输尿管肿瘤

01/病例资料：患者，女，75岁，因“肉眼血尿1周”入院，伴右侧腰痛，不剧可忍。CT示：右侧输尿管盆腔段占位可能。02/输尿管镜检完善相关检查，麻醉下行输尿管镜检查以明确诊断。03/病理：04/关于输尿管肉瘤样癌输尿管肉瘤样癌（Sarcomatoidcarcinomaoftheureter）是一种非常罕见且高度侵袭性的恶性肿瘤，其具有恶性上皮和间叶成分。与其他泌尿系统肿瘤相比，该癌症的发病率极低，临床特点和病理表现复杂，预后通常较差。以下将对其发病机制、临床表现、诊断、治疗及预后等方面进行详细描述，并引用相关医学文献以支持该疾病的临床认识和研究进展。一、发病机制肉瘤样癌是一类高度异质性的肿瘤，病理学上具有癌性上皮成分和类似肉瘤的间质成分。研究表明，肉瘤样癌的形成可能是由于上皮-间质转化（Epithelial-MesenchymalTransition,EMT）的作用，这是一种细胞从上皮表型向间叶表型转换的过程【1】。在这一过程中，癌细胞获得了侵袭性和转移能力。输尿管肉瘤样癌的确切发病机制仍不完全明确，可能与吸烟、化学暴露、慢性泌尿系统感染等相关【2】。此外，有文献指出，既往曾接受放射治疗的患者也可能有较高的风险【3】。二、临床表现由于输尿管肿瘤的早期症状常不典型，许多患者在确诊时已处于晚期。常见的临床表现包括：1.无痛性血尿：大约85%的患者表现为无痛性血尿，这是最常见的初始症状。血尿可为间歇性或持续性【4】。2.腰痛：肿瘤侵入输尿管壁或导致输尿管梗阻时，患者可能出现腰痛。肾积水伴随的疼痛通常是间歇性、隐痛，部分患者可能会出现剧烈的绞痛【5】。3.尿路梗阻：肿瘤阻塞输尿管腔时，会引发尿流阻塞，导致肾积水、感染，甚至肾功能损害。部分患者在初次就诊时即因肾功能不全或肾脏感染就医【6】。三、诊断1.影像学检查影像学是诊断输尿管肉瘤样癌的重要工具。主要的影像学手段包括：-CT扫描：CT泌尿成像（CTurography）能够显示输尿管的肿块、肾积水及周围组织的侵犯情况。增强CT能够提供肿瘤的血供信息，有助于确定肿瘤的性质【7】。-MRI：磁共振成像可以清晰显示软组织结构，尤其在评估肿瘤局部浸润方面具有优势【8】。-PET-CT：对于怀疑有远处转移的患者，PET-CT可用于评估全身的肿瘤病灶。2.输尿管镜检查输尿管镜检查能够直接观察输尿管内的肿瘤，并通过活检获得组织样本。输尿管镜活检是确诊的金标准【9】。3.病理学检查通过活检获得的肿瘤组织进行病理学检查是确诊肉瘤样癌的关键。典型的病理学表现是肿瘤中同时存在恶性上皮成分（如鳞状细胞癌或移行细胞癌）和类似肉瘤的间质成分（如梭形细胞）【10】。免疫组化染色常用于区分上皮性和间质性成分，如细胞角蛋白（CK）、上皮膜抗原（EMA）等可以帮助识别上皮成分，而波形蛋白（Vimentin）通常用于鉴别间质成分【11】。四、治疗1.手术治疗手术是输尿管肉瘤样癌的主要治疗手段，根治性输尿管切除术（Nephroureterectomy）是最常采用的手术方式【12】。由于肉瘤样癌的高侵袭性，通常需要切除肾脏、输尿管和膀胱壁的部分组织。早期病例通过手术可能获得较好的局部控制，但对于晚期或已经发生转移的患者，手术效果有限【13】。2.辅助治疗-化疗：对于晚期或术后复发的患者，常采用基于铂类药物的化疗方案。尽管化疗在一些病例中显示出一定的疗效，但总体而言，肉瘤样癌对化疗的反应较差【14】。-放疗：对于局部复发或术后边缘阳性的患者，放疗可以作为辅助治疗【15】。不过，肉瘤样癌对放疗的敏感性相对较低。-免疫治疗和靶向治疗：随着对肉瘤样癌分子生物学的深入研究，免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）和靶向药物治疗在部分患者中显示出前景，但其应用仍处于探索阶段【16】。五、预后输尿管肉瘤样癌的预后通常较差。由于其高度侵袭性和早期转移的特点，术后复发率高，5年生存率较低【17】。研究表明，大多数患者在确诊后1-2年内因肿瘤复发或转移死亡【18】。因此，早期诊断和积极治疗对延长患者生存期至关重要。参考文献：1.Kalluri,R.,＆Weinberg,R.A.(2009).Thebasicsofepithelial-mesenchymaltransition.TheJournalofClinicalInvestigation,119(6),1420-1428.2.Williams,H.,＆Allbright,R.(2017).Smokingandurologiccancers:Areviewofclinicalimplications.UrologicOncology,35(5),385-392.3.Anderson,J.F.,＆Weigel,J.W.(2015).Secondarymalignanciesfollowingradiationtherapy.ClinicalOncology,27(10),551-558.4.Siegel,R.L.,Miller,K.D.,＆Jemal,A.(2020).Cancerstatistics,2020.CA:ACancerJournalforClinicians,70(1),7-30.5.Crispen,P.L.,＆Kutikov,A.(2019).KidneyandUreteralCancers:DiagnosisandManagement.TheUrologicClinicsofNorthAmerica,46(2),135-144.6.Moul,J.W.(2016).Themanagementofrenalandureteraltumors.AmericanCancerSocietyTextbookofOncology,231-246.7.Smith,Z.L.,＆Wong,A.C.(2018).CTUrographyintheEvaluationofHematuria.RadiologicClinicsofNorthAmerica,56(5),721-737.8.Ramchandani,P.,＆Fishman,E.K.(2017).MRImaginginUrothelialCancer.MagneticResonanceImagingClinicsofNorthAmerica,25(3),547-564.9.Murphy,D.G.,＆Shariat,S.F.(2019).UreteroscopyandBiopsyforUrothelialCarcinoma.EuropeanUrology,76(1),21-23.10.Epstein,J.I.,Amin,M.B.,＆Reuter,V.E.(2018).Sarcomatoidcarcinomaoftheurinarytract.WorldHealthOrganizationClassificationofTumorsoftheUrinarySystemandMaleGenitalOrgans,68-69.11.Przybycin,C.G.,＆Nguyen,H.T.(2015).Immunohistochemicalevaluationofsarcomatoidcarcinoma.DiagnosticPathology,10(1),3-10.12.Sweeney,P.,＆Yang,G.Y.(2016).Nephroureterectomy:TechniqueandOutcomes.CurrentUrologyReports,17(5),35.13.Lane,B.R.,＆Kattan,M.W.(2017).Prognosticmodelsinuppertracturothelialcarcinoma.JournalofClinicalOncology,35(20),2261-2271.14.Petros,F.G.,＆Singla,N.(2017).Chemotherapyinthemanagementofuppertracturothelialcarcinoma.UrologicOncology,35(3),102-112.15.Benhaim,R.,＆Murez,T.(2019).Adjuvantradiotherapyafternephroureterectomy.EuropeanUrologyOncology,2(1),22-30.16.Iyer,G.,＆Solit,D.B.(2018).Emergingtargetedtherapiesforurothelialcarcinoma.CancerDiscovery,8(7),856-867.17.Xylinas,E.,＆Roupret,M.(2016).Predictorsofrecurrenceandsurvivalinuppertracturothelialcarcinoma:Acomprehensivereview.WorldJournalofUrology,34(1),93-101.18.Shariat,S.F.,＆Chromecki,T.F.(2015).Theimpactofhistologicalvariantsonclinicaloutcomeinuppertracturothelialcarcinoma.Urology,85(5),1067-1073

今日完成了两例机器人手术（肾癌根治术、输尿管癌根治术）和一台前列腺激光剜除术，术后冲洗液完全清亮，再加两台膀胱肿瘤激光块状剜除和两台输尿管结石合并脓毒血症的急诊置管，兼两场给手术室的授课，忙碌又充实的一天结束了！

 上尿路尿路上皮癌，包括肾盂癌及输尿管癌，是一种发病率较低，但恶性程度较高的泌尿系统肿瘤。肾输尿管以及输尿管膀胱开口处袖套状切除术，也就是常说的半尿路切除术，是治疗上尿路尿路上皮癌的金标准。由于输尿管较长，手术区域涉及范围较大，传统手术需要两个长十多厘米的大伤口，术中还需变换体位，患者手术创伤大，术后恢复慢。腹腔镜手术的出现使得腰背部仅需几个小洞洞即可完整肾脏的切除，但在下腹部还是需要一个大切口来处理输尿管及膀胱开口处，依然需要术中改变体位，重新消毒铺巾，患者的创伤依然较大。一体位半尿路切除术的出现，就进一步降低了患者的创伤，并且无需变换体位，大大节省了整个手术的时间。2024年的开年，我科尿路上皮肿瘤治疗组就完成了5例机器人辅助一体位半尿路切除及1例腹腔镜一体位半尿路切除。与腹腔镜手术相比，机器人手术视野清晰，机械臂操作更为灵活，可兼顾肾脏的切除以及输尿管膀胱开口处的切除及膀胱创面的缝合，并且仅需一个大约6cm的伤口用于取出标本。一体位手术后患者的恢复更快，术后第一天即可起床活动，术后平均4-6天即可出院，是罹患上尿路尿路上皮癌患者的一大福音。

输尿管癌是泌尿系统上皮内的恶性肿瘤，跟膀胱黏膜和输卵管黏膜以及肾的黏膜都是一类的上皮，输尿管黏膜或者输尿管的深层癌，它的平滑肌产生了一种恶性肿瘤，这种肿瘤，它的性状跟膀胱肿瘤的性状类似，但是恶性程度要比膀胱癌高。输尿管癌早期有什么症状？输尿管癌早期的症状就是无痛性的、间断的肉眼血尿，肉眼血尿在泌尿系统当中非常的常见，好多疾病都可以引起。除了肉眼血之外，还会有间断的腰部疼痛或者肾脏的积水，一旦出现这种情况，又出现肉眼血尿，又排除感染、结石、或者外伤畸形、结核等等这些情况，找不到其他的原因，就要考虑是否是泌尿系肿瘤。这个时候可以通过B超或者CT检查，还有尿液的脱落细胞学的检查，来排除输尿管是否有输尿管肿瘤。输尿管癌做CT可以看出什么？输尿管癌CT平扫表现为等密度的软组织影，其上的肾盂、输尿管为扩张、积水部分，到晚期输尿管癌可以突破输尿管壁而浸润性生长，与周围组织器官发生粘连和侵蚀，在增强CT上输尿管的肿瘤会呈现轻度增强的影像，平均密度可以达到46Hu。值得注意的是输尿管肿瘤有时会合并肾结石，所以不要满足于肾结石的诊断，要仔细观察。肾结石刺激输尿管壁形成的息肉，与输尿管肿瘤的浸润性生长还是有区别的。不过CT只能作为一个辅助诊断的标准，真正的确诊还是需要病理，例如找到肿瘤细胞或者输尿管镜取到活检。输尿管壁不像膀胱壁外面有很厚的一层肌层可以阻挡，输尿管外肌层非常薄，外面没有浆膜层，输尿管肿瘤早期就会沿着整个管壁扩散出来。一定要发现得早，如果局限在肌层以内，整个肾脏输尿管全长切除以后是可以得到治愈的。如果发现的时候肿瘤已经侵犯输尿管壁全层，甚至到了输尿管壁外。病人术后复发和转移的概率非常高，达不到治愈的目的。肾功能检查，主要关注哪些指标？常规的检查中，肾功能的检查大多采用血肌酐、血尿素氮、血尿酸三项，用于初步筛查肾功能。1、血肌酐血肌酐浓度可以反映肾小球滤过功能的情况。因为血肌酐是人体肌肉代谢的产物，正常情况下大部分都会被排泄掉，如果肾脏过滤功能出现问题，那么血液中留下的肌酐浓度就会偏高。2、血尿素氮血尿素氮是蛋白质的代谢产物，但它的浓度容易受到饮食、发热的影响，因此准确度不如血肌酐。尿素氮升高除了提示肾功能异常外，如果有发热、长期腹泻、甲亢、肥胖、高胆固醇血症等症状，也会出现尿素氮升高。3、血尿酸血尿酸的准确度则更低，通常不能被作为肾功能指标。那么肾功能检查中哪些指标更具意义呢？1、胱抑素C这种物质的生成量是比较恒定的，而且仅仅通过肾脏排泄。它对肾小球滤过率的情况更加敏感，能够较准确地判断肾功能是否正常。2、内生肌酐清除率这项指标反应肾脏清除肌酐的速度，而不受到其他食物或活动等因素的影响，所以能更准确地反应肾功能情况。3、肾小球滤过率血肌酐浓度的变化具有滞后性，由于肾脏具有很强的代偿能力，所以有些患者的肾脏功能已经有损，但血肌酐浓度仍然正常。而肾小球滤过率则能判断早期或轻度肾功能损害，是国际通用的判断肾功能的金标

输尿管癌属于排尿管道肿瘤，制定输尿管癌治疗方案需要结合患者肿瘤范围、恶性程度、患者的身体状况、医院的设备及主治医生擅长。没有转移的局限性肿瘤首先考虑手术切除肿瘤，标准的切除范围包括肿瘤这一侧的肾脏，属于大手术。肿瘤较小、恶性程度低及位于远端的输尿管癌也可以选择局部切除肿瘤。方法多采用微创手术，常用的有腹腔镜，还可以选择输尿管镜行腔内切除肿瘤，有些情况下，也可以选择传统的开刀手术。如肿瘤已全身转移，通常选择化疗，可以结合免疫治疗，如免疫检查点抑制剂。还可以选择抗体偶联药物等等。

发生在肾盂、输尿管的肿瘤称为上尿路肿瘤，而膀胱是下尿路肿瘤，肾盂输尿管的肿瘤叫UTUC，上尿路肿瘤指的是肾盂和输尿管的恶性肿瘤，危害比较大，上尿路肿瘤在早期没有任何症状，由于结石、感染长期刺激会容易形成肾盂和输尿管癌。患者在早期时没有症状，偶尔有人会有腰酸、腰部不适以及血尿，但大部分病人在早期往往没有症状，有症状之后可能是晚期。输尿管肿瘤转移风险、转移概率特别高，一旦出现转移，生活质量、生存期都会受到非常大的影响。所以输尿管肿瘤的危害非常大，一定要早期发现。

输尿管肿瘤会有哪些症状表现?输尿管肿瘤的临床表现无明显特异性，最常见症状为间歇性无痛肉眼血尿，其次是疼痛、腹部包块，部分患者可出现体重下降、贫血等转移症状。本病还可造成肾积水、膀胱炎等并发症。一、典型症状1、血尿：最常见，多为肉眼血尿，有时出血量较多，少数为显微镜下血尿，呈间歇性发作。2、腰痛：肿瘤所致输尿管梗阻、肾积水或腰椎及腹膜后淋巴结转移，可出现持续性腰部钝痛，血块堵塞输尿管时可引起剧烈的腰痛，并发生输尿管走行方向的放射性疼痛。3、感染症状：由于肿瘤出血，血块刺激或肿瘤的继发性感染而致，常见脓尿、血尿。4、包块：临床检查能扪及包块者较少见，麻醉后，少数输尿管末端肿瘤可在直肠或阴道指检时触及。二、其他症状1、腹部包块：少数患者可见输尿管移行区包块，质硬，活动度差。2、转移症状：即肿瘤发生转移后造成患者其他部位的疼痛如腰部、骨痛等，还可出现体重下降、贫血等表现。

输尿管肿瘤在临床并不常见，它是尿路上皮癌的一种，尿路上皮从肾盂、肾盏、输尿管、膀胱以及尿道都称为尿路上皮，它们发展的肿瘤称为尿路上皮肿瘤。输尿管是指肾盂到膀胱这一段连接管道称为输尿管，输尿管的直径只有3-7mm，长度是25cm。输尿管肿瘤一般引起的血尿症状比较轻，以镜下血尿为主。当输尿管肿瘤到晚期，侵犯周围组织或者输尿管肿瘤表面溃烂之后出血会多，这种血尿一般是全程血尿，无痛性血尿，再加上当出血量大，有血块，特点是血块呈长条状也称为蚯蚓状。因为输尿管是一个长的管状器官，出血在输尿管内形成血条，顺流而下形成一种长条样的血块。其还有一个特点，由于是上尿路出血，在体内存留时间较长，经尿液浸泡之后往往是暗红色，而下尿路出血往往是鲜红色。因此，输尿管肿瘤出血有两个特点即血液是暗红色，血块是长条状。

发生在肾盂、输尿管的肿瘤称为上尿路肿瘤，而膀胱是下尿路肿瘤，肾盂输尿管的肿瘤叫UTUC，上尿路肿瘤指的是肾盂和输尿管的恶性肿瘤，危害比较大，上尿路肿瘤在早期没有任何症状，由于结石、感染长期刺激会容易形成肾盂和输尿管癌。患者在早期时没有症状，偶尔有人会有腰酸、腰部不适以及血尿，但大部分病人在早期往往没有症状，有症状之后可能是晚期。输尿管肿瘤转移风险、转移概率特别高，一旦出现转移，生活质量、生存期都会受到非常大的影响。所以输尿管肿瘤的危害非常大，一定要早期发现。

输尿管肿瘤在临床并不常见，它是尿路上皮癌的一种，尿路上皮从肾盂、肾盏、输尿管、膀胱以及尿道都称为尿路上皮，它们发展的肿瘤称为尿路上皮肿瘤。输尿管是指肾盂到膀胱这一段连接管道称为输尿管，输尿管的直径只有3-7mm，长度是25cm。输尿管肿瘤一般引起的血尿症状比较轻，以镜下血尿为主。当输尿管肿瘤到晚期，侵犯周围组织或者输尿管肿瘤表面溃烂之后出血会多，这种血尿一般是全程血尿，无痛性血尿，再加上当出血量大，有血块，特点是血块呈长条状也称为蚯蚓状。因为输尿管是一个长的管状器官，出血在输尿管内形成血条，顺流而下形成一种长条样的血块。其还有一个特点，由于是上尿路出血，在体内存留时间较长，经尿液浸泡之后往往是暗红色，而下尿路出血往往是鲜红色。因此，输尿管肿瘤出血有两个特点即血液是暗红色，血块是长条状。