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2018年11月19日
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高绪仁主任医师 徐州医科大学附属医院 骨科 高绪仁膝肩髋关节专家门诊医患问答系列之：我这是不是浮肩呀？地点：徐州医科大学附属医院骨科（徐州二院骨科）膝肩髋关节专家门诊人物：1、肩关节损伤患者 2、高绪仁副主任医师副教授肩关节损伤患者问： 高主任您好！我骑摩托车摔倒后肩关节受伤。您的助手说我这是浮肩。我不太明白。您能给我解释一下什么是浮肩么？谢谢！高绪仁 副主任医师、副教授回答： 您好！这是一个非常好的问题。您的确是浮肩损伤。 浮肩是肩关节外科一种比较难以诊断和治疗的损伤。 浮肩意味着存在肩关节不稳定。40年前，我们把的肩关节同一侧的锁骨骨折合并肩胛颈骨折的损伤称之为浮肩（The floating shoulder）。浮肩其实不多见。一般都是从高处摔下或车祸伤，这些高能量损伤才会导致浮肩损伤。过去的40年中，随着我们对复杂肩关节损伤处理的经验越来越多，我们对浮肩的认识也在不断演进。我们既往诊断浮肩只是关注锁骨、肩胛骨的骨折，但是，现在，我们认识到：韧带断裂也可导致浮肩。美国马萨诸塞大学医学中心肩关节专家ThomasP. Goss最早描述了肩关节上方悬吊复合体结构（superior shoulder suspensory complex，SSSC），它是一种将上肢连接到轴向骨骼的骨-软组织结构环。SSSC是由喙突、喙锁韧带、锁骨远1/3段和中1/3段、肩锁关节、肩峰和肩胛盂构成。锁骨中段是此结构环的上方骨性支柱，肩胛骨侧缘和肩胛冈是下方骨性支柱，这些骨性结构的支持作用非常关键。Goss认为SSSC中2处或2处以上组成结构损伤后，盂肱关节在上肢重力和周围肌力牵引下向前、下、内侧方旋转移位，这些移位将会导致骨折延迟愈合或不愈合、畸形愈合、肩峰下撞击征、肌力下降、神经血管卡压和退行性肩关节炎等并发症。现在我们一般将浮肩损伤分为以下几种类型：I型：单存骨骼的损伤。又可分为IA型和IB型两个亚型。IA型：肩胛颈骨折合并喙突基底部骨折IB型：肩胛骨骨折合并锁骨骨折和肩胛冈骨折或肩峰骨折II型：单存韧带的损伤 肩胛颈骨折合并喙肩韧带和喙锁韧带的断裂。III型： 骨骼和韧带都有损伤。又可分为IIIA型和IIIB型。 IIIA型：肩胛颈骨折合并锁骨干骨折，再加上喙肩韧带撕裂和肩锁韧带撕裂。 IIIB型：肩胛颈骨折合并肩峰骨折或肩胛冈骨折，再加上喙锁韧带和肩锁韧带撕裂。 下面我们可以分别具体看一下： 首先我们看看I型浮肩。I型浮肩是单存骨骼的损伤。又可分为IA型和IB型两个亚型。上图：IA型浮肩：肩胛颈骨折合并喙突基底部骨折上图：IB型浮肩：肩胛骨骨折合并锁骨骨折和肩胛冈骨折或肩峰骨折 然后我们再看看什么是II型浮肩。 II型浮肩是单存韧带的损伤，没有锁骨骨折。指肩胛颈骨折合并喙肩韧带和喙锁韧带的断裂。上图：II型浮肩：单存韧带的损伤，锁骨没有骨折 肩胛颈骨折合并喙肩韧带和喙锁韧带的断裂。最后，我们再看看什么是III型浮肩。III型浮肩是指骨骼和韧带都有损伤。又可分为IIIA型和IIIB型。 IIIA型：肩胛颈骨折合并锁骨干骨折，再加上喙肩韧带撕裂和肩锁韧带撕裂。 IIIB型：肩胛颈骨折合并肩峰骨折或肩胛冈骨折，再加上喙锁韧带和肩锁韧带撕裂。上图：IIIA型浮肩：肩胛颈骨折合并锁骨干骨折，再加上喙肩韧带撕裂和肩锁韧带撕裂。上图：IIIB型浮肩：肩胛颈骨折合并肩峰骨折或肩胛冈骨折，再加上喙锁韧带和肩锁韧带撕裂。 总之，作为专业的骨科肩关节专家，我们会详细评估患者是不是浮肩、具体是哪一种类型的浮肩，做好充分的术前准备，从而为肩关节损伤患者提供一个更加合适的治疗策略。本文系医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年08月12日4662
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戴建辉主任医师 莆田学院附属医院 骨科 锁骨呈“S”形架于胸骨柄与肩峰之间，是连接上肢与躯干之间的唯一骨性支架。锁骨位于皮下，表浅，受外力作用时易发生骨折，发生率占全身骨折的 5％～10％。多发生在儿童及青壮年。临床表现 局部肿胀、皮下瘀血、压痛或有畸形，畸形处可触到移位的骨折断端，如骨折移位并有重叠，肩峰与胸骨柄间距离变短。伤侧肢体功能受限 , 肩部下垂，上臂贴胸不敢活动，并用健手托扶患肘。幼儿青枝骨折畸形多不明显 , 且常不能自诉疼痛部位 , 但其头多向患侧偏斜、颌部转向健侧 , 此特点有助于临床诊断。有时直接暴力引起的骨折，可刺破胸膜发生气胸，或损伤锁骨下血管和神经，出现相应症状和体征。治疗方法 锁骨骨折的治疗原则以最大程度恢复其解剖形态为主，同时亦应兼顾局部的美学要求。 锁骨骨折绝大多数可用非手术治疗。但对有明显移位的锁骨骨折，单纯手法复位很难达到骨折良好的复位，而外固定亦不能维持骨折的良好对位，仅能达到解除骨断端过度的异常活动，维持骨折端在一定的畸形位置愈合，局部可遗留明显畸形。非手术治疗 婴幼儿的无移位骨折或青枝骨折，均不需要手法整复，可给予适当外固定以限制活动。对于儿童或成人骨折有重叠移位或成角畸形者，则应予手法整复及固定。因骨折端轻度移位，日后对上肢功能妨碍不大，故又不必强求解剖复位，对于粉碎性骨折，若用力按压骨折片，不但难以使垂直的骨折碎片平伏，反而有可能造成锁骨下动、静脉或臂丛神经损伤，故忌用按压手法。垂直的骨碎片一般不会影响骨折愈合，在骨折愈合过程中，随着骨痂的生长，这些骨碎片可逐渐被新生骨痂所包裹，愈合后骨折局部仅形成一隆起，一般不会引起骨折部位疼痛或不适，更不会影响肩部及上肢功能。但是，也有少数患者可因垂直骨碎片未能被骨痂包裹而形成骨刺，或骨折畸形愈合，骨端突出，这样可采用手术修正。 1、手法整复 (1)膝顶复位法：患者坐凳上，挺胸抬头。双臂外展，双手叉腰。助手站于患者背后，一足踏在凳缘上，将膝部顶在患者背部两面肩胛骨之间，双手握患者两肩外侧，向背后徐徐拔申，使患者肩部后伸，以矫正骨折端重叠移位，并使骨折远端向上后接对骨折近端。术者面对患者，以两手拇指、示指、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧方移位。 (2)外侧牵引复位法：患者坐凳上，一助手立于健侧，双手绕患侧腋下抱住其身。另一助手站于患侧，双手握住患肢前臂，向后上方徐徐牵引拔伸。术者面对患者，两手拇、示、中指分别捏住骨折近远端，用捺正手法矫正侧了移位。 (3)仰卧复位法：适合于体质瘦弱或为多发性骨折的患者。患者仰卧位，在两肩胛之间(背部正中线)纵行垫一枕头。助手站于患者头侧，两手按压患者两肩部前方，使患者呈挺胸、耸肩状，以矫正重叠移位和成角。术者站在患侧，用两手拇、示、中指在骨折断端进行端提、捺正，使之复位。此法较安全稳妥，复位效果亦佳。记忆合金内固定器(4)穿腋复位法：患者坐凳上，术者站患侧背后，以右侧为例，术者右手臂抱绕右患肢上臂，穿过其腋下，手掌抵住患侧肩胛骨，利用杠杆作用，使肩部后伸，从而将骨折远端向外侧拔伸，矫正骨折重叠移位。术者左手拇、示、中指捏住骨折近端，向前下捺正，接合骨折远端。 整复过程中应注意：切忌使用粗暴手法；切忌反复手法推按；无需强调解剖对位；对粉碎性骨折严禁反复手法。整复中，注意观察患者情况，防止发生意外，尤其是老年体弱患者。 2、外固定方法 (1)“8”字绷带固定法：患者坐位，两腋下各置棉垫，用绷带从患侧肩后经腋下，绕过肩前上方。横过背部，绕对侧腋下，经肩前上方，绕回背部至患侧腋下。包绕8～12层，包扎后，用三角巾悬吊患肢于胸前。 (2)双圈固定法：患者坐位，选择大小合适的纱布棉圈，分别套在患者的两肩上，胸前用布条平锁骨系于双圈上，然后在背后拉紧双圈，迫使两肩后伸，用布条分别在两圈的上下方系牢，最后在患侧腋窝部的圈外再加缠棉垫1～2个，加大肩外展，利用肩下垂之力，维持骨折对位。 (3)“T”形夹板固定法：用与双肩等宽的“T”形夹板，夹板前全部用棉花衬垫。在两肩胛之间置一厚棉垫，再放置“T”形夹板于背部，上方与两肩平齐，然后用绷带缠扎两肩胛及胸背，将夹板固定妥当(图8-6)。锁骨骨折--固定器固定后应注意：观察有无血管、神经压迫症状，如出现桡动脉搏动减弱、手麻、疼痛加剧，均说明固定过紧，应适当放松至解除症状为止；对有重叠移位的骨折，经整复固定4—6周，达到临床愈合后方可解除固定。手术治疗 1、切开复位内固定 (1)手术指征：只有少数的病例需要早期手术切开复位内固定治疗。 手术治疗的参考指征是：合并有神经、血管损伤者；开放性锁骨骨折；锁骨外1／3骨折移位严重者；锁骨骨折合并同侧肩胛颈骨折，形成浮动肩，需手术固定锁骨以稳定肩胛颈骨折者；锁骨粉碎骨折，骨块间夹有软组织影响骨愈合，或有潜在顶破皮肤的危险不能闭合复位时；多发损伤，肢体需早期开始功能锻炼时；少数患者不愿接受畸形愈合的外形，要求切开复位内固定治疗；患者并发有神经系统或神经血管病变，如帕金森病等，不能长期忍受非手术制动时。 (2)手术治疗的注意事项： 新鲜锁骨骨折应首选髓内针固定。切开显露锁骨时，应尽量少剥离软组织，以保持骨折端的血液供应。髓内针一般只能保留8～10周，然后拔除。时间过久针将松动，甚至可向肺内移动。采用克氏针时，为了有效防止克氏针移位，针尾必须折弯。有的学者主张采用带螺纹的髓内针。不可单纯依赖髓内针而废其他固定方法，还应使用三角巾悬吊。因手术需显露剥离软组织，必然延迟骨折愈合时间，所以固定的时间要比手法整复固定的时间长，一般不少于6周。锁骨外端骨折也可用克氏针经肩锁关节固定，或以钢板固定多发损伤，肢体需早期开始功能锻炼。2011年10月30日8464
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杨民主任医师 皖南医学院第一附属医院 骨科 长期以来，对于日常生活中极为常见的锁骨骨折更多地采用非手术治疗。虽然非手术治疗具有创伤小，操作简单等优点，但患者遭受痛苦大，病程长，而且复位不确切、容易再移位，且长期固定对肩关节功能影响很大。随着现代交通和制造业的飞速发展，车祸伤等高能量创伤常导致架于胸廓前上方呈“~”形弯曲锁骨向前凸和向后凸这两个曲度交接处的粉碎、严重移位骨折。此类骨折处软组织损伤严重，骨膜多自行剥离，碎骨块多且丧失血供并嵌插入软组织中[6]。最近，加拿大8个医疗中心针对132例锁骨中段完全移位骨折病例进行了一项多中心临床随机对照研究[7]，对进行手术钢板内固定和保守治疗的两组患者的肩关节评分、X线片检查、患者满意度、肩关节活动范围和外观以及并发症方面的数据进行比较, 结果表明在1年随访终点时，手术治疗组患者在肩关节功能、骨不连和骨不愈合等不良发生率上，均优于非手术治疗。而Robinson则提出一种新的分类方法，用来预测锁骨骨折延迟愈合、不愈合的风险[3]。他将锁骨骨折分成内、中、外三段，而多发的中段骨折又分为2个亚型：2A型骨折均有残留的骨接触；2B亚型主折段之间无残留的骨接触，均有明显的不同程度骨短缩，其又分为2个亚型：单纯或楔形粉碎性骨折（2B1）和孤立的或粉碎性节段性骨折（2B2）。Robinson对1000例采取保守治疗的锁骨骨折患者进行随访[3]， 发现2B型骨折中有3.2%发生延迟愈合、5.8%发生骨折不愈合，其随访结果显示保守治疗不良结果远远高于以往的文献报道。因此，基于上述认识，目前临床医师对于不稳定的复杂锁骨中段骨折多采用手术复位内固定治疗[1-4]。本组32例患者均位2B1和2B2型锁骨骨折，术中切开复位时均能探察到骨折端有大小程度不等的碎骨块，部分骨膜完全剥离而呈游离状，部分插入邻近肌肉中，部分碎小骨块无法精确复位。本组32例采用手术切开复位重建钢板内固定治疗达到了准确复位、牢靠内固定、无不良并发症的预期目的，优良率达到94%。随着对锁骨生物力学及临床研究的深入，研究者发现在锁骨中段骨折时，锁骨受力非常复杂，肌肉和韧带的牵拉力以及肢所产生的重力都对骨折移位产生影响。因此，手术内固定治疗锁骨骨折需要达到恢复骨骼的正常解剖形态以便恢复锁骨生物力学动态平衡的最终目的[8]。因此，内固定物固定锁骨后，其强度和所受的应力是关系到手术治疗效果的两个主要因素。克氏针或克氏针钢丝张力带内固定是传统的锁骨骨折切开复位内固定方式, 其手术创伤小, 取针容易。 但克氏针固定很难在每一受力和运动平面上达到良好固定, 不能很好地对抗旋转和轴向应力，骨折端容易产生剪切不稳定的应力，故术后的早期肩关节功能锻炼受影响。其次,可能出现克氏针的松动、退针、感染等不良并发症[1]。 普通钢板较厚难以塑性和不规则的锁骨紧密接触, 长期处于应力状态, 容易因应力集中而造成钢板断裂或螺钉松动, 造成骨折畸形愈合或不愈合[9]。而形态记忆合金环抱钢板内固定存在者环抱器固定对骨膜的血液供应干扰较大, 且和锁骨接触不均一、安装及取出操作繁琐等缺点。重建钢板较薄, 有一定弹性, 可根据锁骨的外形进行适当的塑形而贴服于锁骨上。当锁骨的主骨折线为上下走行时，钢板应放置在锁骨上方张力侧；而主骨折线为前后走行时，钢板应放置在锁骨前方的张力侧[4]。如此紧贴骨面放置的钢板可在锁骨上起起到张力带固定效应, 有效对抗弯曲应力、轴向应力及旋转应力，可有效避免在外力作用下张力侧分离, 有利于骨折端应力侧加压, 特别适合于锁骨中段粉碎性骨折[10]。骨折端牢固固定后能早期进行肩关节功能锻炼, 减少了因骨折对位不良所导致的各种并发症的发生。因此，笔者认为重建钢板治疗锁骨中段粉碎性移位骨折值得推荐。本组32例患者治疗后疗效满意也佐证了这点。笔者认为本组32例患者手术内固定取得了良好临床疗效与注重下列技术要点密不可分：1）锁骨中段Robinson2B型骨折常导致局部软组织严重损伤，骨块碎裂为多个大小不等的碎骨块，甚至部分骨膜完全剥离而丧失血供。因此，在手术剥离和骨折复位时必须注意保护骨折端和碎骨块的血供，遵循骨膜外剥离的原则，并注意保留附着于骨块上的肌肉软组织，不能强求骨折完美复位而剥离碎骨块上软组织和骨膜而使骨块完全游离丧失血供。较大的碎骨块可用螺钉和骨折端骨干固定，无法用螺钉固定的骨折块可钻孔后用可吸收丝线固定于骨干上。注意避免用钢丝固定，从而进一步影响血供导致骨折不愈合。此外， 提高钻孔技术，不主张为安全起见而完全剥离骨下方的骨膜以放入金属阻挡器。 2）锁骨中段Robinson2B型骨折是复杂不稳定型骨折，骨折端有较大的应力和剪切力。选择长度合适的重建钢板以保证骨折线两侧有3个或3个以上的固定螺丝而消除骨折端的应力和剪切力，同时螺钉必须双皮质固定以防止螺丝钉拔出。本组1例患者因术中护理配合的原因导致紧邻骨折端的2枚螺钉较短而未穿过对侧皮质，随访期间发现螺钉轻度拔出，骨折端有向上10°的成角愈合。 3)熟悉锁骨的解剖结构，直视下复位骨折后，尽量将重建钢板一次性塑型成功，避免反复塑型和锐性折弯而降低钢板的强度，以减少钢板断裂的可能。重建钢板只有根据锁骨骨折的主骨折线的走行而放置在锁骨的上方或前方的张力侧，才能有效地起到张力带固定效果。4）骨折切开复位后，应将所有骨折断端碎小骨折块都回植到骨折部位。本组32例锁骨中段Robinson2B型骨折复位后无一例骨缺损，故术中未行植骨，术后骨愈合良好。但作者同意文献报道所述，如术中骨折复位后遗留骨折端骨缺损，应术中一期植骨，以避免骨折不愈合[6]。5）术后肩关节功能锻炼的时间和强度应循序渐进，在随访指导下进行，骨折愈合前避免肩关节过度外展，禁负重。本组32例锁骨中段Robinson2B型骨折的手术治疗临床疗效满意，说明手术能有效地恢复属于肩关节内骨折的粉碎性锁骨骨折的解剖形态，辅助坚强的重建钢板内固定后为骨折愈合创造了条件，并能使肩关节术后早日进行功能锻炼。2011年10月24日7389
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王安有副主任医师 锁骨骨折是常见的小儿上肢骨折之一，中医学称之为“锁子骨断伤”，“井栏骨折断”，临床中常发生于10岁以下的儿童。锁骨细而长，部位表浅，是支持肩胛带与躯干的唯一骨性支架。儿童特点好动，在跌倒时手或肘部着地，或从床上，沙发上不慎摔倒肩部着地，因暴力的传导作用，导致锁骨骨折。一但明确骨折，家中几代人睡卧不安，焦急万分。其实家长不必担忧，小儿锁骨骨折，预后好，余留后遗症者几乎没有，及便是骨折对位不好，畸形愈合，在一定时间范围内影响外观，但是功能影响不大，在生长发育过程中这种畸形是可以自行矫正的。锁骨细长好比秤杆，而上肢的下坠好比秤砣，因此，骨折经复位后很难保持理想位置。幼儿（6岁以下）锁骨骨折，有明显错位者，不需要手法整复，为了减轻骨折断端刺激痛，只需沙巾或三角巾，屈肘90度，前臂功能位，将肘略紧缩（减轻“秤砣”下坠重量）悬吊胸前三周。仰卧睡眠时，患肩下垫一软垫。骨折错位所产生的较大隆起骨痂，多在10个月内，通过再塑形而消失。6岁以上儿童与青少年锁骨骨折成角畸形或重叠移位，复位后用“8”字绷带或双圈法固定5周即可。小儿锁骨骨折不愈合，临床上极为罕见，多是在手术切开复位，才易出现骨折不愈合，因此小儿锁骨骨折不需要手术治疗，只有当骨折断端刺伤血管等重要组织，需要修复时才需进行之。本文系王安有医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2008年07月13日20250
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