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孔鹏飞主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 胃外科 1.饮食:患者需要遵守医师的营养建议,逐渐恢复正常饮食。建议少食多餐,避免大量进食,以免引起胃肠道不适。同时,需要避免进食过于油腻、刺激性的食物。清流质饮食:当医生认为患者可以开始摄入食物时,他们通常会从清流质饮食开始。这包括营养粉、水、果汁、肉汤等清淡的液体。半流质饮食:患者可以逐渐过渡到半流质饮食,如稀粥、奶昔、土豆泥、蛋花汤等。这些食物容易消化,有助于肠道逐步适应。软食饮食:随着恢复的进行,患者可以开始尝试软食,如煮熟的蔬菜、炖肉、面条、面包等。请注意避免辛辣、油腻、过于硬的食物。正常饮食:当患者适应了软食,可以逐步恢复正常饮食。但仍需要注意食物的质量和摄入量,避免高脂、高糖、油炸、辛辣等刺激性食物。2.活动:患者需要逐渐进行身体活动,避免长时间卧床,可以适当进行散步等轻度运动,有助于促进消化、增强免疫力。3.伤口护理:患者需要注意伤口的护理,保持伤口干燥、清洁(康复新液擦拭一天两次),避免碰撞和感染。建议术后14天当地医院拆线(或每周二上午徐汇院区胃肿瘤门诊拆线),期间如有大量渗液、积脓、发然等不适应及时就近就医。4.定期复诊:患者出院后2-3周门诊复诊(手术医生团队),及时发现并处理术后并发症,如胃肠道症状、营养不良等。以后,视情况定期随访复查,2年内每三个月复查,2-5年每六个月复查,5年以上每年复查。5.化疗:胃癌患者,据术后大病理报告,中期及以上均需术后辅助化疗(6-8次,SOX方案:奥沙利铂-静脉+替吉奥-口服,约半年时间)。6.辅助用药:1).合理补充复合维生素(口服),如善存等;2).复方消化酶(口服),增加食欲、助消化;3).胸腺五肽(皮下注射)等增强免疫力。7.心理状况:术后患者需要注意自己的心理状况,避免焦虑、抑郁等情绪,可以进行心理疏导和咨询。出院后,如有长时间无法缓解不适及时联系手术医生团队,如高热、剧烈腹痛、吞咽困难、便血、呕血等。2023年08月23日 555 0 6
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2023年08月05日 910 1 4
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杨德君副主任医师 上海长征医院 胃肠外科 初始病情:50岁+胃癌患者,今年4月入院,CT提示病灶局部突破胃壁,肿瘤与周围组织分界欠清晰,胃周淋巴结多发肿大,评估肿瘤为局部进展期,潜在可切除。当月行腹腔镜探查,术中遗憾的发现胃体肿瘤范围大,与周围融合浸润,横结肠系膜根部亦受累(“癌脐”征),且左上腹见散在粟粒样转移结节,手术难以实现根治性切除。患者预后与生存不容乐观! 成功转化:转化治疗策略为患者带来新的希望!我们考虑患者年龄不大,体力状况良好,有转化治疗条件,遂予以腹腔区域治疗联合全身系统治疗、化疗联合免疫治疗,三个周期后复查CT见肿瘤明显退缩,于6月底再次腔镜探查发现腹腔播散结节消失,横结肠系膜及小网膜浸润处仅见疤痕样退缩痕迹。 微创手术:患者已具备根治手术条件,遂行全腹腔镜下胃癌根治性全胃切除术,手术过程顺利。 舒适康复:患者术后感觉良好,无明显疼痛及其他不适主诉,术后1天下床活动,术后3天活动自如,恢复饮食,术后8天顺利康复出院,休养在家生活质量良好。 病理缓解:术后病理提示肿瘤大部分缓解,分拣清扫的23枚胃周淋巴结无一转移! 治疗体会:转化治疗理念为分期较晚胃癌患者带来新的希望,转化与微创理念的联合应用与实践—在安全舒适的前提下实现根治目标,能为局部进展期(晚期)胃癌患者争取更好的就医体验和更长的生存期。2023年07月20日 42 0 0
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王安强副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心 引言:胃肝样腺癌(HAS)是一种高度恶性肿瘤。尽管在胃癌中所占比例很小,但是由于诊断时机晚和高度的侵袭性,预后通常较差。手术切除结合化疗目前被认为是最佳治疗方式,但长期生存率仍然不理想。免疫治疗使用免疫检查点抑制剂已经在治疗各种实体肿瘤中显示出良好的疗效和安全性,已经成为改善晚期胃癌患者生存的可选治疗方案。然而,目前对于将免疫治疗应用于HAS的研究还很少。文章报道了一名HAS程序化细胞死亡配体-1(PD-L1)表达阴性情况下,通过联合化疗和免疫治疗实现了病理学完全缓解。该文献发表于2023年3月30日的FrontiersinSurgery。病例情况:患者中年女性,主因“体检发现血清AFP水平升高(605.6ng/mL)”入院。无明显临床症状,无吸烟史,无饮酒史,无家族遗传病史。胃镜检查提示:贲门部肿物,活检病理考虑为HAS。腹部增强CT检查提示:胃底和贲门壁增厚并有强化,多发淋巴结明显肿大。影像分期为T4aN3aMx,BorrmannIII型。免疫组化结果显示:HER21+(阳性对照为3+),MSH2+、MSH6+、MLH1+、PMS2+,SALL4+,AFP+和GPC3+,Syn-、CgA-、CD56-,Ki-6780%+,PD-L1IHC22C3pharmDx检测PD-L1表达水平发现CPS值为<1,表明PD-L1表达呈阴性。图A为外院活检病理。图B为肿瘤区域,图C为3周期放化疗后图A为基线腹部CT表现,图B为3周期放化疗后腹部CT表现考虑患者分期较晚,结合患者意愿经MDT讨论决定给予患者试验性术前治疗。患者接受了3个周期的新辅助化疗联合特瑞丽珠单抗治疗。3周期后患者血清AFP水平下降到12.9ng/mL,且影像学表现明显退缩。后患者接受了D2根治性手术,术后病理提示pCR。术后恢复良好。术后随访10个月,患者血清AFP水平未再升高,且复查腹部CT无复发征象。患者接受治疗全过程示意图评论:该文献首次报道了接受新辅助治疗后达到pCR的HAS患者。笔者认为对于HAS的新辅助免疫治疗的探索面临以下问题:第一,按照WHO关于HAS的诊断标准,HAS定义为一类病理形态上存在类似肝细胞癌的区域。该例患者HAS相关免疫组化AFP、SALL4均为阳性,且血清AFP水平明显升高。然而文献中患者的新辅助治疗前活检病理图像中并没有典型的肝细胞癌样分化区,仅有较为明显的中低分化管状腺癌。尽管如此,该患者仍术前诊断为HAS。事实上,据报道肝细胞癌样分化区通常在粘膜下层或更深层出现。而由于术前活检取材的局限性,HAS患者常常难以取得准确的术前诊断。假如HAS是一类新辅助治疗敏感的肿瘤,那么如何获得准确的术前诊断即是亟需解决的首要问题。第二,近年来有一些关于HAS的免疫治疗或化疗联合免疫治疗效果的回顾性研究。例如,2020年WeiL等人进行了一项评估进展期AFPGC和HAS病人姑息性免疫治疗联合化疗效果的真实世界研究,研究共纳入21例患者,其中一线治疗单用化疗组14人,应用免疫治疗联合化疗组7人,两组患者在无进展生存率(P=0.01)和总生存率(P=0.03)上均有统计学差异,提示免疫治疗联合化疗作为HAS或AFPGC患者的一线治疗的良好效果。但是HAS患者新辅助治疗的研究很少,一方面是HAS术前诊断困难,另一方面术前治疗可能会导致肝样腺癌的肝样分化区退缩,影响最终的术后病理诊断。例如我中心曾有一例术前考虑为HAS的患者,经过新辅助治疗后评效为TRG1级(NCCN),最终病理诊断为肠母细胞分化型胃癌(AFPGC的另一种亚型)。第三,文献报道的该例患者为CPS<1分,在目前的认知中属于对于免疫治疗不敏感的一类患者,但是在接受新辅助化疗联合免疫治疗后仍然达到了pCR。类似地,WeiL等人的研究中也发现了PD-L1作为胃癌常用的预测免疫治疗效果的指标,在HAS或AFPGC患者中似乎效果不佳:1例CPS10分的患者应用免疫治疗之后发生了超进展,1例CPS小于1分的患者在应用免疫治疗后达到了PR。2021年我中心一项HAS患者的scRNA-seq测序的研究结果发现HAS肿瘤中的CD8+T细胞功能状态有很强的的异质性,大量的CD8+T细胞同时表达激活状态标志物(如GZMA和IFNG)和耗竭状态标志物(如PDCD1和CTLA4)。这提示HAS对于免疫治疗可能有较好的治疗效果,且需要探索新的免疫治疗效果预测工具。参考文献:ZhouY,DongL,DaiL,HuS,SunY,WuY,PanT,LiX.Pathologiccompleteresponseofhepatoidadenocarcinomaofthestomachafterchemo-immunotherapy:Ararecasereportandliteraturereview.FrontSurg.2023Mar30;10:1133335.doi:10.3389/fsurg.2023.1133335.PMID:37065996;PMCID:PMC10098014.2023年07月14日 27 0 2
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邱海波副主任医师 中山大学肿瘤防治中心 胃外科 局部进展期(中期)胃癌,到底是先做手术还是先化疗(围手术期化疗)?先看NCCN指南,其实是平行推荐的,既可以先手术,也可以先化疗,但美国手术主要是D0/D1手术,D2比例很低,参考价值有限。国内都是做D2淋巴结清扫的,那再看国内的CSCO胃癌指南,其实也是平行推荐的,既可以先手术,没有优先推荐围手术期化疗。直接手术再术后辅助化疗的证据来自:CLASSIC研究和ACTS-GC研究。而这几年把围手术化疗证据级别提高了,和直接手术后辅助化疗一样,推荐的级别都是I级推荐(IA类证据)。指南引用证据来自于RESOLVE研究,这项研究回答了SOX围手术期比XELOX辅助好,但回答不了,围手术期是否比辅助好(因为化疗方案的差异)。然而,临床治疗过程中,我对新辅助治疗越来越推崇,原因是:1.免疫治疗时代的来临,随着免疫治疗在围手术期证据越来越多,我想让局部进展期的胃癌患者也能享受到医学进步的时代红利。2.术前化疗的病人耐受性是明显好于术后化疗,病人不辛苦,因此我们会把化疗尽量提前。2023年07月07日 727 1 5
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2023年06月20日 312 0 0
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李艳梅副主任医师 中日医院 消化内科 一般来说,老年人疾病多,各脏器功能比较弱,平时吃的药比较多,治疗幽门螺杆菌的风险相对较大;另外,幽门螺杆菌引起胃癌是个比较漫长的过程,对于老年人,治疗幽门螺杆菌的话,预防胃癌这方面的获益好像就不是太大了,那么,老年人到底要不要治疗幽门螺杆菌呢?1)可改善消化不良的症状,如腹胀、早饱、嗳气等。2)可降低胃癌风险,可能比年轻人获益更明显。且根除时间越长,获益越明显。3)改善胃的萎缩及肠化。4)可减少阿斯匹林等药物引起消化性溃疡和消化道出血的风险。5)研究表明,根除幽门螺杆菌还可改善阿尔茨海默病(老年性痴呆)患者认知功能,及帕金森病人的运动功能。1)很多研究表明,老年患者服用幽门螺杆菌的药物时,副作用并不明显高于年轻人,比较安全。2)有数据显示,左氧氟沙星对老年人幽门螺杆菌的耐药率可能高于年轻人,其他抗菌药物没有耐药率的升高,这方面有待进一步研究。3)治疗幽门螺杆菌对肠道菌群短期内有影响,但一般可逐渐恢复。从获益/风险的角度来看,如果没有明显禁忌的情况,老年人还是应该治疗幽门螺杆菌。2023年06月19日 162 0 0
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彭智主任医师 北京肿瘤医院 消化肿瘤内科 胃癌的靶点有哪些,该如何做检测?胃癌是一个高度异质性的肿瘤,其分子分型有助于选择合适的靶向或者免疫治疗药物;另外胃癌的治疗也在不断更新中,新的靶点,新的检测也在不断完善中。目前已知的有适应症的靶点检测包括:HER2,单克隆抗体曲妥珠单抗,联合免疫治疗;ADC药物:维迪西妥单抗、DS8201;dMMR(错配修复蛋白缺失,MSH2,MSH6,MLH1和PMS2),免疫治疗PD-L1CPS,免疫治疗以上均可以通过免疫组化,病理科就可以检测。但是如果是dMMR,还是建议基因检测进一步验证MSI-H,因为部分dMMR可以是因为技术或者其他原因并不是MSI-H,对于治疗还是产生非常大的影响。另外还有一些其他的靶点目前有一些靶向药物或者对于治疗产生影响,但并不是足够明确。例如:EBER(检测EB病毒感染)需要通过原位杂交,这个病理科也可以做;Claudin18.2,这个目前有单克隆抗体的两个研究证明了在一线胃癌中取得了成功(SPOTLIGHT和GLOW),另外也还要ADC药物和CART在临床研究中,是一个非常重要的靶点;还要一些其他少见的基因变异比如FGFR2扩增,c-Met扩增,NTRK融合、HER2的活化突变等虽然没有适应症,但是这些靶点在其他瘤种已经有上市的药物或者临床研究,可以检测供在末线治疗中入组或者尝试靶向药物。这些就需要通过传统意义的基因检测来实现,一般建议几百个基因的panel就可以覆盖,同时还可以计算MSI-H和TMB、遗传变异等,供临床治疗参考。另外,因为治疗是在不断变化的,新药新的靶点也在不断改变,所以咨询当地中心是否有新的靶点或者临床研究。 综上,靶点的检测可多可少,但是基本的已有适应症的强烈建议检测;另外其他的如果经济条件允许也建议检测,毕竟有靶点了治疗方法又多了一些。这些靶点的检测包括病理科通过免疫组化、原位杂交和基因检测来综合实现。2023年04月11日 1585 1 18
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2023年03月04日 336 0 4
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2023年02月14日 136 0 0
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