锁骨骨折

锁骨骨折不一定必须做手术。锁骨骨折需不需要手术主要看骨折端有没有明显的移位、骨折端是不是粉碎性的、看骨折端有没有导致周围的神经血管损伤或者看骨折端有没有戳破局部皮肤的风险。急诊中，锁骨骨折占4-10%，多数主诉摔倒后肩部着地或直接暴力打击造成的。2/3骨折发生在锁骨中段，2%发生在胸骨端，余下发生在肩峰端。既往多使用保守治疗，但考虑保守治疗的并发症和内植物技术的进步，手术治疗也逐步增多。但锁骨骨折了，究竟需不需要手术，需要结合患者的年龄、骨折严重情况以及患者的期望值。锁骨骨折如果发生在儿童，容易形成青枝骨折，一侧皮质仍然保持连接，但局部容易成角畸形，通过手法复位、锁骨带固定，锁骨骨折会在6-8周完全愈合，而不需要采取手术治疗。如果是成人的锁骨骨折，通常为完全性断裂，而且所有的骨折断端会出现短缩、移位、成角畸形，保守治疗通常无法使锁骨骨折顺利复位，一般需要采取手术治疗。通过切开复位钛板螺钉内固定，恢复骨折端的稳定性，最终能够保证锁骨骨折顺利愈合。这种情况手术治疗，可以复位移位的骨折端，恢复锁骨的完整性，促进骨折的愈合，不然骨折很容易导致畸形愈合，延迟愈合，甚至不愈合的情况。综上所述，锁骨骨折是否需要做手术，可以到创伤骨科门诊就诊，由专科医生为患者进行详细分析和解答，使患者清楚自身锁骨骨折的类型、严重程度、适宜的治疗方法，并尽快接受治疗。

锁骨骨折是临床常见损伤，其中约80%为锁骨中段骨折。锁骨骨折治疗方式和手术指征把握存在争议。成人锁骨骨折采用保守治疗大多会遗留部分畸形。而切开复位内固定，会留下较长疤痕，且易损伤皮神经造成局部皮肤麻木，尤其是女性，影响美观。传统治疗上往往采用非手术疗法治疗锁骨骨折，例如横“8”字绷带等，但如果骨折断端成角严重，错位愈台很容易出现锁骨下血管、神经压迫及损伤，而对于严重的粉碎性骨折则往往会导致骨不连或者畸形愈合，预后较差。传统的非手术疗法效果较佳，但这些方法限制了肩关节的早期活动，且需要患者保持又腰挺胸体位，早期疼痛难以忍受，患者依从性较差，而且容易出现骨折不愈合、臂丛神经受刺激、外形不满意、创伤性关节炎等并发症。钢板内固定方法可以使骨折端达到绝对稳定，大大减轻患者疼痛，使患者术后可以早期活动，优势明显。对于锁骨骨折，钢板内固定种很好的治疗手段。微创接骨板接骨术（MIPO）、弹性髓内钉等相对微创术式，可以在骨折复位、早期活动和美观上有较好的平衡。

上一期我们介绍了锁骨骨折的定义、临床表现、并发症及手术指征。锁骨骨折术后，很多人因为疼痛或担心再次受伤，不敢运动；也有患者知道早期康复运动的重要性，但是不知如何运动才是安全有效的。研究表明，制动6小时，肌肉组织内代谢下降，制动72小时后，肌肉量将减少14-17%，此外，制动还会引起氧含量下降，使肌肉疲劳加重。锁骨骨折术后长时间制动将会导致肩关节僵硬，甚至可能导致整个上肢功能障碍。因此术后早期安全有效的康复锻炼非常重要！康复目标消肿镇痛、保持肌肉容积、维持关节活动度、预防功能障碍01术后1天体位摆放：患者去枕仰卧于床上，肩胛区垫枕以使两肩后伸，同时在患侧胸壁侧方垫枕，防止患侧上肢下垂，保持上臂及肘部与胸部位于平行位（见下图）。功能锻炼：肩部制动，可行邻近关节功能锻炼（每个动作重复10次/组，2~3组，每日两次）。(1)手掌握拳、伸指、分指练习(2)腕关节掌屈、背伸练习(3)前臂旋前、旋后练习(4)肘关节屈伸练习02术后2-7天体位摆放：仰卧位(同第一天)；桌旁坐位，患肢前屈摆位（见下图）。增加动作：每个动作重复10次/组，2-3组，每日两次。疼痛缓解后进行小幅度钟摆运动。03术后2-7天术后2周：每个动作重复10次/组，3~4组，每日两次。(1)肩关节被动运动：前屈后伸、外展内收。(2)肩关节助力运动：健侧带动患侧、或体操棒辅助。(3)肩关节内外旋主动运动：屈肘，上臂内收并内外旋运动。(4)肩关节肌力训练：前屈后伸、外展内收、内外旋等长收缩（每个动作保持10秒，放松重复10次/组，3~4组，每日两次）。锁骨骨折一般术后2周拆线，锁骨骨折术后中后期需要对骨折愈合情况、肩与上肢功能进行康复评估，再根据康复评估结果制定个体化康复方案，建议至专业机构进行诊治。本期文字及图片内容参考上海市第六人民医院康复医学科官方微信平台。作者：刘坤，钱艳娜。

一、术后0-2周(1)手掌握拳、伸指、分指练习，末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。(2)握拳腕关节掌屈、背伸练习，末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天。(3)上臂紧贴胸壁，前臂旋前、旋后练习，末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天(4)上臂紧贴胸壁固定好，肘关节屈伸练习，末端时维持3~5S，12~15个/组，3~5组/天⑸术后第1天，站位时，三角巾悬吊患肢于胸前，在疼痛能忍受的范围，身体向患侧侧屈，做肩前后摆动；身体向患侧侧屈并略向前倾，做肩内外摆动。⑹术后2天起可进行弯腰、悬垂上肢、健侧手托患侧前臂做顺时针或逆时针划圈的钟摆练习。术后2-8治疗措施1、继续第一阶段的练习，在可耐受的情况下增大活动范围2、解除悬吊制动（在手术医生的指导下）3、无痛肩关节被动活动范围练习①肩关节外旋角度练习：坐位，双手握体操棒，双肘夹紧，肘关节弯曲到90°，用健侧手带动患侧手增加外旋角度，用健侧手向患侧手推过去，直到有轻微紧绷感，避免引起过度疼痛，在末端维持5秒，每组20次，一天4组。②肩关节内旋角度练习：坐位，将体操棒放在身后，患侧手握着下方，健侧手握着上方，用健侧手带动患侧手往上移动，直到有轻微紧绷感，避免引起过度疼痛，在末端维持5秒，每组20次，一天4组。③肩关节外展角度练习：坐位，患侧靠近床面，将患手放在床上，健侧手扶着患侧肩膀避免过度耸肩，身体侧移，手在床面滑动增加外展角度，直到有轻微紧绷感，避免引起过度疼痛，在末端维持5秒，每组20次，一天4组。④肩关节前屈角度练习：坐位，面向床面，将患手放在床上，同时手肘伸直，身体前屈往下压，直到有轻微紧绷感，避免引起过度疼痛，在末端维持5秒，每组20次，一天4组。术后第8~12周治疗措施1、柔韧性练习，水平内收（后侧关节囊牵伸）：仰卧位，患侧肩前屈、屈肘，用健侧手压患侧手肘，直到有明显牵拉感，避免引起过度疼痛，在末端维持25秒，一天4组。2、肩胛骨控制训练：双手撑在床上，手肘伸直，身体向下移动，体重轻微撑在床面，过程中肩胛骨保持稳定，不要将背塌下去，每组20次，一天4组。3、体操棒肩上举活动度练习：站立位，双手握体操棒，健侧手推动患侧手上抬，直到有轻微紧绷感，避免引起过度疼痛，在末端维持5秒，每组20次，一天4组。4、肘屈90°，自然位下的等长收缩练习：患者站立位屈肘90°，让受损侧手推墙面（外旋），维持20秒，每天8-10次。术后第四阶段．后期肌力强化（第12～18周）治疗措施1、肩带肌及肩袖肌肉组织的等张肌力练习①肩外展训练：右手伸直中立位，大拇指向上，握住弹力带，无痛的前提下，肩膀下沉、手臂向上抬至90°，然后慢慢还原至身体侧面且手臂不触碰身体10-20次/组，3组每天。②侧卧位肩外旋训练：侧卧于床面，调整枕头高度，训练手在上方，上臂贴近体侧「垫一个毛巾」，肘关节屈90°，手握哑铃，在无痛的前提下，保持肩胛骨微微后缩下沉，手臂从肚子的位置慢慢向身体后方做外旋，然后慢慢收回不碰到身体，10-20次/组，3组每天。③仰卧位肩内旋训练：平躺于床面，手臂外展70-90°，手臂下方微微垫高，手握哑铃，在无痛的前提下，保持肩胛骨微微后缩下沉，手臂从头部向胸前做肩内旋，然后慢慢收回，10-20次/组，3组每天。2、强化肩胛稳定性练习：双手撑在治疗球上，手肘伸直，身体倾斜，体重轻微撑在球上，过程中肩胛骨保持稳定，不要将背塌下去，维持20秒，一天4组。

（1）术后第2日起可行握拳、伸指、分指、腕屈伸、前臂内外旋等主动练习，幅度尽量大，逐渐增加用力程度。（2）骨折后2周可增加捏小球，抗阻腕屈伸运动及被动或助力的肩外展、旋转运动等。（3）骨折后3周可增加抗阻的肘屈伸于前臂内外旋转；仰卧位，头与双肘支撑做挺胸练习。（4）骨折愈合解除外固定后，应开展全面练习肩关节活动练习：站立位上肢向患侧屈，做肩前后的摆动。患肢上举爬肩梯，抗阻牵拉肩、肘屈伸练习。参考视频：