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2019年08月23日
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2019年08月08日2035
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李广阔主任医师 成都市第二人民医院 普外科 Dieulafoy 病变，或称Dieulafoy 血管畸形、Dieulafoy 胃黏膜糜烂、浅表性溃疡、胃黏膜下恒径动脉破裂出血、胃黏膜下动脉硬化、黏膜下动脉畸形、曲张性动脉瘤、胃动脉瘤、动静脉畸形、动静脉型血管畸形(arteriovenous malformation)、特殊位置的消化性溃疡。疾病描述Dieulafoy 病(Dieulafoy’s disease)又称Dieulafoy 病变(Dieulafoy’s lesion)，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。至今尚无一个确切的定义，病变是突露于胃肠道腔内活动出血的或黏附血块的动脉，动脉周围无溃疡形成这一特征已成为多数学者共识。Dieulafoy 病可以发生在胃肠道的任何部位，以近端胃最多见。1898 年，Dieulafoy 最早报道了3 例因胃动脉破裂致上消化道大出血而死亡的患者，并认为病灶是胃黏膜浅表性溃疡引起胃动脉破裂，出血中断了病变的进一步发展。此后，Dieulafoy 的名字与胃黏膜下动脉破裂出血联系在一起。早期由于对该病的病理性质缺乏深入的研究，文献报道中所用名称不一，如Dieulafoy 血管畸形、Dieulafoy 胃黏膜糜烂、浅表性溃疡、胃黏膜下恒径动脉破裂出血、胃黏膜下动脉硬化、黏膜下动脉畸形、曲张性动脉瘤、胃动脉瘤、动静脉畸形、特殊位置的消化性溃疡等。1988 年，Saueraber 报道了7例患者，并通过文献复习，详细阐明了该病的发病机制、病理、临床特征、诊断及治疗方法。近年由于内镜的广泛应用，该病的报道日益增多并统一称为Dieulafoy 病。症状体征Dieulafoy 病的主要症状是反复发作性呕血和柏油样大便，严重者可出现失血性休克；出血前无明显上腹部不适和疼痛，亦无消化道溃疡病史和家族遗传史。疾病病因Dieulafoy 病的发病机制尚不完全清楚，过去曾将Dieulafoy 病归为胃动脉瘤，认为出血是由于动脉瘤的扩张、破裂所致，但近来病理检查发现Dieulafoy病的血管有内膜、中层和外膜，排除了动脉瘤的可能，也曾认为Dieulafoy 病是先天性动静脉畸形，但研究中未发现动静脉畸形的存在。正常情况下胃壁血供主要来自于胃短动脉，进入胃壁后分支逐渐变细，最终在胃黏膜形成毛细血管系统，但Dieulafoy 病患者胃短动脉分支进入胃黏膜肌层后保持恒定的直径，因而称为恒径动脉。一般认为恒径动脉是先天性发育异常，恒径动脉与黏膜之间有着特殊的关系，正常情况下黏膜下疏松组织使得动脉表面的黏膜自由移动，而Dieulafoy病患者由于Wanken 纤维束将动脉和黏膜固定，形成特定的黏膜易损区，Wanken纤维束与动脉和黏膜的关系可能为先天性所致。黏膜易损区在外界因素刺激下，发生黏膜损伤并引起黏膜下恒径动脉破裂；随着年龄增大，动脉管径扩张，黏膜萎缩，这种薄弱的环境更易受到损害。因此，Dieulafoy 病灶是由黏膜下恒径动脉和浅表性黏膜糜烂构成。多种因素可促使胃黏膜糜烂和恒径动脉破裂，如大量饮酒、吸烟、胆汁反流均可引起胃黏膜糜烂；胃蠕动时恒径动脉受压、拉长，蠕动时产生的切割力或机械性损伤亦可引起血管破裂。恒径动脉并不是突然腐蚀破裂，而是由于管壁逐渐变薄、扩张而致破裂，破裂前常有血栓形成。有些研究发现，Dieulafoy 病灶血管存在不同程度的动脉硬化，血管的硬化更易发生破裂，这种现象可以解释Dieulafoy 病的发病年龄偏大。病理生理Dieulafoy 病的组织病理具有两个典型特征：病灶小，多呈2～5mm卵圆形浅表性糜烂，可深达黏膜肌层，在黏膜灶的中央可见直径1～3mm 动脉突出于黏膜缺损的部位，表面可有血栓附着，病灶周围黏膜无炎症改变，由于病灶小，内镜检查时易于忽视；位置特殊，Dieulafoy 病灶常位于胃贲门部小弯侧，Zanten 报道82%的病灶位于食管与胃连接的6cm 内，81%的病灶位于胃小弯侧，亦有极少数病灶位于十二指肠、空肠和结、直肠。 Dieulafoy 病的病灶在显微镜下的病理特征是：①胃黏膜浅表性局灶性缺损伴有基底部纤维样坏死。②在缺损的基底部有较大的动脉，动脉壁增厚；黏膜肌层有扭曲、增生的动脉。③与黏膜肌层动脉伴随的静脉管径增粗。高倍镜下可见破裂的动脉壁有轻度炎症反应，管腔内纤维血栓形成，动脉管壁黏膜下纤维沉着，胃黏膜肌层增厚，病灶周围黏膜无炎症反应。采用弹力纤维染色发现破裂动脉壁周围弹力纤维组织松解，动脉壁无瘤样扩张，亦无动脉炎的存在。Miko 分析了24 例Dieulafoy 病出血动脉与正常动脉的组织病理区别，发现Dieulafoy 病出血动脉有正常的组织结构，即由黏膜、肌层和外膜构成。黏膜下动脉管径正常，血管的增粗主要表现在黏膜肌层，动脉通过Wanken 弹力纤维固定于黏膜，动脉裂口处有黏膜缺损，伴随的静脉亦有破裂。诊断检查1.诊断：由于Dieulafoy 病的临床表现缺乏特异性，内镜、选择性血管造影、核素示踪等检查方法有助于Dieulafoy 病的术前诊断，并为手术治疗提供重要的依据，部分患者在剖腹探查和尸检病理检查时方能获得诊断。2.术中诊断：Dieulafoy 病多数是在急诊手术探查时确诊，术中探查胃体表形态正常，未发现消化道溃疡病灶或门静脉高压性食管静脉曲张等出血病因时，应考虑胃黏膜病变所致出血，沿胃大弯侧切开胃壁。吸出胃腔内大量积血和血凝块，仔细检查胃黏膜有无出血性病灶，若未发现胃黏膜明显病变如血管瘤等，应注意检查贲门区胃黏膜。一般情况下，Dieulafoy 病患者胃黏膜正常，黏膜表面无静脉曲张，仅在胃贲门区小弯侧可见活跃的出血点，仔细观察发现胃黏膜有针尖圆点样浅表性糜烂或黏膜缺损或红疹样隆起，表面有出汗样渗血或喷射样出血，病灶周围黏膜正常；若出血停止，黏膜表面可有血凝块附着，用吸收性明胶海绵擦除血凝块即可发现出血点；亦有的病灶表现为胃黏膜浅表性缺损的中央有小动脉突出于胃腔，且有活动性出血；探查一旦发现胃黏膜浅表性局限性病灶伴有活动性出血，即可考虑为Dieulafoy 病，只要充分认识Dieulafoy 病的特殊位置和病理特征，术中探查即可获得明确诊断。3.实验室检查：①大便潜血实验可为阳性。②血常规检查血红蛋白总量下降。4.其他辅助检查：①内镜 内镜的诊断取决于检查者对Dieulafoy 病的认识和经验。Dieulafoy 病在内镜下的表现不一，主要特征是：贲门区胃黏膜局灶性缺损伴有喷射样出血；胃黏膜浅表性凹陷，缺损中间有血管行走，表面有血凝块附着；偶尔可见小血管突出正常黏膜的表面，且有搏动性出血。内镜对Dieulafoy病的诊断存在一定的困难，有报道确诊率仅为37%。在病灶活动性出血，胃腔内大量积血或血凝块掩盖了出血点，内镜难以发现病灶；即使出血停止，较小的病灶也易于忽视。②选择性血管造影 对Dieulafoy 病的确诊率为20%～30%，Burham 报道9例术前采用选择性腹腔动脉造影的患者，仅3 例获得确诊。Dieulafoy 病的血管造影特征为：造影剂经胃左动脉进入胃近端，迅速从黏膜点状糜烂区进入胃腔，动脉形态正常，没有动脉瘤的形成或动静脉分流的存在。但是，选择性腹腔动脉造影必须在有活动性出血时才能成功地表示出血的部位，若出血停止，可考虑将导管留置在血管内24h，一旦有出血即行造影可望获得诊断。一般认为，Dieulafoy病患者经多次内镜检查仍阴性，可采用选择性腹腔动脉造影，以明确诊断。③核素检查 采用99Tc-红细胞示踪技术诊断Dieulafoy 病已有成功的报道，在内镜检查、选择性腹腔动脉造影均未发现出血点时，99Tc-红细胞检查有助于发现出血点。鉴别诊断在诊断Dieulafoy 病时应注意与Malloy-Weiss 撕裂和出血性胃血管扩张鉴别。 治疗方案(查看内容) Dieulafoy 病具有较高的病死率，死亡的主要原因是失血性休克和多器官功能衰竭。早期诊断并给予有效治疗至关重要。可选择内镜治疗、选择性胃左动脉栓塞和手术治疗。1.内镜治疗 多数Dieulafoy 病患者经内镜治疗可获得成功。文献报道内镜止血成功率达96%。内镜治疗的方法有注射疗法，热探头、微波、高频电凝、激光等热治疗和止血夹、圈套器等器械治疗。(1)注射治疗：是最简单的治疗方法。早在20 世纪70 年代就有人试用l%乙氧硬化醇内镜下注射。局部注射后黏膜组织水肿，增高出血灶周围压力，压迫血管，促使血管内血栓形成，注射肾上腺素还可使局部血管收缩，从而达到止血作用。注射方法：常规内镜检查，发现出血灶并充分暴露出血部位，经内镜活检孔道送入内镜注射针，同时将选用药物先灌注内镜注射针管内，距出血血管1～2 mm处，分3～5 点注射，深度2～3mm，有效为新鲜血液变黑，然后用冰水冲洗血凝块，必要时补充注射。常用药物有：①无水乙醇：每点宜0.1～0.2ml，总量1～2ml。②硬化剂：5%鱼肝油酸钠或1%乙氧硬化醇，每点注0.2～0.5ml，总量2～4ml。③高张钠-肾上腺素液(HSE)：每点0.5ml，总量不超过10ml。注射硬化剂和无水乙醇的不良反应有溃疡形成，注意掌握剂量和深度。(2)热探头凝固治疗：热探头凝固止血是将特制的热探头，经内镜活检孔道插入胃内，在直视下接触出血灶，使蛋白质凝固而止血，在内镜直视下，热探头对准出血灶，注水冲洗病变表面的血凝块。然后将热探头轻压于出血灶，并行热凝固。病变组织颜色变苍白后，注水使探头冷却并与凝固组织分离。如仍有出血，可反复几次，直到出血停止。止血后，观察数分钟，确定再无出血时，即可退出内镜。热探头凝固止血方法简单，疗效确实、安全，仪器价格远较激光器低廉。(3)微波凝固治疗：内镜微波凝固治疗是集中微波能量于一小的区域，使组织蛋白凝固而达到止血目的的一种治疗方法。一般使用输出波长12cm，频率2450MHz，功率100w 的微波。在内镜直视下，微波探头对准并轻压出血灶，行微波凝固。功率调整在40～50w(50～60mA)，凝固时间在10～20s，致病变组织颜色变苍白、出血停止即可。应用微波凝固止血后，组织修复多在2～4 周内完成。内镜下微波凝固止血操作简便，设备造价低廉。(4)高频电凝治疗：利用高频电流在局部组织产生热效应，使蛋白质凝固，血管栓塞达到止血目的。电凝治疗对组织损伤少，只有在明确出血点时方能应用，大量出血影响电凝的止血效果。内镜检查发现出血病灶后，即连接高频电源，并在病人小腿部放电极板，试验确定通电正常。凝固电流强度通常选用2 或3，时间1～2s。选用合适探头，在内镜直视下将电凝头按压在出血部位，接通凝固电流，可反复数次，直至组织发白出血停止。止血后，观察数分钟，确无再出血，可退出电凝头及内镜。电凝后电极与灼焦组织黏附在一起，若用力牵拉探头易带下焦痂组织，引起再出血。因而在去除电凝头时，必须先停止通电，以防止继发性出血。高频电凝止血操作简单，适用于喷射状出血、活动性渗血、有半球型血管显露及散在的出血点等各种出血情况。(5)激光治疗：利用激光照射组织表面被吸收后可转变为热能的原理，被照射局部组织吸收光能后即产生高温，使蛋白凝固，水分汽化，达到光凝止血目的。内镜检查找到出血病灶后，自活检孔道送入石英纤维电极，对准出血病灶，距离0.5～1.0cm，每次1～3s，重复照射，至出血灶黏膜发白或呈深棕色表示出血停止。内镜下激光照射止血效果可靠，凡是内镜能到达的胃肠道部位均可使用。但激光光凝治疗仪器价格昂贵，移动不便是其缺点。此外，激光止血治疗可引起一些严重的并发症，如胃肠道穿孔、出血及胃肠胀气等。造成胃肠穿孔的主要原因为选择功率过大，或1 次照射时间过长。穿孔的发生率为1%。(6)注射联合热治疗：注射治疗合并使用上述热治疗的一种，可以提高止血效果，药物注入后暂时性止血，提高出血点的可见性，使得热治疗止血更为精确和有效。(7)止血夹治疗：止血夹子原理类似活检钳，但钳瓣呈夹子状，夹住小血管后夹子可与操作部解体而仍钳住血管。数天后脱落时有血凝块形成，从而达到止血目的。止血夹子主要适用于血管显露性病变出血，1 次不成功，可重复数次，直至止血满意。(8)套扎治疗：该方法与其他内镜治疗方法比较操作相对容易，特别是食管胃结合部和上部胃体后壁的病变。直径1cm 以内的病变可以套扎，病变可以吸进内镜顶端的透明帽，视野清晰，止血效果肯定。但是套扎器的安装花费时间。对于注射治疗后无效或复发出血者可以选择。术后结扎部位黏膜表面形成溃疡，但不形成复发出血。2.栓塞治疗 选择性腹腔动脉造影和栓塞治疗Dieulafoy 病报道较少。对于内镜治疗失败而又不能耐受外科手术者应作为特别有用的治疗手段。文献报道4例患者在行选择性腹腔动脉造影的同时进行胃左动脉栓塞，3 例经治疗后出血停止，另1 例治疗失败而做手术治疗。选用栓塞治疗必须具备3 个条件：(1)插管超选择性进入胃左动脉。(2)血管造影明确病灶和出血点而无侧支血管。(3)生命体征平稳，有足够时间从容地进行栓塞治疗。3.手术治疗 过去认为手术是治疗Dieulafoy 病的首选方法。随着内镜治疗的进步，手术治疗已趋向先行内镜治疗，内镜治疗无效者则应果断外科手术。手术方法包括出血点电凝、缝扎止血、近端胃大部切除和局部楔形切除。电凝和缝扎方法简单，但术后出血易复发，近来更主张行广泛性胃楔形切除术，因为恒径动脉在胃黏膜行程较长，切除后即可去除病因，避免出血复发，又可将切除标本进行病理检查获得最终诊断。手术时应仔细检查胃黏膜，明确Dieulafoy 病灶的位置，当出血点或病灶不能明确时，禁忌进行盲目的Billroth-Ⅱ式胃大部切除，若进行这样的手术，术后一定会再出血，预后很差。预防预后预后：目前尚无相关资料。预防：目前尚无相关资料。并发症状Dieulafoy 病的主要临床表现是反复发作性呕血和柏油样大便，严重者可出现失血性休克。流行病学Dieulafoy 病相对少见，西方发达国家占上消化道大出血病例的0.3%～6.8%，日本为1.1%～9.4%，Dieulafoy 报道的7 个病例平均年龄33.7 岁，男女比1.3∶1，大致相等。近年田中收集日本93 例，平均年龄53.9 岁，男女比3.2∶1，男性多。美国Norton 等报道1 组89 例，平均年龄72 岁，提示高龄者多见。病死率1898 年Dieulafoy 报道的7 例6 例死亡，1964 年Glodmen 报道24 例19 例(79%)死亡。Zanten 等报道1970～1984 年35 例8 例(23%)死亡，1999年Norton 等报道89 例中12 例(13%)死亡。病死率在逐年下降，原因与内镜的普及和治疗的进步有关。2010年09月14日5892
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李广阔主任医师 成都市第二人民医院 普外科 dieulafoy病（又称胃粘膜下恒径动脉破裂出血）是罕见的消化道严重出血原因之一，有报道病死率高达61％。本病被学者认识至今已100多年，自从1989年 dieulafoy病正式列入美国胃肠道和肝脏疾病一书以来，随着认识提高、检查手段深入、病例发现增多， dieulafoy损害逐渐被国内学者所认识，但还有一些问题十分模糊，名称也不统一：单纯浅表性溃疡、粘膜下畸形动脉、恒径小动脉、孤立性胃粘膜糜烂、 dieulafoy糜烂、 dieulafoy溃疡、 dieulafoy血管畸形、盖-杜氏（ gallard-Dieulafoy）溃疡。1. 病因与发病机制dieulafoy病特征是正常粘膜上有似针尖样糜烂，喷出动脉血，约83％病灶在距胃食管交界处6cm内的胃体后、前壁且近小弯侧，亦有报道发生于胃窦、十二指肠、空肠和结肠。大部分患者无先兆，突然大量呕血伴休克。无肝胃病史，经大量输血补液仍不能维持血压或血压下降后出血可停止，此时检查不能发现病变，一经输血恢复血压后易再出血，随血压升降而反复出血，一旦处理不当终至死亡。最初认为本病是胃肠道血管畸形的一种血管病变，但又不同于其他胃肠道血管畸形，仍有以胃血管发育不良、胃血管瘤等加以报道，1945年 frank总结了以往文献，认为本病系动脉硬化而继发胃粘膜下所形成的动脉瘤及其破裂所致，现其病因已被否定。国内认为本病源于胃肠道动脉分支由浆膜面垂直贯入粘膜下，管径不减小，保持恒径，恒径动脉是先天性发育异常，当粘膜损伤后引起动脉破裂出血，原因是浅表粘膜糜烂构成。病理特点一般为2～5mm伴轻度炎症的粘膜缺损，缺损不侵犯肌层，缺损粘膜下有一异常粗大、弯曲厚壁的小动脉，血管口径可达0.6～4.0mm，为正常5～20倍，异常小动脉无血管炎动脉粥样硬化的动脉瘤改变，缺损周围粘膜正常。本病出血机制尚不清楚，有人认为与服用损伤胃粘膜药物、大量饮酒吸烟、胆汁返流等诱因有关。有的无明显诱因，可能与高龄及机械性损伤致血管破裂有关。2.内镜检查内镜检查是本病首选的诊断方法，特别对活动性或近期出血病变的诊断率高，其确诊率高达74％～93.7％。总结国内12例 dieulafoy病患者行21次内镜检查，12次未找到病灶，11次发现病灶而确诊，其中1例退镜时才发现出血病灶，应强调反复检查的必要性。检查时吸出胃内积血，适当充气，使皱襞展平，便于发现病灶。根据国内资料，内镜下表现直接证据：孤立性数毫米至10毫米，圆形或椭圆形糜烂或浅表溃疡，中央可见小动脉搏动性喷血，粘膜上显露一条血管附有凝血块，周围未见溃疡。近期出血则可见病灶基底呈棕褐色血栓或血痂或见到隆起小动脉，或息肉状隆起，表面糜烂、喷血。内镜下表现间接证据：血痂附着于粘膜表面，周边渗血，或胃腔、十二指肠球部充满新鲜血，波动感与脉搏一致。3.选择性腹腔动脉造影：选择性腹腔动脉造影能发现内镜检查难于发现的病变，适用于不能进行内镜检查或内镜检查失败，而继续出血的病人。活动性出血每分钟达0.5ml以上方能显示血液溢出病灶或发现明显血管畸形及出血部位。胃血液供应来自胃左动脉、胃右动脉、胃网膜左动脉、胃网膜右动脉和胃冠状动脉，本病以胃食道交界部位为主，其供血大部分来自胃左动脉，选择胃左动脉进行造影阳性率高，十二指肠有双重血供，来自腹腔动脉和肠系膜的动脉应进行超选择性造影，采用 seldinger经股动脉穿刺，导管选用 f6-7号，造影剂用76％泛影葡胺40～80ml注入后就可见到造影剂自血管溢出，动脉呈瘤样迂曲、扩张或异常走行。动脉造影是诊断本病较安全、实用的方法，正确诊断率20％～30％。动脉造影检查是一种有创性检查方法，病人病情重笃，国内临床急诊动脉造影又难以开展，至今国内使用本法极少。4剖腹探查：上消化道大量出血经内镜及动脉造影检查未能明确诊断，或无条件作以上两项检查情况，剖腹探查势在必行，剖腹探查不仅能肯定和显示出血部位，同时也能确定病变性质，是检查与治疗重要手段，但不能盲目进行，更禁忌盲目胃大部切除术，总结国内16例，20次剖腹探查，15次明确诊断作了相应处理，3次未能寻及病灶，其中1次作毕氏Ⅰ式胃大部切除术，仍不能根除病因。有人提出采用长胃前壁切开探查方法，手术时胃切口宜大，便于检查胃上1／3处，认真寻找病灶，证实出血血管，明确诊断，以免多次手术。5治疗：内镜应用普及及治疗内镜技术进步，内镜下局部治疗救治迅速， dieulafoy病病死率明显下降，1988年以来国内报道13篇34例患者，1例保守治疗死亡；1例自动出院，余全部治愈，其预后明显改观。内镜下止血方法很多，高频电凝主要用于动脉显露的血管性出血，1985年国外纯酒精或高张肾上腺素盐水局部注射效果满意，35例中34例（97％）得到止血，氩激光治疗36例小动脉喷射出血25例血止（70％）。国内应用较多硬化剂是1％乙氧硬化醇（aethoxysklerol）效果好，有报告采用局部注射利多卡因、高渗盐水、肾上腺素液（l-HS-E）204例上消化道出血其中明显动脉喷射性出血8例，有效止血率达99.5％。总结近年国内资料14例行局部止血4例失败，内镜下局部止血已获得显著效果，对失败者应不失时机手术治疗以挽救生命。 dieulafoy病发现与治疗起始于外科手术，至今多数学者仍然认为外科手术是首选治疗方法，尽管局部治疗方法有相当效果，但仍不彻底解决粘膜下畸形血管，还有再出血可能，手术治疗包括胃大部切除术、广泛楔形切除术和单纯缝扎术，其中缝扎止血术应用较多。近年主张胃楔形切除术，标本作病理检查，能达最终诊断。本文转自《现代诊断与治疗》1999年3月第10卷第3期2010年09月14日7097
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