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张京春主任医师 中国中医科学院西苑医院 心血管科 今天我们就来讲一讲“胸痹”中一个大家最关心的疾病——冠心病。什么才是真正的冠心病呢？冠心病，全称是冠状动脉粥样硬化性心脏病，是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病。常常有高血压、高脂血症、肥胖、糖尿病、吸烟等危险因素，结合季节、大量饮酒、饱食等诱因。表现为突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感。疼痛从胸骨后或心前区开始，向上放射至左肩、臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油可缓解。胸痛放散的部位也可涉及颈部、下颌、牙齿、腹部等。如果持续时间长（常常超过半小时），硝酸甘油不能缓解，并可有恶心、呕吐、出汗、发热，甚至发绀、血压下降、休克、心衰，应考虑心肌梗死。心电图、冠脉造影、心脏负荷试验、核素心肌扫描等可以明确诊断。其中特别要提出心脏神经官能症又称功能性心脏不适，出现心血管系统的症状多种多样，时轻时重但多不严重，一般无器质性心脏病证据，但可与器质性心脏病同时存在或在后者的基础上发生。大多发生于青壮年，20岁～40岁者最多，多见于女性，尤其是更年期妇女。虽多数该病患者无明确器质性病变，但因其反复心脏不适，影响到患者工作、生活等方方面面。而中医通过对患者全面系统调理可以很大程度缓解不适，提高生活质量。详细内容可见20140318养生堂“传自宫廷的养生方－2”，20140731健康之路“皇家御方治胸闷” 。日常生活中还可以引起的胸闷胸痛的病因有以下几个方面：1、呼吸道阻塞及肺部疾病常见于气管内有肿瘤占位，或者气管外肿瘤压迫气管，或者肿大的甲状腺压迫气管等，或者支气管炎、肺不张、哮喘、气胸等。该类疾病常伴有喘憋、咳嗽、呼吸困难等呼吸系统疾病表现。多数通过胸部X线或CT可以明确。2、消化道疾病部分胃溃疡、反流性食管炎等也会出现该症状，该类疾病引起的胸闷胸痛多因胃酸返流所致，可伴有上腹部不适、烧心、反酸、恶心等症状，必要时可完善胃镜检查。3、体液代谢和酸碱平衡失调一些持续腹泻或者糖尿病痛症酸中毒等患者，因为体液酸碱平衡失调而出现胸闷胸痛，该类疼痛要加以重视，容易诱发心脑血管意外，因此平时需要规律饮食，积极控制血糖。2016年10月13日6926
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沈洁主任医师 南医三院 内分泌科 糖尿病是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢疾病群。其由于体内胰岛素缺乏或拮抗胰岛素的激素增加，或胰岛素在靶细胞内不能发挥正常生理作用而引起的葡萄糖、蛋白质及脂质代谢紊乱。主要分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型和妊娠期糖尿病。 临床表现（一）代谢紊乱症候群：多饮、多尿、多食和体重减轻（“三多一少”），部分患者伴有皮肤瘙痒及食物模糊。 （二）并发症和伴发病 （1）急性并发症 1、糖尿病酮症酸中毒（DKA） 糖尿病酮症酸中毒是内科常见急症，一旦出现，应积极治疗。常由于感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等诱发。 多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮及乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐、常伴有头痛、烦躁、嗜睡和呼吸深快，呼气中伴有烂苹果味，也有部分患者以腹痛为首要表现。 实验室检查可显示尿糖、尿酮体阳性，血糖多为16.7～33.3mmol/l，血酮体升高，并有酸中毒表现。血钾可正常或偏低，治疗后出现血钾下降。 出现DKA的患者应及时到医院就诊，主要的治疗有小剂量胰岛素滴注和大量输液消酮治疗。 2、高渗性非酮症糖尿病昏迷 高渗性非酮症糖尿病昏迷简称高渗性昏迷，常见于老年人。常由于感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾脏疾病、血液或腹膜透析、静脉内高营养、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和B受体阻断剂等诱发。 起病前多有多尿、多饮，伴有食欲减退，随即出现嗜睡、幻觉、抽搐等神经精神症状，最后陷入昏迷。无深大呼吸。 实验室检查显示尿糖强阳性，但无酮症或较轻，血糖常升高至33.3mmol/l以上，同时伴有血钠明显升高。 本病病情危重，应及时到医院就诊。治疗原则同糖尿病酮症酸中毒。（2）慢性并发症 糖尿病若不积极治疗控制控制血糖，会导致多种慢性并发症出现。主要有以下几种：大血管病变：主要表现为大、中动脉的粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管疾病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。 糖尿病肾病：常是糖尿病的常见并发症之一，常见于病史较长，未积极控制血糖的患者。其发展主要分V期：Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球滤过增加；Ⅱ期：肾损害无临床表现，尿白蛋白正常，运动后尿白蛋白增加；Ⅲ期：早期糖尿病肾病，肾小球滤过率开始下降，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：临床糖尿病肾病，尿白蛋白排出量>３００ｍｇ／24h，尿蛋白总量>0.5g/24h；Ⅴ期：终末期肾衰，表现为尿毒症、肾病综合征、高血压、视网膜病变及肾功能损害。治疗主要为：①饮食调节，控制蛋白质摄入量；②降糖治疗（选用胰岛素等）；③控制高血压； ④肾病综合征可给予利尿，防治并发症，防治感染，禁用激素；⑤肾衰治疗（可作腹膜透析、血液透析、肾移植）。 糖尿病视网膜病变：糖尿病超过10年，大部分患有均有视网膜的病变，是失明的主要原因之一。主要表现为视力下降。按眼底表现分为二型六期：单纯型包括三期：Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点。Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。增殖型也有三期：Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。治疗主要为: ①积极控制糖尿病。②药物保守治疗。③激光治疗。④玻璃体切割术。 神经病变：是糖尿病早期最多见的神经病变,临床上表现为肢体感觉异常,四肢远端有本体觉、位置觉、振动觉、温度觉异常,常有共济失调、踏棉絮感,四肢蚁走感,或手套、袜套样感觉,随后可伴有深部钝痛与痉挛样痛,即痛性神经病变,疼痛呈持续性、自发性或疼痛过敏。治疗主要以控制血糖、营养神经及改善循环为主。 糖尿病足：糖尿病人常因足部感染引起足及下技坏疽，称为“糖尿病足”。表现为足部麻木，感觉迟钝、发冷、疼痛等。一旦发病，由于其治疗复杂，困难大，会面临截肢等后果。因此糖尿病足部病变是糖尿病最可怕的严重并发症之一，是截肢、致残的主要因素。主要表现就是足部溃疡，常合并有细菌感染化脓现象，严重的可演变成足部坏疽。治疗主要为控制血糖、换药、负压吸引、或截肢等综合治疗。 诊断： 1、具有典型症状，空腹血浆葡萄糖>7.0 mmol/l或OGTT2h血浆葡萄糖>11.1 mmol/l或任意时间血浆葡萄糖水平>11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，有空腹血浆葡萄糖>7.0 mmol/ll或任意时间血浆葡萄糖水平>11.1 mmol/l及OGTT 2h血糖>11.1mmol/l两者以上者可以确诊为糖尿病。 治疗： 1、糖尿病健康教育 2、饮食治疗 3、体育锻炼 4、自我监测血糖 5、口服药物治疗 6、胰岛素治疗2010年01月28日41103
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