腕管综合征

腕管综合征俗称鼠标手，是正中神经在腕管内受压引起的疾病。确诊后首先选择保守治疗，当保守治疗不能缓解症状时，需选择手术治疗。手术治疗包括开放性腕管松解术、小切口腕管松解术和关节镜微创松解术。本文聚焦鼠标手的微创治疗，通过与传统手术方法进行比较，介绍关节镜微创松解术的疗效和特点。（一）开放性腕管松解术（二）关节镜微创松解术▶本文介绍的微创方法是深圳市人民医院手足外科庄永青教授团队研发的新技术，目前已临床应用1000余例，获得了满意疗效。▶通过1.2-1.5cm的小切口，利用关节镜实施正中神经松解。

患者，女，65岁，因“右手桡侧三个半手指麻木13个月余，伴有夜间痛2个月余”入院。查体：右手桡侧三个半手指刺痛觉减退，两点辨别觉6mm，拇指大鱼际肌萎缩，腕部Tinel征（+），Phalen试验（+），拇指外展、对指、对掌功能尚可。B超提示：右腕关节腕横韧带水平正中神经受压变窄，最窄处约0.15cm,其近心侧正中神经宽约0.26cm，横截面积约0.17cm，回声减低，束膜结构显示不清。肌电图提示：正中神经远端运动末端潜伏期6.81ms。Wide-awake技术下行腕管松解术患者右手桡侧三个半手指麻木症状消失、无夜间痛，两点辨别觉4mm。腕部Tinel征（-），Phalen试验（-）。拇指外展、对指、对掌功能尚可。复查肌电图提示正中神经远端运动末端潜伏期5.0ms（由术前的6.81ms降为5.0ms）。①手术过程中不用给病人使用止血带，减少了止血带引起的组织缺血性不良反应。②wide-awake技术下切口长度约1.5-2cm，切口少，直视下松解神经较为彻底；内窥镜技术下两个切口长度加起来接近1.5cm左右。③和传统的内窥镜技术相比，住院时间短，费用少，基层单位易于普及。

美国骨科医师学会（AAOS）于2024年5月新发布的《腕管综合征的诊治：循证临床实践指南2024》主要以腕管综合征治疗方案的长期疗效为主，与2016年发布的指南中的治疗方案的短期疗效为主有所不同。ManagementofCarpalTunnelSyndrome:Evidence-BasedClinicalPracticeGuideline(2024)1.CTS-6、超声检查、NCV/EMGCTS-6（腕管综合症6项临床检查的评估量表）可用于诊断腕管综合征，代替常规超声检查或NCV/EMG检查（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。2.MRI、上肢神经动力学检查MRI和上肢神经动力学检查不应用于诊断腕管综合征（证据质量：中等；推荐强度：中等★★★）。3.皮质类固醇注射皮质类固醇注射不能长期改善腕管综合征（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）4.富血小板血浆注射富血小板血浆（PlateletRichPlasma,PRP）注射在非手术治疗腕管综合征中不能提供长期获益（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。5.腕管松解术小切口（mini-open）腕管松解术和内镜下（endoscopic）腕管松解术在患者自我报告疗效中并无明显的差异（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。小切口腕管松解术作为一个术语来描述手掌上的小切口开放性腕管松解术，该切口位于鱼际纹尺侧6mm处，近端不宜穿过腕横纹，其长度约2cm。内镜下腕管松解术的费用高。近期文献报告：内镜下腕管松解术的并发症发生率可能高于小切口腕管松解术。6.麻醉方式可以单独应用局部麻醉行腕管松解术（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。与其他形式的麻醉相比，局部麻醉下行腕管松解术的费用显著降低。7.术后监护腕管松解术后无需进行术后常规监护（证据质量：中等；推荐强度：中等★★★）。8.术后制动腕管松解术后无需使用夹板、矫形支具或石膏等进行固定（证据质量：中等；推荐强度：中等★★★）。9.术后镇痛：非甾体抗炎药，对乙酰氨基酚腕管松解术后，建议应用非甾体抗炎药和/或对乙酰氨基酚用于术后镇痛（证据质量：高；推荐强度：强★★★★）。10.危险因素在缺乏可靠证据的情况下，专家组的意见是高频率的使用键盘和腕管综合征之间没有关系（证据质量：低；推荐强度：低★）。11.超声波治疗超声波治疗无法长期持续有效改善腕管综合症（证据质量：高；推荐强度：有限★★）。12.保守治疗VS安慰剂与安慰剂组相比，使用穴位按摩、胰岛素注射、热疗、磁疗、营养补充剂、口服利尿剂、口服非甾体抗炎药、超声波等保守治疗在疗效上并未体现出明显差异（证据质量：高；推荐强度：有限★★）。13.保守治疗的长期疗效口服皮质类固醇、注射透明质酸、超声引导下神经水分离术、肌内效贴、激光治疗、周围神经注射、局部治疗、冲击波治疗、体育锻炼、臭氧注射、推拿按摩、筋膜手法、脉冲射频等保守治疗方法无法维持长期疗效（证据质量：高；推荐强度：有限★★）。14.保守治疗的对照研究针对腕管综合症的各类保守治疗方法，在对照研究中发现：患者自我报告的疗效并没有显著性差异（证据质量：高；推荐强度：有限★★）。15.围手术期抗生素常规预防性使用抗生素对腕管松解术无益，因为没有充足的证据证实它可以降低术后切口感染的发生率（证据质量：低；推荐强度：有限★★）。16.术后镇痛：曲马多在缺乏可靠证据的情况下，专家组认为曲马多可能比其他阿片类药物更适合用于术后镇痛（证据质量：极低；推荐强度：共识★）。1.本指南原文来自：AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons.ManagementofCarpalTunnelSyndromeEvidence-BasedClinicalPracticeGuideline.aaos.org/cts2cpgPublished05/18/2024。链接：https://www.orthoguidelines.org/topic?id=1048＆tab=all_guidelines2.证据质量、推荐力度和选择声明

手部麻木是一种常见的症状，可能由多种原因引起。了解不同的病因及其鉴别点对于及时采取正确的治疗措施至关重要。以下是一些常见的手麻病因及其鉴别要点。1.颈椎病颈椎病是引起手麻的常见原因之一。长期的不良姿势，如长时间低头工作或使用电子设备，可能导致颈椎间盘突出或骨质增生，进而压迫神经根，引发手麻。鉴别点：-除了手麻，还可能伴有肩背部疼痛、上肢麻木或无力。-颈部活动可能受限，转动头部时可能加重症状。-通过X线或核磁共振（MRI）检查可以明确诊断。​2.腕管综合征腕管综合征是由于腕部的正中神经受到压迫，常见于长时间重复使用手腕的人群，如打字员或手工艺人。鉴别点：-手麻通常发生在夜间，可能伴有手腕疼痛。-麻木感通常局限于拇指、食指、中指和无名指的一半。-通过肌电图检查和物理检查可以诊断。​ 3.脑卒中虽然双手麻木通常不需要紧急救治，但单侧手部麻木伴有其他症状时，应高度怀疑脑卒中的可能性。鉴别点：-突然出现的单侧肢体无力或麻木。-脸部歪斜、流涎、说话不清。-剧烈头晕、平衡失调或严重疼痛。-紧急情况下，应立即拨打急救电话并前往医院。4.维生素和矿物质缺乏维生素B12缺乏或其他微量元素如钾和镁的缺乏可能导致手部麻木。鉴别点：-除了麻木，还可能伴有刺痛感。-可能伴有其他系统症状，如贫血、消化不良等。-通过血液检查可以检测维生素和矿物质水平。5.糖尿病性神经病变长期高血糖可导致神经损伤，引发糖尿病性神经病变，表现为手部麻木、刺痛或无力。鉴别点：-通常从肢体远端开始，逐渐向近端发展。-可能伴有血糖控制不佳的病史。-通过血糖检查和神经功能检查可以诊断。​ 6.其他原因其他可能导致手麻的原因包括肘管综合征、风湿免疫系统疾病、甲状腺功能减退、药物副作用等。鉴别点：-根据具体病因，症状和体征可能有所不同。-需要详细的病史询问、体格检查和相应的辅助检查。总结手部麻木可能是多种疾病的早期信号，及时识别和治疗是关键。如果出现手麻症状，尤其是持续或反复出现的手麻，应尽快就医，以便进行准确的诊断和有效的治疗。同时，保持良好的生活习惯和正确的工作姿势，可以有效预防手麻的发生。

手麻在我们日常生活中非常常见，偶尔手压住了麻，过一阵就消失了，这都很正常，但如果经常麻木，尤其没有诱因地出现，就需要特别注意了，很可能是身体某些地方出了问题。那手麻究竟是什么问题呢?不少人一下就想到了颈椎病。许多颈椎病患者都会出现手麻，但事实上并不是所有的手麻都和颈椎病有关。根据麻木的性质和位置，我们大概能分辨出手麻大概是什么疾病。今天就让宣武医院王作伟主任给大家讲讲几种常见的手麻。1、颈椎病导致的手麻，一般来说是放射状的，从脖子一直麻到手。这是由于许多患者的颈椎病是由于颈椎间盘突出等原因压迫到了附近的神经根，而颈神经主要管控着颈部、上肢的感觉、运动，这才会引起手麻。颈椎病的手麻多为单侧，麻木常像针扎、过电一般。2、如果您的两只手像戴着手套一样的麻木，这种情况往往是由于营养不良，或者糖尿病产生的周围神经的病变。3、如果您就是大拇指、食指、中指三个半手指的麻木，或者只是尺侧(小指、无名指)麻木，这种情况往往是手腕或者手肘处出现了卡压，就可能是腕管综合征、肘管综合征。4、患者出现脑血栓也可以产生麻木，这种麻木从脸、胳膊到腿，但是这种麻木都是发生在单侧，就是半边脸以及同侧的上肢和下肢，是半边身子的麻木。如果您在平时出现了上面这样的麻木，请一定要引起重视，尽快去正规医院进行检查。当然，判断这些麻木位置最好的一个检查就是肌电图检查，大家要判断自己的麻木到底是哪种疾病引起的，少不了做相关检查。

什么是腕管综合征？    腕管综合征是指正中神经在腕管内部受到压迫，从而产生了手指麻木、刺痛或者大鱼际麻痹的一组症状。常见症状包括正中神经支配区（拇指，示指，中指和无名指桡侧半）麻木或者感觉异常。是上肢最常见的压迫性神经疾患。腕管综合征的临床表现    腕管综合征的患者最初症状表现为间歇性的夜间感觉异常及感觉减退，常伴有夜间麻醒史，适当抖动手腕可以减轻症状。       随着广泛的神经轴突变性，患者出现正中神经支配区域感觉丧失及肌肉萎缩，最典型的是拇指外展和对掌力量减弱，患者的主诉大多为某些日常行为活动困难，如握着物品或解开纽扣等。哪些人容易得腕管综合征？   腕管综合征好发于30～60岁人群，女性发病率是男性的三倍，除了工作中常用电脑的白领办公室人员外，出租车司机、教师、编辑记者、厨师、建筑设计师、音乐家等频繁使用双手者都是腕管综合征的高发人群。    此外，风湿、类风湿关节炎，糖尿病和腕部创伤人群、家庭主妇或长时间手持书本阅读的人群尤其要警惕。✬保守治疗：早期症状轻者可采用保守治疗。      ●一般治疗：休息、热敷，并将腕关节固定于中立位。       ●口服药物：抗炎镇痛类药物、神经营养药等。       ●局部封闭：非肿瘤和化脓性炎症患者较为适用。     ●物理治疗：物理因子治疗和康复训练。✬手术治疗：正中神经是手部最重要的神经，因其支配最重要的大拇指，受压严重，若保守治疗无效，则需要及早手术，否则难以恢复。（1）腕关节、掌指关节和指间关节的拉伸    上肢伸直，手掌放置于中立位，手向前弯曲，同时另一只手也拉伸患侧手指，使患侧腕关节和指间关节到达终末端，保持5秒钟，向后弯曲，到达终末端，保持5秒。每天4组，一组10次。（2）腕关节屈曲    手掌握住一瓶矿泉水，掌心向上，发力使手掌向上活动，慢慢回到原位。每天4组，一组10次。（3）腕关节伸展    手掌握住一瓶矿泉水，掌心向下，发力使手掌向上活动，慢慢回到原位。每天4组，一组10次。 （4）腕关节桡侧偏    手掌垂直握住矿泉水瓶，掌心朝前，腕关节向拇指侧弯曲，缓慢回到原位。每天4组，一组10次。（5）腕关节尺侧偏    手掌垂直握住矿泉水瓶，掌心向后，腕关节向小指的方向运动，维持5秒，缓慢回到原位。每天4组，一组10次。(6）手指间运动   手掌握住橡皮球，保持5秒钟，慢慢回到原位。每天4组，一组10次。腕管综合征物理因子治疗（1）超声波治疗    通过提高深部组织的温度来发挥作用，持续应用超声波可增加感觉神经传导速度，运动神经传导的速度对超声波有强度依赖性。（2）超短波治疗    超短波中小剂量作用于受损的周围神经，可加速神经再生，提高神经传导速度。（3）冲击波治疗    冲击波的机械应力效应、空化效应以及化学效应，短时间内在腕管处产生高振幅的声波从而分离粘连的软组织、改善局部血液循环，达到治疗效果。（4）威伐光治疗    威伐光的能量作用于病灶区，可有效降低局部交感神经紧张度,减轻血管痉挛，建立良好的侧枝循环，改善局部组织的营养,从而起到缓解疼痛、改善功能的作用。如何预防腕管综合征（1）工作中放松手腕。如果工作涉及收银机或键盘，请轻按按键，不要用力过猛。（2）适时放松。每隔30分钟-1小时定期轻轻拉伸和弯曲手和手腕。（3）保持手腕水平。避免将手腕屈曲或背伸。放松的中间位置是最好的。（4）更换较好的鼠标。确保电脑鼠标舒适且不会拉伤手腕。（5）保持手的温暖。如果在寒冷的环境中工作，则更有可能出现手部疼痛和僵硬；寒冷环境需戴上手套，保持手和手腕的温暖。供稿：张少玉单位：西安市第九医院康复科

腕管综合征是神经科和骨科常见病，是由于正中神经在腕部受压而引起的一系列症状。易患因素①职业因素：如家庭妇女、打字员、木工、推拿师等长期从事和手部活动有关的职业人群。②疾病因素：腱鞘囊肿、神经鞘膜瘤、脂肪瘤、外伤后血肿机化等局部因素导致正中神经受压引起。另外一些内科系统疾病，如糖尿病、甲状腺功能亢进、风湿病、关节炎、红斑狼疮、肢端肥大症等也可诱发该病。③生理因素：妊娠和生产的妇女易患此病，尤其在妊娠后期，但此类患者多在生产2周后自然缓解。临床表现临床主要表现为患侧手腕及手指麻木、针刺感和疼痛，若单侧发病，多为优势手侧。其次可有手部无力、酸胀、笨拙，手指僵硬，不能屈曲等表现，常在做家务、骑电动车、看报纸、打电话时诱发。严重的患者甚至会在夜间休息时被麻醒，在不停甩手后症状缓解。病理生理本病早期是以髓鞘脱失为主，主要影响感觉神经纤维，故多数患者早期主要表现为麻木和疼痛症状。当病情进一步发展，则会继发轴索变性，当累及到运动神经纤维时，会出现手指无力、易疲劳、不能持重物等表现，部分患者还可出现手部大鱼际处肌肉萎缩现象。查体表现感觉异常：在正中神经分布范围内，除麻木和疼痛外，还可出现两点辨别觉和痛温觉的减弱或消失。值得注意的是，在腕管综合征时手掌大鱼际处表面皮肤感觉正常（支配手掌大鱼际处表面皮肤的手掌支在腕以上3cm处就已经分出）。正中神经感觉支配区腕管综合症的刺激性试验①Tinel征（叩击实验）：将患者手腕平放在桌子上，检查者用食指或中指从近端到远端轻叩患者正中神经。如患者出现拇指、食指和中指有「放电」样麻木感，即为阳性（敏感性 60%，特异性67%）。②Phalen’s实验（屈腕实验）：屈肘、前臂上举，双腕同时屈曲 90°，持续60秒。如患者60秒内出现桡侧半手指有麻木感或刺痛感，即为阳性（敏感性75%，特异性47%）。电生理表现腕管综合征诊断和严重程度判断标准：① 轻度腕管综合征：正中神经感觉潜伏期或手掌混合神经潜伏期稍延长和感觉神经电位波幅降低。② 中度腕管综合征：正中神经末端感觉、运动神经电位潜伏期均延长。③ 重度腕管综合征：正中神经末端运动潜伏期延长伴有动作电位波幅减低或消失，感觉神经电位潜伏期延长伴有波幅减低或消失，肌电图检查异常。常见神经传导异常类型正中神经、尺神经和桡神经感觉检查比较方法：在针对该病的检查中，如仅通过测量正中神经运动末端潜伏时和感觉传导潜伏时来诊断该病有时不够敏感，尤其是针对临床上非常早期的患者。这些患者往往临床症状很典型，但常规正中神经感觉及运动神经检查却正常，此时便需要通过正中神经与尺神经或桡神经感觉检查比较的方法进行诊断。当正中神经感觉传导潜伏时较尺神经或桡神经潜伏时延长大于0.4毫秒时认为异常。①正中和尺神经手掌-腕混合神经潜伏时比较此方法优点为它研究的是混合神经，而混合神经纤维里包括既有运动又有感觉纤维，而其中的感觉神经纤维对脱髓鞘改变非常敏感。②正中和尺神经无名指-腕感觉神经潜伏时比较由于无名指同时接受正中神经和尺神经支配，所以，当刺激点和记录点距离相等时，可比较它们的潜伏时。③正中神经和桡神经拇指感觉神经潜伏时比较由于拇指即接受正中神经支配又接受桡神经支配，所以，当刺激点和记录点距离相等时，可比较它们的潜伏时。此方法多用于患者同时有尺神经病变而不能和正中神经做比较时。如果通过常规和上述正中和尺神经比较法检查仍不能确定诊断的，则需采用正中神经节段检查法（inching法）来检查。在此检查中，不论运动还是感觉传导，刺激电极均位于腕横纹远端4cm和近端2cm之间，每隔1cm作为一个刺激点，分别给予刺激，至少刺激六个点。任意两点之间潜伏时差大于0.4毫秒，则提示正中神经在此处有轻微受压。针电极肌电图检查主要检查是否有轴索损害及轴索损害的程度。腕管综合征患者肌电图检查最关键的肌肉是拇短展肌。典型表现早期或很轻的患者，只有髓鞘脱失时，拇短展肌通常正常。当继发轴索变性时，拇短展肌可出现失神经电位，如纤颤电位、正锐波或神经再生电位等。注意事项应至少检查两块正中神经支配的近端肌肉以除外近端正中神经病。至少两块非正中神经支配但又来自C8～T1的肌肉以除外臂丛下干损害或C8～T1神经根病。鉴别诊断①与颈椎病鉴别颈椎病除腕部症状外，多伴有颈部疼痛等症状，通过上肢肌电图和颈椎MRI检查可鉴别。②与近端正中神经病鉴别旋前圆肌综合征：该病临床表现为旋前圆肌处疼痛和压痛，感觉障碍除了出现在拇指、示指、中指和无名指桡侧半外，大鱼际处也可出现明显感觉异常。肌电图异常主要表现在第2、3指深屈肌、拇长屈肌上，而拇短展肌和旋前圆肌通常正常。前骨间神经病：由于前骨间神经是一纯运动神经，不含有感觉皮支，故此类患者无感觉异常。另外，由于其主要支配拇长屈肌、第2、3指深屈肌、旋前方肌，该神经损伤时会导致拇长屈肌、第2、3指深屈肌无力。临床表现为示指和拇指关节不能屈曲，故患侧手无法做出「OK」的手势。

腕管综合征，作为一种老年女性的常见病，长期困扰着广大患者，使其生活、工作两耽误，夜晚睡眠躺不住。手术治疗，经常是最后的解决方式，从最初的传统大切口、小切口，到如今的双孔、单孔内镜治疗，走过了几十年的发展过程，单孔内镜因其切口隐蔽（位于腕横纹处），不损伤腕柱区（搓衣服常用区域），近年来得到了广泛的使用。如下图所示，腕部的切口并不明显。