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2023年07月27日
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李灿宇主任医师 郑州大学第三附属医院 妇科 在临床当中，有很多子宫的畸形，有的需要处理，有的不需要处理。今天我们就来聊一聊纵膈子宫，弓形子宫、双角子宫的区别：一、弓形子宫、鞍状子宫、双角子宫1、弓形子宫（arcuateuterus）：因其在子宫输卵管造影中宫底呈较宽的马鞍形凹陷。过去又称“鞍状子宫”。建议废除“鞍状子宫”。文献中的常见定义为：子宫外形基本正常，宫底外形无切迹，宫腔底部内膜呈弧形内凹，内凹深度一般＜1cm，两侧内膜夹角＞90°。二、纵膈子宫与弓形子宫的区别：两者子宫外形都正常，根据α角及d的长度对其进行鉴别，以下是α角及d的测量方法：①以宫腔内侧宫底凹陷最低点为顶点分别与两侧宫角部内膜顶点连线，两线间的夹角为α角；②将两侧宫角部内膜顶点连线，测量此线重点距离宫底凹陷最低点的距离为d；判断：若α角为钝角、d＜1cm，则为弓形子宫；若α为锐角、d＞1cm则为纵隔子宫如图2a。简单来说：弓形子宫就是比较浅的纵隔，当隔小于1cm时，称为弓形子宫；当隔大于1cm时称为纵膈子宫。根据隔的深浅，又分为完全纵隔子宫和不全纵隔子宫。当隔未达宫颈内口水平时称为不全纵隔；当隔达到或超过宫颈内口水平时，称为完全纵膈子宫。图2弓形子宫和纵膈子宫的区别三、双角子宫（bicornuateuterus）与纵隔子宫的鉴别，目前尚无统一标准。临床上常用的诊断标准如表1所示：而目前有三种主要的纵隔子宫分类，分别为：ESHRE/ESGE（2013、2016），ASRM（2016、2021）和CUME（2018）。综合文献标准如下：①宫底浆膜层凹陷不同：双角子宫凹陷＞1cm，而纵隔子宫凹陷＜1cm；②两者内膜均呈分开状，双角子宫分开距离＞4cm；纵隔子宫分开距离＜4cm；③Troiano和McCarthy提出，两侧宫角部内膜顶点的连线若距宫底浆膜层的距离＜5mm或穿过宫底，则认为是双角子宫；若这两条线距宫底浆膜层的距离＞5mm认为是纵隔子宫，无论宫底是圆顶状、平坦或是有切迹而成分离状。④欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）定义的双角子宫和纵隔子宫，若宫底浆膜层内陷＜宫壁厚度的50%且宫腔内膜厚度＞宫壁厚度的50%，定义为纵隔子宫（如图3）；若宫底内陷＞宫壁厚度的50%，则定为双角子宫。而临床上认为CUME的诊断标准更为准确、实用（图4），其诊断标准为：宫底向内凹陷深度≥1cm；宫底外凹陷深度＜1cm。CUME制定的可供选择的凹陷标准：向内凹陷的角度＜140°或者宫底内部/子宫凹陷深度＞子宫肌壁厚度的50%。图3双角子宫和纵膈子宫的区别图4ESHRE/ESGE、CUME和ASRM-2016诊断纵隔子宫的标准CUME内部凹陷角度（＜140°）的截断值和凹陷/子宫肌壁厚度比（110%）不太可靠。图片来自Ludwin等人（2019年）。四、宫腔镜下诊断子宫纵膈的标准（本标准用的较少）在宫腔镜下还可根据宫腔隔板的内突程度、宫底中央内突隔板夹角、与两侧输卵管开口之间的距离（inter-ostialdistanceISD）相比，末端隆起结构的宽度来进行鉴别。五、弓形子宫、纵隔子宫、双角子宫的处理：在临床当中，一般弓形子宫是不用手术处理的。而不全子宫纵膈，根据具体情况来决定。大多数的文献认为当纵膈深度小于15mm时，不需要手术治疗；但当患者有胚胎停育、流产等情况时，手术对患者是有获益的，建议手术治疗。当不全纵膈深度大于15mm时，一般建议手术治疗。而完全子宫纵隔多合并阴道纵隔，可不予处理，也可正常妊娠，虽然有流产风险。但当完全纵膈合并不孕或胚胎停育、流产等情况时，建议宫腔镜手术治疗。而双角子宫的处理相对比较复杂，创伤较大，对于完全性双角子宫，需做子宫整形手术。参考文献1.中华医学会妇产科学分会中国医师协会妇产科医师分会女性生殖道畸形学组.女性生殖器官畸形命名及定义修订的中国专家共识（2022版）.中华妇产科杂志2022年57(80):575-579.2.夏恩兰，徐若男.纵膈子宫的诊断方法有哪些。妇产科在线。3.潘农,部分子宫畸形超声测量注意事项。2022年08月26日2236
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汪云主任医师 上海第九人民医院 辅助生殖科 单角子宫和双角子宫都是先天性的发育畸形，是女性在胚胎时期就出现的副中肾管发育异常。胚胎时期的双侧副中肾管会逐渐发育成阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢等组织，一旦发育过程出现异常，就会导致日后相关器官的畸形。单角子宫，是一侧副中肾管发育不完全、另一侧发育良好从而形成的。患者往往只有一侧的输卵管、卵巢正常，子宫也小于正常女性，对侧输卵管和卵巢则完全缺失或无实际功能。有些患者一侧正常发育，对侧器官部分发育，则为单角并残角子宫。双角子宫，双侧副中肾管同步发育并逐渐融合，但融合不完全，子宫底部未彻底融合，导致子宫两侧各有一角突出，整体外形呈双角形。根据阴道和宫颈融合的情况又可以分为单宫颈型、单阴道双宫颈型、双阴道双宫颈型。无论是单角子宫还是双角子宫，患者通常都不会有身体不适，也不影响正常生活，有些患者可能月经、性生活、妊娠、分娩均正常，可能终身都不被发现，也有一部分患者在生育时则可能面临一些问题。出现这些情况流产率则会高一些，这是因为子宫形态异常容易导致宫腔狭窄，胎儿可能出现生长发育受限、供血不足等情况。因此建议这类患者先尝试怀孕，同时密切监测母胎情况，如果反复出现不良妊娠结局，尤其是中晚期流产，这就需要积极与医生联系，进行相应治疗。2021年10月09日1020
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