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余娜副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 大家好，上一期呢讲到了哪些人需要评估胰岛素，那如果评估出来确实存在胰岛素抵抗，那就需要相应的治疗了，目前治疗呢主要还是三方面，生活方式干预，吃药，还有就是手术。 这3种治疗方法呢，不会说啊，选择其中一种去进行，而是所有的胰岛素抵抗呢，都应该要进行，首先要进行生活方式的干预啊，生活方式干预不行，再考虑吃药，吃药不行再进行手术，生活方式的干预呢，最重要的是吃的要健康，还要加强运动，那其他呢，还有包括消除紧张情绪，戒烟限酒。 良好的睡眠，还要补充适当的维生素、矿物质和一些营养元素，那么接下来短视频呢，我会针对以上这些生活方式的方方面面进行推荐、建议，还有解释，期待。04月17日
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孙香兰主任医师 山东省立医院 内分泌科 胰岛素是什么？胰岛素是我们人体啊胰腺酶的细胞分泌的，当我们吃东西的时候啊，我们体内血液中的葡萄糖就开始上升，那当血糖升高的时候呢，我们胰腺的胰岛白的细胞就会释放出来胰岛素，那这个时候胰岛素就会协助葡萄糖进入到细胞内，我们正常人每天24小时，时时刻刻都是有胰岛素分泌的，即使你是在空腹的状态下，每个小时也能够分泌0.5到一个单位的胰岛素，然而呢，我们每次吃饭之后呢，哎，由于你血液中的葡萄糖水平是升高的，那么胰岛素也会迅速分泌升高，把血糖逐渐降到一个正常水平，那么随着血糖的下降呢，胰岛素的分泌也逐渐下降到了一个正常的水平，所以说啊，胰岛素对血糖的调解作用是非常非常重要的，那反过来呢，胰岛素罢工呢，血糖也就高起来了，那我们想一想，胰岛素为什么要罢工呢？他为啥不想干活，想休息呢？那第一个原因啊，就是遗传这种基因呢。 那就使得我们的胰岛素啊，可能存在了一定的缺陷，也就是说啊，他天生脾气就不好，那一遇到事儿就喜欢闹脾气，不爱干活，那这种基因上的缺陷我们是改变不了的，那第二个原因呢，就是环境的因素，比如说啊，你吃饭也没有节制，暴饮暴食，经常高油啊高糖的饮食，还经常久坐不动，抽烟喝酒，熬夜，半夜还加03月28日75
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李明洲主任医师 北京医院 心内科 各位朋友，高血压如果合并糖尿病，如何选择降血压药物？这两种疾病经常合并存在，那么如果合并糖尿病，我们高血压选药的时候应该注意什么呢？糖尿病的慢性并发症主要是3个，一个是糖尿病肾病，一个是糖尿病的心脏。 疾病，再一个就是糖尿病的周围神经病变，那么我们在合并糖尿病的高血压患者在选择降血压药的时候。 要考虑到对长期的肾、心等等的并发症能有一定的呃优势。 我们作为优先的选择，在选择降血压药的时候，优先选择。 普利类或者是沙坦类药物，也就是血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素2受体结肠剂。 普利类药物我们大家都比较熟悉，有依那普利、苯扎普利、培多普利等等的一些普利，沙坦类药物呢，有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦等等很多沙坦，合并糖尿病的高血压患者优先选择这两类药物，当然这两类药物选一类就可以，这两类药物一般不合并同时使用，在使用了。 这两类当中的任何一类药物之后，如果已经剂量比较足，而血压仍然没有达到目标值，这种时候我们需要联合用药，就是普利类和沙坦类药的基础之上，再联合使用另外一类药物。 比较长，合并的药物是。 地平类药物，也就是钙离子计算02月01日38
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.目前几乎所有的他汀类药物说明均有可能使血糖升高。他汀类药物均有诱发2型糖尿病的风险，临床上使用他汀类药物治疗时需要考虑患者糖尿病危险因素。如果需要大量使用他汀类药物则需要进行随访，监测血糖和糖化血红蛋白水平，及时进行药物调整。2.服用不同的汀类药物时对增加糖尿病的发生风险也会不一样，在临床上表示长期服用他汀类药物，有增加新发糖尿病的风险，比如阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀等这几种药物都有增加新发糖尿病的风险，建议有糖尿病的患者尽量避免使用。但是还有其他的他汀类药物，比如清水性和亲脂性他汀药物在新发糖尿病上面并没有明显的差异。3.一般他汀剂量越大，血糖升高的概率就会越高，他汀类药物虽然对糖尿病患者有影响，但是在必要的时候还是可以使用的，因为他汀药物可以降低心血管事件的发生率，有时候利大于弊。注意在服用完他汀类药物后一定要进行血糖测试，控制好血糖的升高。糖尿病患者在使用降糖药同时，建议用匹伐他汀药相对好一些。4.首选中医药治疗。中医药也有良好的降脂降糖作用。但是作用比较慢，需要长期服用。如活血化瘀类药物，清热解毒类中药，都可以根据中医辨证用药。01月13日288
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病患者的综合治疗——不仅是控制血糖这么简单糖尿病作为大家熟知的一种慢性疾病，与生活方式关系非常密切，想问问大家除了监测血糖值，糖友们还会关注哪些方面呢？糖尿病治疗应该是综合性的，需要饮食、运动、药物、教育和自我监测等方面的综合干预，才能达到有效的防控。一、教育和自我管理糖尿病的控制不是简单的传统意义上的治疗，而是需要系统的自我管理（也就是所谓的“三分治、七分管”）。所以，糖尿病患者一旦确诊，都应该接受糖尿病教育，掌握糖尿病自我管理的相关知识和技能。通过糖尿病教育和学习，患者应该要知晓以下内容：（1）糖尿病的自然进程和临床表现；（2）充分认识糖尿病的危害以及如何防治并发症；（3）掌握个体化的饮食、运动和生活方式干预措施；（4）掌握药物、胰岛素治疗相关知识和技术（5）掌握血糖监测的具体操作技巧；（6）足部、皮肤、口腔等方面的护理技巧；（7）低血糖、手术等特殊情况的应对措施。应当注意，糖尿病的教育应该是长期性的，特别是当或病情出现进展时，要及时寻求专业的指导。二、饮食饮食干预是糖尿病综合治疗的基础，是糖尿病病程中任何阶段预防和控制都必不可少的措施。饮食干预的目标是维持健康的饮食习惯，摄入营养均衡的膳食，维持合理体重并获得良好的血糖控制。具体来说包括以下方面：（1）糖尿病患者能量摄入通常按照25-30kcal/kg标准体重来计算，对于超重或肥胖的糖尿病患者，应更严格地控制总能量摄入，至少减轻体重5%。（2）在控制碳水化合物总量的同时，尽量选择低血糖生成指数的食物，如全谷类食物、非淀粉类蔬菜、水果等，同时减少精加工主食的摄入。对于餐后血糖控制不良的患者，可以适当降低碳水化合物的比例，但不建议长期采用极低碳水化合物的饮食。（3）脂肪摄入不宜太高，尽量限制饱和脂肪酸（如肥肉、内脏、黄油等）和反式脂肪酸（如油炸食品、含有人造奶油、起酥油的食品等）的摄入。（4）普通糖尿病患者的蛋白质摄入以优质蛋白（如鱼类、瘦肉、蛋类、奶类等）为主。短期高蛋白饮食可能有助于改善超重和肥胖糖尿病患者的体重和血糖。但是，有显性蛋白尿或肾功能受损的患者，应减少蛋白质摄入量（0.8g/kg）。（5）严格控制蔗糖、果糖类制品的摄入。如果喜好甜食，可以适当吃一些含糖醇或者非营养性的甜味剂的食物。（6）不推荐糖尿病患者饮酒；并且限制盐分和含盐高的食物（如酱油、盐腌食物、调味酱等）的摄入量。（7）三餐定时定量，保持规律。采用胰岛素治疗的患者要特别注意与进餐时间的匹配。三、运动运动，在糖尿病的综合管理中占重要地位。规律的运动，可以增加胰岛素敏感性，降低体重，改善体成分，也有助于控制血糖、血脂，并且可以减少糖尿病的心血管并发症。中华医学会糖尿病学分会与多国权威机构，一致推荐以下运动处方：成年糖尿病患者每周至少进行150分钟的中等强度的有氧运动，比如每周运动5次，每次30分钟。中等强度的运动是指运动时达到50%-70%的最大心率（运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促），可以选择包括快走、太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球、高尔夫球等体育活动。如果日常生活中没有完整的时间进行运动，即使每次进行短时的体育运动（比如每次10分钟），每天累计达到30分钟，同样有益处。运动项目要根据自身的年龄、病情、喜好和身体承受能力来选择。糖尿病患者要培养活跃的生活方式，打破久坐行为、减少静坐时间，将运动融入日常生活中，养成规律运动的好习惯。运动前后要加强血糖监测，运动量较大或激烈运动时应临时调整饮食和药物治疗方案，以免发生低血糖，运动中也要注意及时补充水分。建议不要空腹运动，运动时最好带一些小零食以便随时补充能量。另外，老年糖尿病患者在运动时还要注意防跌倒、防骨折。当然，在有严重低血糖或急性代谢、感染、心脑血管等方面并发症的情况下，需要避免运动，待病情控制稳定后再恢复运动。四、药物饮食治疗和运动治疗是糖尿病患者的基本措施，在饮食和运动不能使血糖控制达标的情况下，应及时采用药物治疗。二甲双胍是2型糖尿病患者控制血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。当血糖控制不达标时，可根据体重、经济条件、低血糖风险等个人情况选择与磺脲类、格列奈类等药物的联合用药。此时，糖尿病患者需要将自己的情况如实告知医生，让医生帮助开具适合自己的药物。在选定药物治疗方案后，疗效观察和后续的治疗调整也是非常重要的环节。随着糖尿病病程的进展，如果患者对外源性药物的依赖逐渐增大，常常需要口服降糖药物和注射降糖药（胰岛素、GLP-1受体激动剂）联合治疗。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的甚至是必需的控糖措施。与口服药物相比，胰岛素治疗需要患者与医务人员之间更多的沟通与合作，并且需要患者本人掌握一些自我管理的技能。五、自我监测有计划地血糖监测，有助于患者了解自己的病情和降糖治疗的效果，指导治疗方案的调整。最常用的是毛细血管血糖监测（指尖血糖）。具体监测原则如下：（1）采用生活方式干预的糖尿病患者，可根据血糖监测了解饮食和运动对血糖的影响，从而调整饮食和运动方案。（2）口服降糖药治疗的患者，可以每周监测2-4次空腹或餐后2h血糖。（3）使用胰岛素治疗的患者，应根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测。例如，使用基础胰岛素的患者监测空腹血糖；使用预混胰岛素的患者应监测空腹和晚餐前血糖。（4）特殊人群，如老年、手术前后等，根据具体情况实施个体化方案。另外，糖化血红蛋白（HbA1c）,是反映近期2-3个月的血糖平均水平，比空腹血糖更加稳定可靠，可以作为评估长期血糖控制情况的金标准。一般建议在治疗开始时每3个月到医院检测1次，了解血糖总体的控制情况，当达到治疗目标后可以每6个月检测一次。总体来讲，糖尿病的防治需要我们长期坚持、打持久战。教育是核心，饮食是基础，运动是手段，药物是武器，监测是保障，这“五驾马车”也要齐头并进。来源复旦大学医学科普研究所01月07日110
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病前期要不要用药？糖尿病前期临床上将空腹血糖≥6.1mmol/L但低于7mmol/L称为空腹血糖受损（IFG）；口服75克葡萄糖2小时后血糖≥7.8mmol/L但低于11.1mmol/L，称为糖耐量减低（IGF）。IFG和IGF或IFG+IGF统称为糖调节受损，可以理解为血糖已经偏高了，只是还没有达到临床糖尿病的严重程度。如果不加干预，这部分人群未来发生糖尿病的风险很高，故称之为「糖尿病前期」，在某种意义上，糖尿病前期也属于亚临床内分泌代谢疾病的范畴。临床危害：糖尿病前期属于正常糖代谢向糖尿病转化的过渡阶段，与糖尿病之间存在密切的联系。糖尿病前期的出现标志着将来发生糖尿病风险性增高。据研究，约50%的糖尿病前期个体在未来10年内会发展为糖尿病。不仅如此，相关研究也显示，高血糖的损害往往在糖尿病诊断之前就已经发生，并与肿瘤、痴呆、抑郁等疾病风险增高相关。治疗建议：临床研究已有充分证据证明，有效干预糖尿病前期可明显减少其转化为糖尿病的可能性并有效降低糖尿病并发症的发生，因此及时糖尿病前期患者进行有效管理对于减缓其向糖尿病的发展及预防糖尿病并发症具有重要意义。《中国成人糖尿病前期干预专家共识（2023版）》主张处于糖尿病前期的个体应当通过适当的干预方法使其血糖逆转为正常，至少是维持在糖尿病前期，从而预防或延缓其进展为糖尿病。建议采取生活方式干预和药物干预措施：（1）生活方式干预其核心是有效使超重或肥胖者减轻体重，而减轻体重的关键是合理膳食和适度运动，合理膳食是指以谷类食物为主，辅以高膳食纤维、低盐低糖低脂肪的多样化膳食模式，共识推荐糖尿病前期人群合理膳食、控制热量摄入（每日饮食总热量至少减少400~500kCal），并进行每日>30min中至高强度的体育运动；（2）药物干预临床试验显示，二甲双胍、a-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽）、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（如达格列净）等均可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中，二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的有效性和安全性证据较为充分，阿卡波糖是目前唯一在我国获得IGT适应证的药物。因此高风险者或具有健康需求、有经济和医疗条件者，可考虑在生活方式干预的同时启动药物干预。但应该根据具体情况给予个体化区别对待。特别提醒：对于老年或超老年、老年痴呆、精神障碍、重要脏器功能严重受损、预期寿命＜10年、独居老年人等情况的糖尿病前期个体，重点是健康教育、高血糖之外的其他心脑血管疾病危险因素的控制及定期的血糖监测，一般不需要针对高血糖做特别的药物干预。参考来源内分泌时间2024年12月31日146
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 临床应用「非奈利酮」务必知晓的几个问题糖尿病是慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素。新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂「非奈利酮」，已被证实对糖尿病合并CKD患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，长期使用可显著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平，且对血钾影响较小。近日，《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》于《中华糖尿病杂志》和《中华肾脏病杂志》同期发表，为非奈利酮的临床应用提供指导建议。本文汇总10大要点，以飨读者。 问题一：对于糖尿病合并CKD患者，非奈利酮能带来哪些获益？➤FIDELIO-DKD研究证实，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者肾脏复合终点风险18%，降低心血管复合终点风险14%，用药4个月降低UACR达31%；➤FIGARO-DKD研究证实，非奈利酮降低糖尿病合并CKD患者心血管复合终点风险13%；➤亚洲地区患者使用非奈利酮肾心获益高于总体人群。根据FIDELIO-DKD研究，中国患者使用非奈利酮降低肾脏复合终点风险41%，降低心血管复合终点风险25%，中国人群数据显示肾心获益高于总体人群。 问题二：非奈利酮的使用，需密切关注“血钾、eGFR”两项指标非奈利酮的使用，需密切关注血钾和eGFR这两项指标。 1.非奈利酮的起始剂量《共识》指出，非奈利酮的起始剂量需综合eGFR和血钾水平判定。 ➤血钾>5.0mmol/L或eGFR<25ml·min-1·（1.73m2）-1：不推荐使用非奈利酮。➤血钾≤5.0mmol/L：当eGFR≥60ml·min-1·（1.73m2）-1时，推荐20mg/d标准剂量；当25ml·min-1·（1.73m2）-1≤eGFR<60ml·min-1·（1.73m2）-1时，推荐10mg/d起始。 2.用药后监测与剂量调整患者在接受非奈利酮起始治疗4周内，应及时监测血钾与eGFR水平： ➤如果血钾≤4.8mmol/L且eGFR与上次检测相比降低≤30%，可增加剂量至20mg/d或维持20mg/d剂量；➤若血钾为4.8~5.5mmol/L或eGFR与上次检测相比降低>30%，应维持10或20mg/d的当前剂量；➤若血钾>5.5mmol/L，应暂停非奈利酮治疗，待血钾降至≤5.0mmol/L，再行考虑重新开始治疗，剂量为10mg/d。 知识拓展剂量调整后的4周内，也应进行血钾与eGFR水平监测。整个治疗期间需持续规律性监测血钾及eGFR水平（最长每4个月监测1次）以指导剂量调整，若患者eGFR≥15ml/min/1.73m^2可维持治疗，若进展至终末期肾病，即eGFR<15ml/min/1.73m^2，应停用非奈利酮。问题三：非奈利酮适合哪些患者？《共识》推荐，非奈利酮适合于以下两类患者： ➤糖尿病合并CKD伴UACR≥30mg/g人群：使用非奈利酮以降低远期肾心不良事件进展风险；➤糖尿病合并CKD伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高风险人群：使用非奈利酮降低心血管不良事件发生风险。 知识拓展老年人群使用非奈利酮无需调整剂量；孕妇/哺乳期、儿童及青少年患者暂不推荐。问题四：关注用药期间的血钾管理非奈利酮治疗相较传统MRA半衰期更短，肾心分布平衡，表现出更低的高钾血症发生率。但由于糖尿病合并CKD患者是高钾血症的高危人群，患者应用非奈利酮治疗时仍应密切关注血钾水平；同时，与其他升高血钾的药物联用时需密切监测血钾。 知识拓展糖尿病合并CKD患者应用非奈利酮时应密切关注血钾水平，若考虑非奈利酮与RASi和（或）SGLT2i同时启动，需谨慎评估血钾与eGFR水平。对于高钾血症风险较高者，仍建议采取预防性饮食措施，采取低钾饮食，减少高钾食物（如草莓、香蕉、牛油果、南瓜、红薯、胡萝卜、玉米、豆类、肉类和坚果等）的摄入。问题五：用药早期，可能出现eGFR一过性下降非奈利酮与RASi和SGLT2i相似，会在用药起始阶段快速影响肾小球血流动力学，因而在治疗早期均可出现eGFR较明显的下降，多集中在起始治疗的1个月内。知识拓展对于基线eGFR<30ml/min/1.73m^2的患者，建议谨慎选择是否服用非奈利酮或增加治疗早期eGFR监测频次。问题六：关注用药期间的血压变化非奈利酮对糖尿病合并CKD患者的血压影响约为3mmHg。考虑到糖尿病合并CKD患者多合并高血压，非奈利酮与其他降血压药物联合使用时会增加低血压风险，联合治疗时需注意监测血压，防止晕倒、晕厥的发生。 问题七：哪些患者不建议/禁止使用非奈利酮？➤对非奈利酮活性成分或任何辅料过敏的患者，禁用该药物；➤原发性肾上腺皮质功能减退症（又称Addison病）患者禁用；➤重度肝损伤患者不建议使用非奈利酮，可能会增加非奈利酮的暴露。 问题八：不建议非奈利酮与哪些药物联用？由于非奈利酮主要通过CYP3A4代谢，故不建议与CYP3A4诱导剂联合使用，包括： ➤CYP3A4强效诱导剂，如利福平、卡马西平、苯妥英、苯巴比妥、圣约翰草；➤CYP3A4中效诱导剂，如依非韦伦；➤CYP3A4中效抑制剂，如红霉素、维拉帕米、氟伏沙明；➤CYP3A4弱效抑制剂，如氨氯地平。 此外，非奈利酮也不应与保钾利尿剂（如阿米洛利、氨苯喋啶）和其他盐皮质激素受体拮抗剂（如依普利酮、艾沙利酮、螺内酯、坎利酮）联用。 问题九：用药期间，禁止饮用葡萄柚汁非奈利酮主要通过CYP3A4代谢，因葡萄柚具有CYP3A4活性抑制作用，在非奈利酮治疗期间不应食用葡萄柚或饮用葡萄柚汁。问题十：非奈利酮的联合用药?➤肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi）：非奈利酮可与RASi联用，对于已使用RASi治疗仍存在蛋白尿患者，联合非奈利酮可降低CKD进展风险，改善心血管结局；对于临床上不能使用、不能耐受RASi的患者，可使用非奈利酮以降低CKD进展及心血管不良事件风险。 ➤钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：非奈利酮可与SGLT2i联用，两者联用可进一步降低蛋白尿，延缓CKD进展，降低心血管风险，减少高钾血症发生。 ➤胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：非奈利酮与GLP-1RA联用，在减少心血管事件发生风险方面可能存在互补作用。 ➤胰岛素：非奈利酮与胰岛素联用无需调整剂量，与抗高血压药物联用时需注意其对血压的影响。参考资料：《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》专家组.非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）[J].中华糖尿病杂志,2023,15(10):907-916.2023年12月11日205
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洪靖主任医师 中日医院 内分泌科 二甲双胍是临床上应用最广泛的口服降糖药，是降糖的主力菌，它可以减少肝脏葡萄糖的生成，改善机体的胰岛素抵抗来降低血糖。长期应用要注意以下四方面，第一，胃肠道反应。二甲双胍的副作用主要是胃肠道反应，通常发生在用药初期，长期使用如果再出现恶心，呕吐，腹胀，腹泻等消化道症状，需要。 到医院检查有没有合并其他的疾病。第二，肾脏的影响，我们可以用肾小肠滤过率这一指标来评判肾功能的情况，当这一指标大于45，您可以安全的使用，而且说话。第三，长期使用可能会影响维生素B12水平，别忘记化验一下。第四，乳酸性酸中毒，这是非常少见的情况，但在发热、严重肝肾积患、心力衰竭、大量饮酒的情况下有可能出现。二甲双胍的有效性、安全性得到数十年临床的验证，长期使用您还需要警惕上述注意事项。2023年12月08日60
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