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刘德林主治医师 东南大学附属中大医院 内分泌科 糖尿病足病是我国糖尿病患者致残、致死的严重慢性并发症之一，因其治疗困难、花费巨大，一旦得了糖尿病足病往往令患者及家属痛苦不堪。那么什么是糖尿病足病呢？糖尿病足病是指糖尿病患者因下肢远端神经异常和不同程度的血管病变导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。假如您有以下几种情况，就要引起重视了：1.被诊断为糖尿病已经达10年。2.长期血糖控制的比较差。3.鞋子不合脚，不注意脚的卫生及护理。4.双脚曾经有过破溃。5.出现糖尿病周围神经病变的症状：1）下肢皮肤干燥、少汗或无汗，2）双脚伴有针扎样疼痛、火烧样的疼痛，3）双脚麻木、感觉减退甚至感受不到疼痛等，走路时像脚踩在棉花上，4）感觉脚发热，5）脚底或经常被受到摩擦的地方老茧比较多。6.出现下肢缺血的症状：1）皮肤营养不良、肌肉萎缩，2）皮肤干燥弹性差，3)双脚发凉，摸不到足背血管的搏动，4）走路走多了感觉两腿酸痛，休息后好转，严重的可出现夜间下肢疼痛不适，5）足趾发黑坏疽。7.伴有糖尿病的其他慢性并发症，比如严重肾衰竭或肾移植、眼睛看不清东西。8.双脚严重变形9.社会经济条件差、老年人或独自生活、拒绝治疗和护理，吸烟、酗酒。10.得了糖尿病，没能及时被诊断出来，延误了治疗。在糖尿病足病的防治中，预防重于治疗。国内外多年的经验表明，假如能做到正确预防，经专业团队诊治，可以是糖尿病足病的截肢率大幅下降。要想预防糖尿病足病的发生，就要牢牢记住下面的内容：1.任何时候都不要赤脚行走，以免弄破足部皮肤。2.每次洗脚前都要先用手试试水温，避免水温过高而引起足部烫伤。洗完脚后及时用毛巾将足趾缝擦干。3.选择干净舒适的棉袜。4.选择宽大一些的鞋子，透气性要好，每次穿鞋前确保鞋内没有异物。5.修剪脚趾甲时，务必小心谨慎，不要弄破皮肤。6.感觉双脚干燥时，涂抹适量的油脂保湿。7.加入发现足底有老茧（胼胝）、鸡眼等异常情况，及时请专业人员修剪。8.经常看看自己的脚，假如有困难，可借用镜子来看足底及足背是否有异常。9.戒烟吸烟可以引起血管收缩，加重足部缺血。10.控制好血糖、血压。预防糖尿病足病发生并降低截肢率的关键是早期识别哪些情况更容易导致糖尿病足病的发生。加入自己发现有可能发生糖尿病足病，请及时至专科医院接受糖尿病教育，做一次足部并发症的筛查。本文系刘德林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年08月31日2041
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冯葳主治医师 北部战区总医院 烧伤整形科 随着人民生活水平的提高，糖尿病已经成为，发病率较高的疾病。 糖尿病是内分泌系统疾病，需要长期的，饮食控制和，配合治疗，但是好多患者，因为血糖控制不佳而出现并发症，糖尿病足，就是并发症之一。 好多患者，因为忽视足部的破溃，而出现继发的感染，严重者甚至截肢。 糖尿病患者控制血糖水平不容忽视，随着长期的血糖水平较高，可能出现，肢体麻木，感觉迟钝等并发症，尤其老年患者，喜欢烫脚，泡热水澡，用电褥子热水袋取暖，从而导致足底的烫伤破溃，因为感觉迟钝，所以受伤时经常不能发现，一旦发现，已经出现感染，甚至肢体已经出现了坏死。这种情况怎么预防呢？ 第一，保持鞋袜的干燥，宽松。老年人，尤其是糖尿病患者，穿鞋袜不能过紧，过紧会影响足部血液循环，足趾缺血会出现破溃或者坏死。 鞋袜要保持干燥，鞋袜潮湿会给细菌，形成滋生的环境，寒冷季节会进一步降低肢体温度导致冻伤发生，使肢体缺血加重。 第二，温水洗脚就好，不要烫脚。好多人喜欢烫脚，但是糖尿病患者，有很多因为长期血糖控制不好，而导致末梢神经感觉差，出现肢体麻木的情况，这时候烫脚就会造成烫伤。 第三，适当的修剪指甲，脚垫。不要过度修剪指甲，不要去不正规的修脚店，修脚垫要适度，不要听信宣传，修脚垫挖鸡眼不复发。糖尿病足感觉迟钝，经常被割破了也没有感觉，如果修脚工具没有经过消毒很可能就形成感染，等到发现脚红肿就已经晚了。 第四，一旦发现破溃不要自己乱用药。好多患者在破溃初期都觉得问题不大，自己在家用各种偏方，或者紫药水，红药水之类的涂抹，等到控制不住感染了才来医院治疗，这时候已经为时过晚，已经不能通过换药等手段治愈了。需要手术治疗，甚至是多次手术才能愈合。 本文系冯葳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年03月12日1686
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余钻标主治医师 宁波市第二医院 血管外科 老年人的慢性下肢溃疡的大致分型：静脉性溃疡，动脉性溃疡，糖尿病足性溃疡。第一种，静脉性疾病。临床诊断名称为：下肢静脉曲张伴溃疡。俗称：老烂腿。疾病特点：（1）多位于在小腿内侧多见，伴有溃疡周边的局部的色素沉着（2）溃疡愈合后易反复发作，引起溃疡基底组织及周边组织的皮肤纤维化改变（3）易出血。由于溃疡周边毛细静脉血管扩张，溃烂后波及静脉血管引起的分支出血。此静脉性出血可通过纱布及绷带加压包扎能压迫止血。（4）溃疡易伴反复感染。（5）发病率高。在所有下肢溃疡中占90%以上。（6）该溃疡患者常伴有下肢静脉如蚯蚓样凸起的静脉曲张问题。目前治疗上处理步骤：对于该类型的溃疡目前治疗上大体分为以下几点：（1）对于反复的溃疡常合并感染红肿等情况，所以患者入院后常先通过抗炎，加强换药，同时行细菌培养，明确何种细菌引起然后指导临床针对性用药。（2）通过早期的加强换药，腐肉部分去除后部分长出新生肉芽样组织后，我们再行原发病灶的处理。此类疾病常合并下肢静脉曲张，故此。我们需通过手术治疗，将原发的大隐静脉曲张进行手术处理。目前我科静脉曲张手术主要为微创激光手术联合静脉抽剥及硬化剂治疗。手术的目的是将犯病的曲张静脉处理掉后，促进溃疡的尽快愈合达到治疗目的。（3）术中对于溃疡的处理，常结合植皮或清创缝合等达到治愈目标。第二种，动脉性疾病。临床诊断名称为：下肢动脉硬化闭塞症。俗称：老寒腿。该疾病常随患者年龄的增长，好比自来水管老化生锈一样，血管因老化垃圾堵住了。疾病特点：（1）此处的溃疡多位于足趾末梢等多见，伴有足趾发黑等。该溃疡是动脉堵住的晚期表现，早期老年人多表现为下肢行走缓慢，一次性步行距离从500米、200米，直到后期的50米，甚至无法行走，我们常称为间歇性跛行距离。随着症状的加重，患者后期常可出现夜间睡眠时下肢疼痛难忍，抱膝而坐，即：夜间静息痛。随着症状的进一步加重，后期及我们这里就要讲的下肢动脉性溃疡坏疽。（2）动脉性溃疡的治疗，我们治疗的目的主要是开通下肢动脉的血管，以尽肯能的改善下肢血供营养而预防足趾坏死的进一步加重。目前我科常规开展的手术主要是腔内微创介入及开放手术。腔内介入手术即我们通过大家所熟知的放支架，类似与心脏放支架一样。通过微创导丝导管技术将病变血管打通然后放置支架，好比工程师开山洞后铺铁轨一样，确保火车能顺利开通，此处也一样，让血流顺利流入缺血的下肢。目前微创介入是针对下肢动脉狭窄及闭塞的首选治疗方式。对于微创治疗导丝无法打通血管的患者或患者病情较重，血管闭塞长度大于15-20cm以上的患者，我们采用传统的开放切开手术。第三种，糖尿病足对于该类型引起的溃疡，患者大多患有多年的糖尿病病史，血糖控制不良，导致膝下微小动脉缺血样改变，对于该类型的溃疡，常合并较为严重的感染。目前糖尿病足引起的溃疡治疗方法很多且杂，但总体效果欠佳，截趾较前两者更高。故治疗上预防为主，特别是监控血糖，对于糖尿病患者血糖控制在10mmol/L下较为安全。其中需预防感染，护理上，家属需学着给患者加强清创换药，预防感染。对于糖尿病足引起的溃疡微创手术打通血管效果差，因为该类型的血管病变较上述第二种动脉性溃疡引起的血管更为细小。且血管打通后，易狭窄。目前中医方面，有学者通过中药调理具有一定作用。西医方面，通过外周干细胞移植，高压氧疗等也具有一定作用。（注意点：有时候第二种与第三种外观上很难鉴别：首先判断患者有无糖尿病病史，第二通过触诊。对于糖尿病足引起的溃疡，膝下病变多见，双股动脉及腘动脉搏动尚可，膝关节下的足背动脉及胫后动脉搏动弱。当然有些很难鉴别需通过下肢动脉CTA检查判断。）饮食上的注意点：区别了上述到底哪一类溃疡后，在饮食方面有什么注意点呢?首先：对于静脉性的溃疡。1、注意之一。新鲜蔬菜和水果不能少：新鲜蔬菜和水果中含有大量的维生素及其矿物质，可以改善组织，增加血液循环，提高机体免疫力。2、注意之二。要有足够的蛋白质：要多吃含蛋白质丰富的食物等等，因为有充足的蛋白质可以维持体内所有营养物质的平衡，增强免疫力，保护细胞，还可以乳化脂肪，促进血液循环。3、注意之三。含维生素E丰富的食物：多吃含维生素E的食物，可以改善血液循环，减轻腿部的沉重感。4、注意之四。还要保持低盐，体内的盐太多会导致体内吸水，进而导致小腿肿胀，对血管造成压力。第二：对于动脉性的溃疡。该类型的溃疡常合并三高症状，饮食上需低盐低脂饮食，合理膳食，同时加强行走锻炼为主。饮食上推荐以下几类1、鱼类比大多数肉类所含的脂肪和饱和脂肪酸都低，特别是海鱼，其ω-3脂肪酸含量比较高，能增加血液中“好”的胆固醇，协助清除“坏”的胆固醇。研究表明，这种脂肪酸还能够减少中风的危险，这也是食海鱼多的国家以及民族中风发病率低的原因之一。下肢动脉硬化闭塞症饮食，海鱼最好清蒸，这样可以最大限度地保护其中的营养素不受破坏。2、黄豆及其制品含多种人体必需的氨基酸和不饱和脂肪酸，能够促进体内脂肪及胆固醇代谢，保持心血管通畅。下肢动脉硬化闭塞症饮食，食用时，除了将黄豆加工成豆浆、豆腐、豆豉外，还可以做成黄豆米饭。煮饭时，先将黄豆用热水泡4小时以上，再换水加米烹煮，这样可以将黄豆中容易产生气体的多糖体溶解，以免造成腹胀。3、黑芝麻含有丰富的维生素E，对维持血管壁的弹性作用巨大。另外，其中含有丰富的α-亚麻酸，也能起到降低血压、防止血栓形成的作用。下肢动脉硬化闭塞症饮食，由于黑芝麻的营养成分藏在种子里。因此，必须破壳吃才有效。建议先炒一下，使其爆开，或是将黑芝麻打磨成粉食用。4、燕麦含有丰富的亚油酸和B族维生素，可以防止动脉硬化的粥样斑块形成。此外，由于燕麦中含有大量的水溶性纤维素，能降低血中胆固醇含量，下肢动脉硬化闭塞症饮食，因此，经常食用燕麦，可以平衡膳食、均衡营养，预防高血压和心脑血管疾病。燕麦可用水或牛奶来煮，还可加入果仁或新鲜水果，既营养又美味。此外，食用全麦面包也有同样的功效。5、菠菜和胡萝卜菠菜中富含叶酸。有研究表明，服用叶酸可以降低25%罹患心脏病的风险。下肢动脉硬化闭塞症饮食，而胡萝卜中的胡萝卜素可以转化成维生素A，保持血管畅通从而防止中风。菠菜中含有大量的草酸，会阻碍钙的吸收，食用前最好用水焯一下。胡萝卜需用油炒，才能使胡萝卜素真正被人体吸收。6、黑木耳含有较多的胶质样活性物质，这种物质能明显缩短凝血时间，起到疏通血管、防止血栓形成的作用。下肢动脉硬化闭塞症饮食，由于黑木耳具有独特的止血和活血双向调节作用，所以又有“天然抗凝剂”之美称，对防治冠心病和心脑血管病十分有益。但黑木耳具有软便作用，容易腹泻者不宜食用。7、绿茶营养成分极其丰富，其中最值得一提的是茶多酚。下肢动脉硬化闭塞症饮食，研究发现，茶多酚可以降低血液中胆固醇和甘油三酯的含量，具有预防动脉硬化、降低血压和血脂、防治血栓等作用。由于茶多酚不耐高温，不可用沸水冲泡，温水冲泡更能发挥其保健功能。其实除了绿茶外，其他如红茶、花茶、青茶（乌龙茶）、白茶、黄茶和黑茶（普洱茶）等，都有降血清胆固醇和甘油三酯的作用。8、坚果类杏仁、花生等坚果富含对心脏有益的氨基酸和不饱和脂肪酸，能降低患心脏病的风险。哈佛大学公共卫生学院的研究人员对一组心脏病发作后的幸存者进行调查。下肢动脉硬化闭塞症饮食，最新调查报告发现，每天吃1/3杯干豆能使心脏病再次发作的概率减少38%。杏仁、山核桃和花生都有助于保护心脏，但每天只要吃1把（大约42克）即可，不可以多吃。第三：对于糖尿病足引起的溃疡。首先需严格按糖尿病食谱为主，严格控制血糖，同时低盐低脂，参考上述第二种为主。对于动脉性疾病日常生活注意点：首先：下肢注意保暖，避免寒冷引起的下肢血管收缩引起的进一步缺血。第二：对于泡脚问题：有些老年人有泡脚的习惯，当然这对于缓解生活疲劳等益处多多，但此次要说明的是，对于动脉性溃疡及糖尿病足引起的溃疡不适宜过冷或过热的水刺激，这样会造成病情的进一步加重。而对于静脉性引起的者相对无特殊禁忌，只要静脉性溃疡创面保持干燥整洁即可。第三：对于静脉性溃疡的患者，我们建议尽量少干重体力活，会是静脉曲张及溃疡症状加重。对于动脉性溃疡的患者，建议适当的增加行走锻炼，目的是通过下肢的行走锻炼，增加侧支微血管的代偿，从而改善下肢微循环动脉的代偿，当然这需要把握度，此处的行走锻炼需少量多次，每天锻炼5至8次。对于一次性行走锻炼后，出现下肢疼痛加重则需坐下休息，待疼痛症状缓解后再次行走锻炼。说了这么多，总之对于老年性慢性溃疡，需尽早的处理原发病灶并手术干预是最佳，对于出现了上述几种溃疡，则需尽早的来医院就诊，而不要一拖再拖，耽误了病情治疗的最佳时间。2018年01月20日3857
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汪伟副主任医师 中日医院 神经科 对称性的多神经病为糖尿病的常见并发症。糖尿病足为非外伤性截肢的主要原因之一。糖尿病病程10年患者约50%有周围神经病变；糖尿病周围神经病的常见症状有：足部麻木感或踩棉感，穿着厚袜子的感觉；足部疼痛，钝痛、尖锐刺痛或烧灼痛；或在石子路上走路感；足部麻，或针刺感；足部发热或发凉感觉；触痛，晚上睡觉时，足部或腿部触碰床单时出现疼痛感；小腿或足部肌肉出现痛性痉挛。糖尿病患者出现上述症状时，可考虑神经科就诊，周围神经问卷调查、查体、感觉定量测定、肌电图检查、皮肤神经活检可辅助评估。早期治疗可改善糖尿病患者周围神经病变预后。本文系汪伟医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年07月29日1987
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