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周勇主任医师 华西医院 胃肠外科 [导读]制定者：中国临床肿瘤学会(CSCO,ChineseSocietyofClinicalOncology)；胃肠间质瘤专家委员会；中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会；中国医师协会外科医师分会；胃肠道间质瘤诊疗专业委员会；出处：临床肿瘤学杂志.2020,25(4):349-355.胃肠间质瘤(GIST)是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，根据发病部位、大小、核分裂象及有无破裂等，GIST的恶性潜能从极低危至高危不等。中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会于2008年、2011年、2013年和2017年分别制定了中国GIST诊断和治疗的专家共识，这些共识的颁布和推广极大地规范和提高了我国GIST临床诊治水平。小GIST特指直径＜2cm的GIST。尽管大多数小GIST病例在临床上呈良性或惰性表现，但确有少数病例显示出侵袭性行为，尤其是核分裂象计数＞5/5mm2者。既往共识中有关小GIST的推荐证据较少。鉴于此，中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会联合中国抗癌协会胃肠间质瘤专业委员会、中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会在借鉴国内外最新研究的基础上，组织国内一批GIST治疗领域的专家，基于文献和专家经验整理了本版共识，力求能使小GIST的诊疗更加规范化和标准化。本专家共识的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见根据GRADE法对循证医学证据进行分级：证据质量分为高、中、低和极低4个等级；并根据专家推荐强度进行分级：推荐意见分为强推荐、弱推荐和无共识3个级别。见表1。01小GIST定义及流行病学观点：胃是小GIST最好发的部位，其余依次为小肠、结肠、直肠。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：小GIST特指直径＜2cm的GIST。近年来，无明显症状的小GIST检出率明显提高。2005年，Miettinen等回顾性分析了1765例GIST患者，发现40.6%(717/1765)的病灶为小GIST，其中17.29%(124/717)直径≤1cm。2010年，Rossi等回顾性分析了35家医疗中心929例GIST患者，亦发现多达18.3%(170/929)的患者GIST直径≤1cm。目前关于小GIST的研究结果显示，GIST常发生部位为胃、食管或食管胃结合部。日本学者Kawanowa等报道，在接受全胃切除术的100例胃癌患者中，高达35%的患者合并小GIST。甚至有报道指出，对年龄＞50岁的人群连续尸检发现胃小GIST检出率高达22.5%。相关研究结果亦指出，对切除的食管胃结合部标本行病理检查，发现小GIST发病率＞10%。而Agaimy等报道，发生在结肠、直肠的小GIST极少，其发病率≤0.1%。02小GIST的生物学行为观点1：小GIST有一定的恶性潜能，非胃来源小GIST生物学行为更差。证据级别：B。推荐意见：强推荐。观点2：超声内镜的高风险特征如强回声灶、异质性、边界不规则、囊性变等，有助于预测小GIST恶性潜能。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：小GIST的生物学行为是指导随访和治疗的关键。目前包括美国NCCN、欧洲ESMO及中国CSCO的最新指南对于直径＜2cm的GIST的处理尚无统一意见。过去认为小GIST恶性潜能较低，然而一项来自SEER数据的大样本研究回顾了378例小GIST患者后发现，约11.4%的小GIST在首次被诊断时即伴随着局部进展甚至远处转移。部分学者认为应当密切随访观察，但目前观察的指标仅仅只是肿瘤直径是否增大，然后被动地等待肿瘤增大后进行手术切除。如何在小GIST发展早期评估其是否具备恶性潜能是研究重点。首先，对于不同部位的小GIST应当区别对待，位于胃的小GIST生物学行为多呈惰性，但位于胃体的病灶更易呈现侵袭性;位于其他部位的病灶特别是十二指肠、小肠的病灶常表现侵袭性，其病灶出血的风险也更大。因此，对于上述部位的小GIST应持积极态度，考虑早期完整切除。其次，尽管病理活组织检查对于评价GIST恶性潜能至关重要，甚至有学者认为超声内镜(EUS)引导下细针穿刺活组织检查有助于鉴别诊断具有恶性潜能的GIST。然而临床实践工作中，由于小GIST直径较小，穿刺难度大，且通过穿刺常无法获得足够的肿瘤组织，其标本量不足，难以通过病理检查评估肿瘤组织核分裂象或进行基因突变检测。由于通过活组织检查评估小GIST的恶性潜能受到限制，目前多通过EUS来评估GIST的恶性潜能。目前有限的临床证据显示，对于EUS检查，超声回声提示边界不规则，囊性变或存在强回声灶，以及具有回声不均匀等表现的病灶应高度怀疑其有较大的恶性潜能，建议积极外科干预。03小GIST的辅助检查观点1：超声内镜是小GIST的首选检查。证据级别：B。推荐意见：强推荐。观点2：增强CT对于小GIST的定位及随访检查有一定意义。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：绝大多数小GIST无明显临床表现，常在偶然事件中被发现。对于术中探查发现的粘膜下肿瘤，可完整切除并行病理检查明确诊断。但对于临床检查发现的小GIST，明确诊断对于后续治疗意义重大。消化内镜是目前发现、诊断和评估小GIST最常用和最有效的手段。胃镜、结肠镜、小肠镜及胶囊内镜检查可以直观地发现消化道内粘膜下肿瘤，但是对于胃肠壁内病灶或壁外压迫的区分能力相对有限。有研究显示，内镜检查发现包块的灵敏度为87%，但是其特异度仅有29%。近年来为了弥补该技术的不足，EUS技术应用越来越普遍，其最大的优势是发现粘膜下低回声肿物的来源层次，并通过超声形态进一步明确诊断。然而由于设备因素的制约，目前EUS技术仅限于对食管、胃、部分十二指肠、结肠及直肠等部位的检查，且单独应用EUS检查鉴别诊断GIST的准确性还不够。近年的研究结果显示，单纯应用EUS技术诊断GIST病变，术后行病理检查确认其诊断准确率约为70%，换言之，接近30%的患者可能被误。随着薄层螺旋CT的应用，其对小GIST的定位及随访检查有一定意义。04小GIST的鉴别诊断观点：小GIST是消化道粘膜下肿瘤的一种，术前易与平滑肌瘤、神经内分泌肿瘤、脂肪瘤、异位胰腺及施万细胞瘤等混淆。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：虽然EUS、CT及MRI等检查的应用极大地提高了小GIST诊断的准确性，但是对于不同部位的小GIST，仍需与一些粘膜下肿物进行鉴别：(1)平滑肌瘤：起源于消化道粘膜肌层或固有肌层，多见于食管。内镜下可表现为长梭形或半球形隆起，EUS表现为均匀、与周围固有肌层回声相等的低回声或中低回声团块，边界清晰。胃平滑肌瘤内镜下表现与小GIST类似，鉴别较为困难。(2)神经内分泌肿瘤：起源于胃肠道嗜铬细胞，常在直肠、胃或十二指肠内镜检查时偶然发现。内镜下常表现为半球状或丘状广基隆起，呈淡黄色或灰白色，界限清楚，活检钳触之质地偏硬，表面粘膜光滑并可见毛细血管。EUS多表现为深及粘膜肌层或粘膜下层，呈低回声或中低回声，内部回声均匀，边界清楚。(3)脂肪瘤：多见于胃窦部及结肠，大多数位于粘膜下层，典型的内镜表现为丘状隆起，边界清晰、光滑，通常有微黄色外观，活检钳触之质软、有压痕。EUS表现为起源于粘膜下的均匀、边界清晰的高回声病灶，多数情况可见病灶后方声影衰减。(4)异位胰腺：异位胰腺常见于胃窦大弯侧间。内镜下典型表现为表面光滑的粘膜下隆起，中央可有脐样凹陷。EUS下表现多样，但通常表现为不均匀偏低回声团块，大多位于粘膜下层，部分位于固有肌层或粘膜肌层。与胃小GIST鉴别较为困难。(5)施万细胞瘤：起源于施万细胞，既往也称神经鞘瘤，胃多见，结直肠次之。内镜下表现与GIST或平滑肌瘤相似。EUS下可表现为低回声病变，起源于粘膜下层或固有肌层。(6)其他：早期或表现不典型的消化道淋巴瘤需与小GIST进行鉴别；一些罕见粘膜下肿瘤，包括重复囊肿、血管球瘤、转移癌等也需鉴别诊断。05小GIST的外科治疗5.1胃观点：有高危因素的胃小GIST应手术治疗，对于适宜部位的小GIST可以采用腹腔镜手术，单纯内镜下切除仍需谨慎。证据级别：B。推荐意见：弱推荐。依据：胃是小GIST最好发的部位，完整切除是外科治疗小GIST的基本原则。随着技术的进步与器械的发展，微创手术在胃GIST的治疗中应用愈加广泛，各种类型的手术方式如腹腔镜下胃楔形切除、外翻切除和大部切除等均有报道。既往很多回顾性研究认为，微创手术无论是在患者的平均住院时间、术后疼痛和术后肠功能恢复等方面，均较开放手术有相对的优势，并且在长期疗效上与开放手术一致。然而其在小GIST中的应用仍需谨慎，仅应在有经验的单位对适宜部位的胃小GIST进行微创手术。这是因为部分内生型小GIST在术中无法确定部位，需联合术中胃镜定位。其次，对于位于非适宜部位如食管胃结合部、胃后壁小弯侧等小GIST，术中暴露困难，可能仍需开腹手术。内镜下切除不失为治疗小GIST的另一种选择，然而迄今尚缺乏高质量的随机对照试验，其临床应用尚需要更多的循证医学证据。5.2十二指肠观点：十二指肠小GIST在完整切除的基础上应尽量保留器官功能，减少行联合脏器切除及消化道重建。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：由于特殊的解剖结构及与周围脏器的毗邻关系，十二指肠小GIST外科手术方式多样，包括肿瘤剜除术、十二指肠楔形切除术、十二指肠部分切除术、十二指肠节段切除术和胰十二指肠切除术等，对于不同部位的区别较大。一项研究回顾了48例分别行局部切除和胰十二指肠切除治疗十二指肠GIST的患者，结果发现，在完整切除的条件下，局部切除与胰十二指肠切除的3年无病生存率(DFS)相当，但胰十二指肠切除手术时间及住院时间明显延长。另一项研究回顾了20例十二指肠GIST与27例空肠起始段GIST患者，结果发现，相比于十二指肠其他部位，水平部GIST直径最大且术后并发症最多，联合脏器切除及消化道重建者严重并发症发生率较高。5.3小肠观点：小肠小GIST，一经发现应积极切除，不建议常规行腹腔镜下切除治疗，但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：小肠小GIST生长比较隐匿，无法经一般的胃镜、肠镜发现。小肠GIST恶性程度较高，相当一部分病例确诊时伴随转移。一项Meta分析纳入了6个比较微创手术与开放手术治疗小肠GIST的研究，其中微创手术170例，开放手术221例，结果发现，相对于开放手术，微创手术伴随着更短的手术时间、更少的术中出血和更少的术后并发症，并且在长期预后方面，微创手术与开放手术的差异无统计学意义。虽然该Meta分析结果似乎更支持微创手术，但该Meta分析所纳入研究最大样本量为95例，最小样本量为20例，且均为单中心回顾性研究，对于微创手术治疗小肠GIST仍缺乏高级别的循证医学证据。因此对于小肠小GIST的患者，不建议常规行腹腔镜下切除治疗，但可借助腹腔镜技术暴露及定位肿瘤。5.4结肠观点：结肠小GIST罕见，绝大多数无临床症状，一经发现应积极切除。证据级别：C。推荐意见：强推荐。依据：结肠小GIST罕见，绝大多数无临床症状，相当一部分为行腹腔手术时偶然发现。一项来自SEER数据库的回顾性研究发现，手术可以明显改善结肠GIST患者的预后。然而目前尚无结肠小GIST的循证医学证据。5.5直肠观点：直肠小GIST一经发现应积极切除，在完整切除的基础上尽量保留功能。证据级别：C。推荐意见：强推荐。依据：直肠小GIST有一定的恶性潜能，一经发现均应积极治疗。然而根据具体部位不同，直肠小GIST的外科治疗方式千差万别，如经肛或经腹局部切除、前切除、腹会阴联合切除等均有报道。微创手术在直肠GIST中的应用有一定优势，因为其视野清晰，其中机器人手术更具有灵活的操作臂，可能会达到更好的效果，但此类研究多为病例报道或病例队列，尚缺乏大样本的数据。同时应该注意，在完整切除的基础上需尽量保留功能。06小GIST的内镜治疗6.1食管观点：食管小GIST常见于食管下段，可考虑内镜下切除。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：食管GIST约占所有GIST的1%～5%。一项最新的系统综述回顾了28篇研究，包含108例食管GIST患者，结果显示，对于直径小于2cm的食管GIST实施内镜下切除术是安全的，并且远期预后不劣于食管切除术。对于食管病变，内镜下切除的方式主要为内镜粘膜下剥离(ESD)、内镜粘膜切除术(EMR)以及通过隧道法(STER)。6.2胃、十二指肠、小肠、结直肠观点：小GIST的内镜治疗仍有争议，胃来源者可酌情开展，其余部位证据不足。证据级别：C。推荐意见：强推荐。依据：早在1988年时便有内镜下胃肿瘤切除的报道。然而因为存在不完整切除、消化道穿孔、肿瘤种植等原因，内镜切除在小GIST中的应用一直存在争议。内镜下切除治疗胃小GIST主要指ESD及内镜全层切除(EFR)两种技术。最近的一篇Meta分析纳入12篇共1292例胃小GIST患者，该研究比较了内镜切除与腹腔镜切除的有效性与安全性，研究发现内镜下切除者手术时间与术后进食时间较腹腔镜切除者短，两者在术中出血、术后住院时间、术后排气时间及术后并发症发生率上无显著差异。值得注意的是，研究同样发现内镜下切除的切缘阳性率较腹腔镜下切除者高，但是两组患者5年无病生存率的差异无统计学意义。出血和穿孔是内镜下切除胃小GIST最常见并且棘手的并发症，一般位于粘膜面的术中出血都可以止血，但是浆膜面甚至腹腔内出血，内镜处理相对困难。来源于胃固有肌层的GIST病变，为了达到完整切除病变，都会造成穿孔，现在内镜技术及器械的发展，对于创面全层缺损后的封口一般难度不大。操作剥离病变过程中，尽量保持瘤体完整性，不要损伤到病变，以免引起肿瘤播散，需谨慎对待。十二指肠GIST由于肠壁薄，空间狭小多无法行内镜下切除;小肠GIST目前无内镜下切除的条件;中低位直肠由于经肛门切除更方便，故内镜下切除应用范围小。这些部位小GIST的内镜下治疗循证医学证据较少，不作常规推荐。07小GIST的病理诊断观点：小GIST常起源于固有肌层，通常核分裂象少见。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：应常规报告其大小及核分裂象。组织学上，依据瘤细胞的形态可将小GIST分为3大类:梭形细胞型、上皮样细胞型和梭形细胞-上皮样细胞混合型。小GIST还可有一些特殊形态，间质可呈硬化性，可伴有钙化，偶可呈粘液样等。小GIST的免疫组化检测同样推荐采用CD117、DOG1、CD34、琥珀酸脱氢酶B(SDHB)及Ki-67标记，可酌情增加SDHA标记(胃GIST)。CD117和DOG1建议加用阳性对照。因小GIST仍具有一定的恶性潜能，特别是对于核分裂象大于5/5mm2的病灶建议对其进行基因检测，以指导后续靶向药物治疗。检测基因突变的位点，至少应包括c-Kit基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子。小GIST核分裂象通常少见，其野生型占比较非小GIST高。08小GIST的分子靶向治疗观点：小GIST通常不需要术前治疗，但是对于核分裂象＞5/5mm2者，术后建议行基因检测，应给予靶向治疗。证据级别：C。推荐意见：弱推荐。依据：目前关于小GIST危险度分级数据较少。既往文献认为，胃小GIST，不论核分裂象多少，复发转移风险为0;非胃小GIST，核分裂象≤5/5mm2者，复发转移风险为0;非胃小GIST，核分裂象＞5/5mm2者，复发转移风险为50%～54%。按照目前的原发GIST切除术后危险度分级(NIH2008改良版)，核分裂象＞5/5mm2者术后均应接受伊马替尼靶向治疗，推荐进行基因检测以便于预测治疗疗效。对于一些有镜下浸润生长的微观形态学特征的小GIST，可能也有一定的复发转移风险。09小GIST的观察策略观点1：非胃来源小GIST不建议观察。胃小GIST可在患者充分知情同意下选择观察。证据级别：C。推荐意见：强推荐。观点2：胃小GIST在随访中出现EUS或增强CT高风险表现时需结束观察，积极手术治疗。证据级别：B。推荐意见：强推荐。观点3：直径＞1cm的胃小GIST在观察中应当更加积极，建议每6～12个月复查1次。证据级别：B。推荐意见：强推荐。依据：EUS检查是密切观察过程中最有效的评价手段，一旦EUS检查结果提示肿瘤直径增加，回声特点提示恶性或者出现临床症状均应果断进行手术干预治疗。由于部分GIST呈外生性壁外生长，故其内镜下表现为肿瘤直径较小，但实际上外生部分肿瘤直径较大，故不能单纯应用内镜检查代替EUS监测。因此，在诊断伊始直至随访阶段均应采取EUS联合增强CT检查的方案。目前对于随访频率的选择尚无定论，建议微小GIST患者应至少每2年复查1次。对于接受随访观察的患者，需充分告知其相关风险，在随访中如出现EUS或CT高风险特征，应立即停止随访，接受手术治疗。此外，近年来关于微小GIST自然病程发展的研究结果显示，对于在随访期间肿瘤直径超过一定界限点时，应考虑让患者接受更加积极的随访策略或直接手术切除治疗。Lachter等回顾性分析了EUS监测的70例GIST患者的临床资料(肿瘤平均直径为20.5mm)，中位随访时间为23.2个月，结果发现，对于肿瘤直径＞17mm的患者GIST更易生长(P＜0.05)。Fang等对50例胃GIST(肿瘤直径＜30mm)患者，通过EUS检查进行了中位随访时间为24.0个月的随访，结果发现，直径＞14mm的小GIST更易出现肿瘤增大并伴有临床症状。Gao等对69例胃小GIST进行回顾性分析，发现对于直径＜9.5mm的肿瘤，可每2～3年复查1次;然而对直径≥9.5mm的肿瘤，则需每6～12个月复查1次。因此，对于直径＞1cm的小GIST在随访中应当更加积极，随访频率可以适当增加。参考文献：略2022年11月20日
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刘合利主任医师 湘雅医院 普通外科 1.服用伊马替尼常见不良反应如何处理①出现水肿和水钠潴留怎么处理？ 水肿和水钠潴留是服用伊马替尼最常见的不良反应，水肿以眼眶水肿最为常见，且多在清晨加重，外周水肿如下肢水肿也可发生，相对少见。水钠潴留表现为周围性和双下肢水肿，严重时可出现胸腔积液、腹水和肺水肿。对于单纯性颜面部轻中度水肿，多为自限性，可不做任何处理；如同时伴双下肢浮肿，则可考虑服用双氢克尿噻或螺内酯等利尿药物对症处理，同时限制食盐的摄入来减轻症状。对于非常罕见的体腔积液，如心包积液、肺水肿，必须立即就医，停止使用伊马替尼。 ②出现血液学不良反应怎么处理？ 服用伊马替尼后出现血液学常见的不良反应包括白细胞减少、血小板减少和贫血，生活中表现为面色苍白、乏力以及较以往频繁地出现感冒发热；不良反应程度与伊马替尼剂量相关。伊马替尼引起的血液学不良反应多数程度较轻者可自行恢复，少数程度严重的需减量或短期中断治疗，并采取对症治疗，防止感染和出血的发生。对于轻度白细胞降低,可服用一些升白药物，比如地榆升白片、利可君片等，中度白细胞降低，可到医院采用重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子进行治疗。对于轻度的贫血，可多进食一些富含铁的食物，如猪肝、阿胶、桂圆、红枣等。服药期间必须密切监测血象变化以便及时调整剂量或暂停治疗。 ③出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状怎么处理？ 服用伊马替尼后可出现一些胃肠道不适包括食欲减退、恶心、上腹部不适腹泻等，少数患者还会出现呕吐，为避免消化道不良反应，我们建议伊马替尼应在餐中服用，且服用后30分钟内喝一大杯温白开水。按照正确的方法服用，一般胃肠道反应都比较轻且多呈过性(短暂出现)和自限性(自行消失)。重度恶心、呕吐可以用5羟色胺3( 5-HT3)受体阻滞剂加以处理。服药后发生腹泻，患者一般可耐受，无需停药。对腹泻严重的患者，可采用对症治疗的方法，患者应避免进油腻、辛辣等对胃肠道有刺激的食物，进食低纤维、高蛋白食物并充分补液、多休息。中重度患者可以使用蒙脱石散剂或洛哌丁等止泻治疗，如有必要可静脉补充液体和电解质。 ④出现皮肤改变应该怎么处理？ 部分患者在伊马替尼治疗期间会出现不同程度的皮炎或皮疹，并伴有瘙痒不适。皮疹多表现为红班或斑丘疹，常累及上肢或躯干部而很少出现在面部。皮疹的发生与药物剂量相关，部位可在前臂、四肢、躯干或脸部，光照下加重。多数皮疹均为轻度,无需治疗即可自行消失。对于中度的皮疹，可口服抗组胺药物及局部使用皮质激素类软膏等进行对症治疗。较为严重的皮疹可短期服用糖皮质激素治疗。值得注意的是皮疹可演变为全身广泛的剥脱性皮炎，表现为大面积皮肤破溃脱皮，此时需停止服用伊马替尼，及时就诊。 2. 伊马替尼血药浓度监测在临床上，我们经常碰到这样的现象，相同剂量的伊马替尼作用于不同的胃肠间质瘤患者，疗效往往相差很大，毒副反应也不一样。主要原因取决于血药浓度的差异。监测伊马替尼的血药浓度可以帮助判断临床疗效，与不良反应的判断，同时可以帮助医生判断患者服药的依从性。对于连续服用或停药后重新服用伊马替尼的GIST患者连续服用28天后血药浓度会趋于稳定，可以考虑进行血药浓度监测。一般血药浓度≥1100ng/ml，伊马替尼的血药浓度与GIST预后密切相关。 3. 服药注意事项①每天口服1次，推荐餐中服用（先吃部分食物，然后用白开水或者菜汤送服，接着再进食），在服药后30分钟以内喝一大杯（250ml左右）白开水； ②服药期间不吃橘子、柚子、桃子； ③每月定期监测血常规、肝肾功能； ④对于心血管疾病危险或心脏疾病的患者应密切监测。2021年11月09日4972
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杨希山主任医师 南方医院白云分院 消化内科 胃肠病 2018-05-18 作者 胃肠病 胃肠间质瘤(GISTs)是一种严重威胁人类健康的疾病，是起源于胃肠道间叶组织的肿瘤，占消化道间叶肿瘤的大部分。由于诊出率较低，长期被认为是一种罕见疾病。 近年来，随着诊疗水平的不断提高及临床研究的不断深入，其发病率也在不断上升。据统计，胃肠间质瘤年发病率约为1/10万~2/10万，约占全部肉瘤的1/5。 虽然有越来越多的患者正受到它的威胁，但遗憾的是仍然未能引起公众足够重视。 主要是因其有一定的隐蔽性，在早期多无症状，有的呈球形生长，即便瘤体很大也不产生压迫感和出血。通常在体检或其他手术时偶尔发现。是名副其实的隐形杀手。 因此，在首次诊断的胃肠间质瘤患者中，约有20%~30%的患者已发展成为晚期；有11%～47%的患者已发生肝和腹腔转移，错过了最佳治疗时机。 那么，胃肠间质瘤是不是癌症？它有哪些症状？怎样才能早发现早治疗？如何预防？下面结合真实病例来为您解读。 胃间质瘤案例 1： 胃体壁见直径约 1.3 cm 软组织结节向腔内隆起，PETCT 可见 FDG 轻度摄取，行胃镜下摘除术，病理证实为胃间质瘤（低危度）。 小肠间质瘤案例 1： 因腹痛 CT 发现腹盆腔占位，病灶内可见液化区及钙化灶，FDG 摄取增高。诊为小肠间质瘤。术后病理为：小肠恶性间质瘤。 一、胃肠间质瘤的前世今生和寄居部位 胃肠间质瘤可位于胃肠壁的粘膜下、肌壁间、胃腔外或腔内外兼而有之，大部分病变即使胃镜检查亦无法发现或明确诊断。其早年长期被误认为是平滑肌瘤或神经源性肿瘤而延误诊断。研究发现，胃肠间质瘤有别于胃癌或肠癌，其来源于胃肠道卡哈尔间质细胞 (Cajalcel1)，为胃肠道间叶组织来源的肿瘤 [1]，它可发生在消化道的任何部位，其中以胃部原发多见，占50%～ 70%；其次是小肠，占 20%-30%； 结直肠占 10%-20%； 食道占 6% 左右。 50 岁-70 岁是该病的高发期。 胃间质瘤案例 2： 胃窦壁见直径约 1.8 cm 软组织结节呈宽基底向腔内隆起，PETCT 可见结节 FDG 摄取升高，行胃镜下摘除术后病理为胃间质瘤（中危度）。 二、胃肠间质瘤是不是癌症，如何确诊胃肠间质瘤？ 临床上，胃肠间质瘤是一种具有潜在恶性倾向的侵袭性肿瘤，组织病理学诊断仍是金标准，其恶性程度取决于肿瘤大小及有丝分裂指数来评估。 2001 年美国国立卫生研究院 (NIH) 制定了基于肿瘤大小和核分裂象的间质瘤生物学行为的诊断标准 [1]： 1. 直径10 个/50 HPF 即视为高危。 超声内镜 EUS 引导下活检行病理、免疫组化检查并检测其 C-kit 基因突变情况，如将它们联合起来可使间质瘤诊断准确性高达 90% 以上。 胃间质瘤案例 3： 胃体小弯侧壁见直径约 2.4 cm 软组织结节向腔内隆起，PETCT 可见结节有 FDG 较明显摄取增高，行胃镜下摘除术病理证实为胃间质瘤（高危度）。 三、 胃肠间质瘤的症状无特异性，易于混淆 作为一种胃肠道软组织肿瘤，胃肠间质瘤有别于“胃癌”或“肠癌”，可发生在消化道的任何部位： 其中以胃部原发多见，大约占50％～70％； 其次是小肠，约占20％～30%；结直肠约占10～20%； 食道约占0～6%；肠系膜、网膜及腹腔后较罕见。 由于胃肠间质瘤常发于消化道内，长期被误认为是来源于平滑肌的肿瘤，故此被称为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。原因在于胃肠间质瘤不仅病程早期症状隐蔽，其临床症状也无特异性可言，常常与胃肠道平滑肌瘤、胃肠道神经鞘瘤和胃肠道自主神经瘤等消化道肿瘤和疾病相混淆。即使随着瘤体的增大，胃肠间质瘤会表现出一些明显症状，包括恶心、呕吐、腹痛、黑便和贫血等，但这些症状也多为非特异性，也可见于其他消化道疾病。这也导致胃肠间质瘤的准确诊断存在一定的难度。原因在于胃肠间质瘤不仅病程早期症状隐蔽，其临床症状也无特异性可言，常常与胃肠道平滑肌瘤、胃肠道神经鞘瘤和胃肠道自主神经瘤等消化道肿瘤和疾病相混淆。即使随着瘤体的增大，胃肠间质瘤会表现出一些明显症状，包括恶心、呕吐、腹痛、黑便和贫血等，但这些症状也多为非特异性，也可见于其他消化道疾病。这也导致胃肠间质瘤的准确诊断存在一定的难度。 据目前文献报道在首次就诊的胃肠间质瘤患者中，有 20%-30% 的患者已发展成为晚期；有 11-47% 的患者已发生肝转移和腹腔转移，错过了最佳治疗时机。故体检筛查此病的必要性是显尔易见的。 胃间质瘤案例 4： 胃镜仅粘膜下隆起，超声胃镜可见胃体小弯侧壁肌层及下层软组织结节，直径约 1.8 cm, PETCT 可见结节有明显 FDG 摄取增高，手术病理证实为胃间质瘤（高危度）。 四、该如何筛查此类肿瘤？ 胃肠间质瘤的影像学检查 由于症状缺乏特异性，胃肠间质瘤往往难以早期发现，尤其是直径小于两厘米的肿瘤可能没有任何症状，过半的间质瘤检出是因为偶然发现。故检测间质瘤，以下影像学检查方法成为当仁不让的选择： （1）超声内镜：超声内镜（Endoscopic Uhrasonography.EUS）是目前诊断黏膜下肿瘤最为准确的方法，亦是用于诊断和术前评价间质瘤的一个最有价值的手段。EUS 显示不规则的边缘、内部回声不均和液性暗区是恶性间质瘤的表现，具备其中两项，即可判断为恶性间质瘤，其敏感性可达 80%～90%。 （2）PET/CT 全身扫描： 大多数研究认为 PET/CT 可作为对 GIST 患者治疗疗效评估的金标准。国外研究发现：PET/CT 18F-FDG 摄取程度的改变可以反映肿瘤细胞的代谢水平，其发生改变要先于肿瘤体积大小的改变，具有非常好的早期预测疗效的价值 。 PET/CT 不仅可以显示大多数胃肠道间质瘤代谢活性的增高，同时还可以显示治疗开始后的早期相关功能改变情况，并且治疗后 18F－FDG 摄取减低与治疗有效或永久性的 PFS有关，因此广泛应用于靶向药物疗效的监测 [8]。 （3）腹部 CT 扫描： 使用静脉和口服造影剂进行腹部 CT 扫描是评价间质瘤的一个重要方法，它能够发现起源于胃壁的肿瘤，以及是否侵及邻近器官、有无腹腔内或淋巴结转移。 其 CT 主要表现为： 1. 提示恶性间质瘤的 CT 表现有：直径>10 cm；有出血、坏死、扩散；以外向性生长为主，形状欠规则，呈分叶状； 腔面侧溃疡大而深并形成气液平，向周围组织浸润以致与周围组织分界不清；瘤体旁细小血管。 2. 提示良性间质瘤则有： 形状规则，直径2021年08月01日3685
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张楠副主任医师 云南省肿瘤医院 结直肠外科 胃肠道间质瘤( 英文缩写GIST) 是一种常见的胃肠道间叶源性肿瘤，生物学行为多样。胃肠间质瘤和癌是不同的，癌即便是早期的也是恶性肿瘤，但是GIST的恶性程度会因为发病部位、肿瘤大小、细胞核分裂象的多少以及肿瘤有无破裂等不同，表现出从极低危至高危不等。 门诊经常会有患者因为体检或者胃部不适，行胃镜检查偶然发现直径＜2cm的胃粘膜下肿物，怀疑是间质瘤来就诊。那么胃的粘膜下肿物一定是间质瘤嚒？答案是不一定哦。还可能是平滑肌瘤 、神经内分泌肿瘤 、脂肪瘤 、异位胰腺等等。而这些大多是良性的，不需要手术治疗。 那么如果是胃肠道间质瘤怎么办呢？临床上把直径＜2cm的间质瘤叫做小胃肠道间质瘤。发生于胃的小GIST的生物学行为多呈惰性，也就是说不会出现短时间内迅速增大或者转移，表现出“良性”肿物的特点，无需手术切除也不会威胁健康。可在充分沟通、病人及家属知情同意下选择规律性的随访观察，这样对于相当一大部分患者来说可以免受手术创伤。复查项目为超声胃镜和增强CT，复查的时间间隔尚无定论。有研究发现对于直径<9. 5 mm 的肿瘤，可每 2~3 年复查 1 次; 而对于直径≥9. 5 mm 的肿瘤，则需每 6 ~ 12 个月复查 1 次。因此，对于直径>1 cm 的小 GIST 在随访中应当 更加积极，随访频率可以适当增加。这个过程当中，医生应高度重视和病人的沟通和教育，把病人教育贯穿全程化管理过程，通过多种手段和形式，提高病人对 GIST 的认识，增加其对医师的信任，提高病人依从性，使其充分理解暂不行手术治疗的意义及按时复查的必要性。 如果说患者已有临床症状或者超声胃镜检查提示存在边界不规则、溃疡、囊腔、强回声和回声不均匀等高危因素的病人，建议积极行外科干预。那么是否可以选择在胃镜下切除？目前医学上对内镜下切除胃GIST还存在比较大的争议。主要原因有二。一是出血和穿孔是内镜下切除胃小 GIST 最常见并且棘手的并发症，一般位于粘膜面 的术中出血都可以止血，但是浆膜面甚至腹腔内出血，内镜处理相对困难。另一个是内镜切除过程中存在瘤体破损后肿瘤细胞进入腹腔播散的风险，以及切除深度和范围无法确保手术后无病灶残留的风险。因此，在选择内镜切除时应该极为慎重。2020年10月24日2395
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高志冬主任医师 北京大学人民医院 胃肠外科 GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors, GIST)是—种发生于胃肠道间叶来源肿瘤，它发生于胃肠道壁内。与我们通常所谈论的“癌”有很大区别，癌是起源于上皮组织的恶性肿瘤。GIST属于少见肿瘤 ，占所有胃肠道肿瘤比例不到3%, 但却是最常见的胃肠道间质肿瘤。GIST全球发病率约为6.8-14.5/100万人／年 ， 中国每年发病人数约为2-3万例。它可以发生在胃肠道的任何部位，但主要发生于胃（占50%-70%)和小肠（占20%-30%),也可发生在霄肠道外、腹膜、 网膜及肠系膜等处。这类肿瘤随着诊疗技术和人们健康查体医师的提高，检出率呈逐年升高趋势。而这一类肿瘤在诊断、治疗、随访等方面均有其特殊的方面，因此我们国内一批致力于胃肠间质瘤诊治的专家，针对广大病友关心和用于面临诊治中常见的问题和困惑，编撰了《胃肠间质瘤科普手册》，现分享转发给大家，供大家参考，希望广大病友顺利康复。《胃肠间质瘤科普手册》在线观看网址：https://apionline.mdmooc.org/zb/text/wcjz/ym/index.html2020年09月17日3094
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汪明主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胃肠外科 2019年终盘点|胃肠间质瘤国内外研究新进展汪明 曹晖上海交通大学医学院附属仁济医院虽然作为一种少见病，胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor, GIST）的发病率远不能与消化道更常见的胃癌、肠癌相提并论，但是由于其独特的发病机制及及其卓越有效的靶向药物治疗，GIST成为这个世纪以来最经典的精准医疗背景下靶向治疗的成功典型，也吸引了一批致力于GIST临床与基础研究的学者。回顾刚刚过去的2019年，GIST研究领域可谓精彩纷呈，部分重磅研究成果甚至可以成为GIST研究史上的里程碑。在此本刊特邀请上海交通大学医学院附属仁济医院曹晖教授团队从GIST领域药物治疗、手术治疗、基础研究等方面做一综合盘点。药物治疗重要进展药物治疗始终在GIST研究领域中占据最重要的一席之地，靶向c-kit和PDGFRA始终是GIST药物治疗研发的核心策略。从甲磺酸伊马替尼成功用于第1例GIST患者并成为晚期GIST的标准一线治疗开始，舒尼替尼和瑞戈非尼相继奠定了晚期GIST二线和三线药物的地位。在此之后的10余年来，一直没有新的药物成功成为GIST药物治疗选项。在2019年已经完成及正在进行的一系列研究将极有可能改变这一现状。在这些新药中，毫无疑问Avapritinib（BLU-285）和Ripretinib（DCC-2618）处于领跑地位。Avapritinib去年的ASCO年会公布了Avapritinib最新的治疗数据，在121例既往治疗≥4线的转移性GIST患者中，22%的患者获得部分缓解，约有60%的患者肿瘤出现不同程度的退缩，中位肿瘤控制时间达到10.2月；在43例PDGFRA 18号外显子突变患者中，除2例患者出现肿瘤增大之外，其余全部患者均出现肿瘤退缩，86%患者获得肿瘤缓解，其中有6例患者达到完全缓解。中位随访10.9月时，仍有78%的患者在持续治疗有效过程中。目前中国正在进行两项BLU-285的临床研究，其中一项是Avapritinib对比瑞戈非尼三线治疗转移性GIST的国际多中心III期临床研究（VOYAGER研究），该研究已经完成了中国及全球的入组目标，目前正在随访阶段。另一项是Avapritinib用于治疗中国不可手术切除的或转移性GIST的I/II期研究，该研究是按照国际多中心I/II期研究——NAVIGATOR的方案进行的设计，旨在评估Avapritinib用于中国人群中PDGFRA基因D842V突变的晚期GIST的一线药物治疗或用于非PDGFRA基因D842V突变的晚期GIST的三线或三线以上药物治疗的安全性及有效性。该研究目前入组即将完成。基于Avapritinib在之前的临床研究中显示出的针对PDGFRA基因D842V突变的晚期GIST的卓越疗效及该类GIST目前无可用药物的现状，日前美国FDA已批准了Avapritinib（商品名Ayvakit）的上市，适应证为PDGFRA外显子18突变的无法切除或转移性GIST。毫无疑问，该适应症还远不足以和Avapritinib在晚期GIST中的实际应用前景相匹配，随着正在进行的临床研究的结果公布，相信Avapritinib可以早日在中国上市并获得更多的治疗适应证。Ripretinib去年4月，开发出Ripretinib的美国Deciphera公司的研究者在Cancer Cell杂志撰文，从结构、机制到酶谱、体外试验、体内试验、初期临床试验过程对Ripretinib进行了系统的介绍。Ripretinib作为一种II型激酶抑制剂，它能广泛地抑制KIT和PDGFRA中的活化环突变，是一种具有“开关控制”功能的激酶抑制剂，能使活化环(或激活‘开关’)进入不活跃的构象，抑进而制所有被检测的KIT和PDGFRA突变体，。Ripretinib在临床前癌症模型以及初期临床试验中显示出的有效性也验证了Ripretinib能够抑制耐药GIST病人中的普遍性KIT突变。去年9月，ESMO年会上公布了Ripretinib治疗转移性GIST的III期研究（INVICTUS）的数据，这是一项随机双盲的Ripretinib对比安慰剂四线及四线以上治疗转移性GIST的研究，主要研究终点PFS为6.3个月对比1.0月（p<0.0001），与安慰剂相比，接受Ripretinib治疗患者肿瘤进展或死亡风险降低了85%，独立影像评估RR 9.4%，中位OS 15.1个月，安慰剂组6.6月，主要3-4度不良反应为贫血（9%）、腹痛（7%）、高血压（7%）。因不良反应导致治疗减量和中止的患者，分别为7.1%和23.5%。上述结果提示，Ripretinib对比安慰剂用于晚期GIST四线或以上治疗，带来PFS和OS的双重获益，且Ripretinib表现出较好的耐受性。目前国际上正在开展一项由Deciphera公司发起的，一项随机非盲多中心III期临床研究，旨在比较Ripretinib与舒尼替尼治疗伊马替尼耐药进展的晚期GIST患者的疗效。但是遗憾的是由于入组进度远超过预期，中国没有能够参与到此研究中去。目前国内即将启动开展一项评价Ripritinib在既往治疗进展的晚期GIST患者中的有效性、安全性及药代动力学特征的单臂、开放、多中心II期临床研究，有望为国内三线治疗失败目前无标准治疗可选的晚期GIST患者带来新的曙光。HQP1351HQP1351是由国内原创新药研发企业亚盛医药研发的原创1类新药，作为一种第三代BCR-ABL抑制剂，已在前期临床研究中显示出针对伊马替尼耐药的慢性粒细胞白血病（CML）患者具有一定疗效和可靠的安全性。由于CML与GIST在发病机制上极其相似，伊马替尼在治疗GIST之前也是先被用于CML的治疗，中山大学肿瘤医院GIST团队萌生了将HQP1351用于耐药GIST治疗的想法，并与亚盛医药共同完成了HQP1351在GIST领域的临床前验证,研究结果证实HQP1351在伊马替尼耐药的GIST患者中的具有比较强的抑制肿瘤生长的能力。在此基础之上，国内启动了HQP1351在GIST的I期临床研究，目前入组接近完成，初步提示该药具有良好的安全性，以及相当程度的抗肿瘤效应，这项研究的最终结果值得期待。瑞戈非尼瑞戈非尼成为GIST的标准三线治疗已有多年，但是之前高昂的价格及相对严重的不良反应限制了其在国内的临床应用。近年来随着我国医保的覆盖和不良反应管理的加强，越来越多的晚期GIST接受了瑞戈非尼的治疗。在过去的一年中，虽然没有关于瑞戈非尼治疗的重磅研究，但是有几个小宗病例报道或小型研究颇有价值。NF1相关的野生型GIST普遍被认为对伊马替尼抵抗，目前并无标准的药物治疗。日本学者报道了1例合并有十二指肠GIST的神经纤维瘤1型（NF1）患者在接受了6个周期的瑞戈非尼治疗后，十二指肠GIST出现了部分代谢反应，提示瑞戈非尼可能对于此类患者有效。GIST的标准三线治疗方案中，推荐160 mg瑞戈非尼服药3周停1周为一个疗程。但在临床治疗中因不良反应（AE）往往需要减量，或者在停药间隙出现肿瘤进展或肿瘤相关症状加重。韩国学者报道了低剂量（100mg）连续服用瑞戈非尼的有效性和安全性，提出二线治疗失败的GIST患者可推荐低剂量瑞戈非尼连续服用。这个研究有些类似于早年舒尼替尼用于GIST治疗的实践，为临床上应用瑞戈非尼提供了新的治疗选项。GIST晚期治疗中的一个难点是肿瘤的多克隆特性和靶向药物的取舍，尤其是目前的二线药物舒尼替尼和三线药物瑞戈非尼在治疗优势靶点上具有互补性。美国学者报道了一项小型研究，对于三线治疗失败的14名GIST患者进行舒尼替尼和瑞戈非尼的序贯治疗，同时进行药代动力学和ctDNA检测。结果发现舒尼替尼和瑞戈非尼的联合用药是安全的。快速序贯应用可抑制不同KIT继发性突变的TKI具有一定的临床疗效。连续监测ctDNA可指导GIST患者的治疗。其实这种序贯疗法在目前真实世界中是存在的，但是相信随着之前提到的Avapritinib和Ripretinib治疗地位的确立，这种疗法的临床应用并不会很广泛。其他其他药物相关研究包括CDK抑制剂Palbociclib用于GIST的三线治疗的研究、MEK抑制Binimetinib与KIT抑制剂Pexidatinib联合用药的研究、人源化单抗ontuxizumab治疗多种实体肿瘤（包括GIST）的研究等，但是这些研究或由于样本量太小，或由于疗效并不确切，因此未能够撼动目前的药物治疗格局。基础研究重要进展过去的一年是我国海归学者的丰收之年，两位都曾在美国哈佛医学院Fletcher教授实验室从事研究工作的中国学者分别在不同的基础研究领域发表重磅文章，代表中国科学家在GIST研究宏图上留下了浓墨重彩的一笔。GIST中的非经典型耐药机制GIST对伊马替尼耐药最主要的机制是KIT继发突变，因此继发突变也是目前伊马替尼耐药机制研究的核心问题。浙江理工大学生命科学学院的欧文斌教授独辟蹊径，聚焦于伊马替尼耐药中除KIT/PDGFRA突变之外一种新的“非经典型耐药”模式，即KIT缺失表达(KIT-)。欧教授课题组通过研究发现Cyclin D1在KIT- GIST细胞系与临床标本中均特异性高表达。通过转录组测序，发现JUN在KIT- GISTs中过表达，与Cyclin D1的过表达明显相关。由此推测JUN可能通过介导Cyclin D1过表达导致KIT- GISTs对伊马替尼耐药。研究结果将为克服KIT缺失表达导致的伊马替尼“非经典型耐药”提供可能的靶点及治疗方式。失活突变参与GIST恶性进展另一项重磅研究来自中国科学院-第二军医大学转化医学研究院的王跃祥教授团队。王教授从约50%的GIST携带22号染色体长臂（22q）缺失的现象，推测这些缺失很有可能通过某些抑癌基因机制促进肿瘤发生。继而运用全外显子测序，发现DEPDC5基因在GIST中频发失活突变。然后通过大量的体外细胞与动物实验证实DEPDC5失活可促进GIST肿瘤生长，DEPDC5通过抑制mTORC1通路进而诱导细胞周期阻滞抑制细胞增殖。此外，DEPDC5还可调节GIST对KIT抑制剂的敏感性，mTOR抑制剂联合KIT抑制剂在DEPDC5失活GIST患者中可能具有更好的抑瘤性。该研究结果证实DEPDC5是GIST的一个抑癌基因，其突变失活促进GIST恶性进展，有望成为潜在治疗靶点。上述研究发表在国际顶级学术期刊PNAS杂志上，该研究的重要临床意义在于为临床一部分GIST患者的精准治疗开拓了一条新路，即对于存在DEPDC5失活的GIST患者，mTOR抑制剂依维莫司联合伊马替尼或许是最佳策略。野生型GIST诊疗进展近年来野生型GIST的诊断与治疗始终是GIST研究领域的焦点之一，这点可以从国内外指南共识的更新轨迹可以窥得一斑，无论是NCCN指南还是国内专家共识，近年来更新幅度最大的内容就是野生型GIST，尤其是琥珀酰脱氢酶（SDH）缺陷型GIST。在过去的一年，仍是有数量可观的研究关注于这一类特殊类型GIST。包括烷化剂在SDH缺陷型GIST中的应用、染色体拓扑改变驱动SDH缺陷型GIST的致癌程序、SDH缺陷GIST的去分化、以及四重野生型GIST中存在的频发FGF4拷贝数增加等。目前认为SDH缺陷型野生型GIST不能从伊马替尼治疗中获益，因此近年来如何选择适合野生型GIST靶向治疗药物成为热点。去年Clinical Cancer Research发表了一项凡德他尼（vandetanib）应用于儿童和成人琥珀酸脱氢酶缺乏型胃肠间质瘤的二期临床试验。凡德他尼是唯一跨越EGFR、VEGF和RET的靶向治疗药物。对于EGFR耐药肿瘤，凡德他尼可能会抑制HF-1a介导的VEGF通路，达到控制病灶的目的。但是试验结果显示并不理想，没有患者出现病灶CR和PR的疗效，并且在成人患者中药物耐受性不良，因此得出阴性结论。GIST手术治疗进展之所以称GIST的“手术治疗”而非“外科治疗”，原因在于随着技术和设备的改进，内镜医师（尤其是我国内镜医师）在内镜治疗领域正变得越来越开放，也有越来越多的内镜治疗GIST的相关研究被报道。如内镜下全层切除治疗源于固有肌层GIST的单中心回顾性研究、ESD治疗胃小GIST的单中心回顾性研究、≤5cm的原发性胃GIST内镜下切除与手术切除的安全性及预后比较等，但是需要注意的是几乎所有的内镜治疗GIST的研究都是由中国学者发表的，说明这一技术的安全性和有效性还远未得到全世界范围内的认可，从当前的指南与诊疗共识层面来说，外科手术还是GIST的标准手术治疗手段。国内内镜医师仍需要积累长时间的随访进行肿瘤学安全性的论证，并开展设计严谨的RCT研究以说服外科同道接受内镜治疗。在传统手术领域，近年来目前越来越多的关注点聚焦在腹腔镜手术上。其实腹腔镜手术和内镜治疗一样经历过被质疑甚至否定。但是随着腹腔镜技术的日臻成熟和微创理念的推广，腹腔镜手术治疗GIST的接受度已经越来越高。波兰学者对大于5cm的胃GIST的腹腔镜手术治疗进行了回顾性分析，认为腹腔镜手术是安全可行的。国内陶凯雄教授团队也通过倾向性评分的方法比较了腹腔镜手术和开放手术治疗GIST的疗效，得出的结论是两者肿瘤学安全性相当，而腹腔镜手术在短期疗效上具有优势。相信随着多中心回顾性乃至前瞻性临床研究的开展，腹腔镜手术在胃GIST治疗中的优势地位将进一步得到确立。其他在过去的一年中，除了上述研究领域，还有不少其他GIST相关领域的研究取得了进展，如GIST影像组学、GIST危险度预测模型、GIST患者伊马替尼药物浓度等。我们也欣喜地看到越来越多的中国青年学者在国际学术舞台发出了自己的声音，如南方医院的陈韬医生可以说是2019年国内GIST研究领域最高产的学者之一。除此以外，由中国医师协会外科医师分会胃肠道间质瘤诊疗专业委员会牵头组织国内多家中心多个临床科室共同编写的《酪氨酸激酶受体抑制剂治疗GIST不良反应处理中国专家共识》也值得关注，在过去一年中，各个专业领域的各种“专家共识”如雨后春笋般扎堆出现，可谓“乱花渐欲迷人眼”，但是这部务实的不良反应处理专家共识还是值得从事GIST临床诊疗的医务工作者认真学习。结语回首2019年，GIST研究领域精彩纷呈，取得了全面性进展。GIST药物治疗方面新药辈出，值得期待为患者带来更多的治疗选择。此外，GIST手术治疗、辅助技术、基础领域的研究也呈现出百花齐放的局面。希望在2020年以及之后的10年、20年，中国的GIST研究者可以在各自的研究领域收获硕果，在国际舞台上发出越来越多的中国好声音！特别致谢在此特别致谢由北京大学肿瘤医院消化内科李健教授为首的Pubmed GIST文献月评小组长期以来致力于解读点评最新GIST文献，也为为本文的撰写提供了宝贵的思路和素材！转自《肿瘤瞭望》2020年05月08日2983
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伍小军主任医师 中山大学肿瘤防治中心 结直肠科 疫情期间，如何进行GIST患者的治疗？ 引言 自2019年12月以来，全国都在新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎的阴霾笼罩下。作为一种新出现的冠状病毒，新型冠状病毒的潜伏期长且易传播，可攻击人体的多个系统，严重可导致死亡。目前关于新型冠状病毒肺炎的防治工作取得了重大进展，包括快速诊断试剂的投入使用、疫苗的研发、抗病毒方案的探索等。然而，目前尚无针对新型冠状病毒的特效药，做好防护是重中之重。慢性病患者较一般人群更易感，作为慢性病之一，胃肠道间质瘤患者如何安全的度过疫情期？ 等待手术治疗的GIST患者 新诊断的GIST患者：如果可以达到肿瘤完整切除(R0切除)，可以和医生充分讨论手术的最佳时机，在不延误治疗的情况下适当推迟手术时间，以避免住院带来的感染风险增加；如果手术等待时间过长，担心肿瘤进展，有病理确诊的患者可和主诊医生商议是否进行伊马替尼的术前用药。 接受术前伊马替尼治疗的GIST患者：伊马替尼术前治疗通常为6-12个月左右，伊马替尼治疗期间，GIST患者可以和医生充分讨论伊马替尼疗效评估的时间以及随访的频率；确定手术的最佳时机，随访期间需做好个人防护(参考本文最后一部分)。 接受伊马替尼治疗的GIST患者 世界卫生组织(WHO)指出，依从性是慢性病治疗疗效的关键因素之一。据估计，在发达国家，慢性病长期治疗的总体依从性约为50%，而在发展中国家则更低。格列卫(伊马替尼)的出现，极大的延长了GIST患者的生存时间，多项研究显示，伊马替尼的服药依从性仅为70-75%。GIST患者应认识到依从性的重要意义，规律服用伊马替尼。与其他慢性病一样，GIST患者依从性也是管理的重点。 规律服用伊马替尼降低疾病进展风险：格列卫(伊马替尼)出现前，晚期GIST患者中位生存时间只有19个月，对常规放化疗基本无效。而格列卫的问世，彻底打破这一僵局，改写了指南。对于转移复发/不可切除GIST，伊马替尼至今仍是不可替代的一线治疗药物。B2222试验结果提示，伊马替尼可将晚期GIST患者中位总生存时间提高至57个月，即患者的生存期延长了3倍。可以说，伊马替尼是针对转移复发/不可切除GIST患者黑暗中的一束曙光，它彻底改变了GIST的常规诊疗模式。然而，晚期患者服用伊马替尼的依从性差强人意。因为伊马替尼治疗后，很快就会获得临床反应，给患者一种幸福感，并给患者一种不再需要严格坚持治疗的印象。然而，格列卫治疗晚期G IST的BFR14研究结果提示，中断伊马替尼治疗能够导致转移性疾病的快速进展。中国学者的研究也证实了这一点。因此，晚期GIST患者一定要规律服药，尽量避免疾病进展。 规律服用伊马替尼预防GIST复发：在辅助治疗情况下，保证伊马替尼的服药依从性可能更加困难，因为接受辅助伊马替尼治疗的患者在肿瘤切除后通常不会出现明显的疾病症状。虽然GIST患者术后5年生存率较高，但随着发病时间的延长，70%-90%的GIST患者最终会复发，仅10%无瘤生存。而且GIST一旦复发，患者的生存期大大缩短。截至目前，伊马替尼仍是GIST患者术后辅助治疗的唯一药物。格列卫ACOSOG Z9001研究提示，格列卫停药后患者复发率升高。PRTSIST-5及中国福建协和研究显示，格列卫治疗≥5年，GIST患者的5年无复发生存率和总生存率均可达90%以上。多项研究显示，GIST复发显著增加患者就诊和住院风险，服用伊马替尼且依从性良好的患者，出现复发的概率显著低于依从性差的患者。 新型冠状病毒疫情期间，更需规律服用伊马替尼：在新型冠状病毒疫情期间，应尽量减少就诊和住院，最大程度的降低感染的风险。因此，规律服用伊马替尼降低复发和疾病进展减少就医频率的意义更加凸显。建议GIST患者关注自己常规诊疗医院的官方网站和微信平台，查看是否有线上诊疗服务，和自己的主管医生保持联系，确定是否有复诊的必要性，但是对于出现发热、感染、消化道出血或穿孔等紧急情况，要及时就诊，避免延误治疗。如果患者有免疫功能低下，可适当使用提高免疫力的药物。 GIST患者医院复诊的准备和注意事项 去复诊前：提前了解，做预约准备 事先网络或电话了解拟就诊医疗情况，做好预约和准备，熟悉医院科室布局和步骤流程，尽量减少在医院的看诊时间； 提前准备复诊需要带给医生的资料信息及相关物品(一次性医用口罩、便携免洗洗手液或湿纸巾、一次性手套、纸巾等)。 去医院路上：全程佩戴口罩，保持安全距离 患者与陪同家属应全程佩戴医用口罩，尽量避免乘坐公共交通工具； 如需乘坐公交、地铁，应注意：尽可能不要触碰座位、扶手、车门、扶杆等公共用品。一旦触碰后，不要直接接触口、眼、鼻，避免接触传播； 如乘坐私家车，应注意：适当增加开窗通风次数，保持良好手卫生习惯，避免直接用手触碰口、眼、鼻，到达目的地后及时洗手； 随时保持手卫生，准备便携免洗洗手液或湿纸巾； 尽量避免用手接触口眼鼻，打喷嚏或咳嗽时，用纸巾或左手肘窝处遮住口鼻。 医院内：避免触碰物体，尽量减少停留时间 患者与陪同家属在医院内均应全程佩戴医用口罩； 自助取号更快捷，尽量避免到发热门诊、急诊等科室； 在医院中，人与人之间尽可能保持距离至少1米，尽可能减少在医院停留的时间； 接触医院门把手、门帘、医生白大衣等医院物品后，尽量使用手部消毒液，如果不能及时手消，不要接触口、鼻、眼。医院就诊过程中，尽可能减少医院停留时间； 取药时避免在人员聚集的地方等待，询问药房是否开放了药物邮寄服务和医院其他疫情期间的便民服务。 回家后：做好个人卫生管理 患者返家后，应合理处理使用过的口罩； 流动水认真洗手，取适量洗手液或肥皂均匀涂抹双手，认真搓洗至少20秒； 外出衣物尽快清洗，必要时可以煮沸消毒，或使用含氯消毒剂等浸泡消毒(按产品使用说明书进行)。 总之，疫情期间，GIST患者不必过于担心和恐慌，首先注意防护，重点是坚持用药、及时就诊和复查的依从性；有问题，尽量及时通过网络或线上就诊系统、门诊和主治医生保持沟通。2020年02月22日2033
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