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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 当糖尿病遇上病毒感染，谨防酮症酸中毒乘虚而入由于全国新冠病毒大面积感染的现状，门诊上感染新冠后发生酮症酸中毒的糖尿病患者也明显增多，有些患者病情还非常严重。新冠为何易引起“酮症酸中毒”？如何预防？出现哪些症状应及时到医院就诊？接下来，我们就来谈谈这些方面的问题。一、什么是酮症酸中毒？ 正常状态下，机体是在胰岛素的帮助下，通过分解和利用葡萄糖来提供能量，一般不需要动用脂肪。但是，当体内胰岛素严重缺乏或碳水化合物摄入过少时，机体不得不通过分解脂肪来获取能量，脂肪在分解过程中会产生大量的酸性物质——酮体（包括b-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮三种成分），超出了机体代偿调节能力，酮体在血液中大量聚积，导致血液pH值逐渐下降直至发生酮症酸中毒。 酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急性并发症，发病较急、病情凶险，若不能及时发现、妥善治疗，有可能危及生命。 二、糖尿病患者感染新冠后，为何易发生“酮症酸中毒”？ 疫情期间，之所以屡屡发生酮症酸中毒，首位原因就是感染。 感染作为一种应激反应，可刺激机体分泌大量的应激性激素，这些“应激性激素”具有拮抗胰岛素的作用，可使血糖显著升高，甚至可诱发“糖尿病酮症酸中毒”等急性并发症。 除此之外，许多新冠病人除了发烧、咽痛、咳嗽之外，还伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，有些患者由于没胃口吃不下饭，干脆把胰岛素也停了，再加上发烧大量出汗而没有及时补充水分，这也是引发酮症酸中毒的一个重要原因。 三、出现哪些症状，提示可能发生“酮症酸中毒”？ 糖尿病患者出现酮症酸中毒时，最初往往表现为“三多一少（多尿、多饮、多食、体重减轻）”症状加重，同时伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。 随着病情的进展，患者出现脱水及酸中毒症状，如皮肤粘膜干燥、眼球凹陷、尿量减少、心跳加快、血压下降以及呼吸深快、呼气中带有烂苹果味（丙酮的味道）。 随着病情进一步恶化，病人可发生头痛、嗜睡、意识不清等神志障碍，如不及时抢救，可导致休克、昏迷甚至死亡。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）分为轻度、中度和重度。轻度仅有酮症而无酸中毒（糖尿病酮症）；中度除酮症外，还有轻至中度酸中毒（酮症酸中毒）；重度是指酸中毒伴意识障碍（酮症酸中毒昏迷），或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力（CO2CP）低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。 需要警惕的是：酮症酸中毒早期症状往往缺乏特异性，患者可有头昏、头痛、恶心呕吐、腹痛、呼吸困难、神志异常等多种表现，很容易被新冠感染所掩盖，因此。当糖尿病患者出现上述症状时，一定不要忘了检查血糖及酮体，以排除糖尿病酮症酸中毒。 如何诊断糖尿病酮症酸中毒（DKA）？➤有症状：三多一少症状加重，乏力、口渴、厌食、恶心、呕吐、腹痛、呼出气体有烂苹果味。➤测血糖：血糖高，多超过16.7mmol/L。➤测尿酮：尿酮试纸呈强阳性的紫红色。只要具备以上3条，基本即可确诊本病。四、什么情况下需要及时就医？ 一旦出现持续高热超过3天、血糖明显升高（持续超过16.7mmol/L）、低血糖（反复出现小于3mmol/L）、明显口渴、精神萎靡，血/尿酮体升高，或者心脑血管合并症加重，如心前区疼痛等情况时，应及时就医。 五、酮症酸中毒的院前处置 酮症酸中毒是一种严重的糖尿病急症，一旦确诊为酮症酸中毒，病人须立即去医院诊治。但在去医院以前和去医院途中，病人不能坐等医院的治疗，而应积极做好下面几件事：1.大量饮水，以淡盐水（1000毫升水加9克食盐）最佳；2.皮下注射短效胰岛素，不要因为进食少而停止胰岛素注射；3.停用双胍类降糖药；4.每两小时监测一次血糖和尿酮体；5、迅速去医院或与医生取得联系，到达医院后，将由医生指导进行进一步的治疗。 六、如何预防酮症酸中毒？ 当糖尿病遇上新冠，只要做好以下几点，可起到有效的预防作用： 1.保持血糖平稳，减少血糖波动。2.不要擅自减药或停药，尤其是注射胰岛素的糖尿病患者。3.积极预防和控制感染，因为感染是发生酮症酸中毒最常见的诱因。4.多补充水分。发烧、出汗、腹泻导致水分大量丢失，患者应及时补水，防止机体出现脱水。5.勤测血糖及酮体。建议感染后增加血糖监测频率，包括三餐前、三餐后2小时以及睡前共7个点的血糖，必要时还要监测夜间凌晨血糖。除血糖监测外，更应该注意酮体变化，尤其是当患者血糖＞13.9mmol/L（250mg/dl）时，一定要测尿酮体，以便及早发现糖尿病酮症酸中毒。 在此特别提醒：糖尿病患者感染新冠后，一定要保持对DKA的高度警惕，家中备好监测工具，经常检测血糖、尿酮体，以便及早发现和处理。2023年01月01日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 糖尿病酮症酸中毒怎么办？糖尿病酮症酸中毒是最常见的急症之一，一旦发生，一定要积极治疗，否则会有生命危险。什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒是由于胰岛素严重不足引起的糖类、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱的综合征，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现。由于糖友体内没有足够的胰岛素帮助葡萄糖进入细胞产生能量，导致血糖大幅度升高，尿糖明显增加，机体只有依靠脂肪的分解来产生能量供给机体需要。脂肪在分解的过程中会产生一些叫做酮体的物质。酮体主要包括丙酮、乙酰乙酸和β-羟丁酸等酸性成分。当这些酸性的代谢产物增多时，在糖友的血液和尿液中会检测出酮体，称为酮症。糖尿病酮症酸中毒的症状：部分糖友之前并不知道自己患有糖尿病，直到出现了酮症酸中毒才第一次就诊被确诊为糖尿病。极少数糖友表现为腹痛，酷似急腹症，容易误诊。所以，提醒糖友注意的是，当出现不明原因的腹痛时，要先排除酮症酸中毒的可能。早期表现多数糖友会感觉原有的症状加重，如口渴明显，饮水增多，小便次数增加；饥饿感明显增加，进食增多等。也有的糖友出现原因不明的疲劳，突然出现双眼视物模糊或视力下降明显等症状。中期表现呼气中闻到一种烂苹果味，是酮症酸中毒的特征性表现。糖友的口渴、多尿等症状会越来越重，但是食欲开始减退，并伴有恶心、呕吐、厌食、腹痛、腰酸背痛等症状。随着病情的发展，可出现尿量减少、眼球下陷、声音嘶哑，血压下降、四肢发冷等脱水表现。晚期表现酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，治疗不及时会出现各种反应减退或消失，意识障碍、嗜睡甚至昏迷。诱发酮症酸中毒的因素：各种感染如呼吸感染、胃肠炎、尿路感染、肝脓肿及皮肤化脓性感染等。这是诱发酮症酸中毒最多见的原因。胰岛素治疗中断或不适当减量特别提醒糖友，胰岛素千万不能突然中断，或者自己随意减量。因为这样很有可能会引发酮症酸中毒。因此，糖友一定要遵医嘱，或者根据血糖和身体状况注射胰岛素。饮食不当糖友一定要合理饮食。有些糖友会存在这种情况：饮食之前一直控制得不错，突然某一天大量进食一些甜食，或者暴饮暴食、酗酒等，可能会发生酮症酸中毒。临床上这样的例子不在少数！创伤、手术这些创伤不仅仅是外伤，或者皮肤及软组织受伤，还包括精神创伤。比如突然突发的重大事件，对心理打击比较大的话，也容易诱发酮症酸中毒。妊娠、分娩妊娠期间糖尿病发病率比较高，这与身体分泌一些升血糖的激素有关，在血糖太高的情况下可能会诱发酮症酸中毒。提醒妊娠期间的糖友，分娩前后要特别留意血糖的变化，如血糖过高的话，一定要注意，如果在分娩前后发生酮症酸中毒，对母亲和胎儿都是不利的。发生酮症酸中毒时如何配合救治？1、查血糖，留取尿液当糖友出现上述不适症状时，如恶心、呕吐等，建议及时测血糖，酮症酸中毒时血糖往往≥16.7mmol/l。如果血糖明显增高，建议留取尿液（最好是晨尿）做尿常规检查是否有酮体，（酮症酸中毒时尿糖4+，尿酮体阳性）。2、当化验结果显示尿中有酮体，不管是几个“+”，也应立即到正规医院就诊。3、入院配合医生，接受输液，或胰岛素泵治疗。怎样预防糖尿病酮症酸中毒？避免酮症酸中毒的诱因，就能降低发生率，以下几点供参考：1、按医嘱定时定量注射胰岛素，不能自行减量或停药。2、坚持饮食控制和运动治疗，不能随意大量进食，特别是大量的甜食，如烤地瓜、香蕉等。3、感觉不适时，及时检测血糖、尿常规，并去医院就诊。4、当血糖升高或口渴、多饮、乏力等症状加重时，应多喝水、多喝汤，汤应清淡可口，以增加液体的摄入量。5、消除各种诱因，如积极治疗呼吸道、胃肠道、泌尿系感染，或外伤等。手术前将血糖控制在理想水平，避免各种精神刺激。2022年11月04日326
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杨孟选主任医师 上海市闵行区中心医院 普外科 一文说清糖尿病酮症酸中毒，如何补液、降糖、补钾、纠酸 糖尿病酮症酸中毒（DKA）是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的糖、脂肪和蛋白质代谢严重紊乱综合征，临床以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要特征。1型糖尿病（T1DM）有发生DKA 的倾向；2 型糖尿病（T2DM）亦可发生DKA。 酮症酸中毒的常见诱因 ★感染：为最常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。常见感染包括肺炎、胃肠道急性感染、急性胰腺炎、肾盂肾炎、尿路感染、化脓性皮肤感染等。严重者还可发生败血症、脓毒血症等。 ★胰岛素治疗中断或不适当减量：胰岛素缺乏时，会导致严重的高血糖，从而出现酮症酸中毒。因此，1型糖尿病患者及2型糖尿病病程长、胰岛功能差的患者，需要每天坚持胰岛素治疗，无论什么原因，都不应中断胰岛素的使用，否则，极易出现酮症酸中毒。 ★饮食不当：如饮酒过度、过多进食含脂肪多的食物、暴饮暴食、无节制进食、短时间摄入大量高热量食物等均有可能引起酮症酸中毒。 ★胃肠道疾病：如急性胃肠炎引起恶心、呕吐、腹泻，导致重度失水和进食热量不足；肠梗阻、肠道严重感染时会使糖尿病病情加重，从而进一步导致酮症酸中毒。 ★各种应激状态：如急性心肌梗死、卒中、手术、创伤、精神紧张、妊娠和分娩等应激状态下，肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等激素分泌增多，引起血糖升高，可导致酮症酸中毒。 ★其他不明原因：有接近10%~30%的患者可没有明确诱因而突然出现酮症酸中毒。 DKA主要临床表现 DKA常呈急性起病。在DKA起病前数天可有多尿、烦渴多饮和乏力症状的加重，失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）； 病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤黏膜干燥、眼球下陷，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。 临床如何诊治呢？ 如血酮体升高（血酮体≥3 mmol/L）或尿糖和酮体阳性（++以上）伴血糖增高（血糖＞13.9mmol/L），血pH（pH＜7.3）和（或）二氧化碳结合力降低（HCO3-＜18 mmol/L），无论有无糖尿病病史，都可诊断为DKA。诊断标准见下表： 治疗 DKA 的治疗原则为尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。 对无酸中毒的糖尿病酮症患者，需适当补充液体和胰岛素治疗，直到酮体消失。 补液 能纠正失水，恢复血容量和肾灌注，有助于降低血糖和清除酮体。治疗中补液速度应先快后慢，第1小时输入生理盐水，速度为15~20 ml·kg·h （一般成人1.0~1.5 L）。 随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。要在第1个24 h内补足预先估计的液体丢失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。 对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者的心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过快。 在DKA治疗过程中，纠正高血糖的速度一般快于酮症，血糖降至13.9mmol/L、DKA 得到纠正（pH＞7.3，HCO3-＞18.0 mmol/L）的时间分别约为6h和12h。 当DKA患者血糖≤11.1mmol/L时，须补充5%葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。 胰岛素 皮下注射速效胰岛素与静脉注射胰岛素在轻~中度的DKA患者的预后方面无明显差异，但越来越多的证据已推荐将小剂量胰岛素连续静脉滴注方案作为DKA的标准治疗，指南推荐采用连续胰岛素静脉输注（0.1U·kg·h），但对于重症患者，可采用首剂静脉注射胰岛素0.1U/kg，随后以0.1U·kg·h速度持续输注，胰岛素静脉输注过程中需严密监测血糖，根据血糖下降速度调整输液速度以保持血糖每小时下降2.8~4.2 mmol/L。 若第1小时内血糖下降不足10%，或有条件监测血酮时，血酮下降速度＜0.5mmol·L·h，且脱水已基本纠正，则增加胰岛素剂量1U/h。 当DKA患者血糖降至11.1 mmol/L时，应减少胰岛素输入量至0.02~0.05U·kg·h，并开始给予5%葡萄糖液，此后需要根据血糖来调整胰岛素给药速度和葡萄糖浓度，使血糖维持在 8.3~11.1 mmol/L，同时持续进行胰岛素滴注直至DKA缓解。 DKA缓解标准参考如下：血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol＞7.3，阴离子间隙≤12mmoL/L。 不可完全依靠监测尿酮值来确定DKA的缓解，因尿酮在DKA缓解时仍可持续存在。DKA缓解后可转换为胰岛素皮下注射。需要注意的是，为防止DKA再次发作和反弹性血糖升高，胰岛素静脉滴注和皮下注射之间可重叠1~2 h。 纠正电解质紊乱 在开始胰岛素及补液治疗后，若患者的尿量正常，血钾＜5.2 mmol/L即应静脉补钾，一般在每升输入溶液中加氯化钾1.5~3.0g，以维持血钾水平在4~5mmol/L之间。治疗前已有低钾血症，尿量≥40ml/h时，在补液和胰岛素治疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命，若发现血钾＜3.3mmol/L，应优先进行补钾治疗，当血钾升至3.3mmol/L时，再开始胰岛素治疗，以免发生致死性心律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。 纠正酸中毒 DKA患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，如无循环衰竭，一般无须额外补碱。 但严重的代谢性酸中毒可能会引起心肌受损、脑血管扩张、严重的胃肠道并发症以及昏迷等严重并发症。推荐仅在pH≤6.9的患者考虑适当补碱治疗。每2小时测定1次血pH值，直至其维持在7.0以上。治疗中加强复查，防止过量。 去除诱因和治疗并发症 如休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等。 酮症酸中毒的预防 对于糖尿病患者来说，长期坚持严格控制血糖是预防酮症酸中毒发生的最有效措施。多数的酮症酸中毒患者的发病都是有一定诱因的，因此，要从以下几方面做到积极预防酮症酸中毒： ★ 糖尿病患者及家属应掌握糖尿病相关基础知识，提高对酮症酸中毒的认识，一旦怀疑出现了酮症酸中毒应及早到医院就诊。 ★ 严格遵守胰岛素及降糖药物的治疗方案，不擅自终止或随意调整胰岛素及降糖药物的剂量。 ★ 注意血糖、尿糖、尿酮的监测，了解尿量、体重的变化。 ★ 遇到手术、妊娠、分娩等应激状态时，应首先使血糖得到良好的控制。 ★ 坚持长期、有规律的运动，增强体质，预防感染。如果发生急性病，特别是严重的感染，必须尽早治疗。这是一种危症，需尽快处理！2022年02月17日937
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胡晓波副主任医师 济南市中心医院 重症医学科 什么是糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒是1型或2型糖尿病患者血液中蓄积“酮体”时发生的一种严重问题，但1型糖尿病患者几乎不产生胰岛素，因此更常出现糖尿病酮症酸中毒。胰岛素是一种激素，使身体能利用糖作为能量来源。 正常情况下，身体会分解糖作为能量来源，但完全不产生胰岛素的糖尿病患者无法利用糖，此时会燃烧脂肪作为能量来源，造成身体产生过多酮体，蓄积于血液中发生中毒。 病因是什么？以下几种原因可引起糖尿病酮症酸中毒： ●未治疗糖尿病(可能因为不知情)而造成身体分解脂肪。 ●有严重疾病或健康问题，比如心肌梗死或感染。 ●使用某些药物或违禁药品。 ●没有按要求使用胰岛素。 ●胰岛素泵工作异常。 有何症状？其症状包括： ●感到非常口渴并大量饮水 ●大量排尿，包括在夜间 ●恶心或呕吐 ●腹痛 ●感到疲倦或思维不清晰 ●呼出气体有甜味或水果味 ●体重减轻 我应该就诊吗？出现上述症状时应立即就诊，并且血糖水平持续高于正常时也应就诊。 有针对该病的检查吗？有。如果医护人员认为您有糖尿病酮症酸中毒，则会安排一些血液检查，包括血糖和酮体水平检测，还会检测尿液中有无酮体，从而判断有无糖尿病酮症酸中毒。 因为糖尿病酮症酸中毒可导致心脏问题，所以可能还需要心电图检查，这能检测心脏中的电活动。 如何治疗？患者需住院治疗，内容包括： ●补充液体和电解质–身体应对糖尿病酮症酸中毒时会丢失大量液体，还会丢失维持细胞正常工作的电解质，即钠和钾等化学物质。治疗该病时必须补充丢失的液体和电解质。 ●胰岛素–胰岛素充足时身体可利用糖作为能量来源，不需要分解脂肪。 该病可以预防吗？以下方式可降低发生糖尿病酮症酸中毒的风险： ●严格按要求使用胰岛素 ●经常测量血糖以确保血糖没有过高或过低2021年02月26日1377
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刘清华主任医师 德阳市人民医院 肿瘤科 糖尿病酮症酸中毒（Diabetic ketoacidosis）是指由于机体内胰岛素缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，是糖尿病急性合并症之一，严重威胁患者生命，死亡率为3.4%～14%，如诊断治疗及时可以逆转。常见的诱因有感染、停用胰岛素或胰岛素减量、饮食失调等。国内统计约占住院糖尿患者的14.6%。危重指标：临床表现为重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。血pH＜7.1，CO2-CP＜10mmol/L。血糖＞33.3mmol/L，伴有血浆高渗现象。出现电解质紊乱，如血钾过高或低。血尿素氮持续增高。 一、症状和体征 糖尿病酮症酸中毒的症状和体征往往发展迅速，有时在24小时内。对一些人来说，这些迹象和症状可能是患糖尿病的第一个迹象。患者可能会注意到： l 有关诱因的临床表现，如发热等。 l 烦渴。 l 尿频。 l 皮肤干燥、四肢厥冷。 l 恶心和呕吐。 l 腹痛。 l 疲乏无力。 l 气短。 l 呼气有烂苹果味。 l 意识障碍。2020年08月23日1678
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刘光涛副主任医师 浙江大学医学院附属第四医院 口腔科 一、口腔疾病：患有龋齿、牙龈炎、牙周炎、口腔粘膜炎以及蛀牙、牙周病等口腔疾病的人，其口腔内容易滋生细菌，尤其是厌氧菌，其分解产生出了硫化物，发出腐败的味道，而产生口臭。 二、胃肠道疾病，如消化性溃疡、慢性胃炎、功能性消化不良等，都可能伴有口臭。近来，我们还发现，导致许多胃疾病的幽门螺杆菌感染者，其口臭发生率明显高于未感染者，而根治幽门螺杆菌后，口臭症状明显减轻。原因可能是幽门螺杆菌感染直接产生硫化物，引起口臭。 三、吸烟、饮酒、喝咖啡以及及经常吃葱、蒜、韭菜等辛辣刺激食品，或嗜好臭豆腐、臭鸡蛋等具有臭味食物的人，也易发生口臭。 四、节食减肥，或因病不能进食，或老年人的唾液腺功能降低、妇女在月经期间出现内分泌紊乱而导致唾液分泌减少，有利于厌氧菌生长，因此发生口臭。 五、少女口臭：有些处于青春发育期的女性，卵巢功能不全，性激素水平较低时，口腔组织抵抗力下降，容易感染病菌从而产生口臭。 六、能使使唾液分泌减少的药物，如某些镇静药、降血压药、阿托品类药、利尿药以及具有温补作用的中药等。 七、糖尿病酮症酸中毒、肝昏迷患者，以及一些呼吸道疾病如支气管炎、支气管扩张、鼻窦炎、咽喉炎、扁桃体炎、肺囊肿等，亦可能引发口臭。 八、长期的便秘，会因体内产生的有害物质不能及时排出，被吸收入血而引起口臭以及腹胀、食欲减退、易怒等自体中毒症状。 九、晚餐太“重”，吃得过饱或进食肉类、油腻食物比重过大或辛热刺激性调料用量过大，浓香有余、清淡不足，晚餐距睡眠时间过短，睡觉时胃中还存留着过多食物等等。 十、心理压力过大，经常性的精神紧张导致身体副交感神经处于兴奋状态，反射性地出现消化腺，尤其是唾液腺分泌减少，导致口干，从而有利于厌氧菌生长，而产生口臭。2020年02月20日2703
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