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刘茂兴副主任医师 北京肿瘤医院 胃肠肿瘤中心四病区 56岁男性患者，胃底贲门癌(T4bN2+M0)，肿瘤侵犯腹段食管，腹腔镜探查术后，行新辅助化疗中。白蛋白紫杉醇+奥沙利铂+卡培他滨第2周期第5天。患者因剧烈腹痛，经120救护车就诊我院。紧急行CT检查，结合体格检查，胃穿孔诊断明确，需行急诊开腹探查术。胃穿孔的原因：内因:局部肿瘤分期晚，深大溃疡。外因:肿瘤化疗效果明显，肿瘤退缩明显。诱因:近日大量进食，排空差，蔬菜，炸酱面等，胃内压力剧增。 患者面临的困难和抉择:困难：1.目前正在化疗过程中2.合并糖尿病，低蛋白血症3.腹腔内污染物较多且胃腔内大量食物。污染中，愈合难。 抉择:1.清创引流术，肿瘤不切除。大量未经消化的食物残渣无法彻底清除，引流不畅，容易堵塞。无法从根本上解决问题，接下来会面临难以避免的腹腔重症感染，导致死亡。2.彻底清创+全胃根治性切除术。效果明显，可解决问题，但手术难度大，愈合风险高，最有可能挽救生命。 手术步骤设计:1.开腹探查，进腹腔前用刀轻轻划开腹膜并吸出腹腔内气体（不能用电刀，腹腔内气体为可燃性气体）。2.清除胃内容物，并彻底腹腔冲洗。（大量稀碘伏液，生理盐水），冲洗10遍以上。3.大网膜填塞漏口，防止胃内容物流出污染腹腔。4.胃癌根治，全胃切除术。5.放置引流，吻合口旁及腹盆腔放置可冲洗引流管。6.留置经鼻胃管和营养管。胃管接负压鼓持续吸引。7，抗感染，善宁，白蛋白，血浆，肠内及肠外营养支持。 术中出血量20-50ml，目前患者生命体征平稳，引流通畅且清亮。期待患者顺利康复！2022年05月15日
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宋波主治医师 西安市人民医院 外科 定义：健康人的胃壁有四层结构，从里往外分别是：黏膜层、黏膜下层、肌层，以及最外面的桨膜层。胃穿孔是指溃疡逐渐侵蚀胃壁，由黏膜至肌层再到桨膜层，引起胃壁穿孔，大量胃内容物进入腹腔内，引起的一种急腹症。主要病因和危险因素：胃肠溃疡、胃癌患者出现胃穿孔的比例高。主要危险因素包括：暴饮暴食、饮酒、服用某些药物，如阿司匹林。非甾体抗炎药等。主要症状：剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部或穿孔部位，经常感到刀割或烧灼样痛，伴有腹壁紧张，严重者甚至出现休克相关症状，如四肢发凉、出冷汗、血压下降等。症状的轻重，取决于患者反应的强弱，也和穿孔的大小，以及腹膜污染的严重程度有关。部分患者出现呼吸浅快、恶心、呕吐、腹胀、发热、腹部膨隆等。预防：及时有效的治疗溃疡病，使其早日痊愈和不复发，是预防胃穿孔最好的方法。治疗方法分两种：一是药物治疗，包括抑制胃酸分泌，静脉输液抗休克治疗，抗生素和营养支持等。二是手术治疗，现在主要是腹腔镜胃穿孔修补术。术后需要注意，术后三个月复查胃镜，了解溃疡穿孔恢复情况，规律均衡饮食，缓解工作和生活压力。2022年03月08日285
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 胃穿孔好理解，就是胃破了一个洞，最常见的原因就是胃溃疡，腐蚀胃壁导致穿透性溃疡，也就是穿孔了，是溃疡病患者最严重的并发症之一。 胃溃疡患者多有上腹规律痛的病史，在某些诱因下，比如饥饿、暴饮暴食、饮酒、口服非甾体类抗炎药等等会导致溃疡加重并致穿孔，穿孔发生后常呈持续性刀割或烧灼样痛，疼痛很快扩散至全腹部，并会伴有发热、腹肌紧张等腹膜炎表现。一小部分穿孔至网膜，可以使炎症局限化，不产生全腹腹膜炎表现。 胃穿孔之所以会产生剧烈的疼痛和发热、腹肌强直等炎症表现，主要是两方面原因，一是胃酸经过孔道进入腹腔，引起化学性烧伤，刺激腹膜引起疼痛，有时候甚至会把腹腔血管腐蚀坏，引起大出血导致死亡。二是胃里面食物泄漏到腹腔，这个问题就更大了，因为跟随这些食物进入腹腔的还有大量细菌，引起腹腔感染，腹膜炎，感染中毒性休克等等严重问题。所以胃穿孔实际上分成两种情况，一种是空腹穿孔，主要是胃酸对腹腔的刺激，另一种是饭后穿孔，这个就更麻烦，也更严重，很容易出现感染中毒性休克。 通过分析，我们了解了一下胃穿孔的机理，那么处理起来也就可以有的放矢了，第一是肯定需要抗感染，避免出现炎症向全身扩散，引起感染中毒性休克；第二就是禁食水、胃肠减压引流，不能再吃任何东西，以免都跑到腹腔加重感染，并且刺激胃酸分泌也会加重症状；第三多数穿孔需要手术治疗，修补破口，或者引流等等，当然一些局限性穿孔、空腹穿孔，腹膜炎不重，也可以通过保守治疗恢复。 分析到这里大家也就明白了，胃穿孔什么药都不能吃，因为要完全禁食水，不但不能吃东西，还要胃肠减压把胃里面的食物、胃液都给抽出来才行。口服药物不但不能解决问题，还会导致病情加重。 所以对于既往有胃溃疡病的患者，如果突然出现了剧烈的腹痛，尤其是伴有腹肌紧张或者发热，一定要想到穿孔可能，尽快去医院就诊。而且随着医疗水平的进步，拉唑类药物对溃疡治疗效果很好，再加上根治幽门螺杆菌，溃疡引起的穿孔越来越少见了。这也符合我们对疾病的治疗原则——预防第一，因为一旦出现穿孔，都属于外科急腹症，都会有生命危险。2020年07月02日2676
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胃穿孔相关科普号
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高旭 副主任医师
首都医科大学附属北京潞河医院
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