糖尿病视网膜病变

一、什么是糖尿病视网膜病变？糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，简称DR）是糖尿病患者常见的眼部并发症，主要是由于长期高血糖对眼底视网膜血管造成的损害，也工作年龄人群第一位的致盲性眼病，研究表明，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。根据2021年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患者数量超过1.4亿，是全球糖尿病患者人数最多的国家。二、病因与危险因素糖尿病视网膜病变主要由以下因素引起：1.高血糖：长期高血糖会损伤视网膜的微血管，导致其变形、破裂或堵塞。2.病程长：糖尿病病程越长，发生视网膜病变的风险越高。3.高血压：高血压会加重视网膜血管的损伤。4.高血脂：血脂异常也会增加视网膜病变的风险。三、临床表现糖尿病视网膜病变在早期可能没有明显症状，随着病变的进展，患者可能会出现以下症状：1.视力模糊：视力逐渐下降，难以看清细节。2.视物变形：看东西时形状扭曲或变形。3.视野缺损：视野中出现暗点或盲点。4.眼红胀痛：可能已继发新生血管性青光眼。四、辅助检查/诊断方法糖尿病视网膜病变的诊断需要专业的眼科检查，常用的方法包括：1.眼底检查：通过散瞳检查眼底，观察视网膜的状态。2.光学相干断层扫描（OCT）：提供视网膜的高分辨率影像，检测视网膜的微细结构变化。3.荧光血管造影（FFA）：通过注射荧光染料，拍摄视网膜血管的照片，帮助确定血管的损伤和渗漏情况。五、病变阶段糖尿病视网膜病变一般分为以下两个阶段（6期）：1.非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）：这是早期阶段，视网膜血管发生微小动脉瘤、出血和渗出。此时患者可能没有明显的症状。2.增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）：这是严重阶段，视网膜缺氧，导致新生血管的形成。新生血管脆弱易破裂，可能引起玻璃体出血和视网膜脱离，严重影响视力。六、治疗与管理糖尿病视网膜病变的治疗和管理方法包括：1.血糖控制：保持血糖在正常范围内，防止病变进展，治疗之根本！2.激光治疗：通过视网膜光凝，防止新生血管形成和渗漏。3.玻璃体切割术：对于严重的玻璃体出血或视网膜脱离。4.抗VEGF药物注射：抑制新生血管的形成，减少渗漏和出血。七、预防措施预防糖尿病视网膜病变的关键在于良好的血糖控制和定期眼科检查：1.控制血糖：保持血糖在正常范围内，定期监测血糖水平。2.控制血压和血脂：保持血压和血脂在正常范围内，预防心血管并发症。3.健康生活方式：保持健康饮食，定期锻炼，戒烟限酒。4.定期眼科检查：糖尿病患者应至少每年进行一次/多次眼底检查，早期发现和治疗视网膜病变（论文1-5）。八、总结糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见且严重的并发症之一，早期发现和干预对预防视力丧失至关重要。通过良好的血糖控制、健康的生活方式和定期眼科检查，可以有效减少糖尿病视网膜病变的发生和进展。如果你或你的家人有糖尿病，建议定期进行眼科检查，保护视力健康。李海东医生主持完成温州市科研项目（Y20190639）：基于OCTA临床前期糖尿病视网膜病变视盘周围血流密度与视网膜神经纤维层厚度的关系研究。并作为第一作者发表以下论文：论文1.2型糖尿病患者平均血小板体积与糖尿病黄斑水肿的关系[J].眼科新进展,2018,38(6):576-578.论文2.中性粒细胞淋巴细胞比值与糖尿病黄斑水肿的关系研究[J].中国实用眼科杂志,2018,36(5):358-360.论文3.糖尿病视网膜病变患眼视盘旁血流和视网膜神经纤维层厚度参数变化特征[J].中华眼底病杂志,2020,36(6):458-461.论文4.非增生期糖尿病视网膜病变患者黄斑区血流密度变化:基于OCTA的定量分析[J].眼科新进展,2021,41(2):170-173.论文5.OCTA定量分析无临床可见糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者视盘旁血流密度[J].国际眼科杂志,2021,21(5):915-918.

糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，在全球范围内呈现出高发病率和高并发症率的趋势。其中，糖尿病并发症是糖尿病患者面临的重要健康挑战之一，涉及到多个系统和器官，如心血管系统、神经系统、视网膜等。近年来，扩血管药物和改善血液流通速度的方法在糖尿病并发症的治疗中显示出一定的有效性。扩血管药物主要通过扩张血管、降低血管阻力，从而改善血液流通速度，增加组织器官的血流灌注，减轻缺血和缺氧，进而减轻糖尿病并发症的症状和延缓病情进展，所以扩血管药物对于糖尿病引起的多种并发症具有积极的治疗作用。缓解神经病变：糖尿病周围神经病变是糖尿病的常见并发症之一，表现为肢体麻木、疼痛等症状。扩血管药物能够改善神经组织的血流灌注，减轻神经缺血和缺氧，从而缓解神经病变的症状。改善视网膜病变：糖尿病视网膜病变是糖尿病致盲的主要原因之一。扩血管药物能够改善视网膜的血流灌注，减轻视网膜缺血和缺氧，从而延缓视网膜病变的进展。在如今慢性病高发的大环境下，如何更好的防范与干预则显得尤为重要。主要通过保持健康的日常生活方式与及时就医两大方面入手。生活方式干预：保持健康的生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，有助于改善血液流通速度。特别是适量的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，能够促进血液循环，降低血液黏稠度，提高血液流通速度。药物治疗：一些药物具有改善血液流通速度的作用，如抗血小板药、抗凝血药等。例如，前列腺素E1（PGE1）、己酮可可碱等扩血管药物在糖尿病周围神经病变与糖尿病视网膜病变方面的治疗中显示出一定的疗效与应用价值。这也是因为己酮可可碱能够抑制血小板凝聚和血栓形成，降低血液黏稠度，提高血液流通速度，在糖尿病并发症的治疗中，还可以与其他扩血管药物联合使用，以取得更好的疗效。综上所述，扩血管药物和改善血液流通速度在糖尿病并发症的治疗中具有一定的有效性。然而，不同的患者可能需要根据具体情况选择合适的药物和治疗方案。因此，建议糖尿病患者在医生的指导下进行规范治疗，以达到最佳的治疗效果。

视网膜激光光凝术俗称“打激光”，是利用激光的单色性、方向性及良好的相干性，应用不同波长的激光，目标准确的针对眼球的不同组织发挥作用，主要原理是利用激光的生物热凝固效应，破坏视网膜的异常组织，产生瘢痕，以达到控制眼底病变的目的。其目的在于（1）减少新生血管生长因子（VEGF）的表达，促使已有的新生血管退缩，减少视网膜耗氧量，预防新生血管再发，巩固和改善现有视力，降低视力丧失的几率，减少失明的风险。；（2）加固视网膜。视网膜光凝适应症：1.增殖性糖尿病性视网膜病变2.视网膜静脉阻塞3.视网膜血管炎4.外层渗出性视网膜病变（Coats病）、Eales5.中心性浆液性脉络膜视网膜病变6.先天性视乳头小凹合并黄斑浆液性脱离7.视网膜血管瘤、视网膜大动脉瘤8.家族性渗出性视网膜病变9.早产儿视网膜病变10.格子样退行性病变（如高度近视）11视网膜裂孔眼底激光光凝禁忌症：1、全身情况不佳，血糖失控，心、肾功能衰竭者2、存在散瞳禁忌症者（如闭角型青光眼）3、屈光间质浑浊严重者（如严重白内障、玻璃体积血）4、不能配合治疗者

1.什么是糖网病?糖尿病视网膜病变简称“糖网病”，是继白内障和青光眼之后我国第三大致盲性眼病。糖网病是糖尿病最常见的微血管并发症之一，大约有1/3的糖尿病患者会发生糖网病。中国现约有糖尿病视网膜病变患者1950万，其中约1/5处于威胁视力的糖尿病视网膜病变阶段。在病变的早期阶段，患者视网膜内的微小血管会发生阻塞，引起血管渗漏或出血，之后视网膜会代偿性地产生异常的新生血管。但随着病情发展会更容易发生渗漏或出血，导致糖尿病患者视力下降，甚至失明。2糖尿病视网膜病变的表现：（1）发病隐匿是糖尿病视网膜病变的最突出的特点，也是防控难点。患者早期无自觉症状，随着病情进展，患者会出现视物模糊、视物变形、眼前黑影遮挡感等，最终发展为视网膜脱离，导致视力丧失。（2）如果出现视网膜出血、玻璃体出血，视野内可出现黑影飘动。（3）视网膜功能进一步下降，视力可下降至只能分辨人影，严重者出现青光眼，继发眼睛痛、头痛、恶心、呕吐等症状。3糖网的关键在于预防和定期复查糖网早期对视力没有明显影响，但不代表眼底一定没有问题，有很多糖尿病患者因没有任何眼部症状而忽视了眼科检查，等视力下降时往往已形成严重的眼底病变，治疗难以挽回视力。因此，糖尿病患者，不论有没有视力下降，均建议定期眼底检查。只有定期检查、及时发现、尽早治疗，才能降低糖尿病眼病对视力不可逆的损害。

糖尿病视网膜病的治疗常用到眼底激光治疗。眼底激光最早是在1960年由美国发明的红宝石激光，这是激光医学领域的早期应用之一。自此以后，激光治疗技术不断发展，由于其对病灶精准的治疗，广泛应用于眼底病变等，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、中心性浆液性脉络膜视网膜病变，视网膜裂孔，新生血管疾病等。及时接受眼底激光治疗的中重度的糖尿病视网膜病变患者，可以巩固或改善现有的视力，降低视力恶化的风险，减低需要手术的比例，并减少失明的威胁。在严重的糖尿病视网膜病变患者的手术中，眼底激光仍然是治疗眼底血管病变和裂孔的主要的手段。1.激光的热效应，让视网膜和色素上皮黏连，防止严重糖尿病视网膜病变的视网膜脱离。激光作用于视网膜上，产生凝固和粘连作用。从而使视网膜脉络膜形成瘢痕粘连，视网膜神经上皮与色素上皮粘连。2.激光破坏异常的视网膜缺血区，有助于改善正常的视网膜的血液循环，促进正常视网膜的修复，减少异常血管渗漏、减轻水肿，预防反复出血效果确切。根据国际糖尿病联盟的治疗标准，符合4.2.1法则的重度非殖期糖尿病视网膜病变，以及增殖期糖尿病视网膜病变，患者是3-5年内失明的高风险人群，接受眼底激光后可以避免一半的人失明。4.2.1法则包括下面3个内容：4个象限存在视网膜出血。至少2个象限发生静脉串珠样改变。至少1个象限内出现视网膜内微血管异常（IRMA）。在扩瞳后，表面麻醉下进行眼底激光，分四次到六次打完病灶，达到封闭所有明显出血灶，异常血管，缺血区域。每个光斑间隔根据严重程度决定。激光一次5-10分钟，有轻微疼痛。虽然眼底激光是有创治疗，但其目的是破坏异常视网膜，去腐才能生肌。正规的激光操作，控制好激光的能量和范围，对正常视网膜的损害很小。患者双眼增殖期糖尿病视网膜病变，肾病。糖尿病视网膜病的激光治疗是历史悠久，疗效可靠，经济实惠，稳定长久的治疗方法，达到治疗标准的患者需要及时接受治疗，防止病变进展到需要手术，或者视力丧失。

今天一个病人家属询问我通过治疗能否使病人达到生活自理，我真的心里挺难过的，不知如何回答。这是一个55岁相对年轻的男性患者，去年3月份在内分泌科住院，会诊发现眼底出血，当时会诊医生让他打激光。于是本院医生介绍找我就诊，来的时候双眼视力0.05，双眼眼底出血、黄斑水肿，于是先是双眼注射抗VEGF药物消除黄斑水肿、提高视力，右眼达到0.12，左眼0.1。之后给予了双眼部分激光治疗。因为白内障的存在，激光并不充分。5月份就诊时右眼视力0.1，矫正0.12，左眼视力40cm指数，于是给予左眼白内障手术。术后患者一直没来复诊，说视力挺好，看得见了。直到4个月后联系我说左眼看不到了，等我检查发现左眼眼压高达50多，角膜水肿，多量的新生血管，一看就是因为眼底糖尿病变发展引起的新生血管性青光眼。长达4个月的时间没有及时地给予激光治疗，去尽量阻止糖尿病性视网膜病变的发展。这是我最懊悔的一点，因为长久的习惯（不会主动去联系患者复诊）以及病人的繁多，没有关注到每一个病人，没有特别交代复查的重要性。后面的治疗就变得非常被动，首先是解决左眼的高眼压，通过青光眼手术及视网膜激光，总算眼压得到控制和视网膜病变稳定。但是高眼压对视神经的长期损害是不可逆的，视神经萎缩，视力只能恢复到0.05。要知道糖尿病性视网膜病变是双眼病变，好不容易左眼稳定了，原本赖以依赖的右眼突然什么也看不到了，视力降至眼前手动，一查是玻璃体出血了，这是仅好于视网膜脱离的糖尿病眼病的并发症，于是玻切、注油，好不容易熬到取油，结果发现视网膜已经发生了增殖和牵拉性裂孔，于是继续注油。在这期间，患者双眼视力极差，生活不能自理，以前的豪迈性格也荡然无存，有的只是悲观沮丧。马上就到了取油的时候，面对着患者的希望，哪怕只是生活自理，我也不敢保证。预防简单，一旦启动了病变的发展，就是不停地补漏，效果也不见得很好。一方面自己心里非常自责，没有强调糖尿病病变随访的重要性，没有告诉他充分激光的重要性。另一方面，也希望提醒大家尤其有糖尿病病史的患者，一定要重视眼底病变的定期复查，预防远远好于治疗！

糖尿病时间长了，视网膜血管，心脑血管，肾脏血管容易发生病变。视网膜的病变从微小血管病变开始，逐渐侵犯到大血管，出血灶由几个变成几十个，几百个，甚至数不过来，然后新生血管生长并大量出血，患者视力急剧下降，甚至失明。全身基础病：合并冠心病，高血压，蛋白尿的糖尿病患者，糖化血红蛋白超过7，血糖波动过大，1型糖尿病胰岛素依赖者，更容易合并视网膜出血。眼部状态：没有近视的糖尿病患者，比有近视甚至高度近视的糖尿病患者，更容易发病。性别倾向：男生比女生更容易有严重的病变。早期视网膜出血并不影响视力，患者可能忽视而不就医。是否等到视力下降才治疗呢？根据国际提出的诊断和治疗标准，按照是否出现视网膜新生血管，糖尿病视网膜病变可以分为非增殖期和增殖期。非增殖期中有多处眼底出血的病例，必须治疗，防止病变发展为增殖期。研究发现90%的非增殖糖尿病视网膜病变患者可以通过眼底激光联合抗新生血管药物控制。维持甚至改善视力。如果是增殖性糖尿病视网膜病变，视网膜前会有大量新生血管和纤维膜形成，仅不到一半的患者可以经过激光和药物治疗控制病情。如果病情严重影响视力，需要手术。手术的目标在于控制病变，如果黄斑功能可以恢复，视力有部分提高。如上图，如果病变严重到一定程度，视网膜前大量新生血管和增殖膜，合并全视网膜脱离，术后恢复有限。手术目的在于控制病变导致的最终失明。保护眼球。