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02月26日
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2023年12月20日71
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胡永生主任医师 宣武医院 功能神经外科 据世界卫生组织统计，全世界糖尿病患者中约有8.1%罹患此慢性并发症，我们称之为“糖尿病足”。糖尿病足主要是由于患者血糖长期控制不佳引起，足部血管、神经出现病变，导致足部供血不足、感觉异常，出现溃烂、感染的症状。常见的糖足患者会出现：足部皮肤干燥发紫、行走时有脚踩棉花感、出现溃烂刺痛等感觉。近几年，治疗糖尿病足患者疼痛问题的前沿科技——“镇痛起搏器”以其“长期有效、微创、疗效可预知、刺激可调节”等特点，受到患者和临床医生所关注，为糖尿病足患者带来优质的治痛选择和希望。糖尿病足在神经科学领域又称“糖尿病足周围神经病变”，严重者通常表现为无法描述的静息痛，且夜间疼痛尤为剧烈，严重形响睡眠及生活质量。患者前期治疗主要包括控制血糖、对症的药物治疗；随着溃疡、疼痛的加剧，一种疼痛微创外科治疗手段——脊髓电刺激疗法（SpinalCordStimulation,SCS），能够在帮助糖尿病足患者缓解疼痛的同时，一定程度上缓解足部症状的恶化。脊髓电刺激俗称“镇痛起搏器”，通过植入脊髓硬膜外腔的电极导线，采用“弱电流”刺激方式，将神经刺激器产生的电脉冲传至脊髓，对“疼痛信号”的传导进行干预和阻断，达到缓解疼痛的目的，用于治疗多种慢性顽固性疼痛，糖尿病足疼痛是其主要的治疗应用领域。同时，脊髓电刺激疗法在糖尿病足疼痛治疗的同时，也可以通过刺激改变微小血管血供，不仅可以缓解糖尿病足患者的疼痛症状，也有助于足部血供改善和溃疡愈合，更好地提高术后生活质量。宣武医院功能神经外科在神经病理性疼痛治疗领域一直努力不断创新和发展，力争为患者提供最优诊断和治疗方案。出现以下症状请及时就医，早干预早治疗，提高生活质量，拥抱美好人生。下肢慢性疼痛行走时有脚踩棉花感、间歇性跛行足部发凉，皮温低足部皮肤变成紫红、干燥、弹性差脚趾出现溃疡、关节变形2023年12月18日139
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2023年11月29日9
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王军副主任医师 西安交通大学第一附属医院（东院区） 急诊医学科 糖尿病足疼痛”在疼痛领域又被称为“糖尿病周围神经痛”，是患者踝关节以远的足部血管、神经出现病变，导致足部供血不足、感觉异常，出现溃烂、感染并剧烈疼痛的症状，通俗的说就是足部发生不同程度的溃烂，脚上感觉像蚂蚁爬一样痒痒的，有时走路会感觉踩在棉花上，甚至会有刺痛或电击痛的感觉。 糖尿病长期的高血糖会损害神经系统，导致神经受损。会随着疾病的进展，疼痛感可能会变得更加剧烈。早期患者会感觉到脚部麻木、灼热、针刺感等。这些症状给患者带来极大的疼痛，还可以影响到正常的活动和睡眠，严重影响患者的生活质量。脊髓电刺激疗法俗称“镇痛起搏器”，是微创可逆的神经调控治疗手段。通过在脊髓硬膜外腔植入电极，采用电刺激方式，将产生的电流传至脊髓，从而中断疼痛信号发送至大脑，既能缓解疼痛，还可以改善肢端血供、溃疡或坏疽，达到保肢的目的。 疼痛治疗一般遵循四阶梯治疗原则。第一阶梯为非阿片类药物治疗；第二阶梯为弱阿片类药物治疗；第三阶梯为强阿片类药物治疗。这三个阶梯为强度递增的药物治疗，能够暂时缓解疼痛，随着药效下降疼痛感再次袭来，疼痛治疗进入第四阶梯——介入治疗和神经调控治疗。与其他疼痛治疗方法相比，脊髓电刺激不仅能够有效地缓解疼痛，还能避免使用药物带来的副作用。药物治疗和手术，可能会对患者的身体和健康产生一定的负面影响。而脊髓电刺激的治疗是可逆可体验的，在不需要时可以轻松地移除或调整。 对于糖尿病足神经痛的患者而言，脊髓电刺激提供了一种新的治疗选择。它不仅可以缓解患者的疼痛，还可以提高他们的生活质量。希望脊髓电刺激在未来能为更多糖尿病足神经痛患者带来希望和重生。2023年11月09日16
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俞一飞主治医师 复旦大学附属华山医院 内分泌科 糖尿病足（DF）和下肢并发症是一种严重的慢性病，全球糖尿病患者中4000~6000万受其影响。约15%的糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡（DFUS）和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。为了规范诊治过程，不同的国家和地区陆续制定了相应的DF临床诊治路径。近日，《中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）》于《中华内分泌代谢杂志》重磅发布，下面分享治疗部分内容。一、糖尿病足的内科治疗1.加强护理监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压（CVP）、血气分析和尿量等。按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患者围手术期相应风险的防范。足溃疡对侧肢体应该被加以保护，卧床期间，注意足跟和外踝的保护。2.维持代谢和内环境稳定积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。➤血糖：建议血糖控制目标值设定为餐前血糖＜7.8mmol/L、随机血糖＜10.0mmol/L。需急诊清创手术时，血糖控制目标可适当放宽。但要避免低血糖发生。➤降糖药调整：轻症患者，原有降糖方案可不变，根据需要适当调整，例如肾小球滤过率（eGFR）处于30~60mL/min/1.73m^2的患者，在碘造影成像检查前应停用二甲双胍；并在影像学检查48h后重新评估eGFR，如果稳定，可重新用二甲双胍；重症感染的患者、中型或大型手术围手术期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者，应注意口服降糖药物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖药物，改为胰岛素皮下注射。3.降低心血管疾病风险停止吸烟。老年或危重症患者血压放宽至140/90mmHg。根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参照10年ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg。合并心功能不全时，给予吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗。4.抗生素使用现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案（包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程），需要个体化考虑。特别强调的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。➤无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或经验性口服针对革兰阳性球菌（GPC）抗生素7~10天，观察创面变化。➤中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定，①急性感染或未使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阳性菌（GPB），又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；②慢性感染或使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阴性菌（GNB），缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗，使用第3代头孢类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足。随后，根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则。➤骨髓炎的治疗：选择具有良好口服生物利用度（＞90%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比＞0.3）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等；抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需2~5天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时，术后抗生素延长≥6周，甚至12周以上）不等。5.糖尿病周围神经病变（DPN）治疗针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能。DF患者肢体疼痛多与周围神经病变有关，部分为严重缺血性疼痛。止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药；阿片类药物多在其他药物失效后使用，不能作为一线或二线推荐。非甾体类消炎药止痛效果好，但因有消化道溃疡的风险，不能长期使用。二、糖尿病足的外科治疗1.局部创面处理如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI（必要时）检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范围。术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式（切口位置、长度和深度），以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织（包括软组织和骨组织）。值得注意的是：➤大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理（如广泛的中足骨髓炎）；➤严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术，如感染严重，应先行"姑息性"清创。其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和（或）产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创面负压治疗（NPWT）、生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品（如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物）、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的，如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干骺端截骨术/远端跖骨骨干截骨术和改良Keller切除成形术等；➤皮肤软组织修复技术（皮肤移植和皮瓣转移）以闭合创面；➤处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等。2.下肢缺血处理当患者趾压力＜30mmHg或经皮氧分压（TcPO2）＜25mmHg且足溃疡经4~6周积极治疗后仍无好转，不论床边检测结果如何，都应考虑行下肢血管造影和重建术。当踝部压力＜50mmHg或ABI＜0.5时，要考虑紧急血管造影和重建。不能将微血管病变当作是足溃疡不愈合的主因，应考虑大血管病变或其他病因。3.截肢术截肢术是指通过骨骼或关节切除肢体的一部分。截肢的目的是切除坏疽和感染失活组织（包括切除反复发生溃疡部位的部分足）以控制和阻止感染的扩散；创建可以适应普通或改进治疗鞋的有功能的残余足。小截肢是指任何通过踝关节以远的截肢。大截肢是指踝关节及以上任何水平的截肢。大截肢术指征为进行性缺血性坏死或严重静止性疼痛，因某些原因无法通过血管重建、药物控制或小截肢来减轻的严重疾病状态。临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素综合判断截肢平面。三、减轻压力和溃疡保护TCC是足溃疡（尤其是足底溃疡）减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐。当TCC或其他不可拆卸助行器使用条件与患者条件相矛盾或患者不耐受时，考虑其他支具，包括临时鞋类、个性化定制鞋垫和鞋、拐杖等，或限制站立和行走。四、糖尿病足的用药选择1.降糖药物方案选择足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短（速）效胰岛素。值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎，例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高，美国FDA曾于2017年要求在其说明书上添加黑框警告，但于2020年又将黑框警告去除并改为在处方信息的"警告和注意事项"部分进行描述。DF前期以及DF非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在无禁忌证（如eGFR和肝功能异常）的情况下，可合理选用二甲双胍、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰升糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）和SGLT-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物，从而间接降低足病危险区域的压力。2.抗生素方案选择目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。存在威胁肢体的感染时，必须静脉用抗GPB、抗GNB以及抗厌氧菌的抗生素。国外文献推荐可选择的抗生素方案较多，包括氨苄西林+头孢哌酮、替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喹诺酮、克林霉素+第2代或第3代头孢类抗生素，以及甲硝唑+喹诺酮等；但替加环素不被推荐，与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显有关。基于已发表的中国DF病原学研究分析结果，本路径推荐GPB感染选择利奈唑胺、万古霉素或替考拉宁，GNB感染选择哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头孢菌素。最后，应强调的是，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏结果，更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整，特别要区分定殖菌和致病菌。3.大血管危险因素治疗方案选择➤降压：个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），合并心衰的患者首选沙库巴曲缬沙坦钠片；此外，可选择钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和利尿剂等，但要注意规避氢氯噻嗪类药物。合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。➤降尿酸：合并高尿酸血症患者，根据24h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物（别嘌醇或非布司他，有条件的医院可检测HLA-5801基因以预防前者可能的严重不良反应）或是促尿酸排出药物（如苯溴马隆），将血尿酸控制到300μmol/L以下。➤抗凝/抗血小板：合理使用阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑制凝血因子Ⅹa的药物（如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班）和IIa直接抑制剂（如达比加群酯）等抗凝药物，但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之间的平衡，防止抗凝不足或严重出血的发生。4.周围神经病变治疗方案的选择➤针对神经病变病理生理学改变的药物有：α硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂，乙酰左卡尼汀（ALC）是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。➤针对微循环病变的药物有：前列腺素E1可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺苷；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。➤针对神经营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素（如甲钴胺）和神经生长因子。参考文献：中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）[J].中华内分泌代谢杂志，2023，39（2）:93-102.DOI:10.3760/cma.j.cn311282-20221014-00583.2023年05月03日107
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张黎主任医师 中日医院 神经外科 挺好的，没事，挺好挺好。 这是最经典的舒适了，这个脚底下塑料布感觉没有了，脚趾头也也不疼了，很好，基本都消失了，就做完这个两条腿的。 这等于六连数啊，六根神经一块儿做减压啊，就是你感觉到脚底的异物感没有了，几乎没有了。 那个疼痛呢，疼痛也没有了。 我摸脚趾头，我每天脚趾头都是疼的，我摸哪个脚趾头也不疼，现在不疼了，疼之前每天都疼，每天都搓三遍才能维持一天，哎哟，你主要的问题是足底的异物感，还有疼痛，有发凉的感觉吗？淑琴凉，现在还凉吗？现在我这脚就是暖和了，就暖和了啊，之前有没有扫灼感？ 呃，烧烧这个这个就是稍作感稍作感稍作感，嗯，这是这是这个脚趾头，这这这这都疼，现在没有了，现在基本没有了，太好了，你这效果真好，哎啊下没事没事，你可以下地，可以下地啊，可以下地走可以下地可以没问题啊。 张浩，待会儿你过来简单教他一下怎么用黄药水啊，好嘞，谢谢。2022年12月31日28
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李可心副主任医师 吉林省人民医院 内分泌代谢病二科 今天在出门诊看了6位糖尿病足患者，其中三位家属出门后第一时间用手机百度搜索糖尿病足能活多长时间？今天就这个问题咱们探讨一下，第一、首先搜索一些数据，据2014年国际流行病学研究报道，糖尿病患者一生发生糖尿病足的风险高达25％，每年有2％～3％会发生足部溃疡，在非外伤截肢患者中，每年糖尿病足截肢患者在50％以上，5年的病死率达43％-55％，比一些肿瘤患者死亡率都高。第二、了解糖尿病足的“三高”l 高发病率及复发率：我国50岁以上糖尿病患者中，糖尿病足的发病率高达8.1%，年复发率达31%l 高截肢率：全球每20秒钟就有一例糖尿病患者截肢。l 高死亡率：年死亡率达11%，截肢后高达22%第三、不同糖尿病足的症状、病变程度，患者的生存周期是不同的。糖尿病足也有轻重之分，而且不仅只看足部局部烂到多深，坏疽到哪里，也要评估局部血运情况，压力异常情况，还要评估全身状态，包括病史，年龄，烟酒嗜好，合并症及并发症多少等等，糖尿病病程时间长，血糖控制不佳，严重烟酒嗜好，并发症合并症多，那预期寿命肯定大大折扣。当然，糖尿病患者确诊糖尿病足后，只要患者积极配合医生的治疗方案治疗，就是依从性好，就是听从专科医生的话，也能延长寿命。相当多的早期糖尿病足患者长期存活完全是有可能的。1、未出现溃疡：若糖尿病足发生时间较短，患者还未出现足部溃疡，听从专业医生建议，及时针对糖尿病进行药物治疗，并注意控制饮食，即可起到较好的效果，一般不会影响患者的预期寿命。2、出现溃疡但未并发坏疽：糖尿病周围神经病变及血管病变可导致足部溃疡的发生，还可能造成局部感染。听从专业医生建议，在溃疡发生早期及时用敷料包扎并定期换药，可在很大程度上降低感染风险，通常不会影响预期寿命。3、并发坏疽但无全身感染：并发坏疽说明糖尿病足已相对较重，提示可能已经出现感染或有较大感染风险。听从专业医生建议，为避免截肢或引起更大范围的感染，应尽快进行手术治疗，并视情况选用抗生素及止痛药，一般也不会影响预期寿命。若必须进行截肢手术，且术后效果较好，患者生存期较长。4、坏疽合并全身感染：局部感染可以引起菌血症、毒血症、脓毒血症甚至中毒性休克，进而危及患者的生命。在这种情况下，及时寻找专业医生，给予合理治疗后能延缓寿命。5、全身并发症严重，合并肾衰，心衰，肝脏衰竭等多脏器损害的，生存期相当短。因此，当出现糖尿病足时，患者应积极进行治疗，尽可能早地控制住疾病的进展。生命存活时间很多时候掌握在自己及家人手中。 温馨提示药物己酮可可碱可以改善糖尿病足下肢动脉血管病变1. 增加红细胞的变形能力，增加血液流动性2. 促进前列腺素的释放，扩张血管3. 降低中性粒细胞的粘附和聚集能力，抑制炎症递质和黏附因子的产生和聚集，产生抗炎的作用4. 抑制血小板粘附与凝聚，抑制血栓形成多个指南推荐使用使用时听从专业医生建议2022年11月28日185
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2022年11月22日122
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