糖尿病视网膜病变

一、什么是糖尿病视网膜病变？糖尿病视网膜病变（DiabeticRetinopathy，简称DR）是糖尿病患者常见的眼部并发症，主要是由于长期高血糖对眼底视网膜血管造成的损害，也工作年龄人群第一位的致盲性眼病，研究表明，大约每3名糖尿病患者中就有1名DR患者。根据2021年国际糖尿病联盟（IDF）统计，我国糖尿病人群数量居世界第一，患者数量超过1.4亿，是全球糖尿病患者人数最多的国家。二、病因与危险因素糖尿病视网膜病变主要由以下因素引起：1.高血糖：长期高血糖会损伤视网膜的微血管，导致其变形、破裂或堵塞。2.病程长：糖尿病病程越长，发生视网膜病变的风险越高。3.高血压：高血压会加重视网膜血管的损伤。4.高血脂：血脂异常也会增加视网膜病变的风险。三、临床表现糖尿病视网膜病变在早期可能没有明显症状，随着病变的进展，患者可能会出现以下症状：1.视力模糊：视力逐渐下降，难以看清细节。2.视物变形：看东西时形状扭曲或变形。3.视野缺损：视野中出现暗点或盲点。4.眼红胀痛：可能已继发新生血管性青光眼。四、辅助检查/诊断方法糖尿病视网膜病变的诊断需要专业的眼科检查，常用的方法包括：1.眼底检查：通过散瞳检查眼底，观察视网膜的状态。2.光学相干断层扫描（OCT）：提供视网膜的高分辨率影像，检测视网膜的微细结构变化。3.荧光血管造影（FFA）：通过注射荧光染料，拍摄视网膜血管的照片，帮助确定血管的损伤和渗漏情况。五、病变阶段糖尿病视网膜病变一般分为以下两个阶段（6期）：1.非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）：这是早期阶段，视网膜血管发生微小动脉瘤、出血和渗出。此时患者可能没有明显的症状。2.增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）：这是严重阶段，视网膜缺氧，导致新生血管的形成。新生血管脆弱易破裂，可能引起玻璃体出血和视网膜脱离，严重影响视力。六、治疗与管理糖尿病视网膜病变的治疗和管理方法包括：1.血糖控制：保持血糖在正常范围内，防止病变进展，治疗之根本！2.激光治疗：通过视网膜光凝，防止新生血管形成和渗漏。3.玻璃体切割术：对于严重的玻璃体出血或视网膜脱离。4.抗VEGF药物注射：抑制新生血管的形成，减少渗漏和出血。七、预防措施预防糖尿病视网膜病变的关键在于良好的血糖控制和定期眼科检查：1.控制血糖：保持血糖在正常范围内，定期监测血糖水平。2.控制血压和血脂：保持血压和血脂在正常范围内，预防心血管并发症。3.健康生活方式：保持健康饮食，定期锻炼，戒烟限酒。4.定期眼科检查：糖尿病患者应至少每年进行一次/多次眼底检查，早期发现和治疗视网膜病变（论文1-5）。八、总结糖尿病视网膜病变是糖尿病患者常见且严重的并发症之一，早期发现和干预对预防视力丧失至关重要。通过良好的血糖控制、健康的生活方式和定期眼科检查，可以有效减少糖尿病视网膜病变的发生和进展。如果你或你的家人有糖尿病，建议定期进行眼科检查，保护视力健康。李海东医生主持完成温州市科研项目（Y20190639）：基于OCTA临床前期糖尿病视网膜病变视盘周围血流密度与视网膜神经纤维层厚度的关系研究。并作为第一作者发表以下论文：论文1.2型糖尿病患者平均血小板体积与糖尿病黄斑水肿的关系[J].眼科新进展,2018,38(6):576-578.论文2.中性粒细胞淋巴细胞比值与糖尿病黄斑水肿的关系研究[J].中国实用眼科杂志,2018,36(5):358-360.论文3.糖尿病视网膜病变患眼视盘旁血流和视网膜神经纤维层厚度参数变化特征[J].中华眼底病杂志,2020,36(6):458-461.论文4.非增生期糖尿病视网膜病变患者黄斑区血流密度变化:基于OCTA的定量分析[J].眼科新进展,2021,41(2):170-173.论文5.OCTA定量分析无临床可见糖尿病视网膜病变的2型糖尿病患者视盘旁血流密度[J].国际眼科杂志,2021,21(5):915-918.

视网膜激光光凝术俗称“打激光”，是利用激光的单色性、方向性及良好的相干性，应用不同波长的激光，目标准确的针对眼球的不同组织发挥作用，主要原理是利用激光的生物热凝固效应，破坏视网膜的异常组织，产生瘢痕，以达到控制眼底病变的目的。其目的在于（1）减少新生血管生长因子（VEGF）的表达，促使已有的新生血管退缩，减少视网膜耗氧量，预防新生血管再发，巩固和改善现有视力，降低视力丧失的几率，减少失明的风险。；（2）加固视网膜。视网膜光凝适应症：1.增殖性糖尿病性视网膜病变2.视网膜静脉阻塞3.视网膜血管炎4.外层渗出性视网膜病变（Coats病）、Eales5.中心性浆液性脉络膜视网膜病变6.先天性视乳头小凹合并黄斑浆液性脱离7.视网膜血管瘤、视网膜大动脉瘤8.家族性渗出性视网膜病变9.早产儿视网膜病变10.格子样退行性病变（如高度近视）11视网膜裂孔眼底激光光凝禁忌症：1、全身情况不佳，血糖失控，心、肾功能衰竭者2、存在散瞳禁忌症者（如闭角型青光眼）3、屈光间质浑浊严重者（如严重白内障、玻璃体积血）4、不能配合治疗者

糖尿病视网膜病的治疗常用到眼底激光治疗。眼底激光最早是在1960年由美国发明的红宝石激光，这是激光医学领域的早期应用之一。自此以后，激光治疗技术不断发展，由于其对病灶精准的治疗，广泛应用于眼底病变等，如糖尿病视网膜病变、视网膜静脉阻塞、中心性浆液性脉络膜视网膜病变，视网膜裂孔，新生血管疾病等。及时接受眼底激光治疗的中重度的糖尿病视网膜病变患者，可以巩固或改善现有的视力，降低视力恶化的风险，减低需要手术的比例，并减少失明的威胁。在严重的糖尿病视网膜病变患者的手术中，眼底激光仍然是治疗眼底血管病变和裂孔的主要的手段。1.激光的热效应，让视网膜和色素上皮黏连，防止严重糖尿病视网膜病变的视网膜脱离。激光作用于视网膜上，产生凝固和粘连作用。从而使视网膜脉络膜形成瘢痕粘连，视网膜神经上皮与色素上皮粘连。2.激光破坏异常的视网膜缺血区，有助于改善正常的视网膜的血液循环，促进正常视网膜的修复，减少异常血管渗漏、减轻水肿，预防反复出血效果确切。根据国际糖尿病联盟的治疗标准，符合4.2.1法则的重度非殖期糖尿病视网膜病变，以及增殖期糖尿病视网膜病变，患者是3-5年内失明的高风险人群，接受眼底激光后可以避免一半的人失明。4.2.1法则包括下面3个内容：4个象限存在视网膜出血。至少2个象限发生静脉串珠样改变。至少1个象限内出现视网膜内微血管异常（IRMA）。在扩瞳后，表面麻醉下进行眼底激光，分四次到六次打完病灶，达到封闭所有明显出血灶，异常血管，缺血区域。每个光斑间隔根据严重程度决定。激光一次5-10分钟，有轻微疼痛。虽然眼底激光是有创治疗，但其目的是破坏异常视网膜，去腐才能生肌。正规的激光操作，控制好激光的能量和范围，对正常视网膜的损害很小。患者双眼增殖期糖尿病视网膜病变，肾病。糖尿病视网膜病的激光治疗是历史悠久，疗效可靠，经济实惠，稳定长久的治疗方法，达到治疗标准的患者需要及时接受治疗，防止病变进展到需要手术，或者视力丧失。

糖尿病时间长了，视网膜血管，心脑血管，肾脏血管容易发生病变。视网膜的病变从微小血管病变开始，逐渐侵犯到大血管，出血灶由几个变成几十个，几百个，甚至数不过来，然后新生血管生长并大量出血，患者视力急剧下降，甚至失明。全身基础病：合并冠心病，高血压，蛋白尿的糖尿病患者，糖化血红蛋白超过7，血糖波动过大，1型糖尿病胰岛素依赖者，更容易合并视网膜出血。眼部状态：没有近视的糖尿病患者，比有近视甚至高度近视的糖尿病患者，更容易发病。性别倾向：男生比女生更容易有严重的病变。早期视网膜出血并不影响视力，患者可能忽视而不就医。是否等到视力下降才治疗呢？根据国际提出的诊断和治疗标准，按照是否出现视网膜新生血管，糖尿病视网膜病变可以分为非增殖期和增殖期。非增殖期中有多处眼底出血的病例，必须治疗，防止病变发展为增殖期。研究发现90%的非增殖糖尿病视网膜病变患者可以通过眼底激光联合抗新生血管药物控制。维持甚至改善视力。如果是增殖性糖尿病视网膜病变，视网膜前会有大量新生血管和纤维膜形成，仅不到一半的患者可以经过激光和药物治疗控制病情。如果病情严重影响视力，需要手术。手术的目标在于控制病变，如果黄斑功能可以恢复，视力有部分提高。如上图，如果病变严重到一定程度，视网膜前大量新生血管和增殖膜，合并全视网膜脱离，术后恢复有限。手术目的在于控制病变导致的最终失明。保护眼球。

（一）什么是糖尿病眼病？即指糖尿病引起的眼部并发症，糖尿病眼病可累及眼部的各个结构，包括波动性屈光不正、白内障、青光眼、葡萄膜炎、眼部神经病变和糖尿病视网膜病变，糖尿病对眼部的影响主要包括：1．糖尿病视网膜病变2．糖尿病性白内障3．新生血管性青光眼4．眼球运动麻痹。而眼病中最突出的就是糖尿病视网膜病变。其致病机理为血管的病变与增殖破溃，引发视网膜脱离甚至新生血管性青光眼，导致视力下降甚至视力丧失。（二）糖尿病视网膜病变的临床表现及分期糖尿患者一般无明显的眼部症状，病情容易被忽视。随着病变缓慢的进展，患者会有不同程度的视力下降。可引起眼前黑影飘动，视物变形等症状；若出现眼底出血，患者视力下降明显，有黑影飘动感或大片黑影遮挡感；病变进展到晚期，可能导致视网膜脱离，眼前出现大面积的黑影遮挡，视力严重丧失，甚至失明可能。有些严重的糖网患者还会得新生血管性青光眼，不仅视力严重下降，还会引起眼睛胀痛、头晕恶心等不适，甚至可能需要摘除眼球。（三）糖网的检查和治疗目前，针对糖网的常规检查项目有视力、眼压、裂隙灯检查、眼底照相、光学相干断层扫描检查(OCT)、荧光素钠造影检查(FFA)对于早期病变可以进行视网膜激光或者抗VEGF药物治疗，能够有效的控制病变，如果病变加重应该尽早进行玻璃体切除手术。糖网确诊后应由专业的眼科医生根据相应的检查结果进行临床分期，并选择合适的治疗方法。早期的诊断和治疗可以有效的保护糖网患者的视力,控制病情。（四）糖网的危险因素及预防血糖、血压、血脂是糖网发生的3个重要危险因素，另外，吸烟等不良嗜好也会增加糖网的发生率。控制这些危险因素可以有效帮助减缓病变发生的进程。目前认为，确诊糖尿病后应该马上请眼科医生进行眼底检查评估，排除眼底病变。如果出现轻微症状，应该半年检查一次眼底，如果到了晚期，则应到专科医院进行检查和治疗，根据医生的建议每1-3月定期复诊随访。

大家好！我是上海六院糖尿病蒋伏松医生，作为全国排名前三的内分泌科室，我们常年接待大量的糖尿病患者，接触过数以万计的糖尿病病例，有很多糖尿病患者因为没有定期检查而产生并发症，我们感到非常遗憾和痛心。很多并发症是可以通过定期检查来及时预防的，因此特写此文科普，希望大家能定时体检，把糖尿病控制好，一样可以过得健康舒心。糖尿病患者为什么要定期检查可能讳疾忌医的心理吧，许多糖尿病患者经常埋头吃药，却很少去医院检查，血糖控制如何自己不知道，甚至出现了并发症也浑然不觉。糖尿病不仅仅是一个单纯高血糖的问题，如果病情控制不好，可以损伤心、脑、肾、眼、足、神经、皮肤等全身多个靶器官，导致各种各样的急、慢性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、冠心病、脑卒中、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变、糖尿病足病等等，而这些并发症在早期阶段患者往往感觉不到，只有通过全面检查及才能被发现。那糖尿病患者究竟需要定期做哪些检查？多久查一次？有什么注意事项呢？今天我们为大家详细讲解清楚。01-血糖2型糖尿病患者血糖控制目标是：空腹血糖在4.4～7.0mmol/L之间，餐后血糖＜10.0mmol/L。检测频率：1-2周至少查一次空腹血糖及餐后2小时血糖。不稳定患者建议每周测两次：三餐前后、三餐后2小时、睡前血糖。血糖极不稳定的患者，可进行实时动态血糖监测。02-血压糖尿病合并高血压的情况比较常见。糖尿病合并高血压会增加心脑血管疾病、肾病、视网膜病变的发生与进展风险。一般糖尿病合并高血压者降压目标应＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，控制目标可放宽至＜140/90mmHg。至少每周监测一次，已经合并高血压的患者可每年做一次动态血压的监测。03-糖化血红蛋白糖化血红蛋白客观反映患者近2～3个月的总体血糖水平；2型糖尿病患者的HbA1c一般要求控制在7%以下。治疗之初建议每3个月检查一次，达标后可每6个月检查一次。检测时不需要空腹；不同人群的控制目标有所不同，例如，老年患者可以适当放宽，年轻患者最好控制在6.5%以下。04-血脂2型糖尿病患者常伴有血脂异常，血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。控制血脂对于降低糖尿病并发症的发生风险非常重要。对于糖尿病患者来说，首要目标是降低低密度脂蛋白胆固醇。建议每年至少检查一次血脂。如已合并血脂异常，建议增加监测频率，每3个月到半年检查一次为宜。05-尿常规尿常规间接反映患者的血糖水平，明确患者是否存在酮症酸中毒、是否存在泌尿系感染等情况。1-3月检查一次。06-肝肾功能可以掌握肝脏及肾脏的情况,还能给选择用药提供依据,因为在肝肾功能问题较大时,有些口服降糖药是不宜使用的。每3～6个月检查一次。07-体重指数BMI=体重/身高的平方(kg/㎡)BMI是反映肥胖的指标，≥24.0属于超重，≥28.0为肥胖。控制体重是肥胖或超重的2型糖尿病患者的重要任务。监测频率建议：建议至少每个月测量1次体重和腰围。08-眼底筛查糖尿病视网膜病变在病程早期往往没有症状，通过眼底筛查，有助于早期发现、早期干预，改善患者预后。初次筛查：成人1型糖尿病患者在患病5年内、2型糖尿病患者在确诊时，应进行眼底检查复查：每1～2年进行1次眼底检查；对已出现糖尿病视网膜病变的患者，建议每3～6个月复查一次。09-心血管检查心血管疾病是糖尿病最常见的慢性并发症和最主要的死亡原因。心电图、心脏彩超、冠状动脉CT造影，有助于早期发现糖尿病患者的心血管问题。3-6个月检查一次心电图。10-足部检查糖尿病足病是糖尿病严重和治疗费用高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢和死亡。糖尿病足病治疗困难，需要及时预防。检查足部皮肤有无皲裂、有无红肿及水疱、有无感染及溃破；发现问题，及时处理，预防糖足发生。有足部水疱、溃疡、老茧的糖友，不要自行处理，需找专业医生治疗。每天自查，每6～12个月请专科医生检查一次。11-下肢动脉检查47.5%的糖尿病足患者存在下肢动脉粥样硬化性病变，而糖尿病合并下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）是糖尿病足溃疡（DFU）发生的重要病因之一。通过下肢动脉超声可及时确诊，并进行积极干预和治疗。每6～12个月检查一次。12-口腔疾病检查糖尿病可导致牙周病、牙齿松动或脱落、口腔溃疡、口腔霉菌感染、龋齿等多种口腔疾病，因此，患者一定要定期进行口腔检查。每6～12个月检查一次。13-周围神经病变通过针刺痛觉、温度觉、压力觉、震动觉和踝反射等相关体格检查以及神经电生理检查（包括“神经传导速度测定”及“肌电图”），可以早期发现糖尿病周围神经病变。每6～12个月检查一次。14-肺部检查胸部X线片检查可以判断糖尿病患者是否同时合并肺部感染、肺结核或肺部占位性病变。每年拍1次胸片检查。15-骨密度检查糖尿病患者更容易患上骨质疏松。通过骨密度检查，有助于骨质疏松的早发现早治疗。每1-2年检查一次。16-腹部B超检查通过腹部B超检查，可以了解患者是否同时合并脂肪肝？是否有胆囊炎症、结石或胰腺占位性病变。每年做一次腹部B超。了解更多糖尿病知识，可联系医生助理，获取以下资料：Dr_Jiangfs领取：《61份糖尿病专业食谱》《100个常见食物GI值》《糖尿病饮食控制》《糖尿病运动建议》希望能够帮助大家更好的防控糖尿病，获得长久健康。