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2021年10月28日
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邱丽华主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 妇产科 或许你也在被这样的问题困扰吗？——白带突然增多而不得不垫护垫，内裤总是湿湿黄黄的，还带着些异味，怎么清洗外阴都没用？白带是由阴道黏膜渗出物、宫颈管及子宫内膜腺体分泌液混合而成的女性阴道分泌物。正常情况下，白带的质与量随月经周期而改变。但当反复出现明显的阴道分泌物增多而打湿内裤，甚至有异味时，你需要了解一些妇科方面的常见原因：子宫内膜癌育龄期女性在排卵期时，由于宫颈腺体分泌旺盛，白带量会增多，呈透明、微黏、蛋清样。稀薄的白带让精子更容易通过，从而增大了受孕的机会。在排卵2～3天后，白带逐渐变少而粘稠。这是正常的生理现象。妇科炎症阴道炎、宫颈炎、盆腔炎可出现阴道异常分泌物，白带根据不同病原体感染而呈不同的性状。如滴虫性阴道炎时，白带量多，呈黄绿色泡沫状；细菌性阴道病时，白带量多稀薄，呈灰白色，有鱼腥臭味；霉菌性阴道炎时，不仅白带增多如豆腐渣样，还会伴随着外阴瘙痒；急性宫颈炎时，可出现“脓鼻涕”样黄绿粘稠的白带等等。宫颈癌、阴道癌这两种下生殖道恶性肿瘤与高危型HPV感染密切相关。他们都可以表现出接触性阴道出血（同房出血）、阴道排液等症状。白带常稀薄如“淘米水”样，也可因混有血液而呈红色水样。当伴有细菌等感染时，阴道排液会有腥臭或恶臭味。子宫内膜癌子宫内膜癌好发于围绝经期及绝经后女性，常表现为异常阴道流血和排液。阴道排液常量多、血性，当癌症晚期并发组织感染、坏死时，阴道可排出恶臭的脓血性液体。除了异常阴道流血和排液，子宫内膜癌患者还会有腹痛、贫血等表现。原发性输卵管癌或许大家对输卵管癌比较陌生。作为发病率很低的女性生殖道恶性肿瘤，原发性输卵管癌常表现为阴道排液、腹痛、盆腔包块3种症状，其中阴道排液最为常见。阴道排出的液体为淡黄色或血性水样，量可多可少，当癌灶侵犯血管或坏死时，可出现阴道流血。在这里提醒女性同胞们，当出现异常的阴道排液时，应及时至妇科就诊。没想到吧，白带的色、量、质、味也可以反应生殖道的健康状态。当然，知识是无穷无尽的，疾病也是。此次推送仅简要介绍了几种阴道排液常见的原因，你学会了吗？专家简介：邱丽华，上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科行政副主任，医学博士，教授，主任医师，博导。擅长宫颈癌及癌前病变、阴道上皮内病变、外阴病变及下生殖道感染性疾病的诊治。2021年01月19日12260
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曾辉主任医师 武汉市第六医院 肿瘤科 武汉市第六医院肿瘤科曾辉 原发性输卵管癌是一种少见的女性生殖道恶性肿瘤。症状及体征常不典型或早期无症状，故易被忽视而延误诊断。临床上常表现为阴道排液、腹痛、盆腔包块，即所谓的输卵管癌“三联症”。原发性输卵管癌由于早期诊断困难，其5年生存率以前仅为5%左右。术前诊断率极低，因发病少见易被忽略，并且输卵管位于盆腔内不易扪及，症状体征特异性不强，故常被误诊，与卵巢肿瘤、输卵管卵巢囊肿不易鉴别。术前往往不能明确诊断为输卵管癌，目前改进了治疗措施，生存率约为40%。因此，只有早期诊断，才能改善预后。原发性输卵管癌是女性生殖道较少见的恶性肿瘤，1847年由Renaud首次报道，1888年Orthomann医生在德国对原发性输卵管癌作了完整的描述与报道。此后对此病的报道逐渐增多，迄今世界各地的报道约1400例。实际真正的发病数远超过此数，因为有许多病例未被报道，有些晚期病例往往被判为卵巢癌转移。本病病因不明，慢性炎症刺激与本病是否存在因果关系尚有争轮。症状及体征常不典型或早期无症状，故易被忽视而延误诊断。临床上常表现为阴道排液、腹痛、盆腔包块，即所谓的输卵管癌“三联症”。1.阴道排液或流血阴道排液是输卵管癌最常见且具有特征性的症状。其排液性质不一，排液量也不等，性状呈浆液性黄水，有时呈血性，一般无臭味。当输卵管癌有坏死或浸润血管时，均可产生阴道流血。2.腹痛下腹疼痛答疑发生于患侧，为钝痛。经过一阶段后逐渐加剧而呈痉挛性绞痛。若阴道排出水样或血样液体，以后疼痛缓解。3.盆腔包块妇科检查时可扪及肿块，部分患者可自行扪及下腹部肿块。肿块小者3～4cm，大者平脐，呈实性或囊实性，一般表面光滑，活动受限或固定不动。4.腹水腹水者较少见。5.其他当癌肿增大压迫附近器官或癌肿盆腹腔转移时可出现腹胀、尿频、肠功能紊乱及腰骶部疼痛等。1.细胞学检查如阴道脱落细胞内找到癌细胞，特别是腺癌细胞，而宫腔及宫颈管检查均阴性，则输卵管癌诊断可成立。2.诊断性刮宫及子宫内膜检查若内膜检查发现癌灶，虽然首先考虑子宫内膜癌，但也不能排除输卵管癌向宫腔转移的可能。3.宫腔镜检查观察子宫内膜情况的同时于输卵管开口处吸取液体作脱落细胞学检查。4.腹腔镜检查。5.B型超声检查为常用辅助诊断方法，可确定肿块的部位、大小、性质及有无腹水等。6.电子计算机断层扫描摄影检查（CT）能确定肿块的性质，部位，大小，形状，以及种植和转移在腹膜上的肿瘤情况。7.血清CA125测定CA125升高。治疗：1.手术治疗是最根本的治疗方法。早期病例行全子宫、双附件、大网膜切除和腹膜后淋巴结切除。晚期病例行肿瘤细胞减灭术。在综合治疗后的随诊过程中，如出现局部盆腔复发或原有未切除的残留癌灶经化疗后可考虑第二次手术。2.化学治疗化疗应与手术治疗紧密配合，从输卵管癌的蔓延方式，可种植于腹膜，也可达髂，腰，主动脉旁淋巴结等，故术后辅以放疗或化疗至关重要。最近美国纽约Memorial Sloan-Kettering肿瘤中心总结了24例原发输卵管癌用以紫杉醇为主的联合化疗的治疗经验，紫杉醇的剂量为135～175mg/m2，与顺铂或卡铂联合的治疗方案，经治疗后1年生存率为96%，3年生存率为90%，总的无瘤生存期(progression-free survival)为27个月，经满意减瘤术后3年无瘤生存率为67%，而不满意减瘤术的3年无瘤生存率为45%，这一方案的治疗远高于其他方案，而且经满意减瘤术后的复发率较低，紫杉醇化疗对于输卵管癌患者可获得较高的生存率，特别是经过满意的减瘤术以后。曾有报道对顺铂耐药而复发的输卵管癌患者采用高剂量紫杉醇治疗，使复发的盆腔肿块完全消失，达到临床完全缓解，所采用的剂量为200mg/m2，静滴24h，配合粒细胞刺激因子支持治疗，每3周重复1次，共5个疗程，紫杉醇可作为输卵管癌的一线化疗药物，或对顺铂耐药后的二线化疗药物。3.放射治疗放疗作为术后辅助治疗。放射治疗对输卵管癌的效果尚难定论，有主张术后放疗，但也有认为放疗并不提高疗效，由于输卵管癌很少在术前被诊断，所以放疗主要用于术后，报道中没有统一的分期，手术又缺乏统一的规范，加之放射源，照射野，照射剂量及分割的差异，因此很难评价放射治疗的实际效果，有几个随机研究比较单纯手术与术后加放疗的效果，显示辅加放疗对延长生存期是有益的，即使病灶局限于输卵管(Ⅰ期)或盆腔内(Ⅱ期)，采用盆腔放疗加全腹放疗亦可取得最好效果，因为即使是早期者，恶性细胞亦较易扩散到腹腔内，此外高能放疗(mega-voltage)优于X射线治疗(orthovoltage)，盆腔剂量至少应达到50Gy。有报道用放射性核素腹腔内注射治疗输卵管癌，现有的资料并不支持用放射性核素治疗，较大的残余肿瘤更难产生疗效。4.激素治疗在输卵管癌瘤中含有雌、孕激素受体，因此可应用抗雌激素药物如三苯氧胺及长效孕激素如己酸孕酮，甲孕酮等治疗。曾有用甲羟孕酮(甲孕酮)或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)治疗输卵管癌的，这主要是限于早期并与烷化剂合用，但并不能明显提高疗效与防止复发，激素对输卵管癌的治疗作用尚未被肯定。预后：其5年生存率以前仅为5%左右。目前改进了治疗措施，生存率约为40%。因此，只有早期诊断，才能改善预后 一病人诊疗经过，知道 输卵管癌诊断不易 ：病例：患者女，47岁，已婚，工人。因“腹胀一周余”入院。患者一周前开始出现腹胀，以下腹部为主，无明显腹痛，食欲无明显下降，在某附属医院查彩超示：子宫双卵巢大小形态正常，右侧输卵管稍增粗，盆腔积液。未治疗。起病以来，患者无肛门坠胀，无尿频尿急尿痛，无腰骶部酸痛，无返酸嗳气，无粘液血便，无发热，无盗汗，无咳嗽咳痰，无头痛头昏，近来精神食欲一般，睡眠尚好，大小便正常。既往史无特殊。查体 T 36.4℃ P 80次/分 R 18次/分 BP 130/80mmHg，一般情况可，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音稍浊，未闻及干湿罗音，Hr80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。下腹部膨隆，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音可疑，肠鸣音不亢，直肠指检未及肿块。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴：已婚经产式；阴道：畅，壁光；宫颈：光；宫体：中位,正常大小；附件：右侧附件区增厚感，小结节感，左侧未及异常。辅助检查：彩超：子宫双卵巢大小形态正常，右侧输卵管稍增粗，盆腔积液。1该患者诊断？鉴别诊断？2进一步检查及治疗方法？讨论甲：根据患者症状体征及辅助检查，该患者可初步诊断：右侧输卵管结核。鉴别诊断1输卵管炎，不能排除。2右侧输卵管癌？末次月经？输卵管增粗，盆腔积液，宫外孕不能排除。可进一步检查肿瘤标志物：血HCG，血AFP，CA125，CA199以排除输卵管癌。查血HCG排除宫外孕。取经血或盆腔液作结核菌检查，结核菌素实验。血常规检查血白细胞计数？及中性粒细胞升高否？血沉是否增快。胸部摄片以便发现原发灶，盆腔X摄片，寻找孤立钙化点，子宫输卵管碘油造影可能见到1：宫腔呈不同形态不同程度狭窄2：输卵管腔有多个狭窄部分，呈典型串株状或显示管腔细小而僵直。后穹窿穿刺，确定积液性质，脱落细胞找癌细胞，细菌培养加药敏实验。二联抗生素用 观察，抗结核治疗？必要时行腹腔镜检查治疗。病史：1患者平素月经量及经期均正常。2因腹水量不多，入院即做后穹窿穿刺：抽出约10ml淡黄色腹水送常规及脱落细胞检查。腹水找到可疑癌细胞；3胸片提示“右侧胸腔积液”，在彩超下行胸水定位并置管，抽出胸水及在彩超定位下再次穿刺抽腹水送检，胸水找到可疑癌细胞，腹水未找到癌细胞；4CA125:896.8U/ml，AFP HCG CA199均在正常值范围；5PPD试验阴性，抗结核抗体阴性，腹水找抗酸杆菌阴性。血沉增加，但是不是特别高；6盆腹腔CT示：两侧胸腔积液，右侧明显，右肺下叶节段压迫性不张，盆腔积液，网膜结节状增厚，提示转移，纵隔淋巴结肿大，后腹膜、肠系膜周小淋巴结，双侧附件区结构稍增多，右肾小囊肿。7上消化道钡餐提示胃炎。右输卵管癌并腹腔外转移可能-根据目前患者病情考虑其为原发性输卵管癌并腹腔外转移临床分期可能为III期以上它的治疗方式与晚期卵巢癌相似可以行肿瘤细胞减灭术，根据术中情况可能选择术后行化疗，给以顺铂为主的联合化疗，4~6个疗程后行二次探查。1剖腹探查2腹腔镜下取组织送活检。患者要求剖腹，主要是考虑到腹腔镜检查如果为恶性，肯定转为开腹，费用方面相应会增加。遂于2013-06-03 10：45在全麻下行"右侧输卵管切除、腹膜、大网膜、子宫浆膜活检术"，术中探查：淡黄色腹水约800ml，予以吸取部分送病理，吸尽腹水，继续探查：肝、胆、脾、胃、阑尾未及明显异常，大网膜、膈顶、肠管表面、整个盆腹腔腹膜表面、子宫直肠窝布满粟粒样结节；两侧结肠旁沟亦及病灶，部分呈黄豆大小，部分呈粟粒样。子宫略大，约8*6*6cm大小，其浆膜面布满粟粒样结节，双侧卵巢及双侧输卵管表面同样布满粟粒样结节，双侧卵巢及左侧输卵管大小未及明显异常，右侧输卵管增粗，与患者家属沟通后决定予以行“右侧输卵管切除、腹膜、大网膜、子宫浆膜活检术”。冰冻报告：右侧输卵管表面、腹膜、大网膜等见肉芽肿性炎症，腹水见异形细胞。术后病理：右侧输卵管表面、腹膜、大网膜多发性肉芽肿性结节。术后诊断：盆腹腔结核。 CA125是一种糖蛋白，广泛存在于间皮细胞组织中。CA125作为妇科肿瘤的标志物，用于卵巢上皮癌的诊断，但不具有组织和器官特异性。妇科良性疾病如盆腔炎、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫肌腺症、卵巢囊肿等都可见CA125升高。许多正常组织如胸膜、腹膜、心包膜等与CA125具有相同抗原性。除了妇科良性疾病外，还有其它系统良性疾病可引起CA125升高，最为常见的是肝硬化，其血清中CA125大幅度升高，而胸腹水中的CA125浓度更高。癌抗原125（CA125）正常参考值：血清＜35U／ml。临床意义：①卵巢癌病人血清CA125水平明显升高，手术和化疗有效者CA125水平很快下降。若有复发时，CA125升高可先于临床症状之前。②其他非卵巢恶性肿瘤也有一定的阳性率，如乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、结肠直肠癌、其他妇科肿瘤。③非恶性肿瘤，如子宫内膜异位症、盆腔炎、卵巢囊肿、胰腺炎、肝炎、肝硬化等虽有不同程度升高，但阳性率较低。④在胸腹水中发现有CA125升高，羊水中也能检出较高浓度的CA125。⑤早期妊娠的头3个月内，也有CA125升高的可能。2014年04月08日5756
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孔为民主任医师 北京妇产医院 妇科肿瘤科 输卵管癌的临床症状和体征常不明显，12%者无症状，以致延误诊断。输卵管癌常见的临床征象为阴道排液或流血、腹痛、盆腔肿块，即所谓输卵管癌“三联症”。多数患者呈现一个或一个以上症状，但也有少数患者无症状。（一）阴道排液或流血最常见，占57%，阴道排液为输卵管癌最具特殊的症状，可呈阵发性，液体为淡黄色或血水样，量多少不一。阴道流血或血性排液均为肿瘤坏死侵及血管经输卵管蠕动排入宫腔后所致。（二）腹痛或腹部不适约有半数患者可出现下腹疼痛，疼痛一般不重，为一侧间断性钝痛或绞痛，与肿瘤增大管腔压力增高及输卵管蠕动有关。少数由于肿瘤继发感染产生盆腔脓肿或腹膜炎而导致急腹痛。（三）盆腔或下腹包块以自扪及下腹肿块就诊的最少见。2/3病人在妇科检查时发现有肿块。肿块可为增大的肿瘤或并发输卵管积水或广泛盆腔脏器粘连所致。（四）其他症状：随疾病发展，患者可因肿瘤增大而出现压迫症状，或因肿瘤转移而出现相应的症状，晚期可出现恶液质。2010年08月02日12703
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