W，电凝功率90W。灌流液为0.9%生理盐水，用奥林巴斯自动膨宫泵灌流。腹腔镜为宫腔镜为日本奥林巴斯公司生产的S7电子腹腔镜系列，外径10 mm, 0°视野方向，视角70°，景深20~100mm， 325 mm 工作长度，耐高温高压灭菌。氙灯250W冷光源，电箱为SurgMaster高频电发生器，双极电凝功率40W，单极电凝及电切功率均为40W。2. 探查盆腹腔，患者取头低臀高膀胱截石位。常规消毒腹部皮肤、会阴及阴道，臀部铺治疗巾，套腿套，腹部手术野呈菱形铺四块治疗巾，暴露脐孔及两下腹部,布巾钳固定，腹部铺盖大手术单，暴露腹部及会阴部手术视野。放置球囊导尿管，排空膀胱。在脐轮下缘纵形切开皮肤、皮下组织及筋膜约1.0cm，将10mm套管针于切口处穿刺进入腹腔，置入腹腔镜，确认是在腹腔无误后，经注气管注入CO2膨胀腹腔至腹腔压达15mmHg。腹腔镜见膀胱与直肠之间有约4cm宽，3.0cm厚的脂肪垫相连，其表面被覆浆膜，子宫隐藏在脂肪垫的下方。在右侧下腹部放置一5mm套管，左侧下腹部放置2个5mm套管，放入抓钳，推开脂肪垫及肠管，见子宫底宽，宫底中央部及子宫后壁均有凹陷，状似菱角。双侧输卵管及卵巢正常，盆腔其他部位及腹腔无并存病变。 3. 探查宫腔 倒转患者为水平位，放入阴道窥器，宫颈钳把持并向外牵拉宫颈，探针探入两侧宫角，宫腔深度各8.5cm。在腹腔镜监护下，Hegar扩张器逐号向两侧扩张宫颈至12号，膨宫压力100mmHg，灌流液流速260～300ml/min。置入宫腔镜，顺序观察子宫颈与子宫体的比例正常。宫底宽，中央有一宽阔的隔板自宫底两侧角向下延伸达宫颈内口，使宫腔呈双角形，双侧输卵管开口可见，子宫各壁及子宫颈管内膜无异常。4. 腹腔镜切开覆盖于子宫体上方的脂肪垫。5. 腹腔镜监护下宫腔镜手术 在腹腔镜的监护下，用针状电极划开子宫中隔，打开子宫底正中肌壁，切至宫底正中浆膜层，形成人工穿孔，子宫底完全与腹腔相通，转腹腔镜手术。6. 腹腔镜手术 腹腔镜下用单极电铲横向打开宫底，子宫底横行切开至距双侧子宫角1～1.5cm。用0号薇荞线8字缝合粘膜下浅肌层，闭合宫腔。肌层间断8字缝合，浆肌层纵向间断内翻缝合共5针，术毕子宫形态正常(图2)。7. 手术中出血50ml，手术时间2小时30分钟。术后宫腔深8cm。宫腔放置宫内节育器。三、 术后经过宫内节育器放置2个月,同时口服雌、孕激素2个疗程,以防宫腔粘连。术后2个月宫腔镜二探，取出宫内节育器，宫腔形态正常，宫腔深8cm。建议继续避孕1年。术后3年剖宫产分娩一女婴(图3)。2010年3月15日闭经2个月，经检查确定再次妊娠。四、讨论子宫是受精卵着床、胎儿生长发育的场所,子宫形态与功能异常,是导致不孕不育、流产、早产，IUGR 或分娩障碍的原因之一[4]。双角子宫是副中肾管发育不全造成的对称性子宫发育畸形。手术治疗可改善子宫形态,扩展宫腔面积,减轻宫内压,改善宫内膜血流,有利于受精卵着床及防止流产，改善生殖预后[3，5] 。双角子宫矫正术的目的是恢复生育能力,手术涉及到打开宫腔,侵及子宫内膜,术后瘢痕形成，有可能造成宫腔粘连或狭窄,影响生育。传统的治疗方法为开腹矫形术。1996年Pelosi等[6]用腹腔镜联合阴式进行手术矫形。多年来腹腔镜的实践已证明宫腹腔镜手术较开腹或阴式手术的创伤小，组织损伤少，术后盆腔内粘连几率低[]。 在子宫矫形方面，宫腔镜手术已合理的替代了开腹手术，Heinonen报道宫腔镜矫形的胎儿成活率由13%提高到91% [5]。近年来应用生理盐水灌流的双极电切镜问世，避免了低钠血症并发症的发生，提高了宫腔镜手术的安全性，Litta等[6]比较单、双极（Versapoint）宫腔镜矫形术的可行性，安全性和生殖预后。对63例子宫不全中隔患者，42例用双极矫形，21例用单极。结果手术时间单极20.5min，双极15.4min，两者相比，P<0.05。两组的妊娠率、分娩率和自然流产率相似。本文报告的宫腹腔镜联合行双角子宫矫形术微创，可明显改善生殖预后[7]。近期Alborzi等[8]报道2例双角子宫宫腔镜检查后腹腔镜矫形，效果良好。宫腹腔镜联合双角子宫矫形术具有良好的发展前景。参考文献[1] Braun P， Gran FV， Pons RM，et al. Is hysterosalpingography able to diagnose all uterine malformations correctly? A retrospective study. Eur J Radiol, 2005, 53(2):274-279.[2] Lolis DE, Paschopoulos M, Makrydimas G, et al. Reproductive outcome after strassman metroplasty in women with a bicornuate uterus. J Reprod Med, 2005, 50(5):297-301.[3] Zorluc G, Yalcin H, Ugur M, et al. Reproductive outcome after metroplasty. Int J Gynecol Obstet, 1996, 55(1):45-48.[4] Djakovic A, Rieger , Wirbelauer J, et al. Severe fetal growth retardation in a patient with uterus bicornis, velamentous insertion and partial placental abruption in the 26th week of gestation--a case report. Z Geburtshilfe Neonatol, 2007, 211(4):169-173. [5 ] Heinonen PK. Reproductive performance of women with uterine anomalies after abdominal or hysteroscopic metroplasty or no surgical treatment. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1997, 4(3):311-317.[6] Litta P, Spiller E, Saccardi C, et al. Resectoscope or Versapoint for hysteroscopic metroplasty. Int J Gynaecol Obstet, 2008, 101(1):39-42.[7] Zlopasa G, Skrablin S, Kalafati D, et al. Uterine anomalies and pregnancy outcome following resectoscope metroplasty.Int J Gynaecol Obstet, 2007, 98(2):129-133.[8] Alborzi S，Asadi N，Zolghadri J, et al. Laparoscopic metroplasty in bicornuate and didelphic uteri. Fertil Steril, 2009,92(4):e53, author reply e54 图1图2图3-完-作者单位：100038 北京 首都医科大学附属复兴医院 宫腔镜中心通讯作者：夏恩兰教授 宫腔镜中心主任 Email：xiaenlan@public.bta.net.cn