胃底静脉曲张

肝硬化失代偿期最常见的并发症是门静脉高压，会导致食管、胃底静脉曲张破裂大出血、顽固性胸腹水、肝性脑病等，严重危及患者生命。其中，食管、胃底静脉曲张破裂大出血为肝硬化患者的常见死亡原因之一，未能控制出血或早期再出血，死亡率为35%-55%，约10%-15%的患者经历治疗失败，需要反复内镜干预，死亡率高达80%。我科近日便收治了一位这样高风险的肝硬化、门脉高压、食管胃底静脉曲张大出血患者。患者男性，68岁，长期酗酒，肝硬化多年。2年前开始反复呕血、便血，当地医院诊断酒精性肝硬化、门脉高压并食管胃底静脉曲张破裂出血，使用药物治疗、胃镜下曲张静脉套扎治疗。仍反复出血，1年前于当地医院行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗，可是1个月不到，再次出血，检查发现TIPS支架堵塞，见图1，经多次介入尝试开通支架，未能成功。后患者反复呕血、便血，多次行内镜下食管、胃底静脉曲张弹簧圈栓塞+硬化剂、组织胶三明治注射术，及重度静脉曲张钛夹、套扎等治疗。可是效果不佳，患者仍然多次大出血，甚至出现休克，此次入住我科时，血色素一度低至40g/L。入院后予以积极抢救，可是危急关头，患者并发心律失常，重度心动过缓。最后在临时起搏器的支持下推进了复合手术室。术中造影见原TIPS支架完全堵塞，支架肝静脉端堵塞硬如磐石，导丝、穿刺针均无法穿过，由于裸支架的干扰，也无法开通平行通道，见图2。在这紧急关头手术医生决定从腹侧入路，经腹部小切口，肠系膜上静脉远端穿刺置入导管、导丝尝试开通肝内支架。经肠系膜上静脉造影见门静脉扩张、胃冠状静脉迂曲扩张，肝内支架闭塞，见图3、4。导管、导丝配合，经过多次超选未能进入闭塞的肝内支架。后选择长鞘管支撑，微导丝反复碾磨、钻探才进入肝内支架内，微导丝艰难行走至支架肝静脉端时再度被阻挡，无法突破，最后使用穿刺针突破进入腔静脉，见图5、6、7。肝内支架开通后，沿导丝行原支架球囊扩张，选择合适的位置植入新的覆膜支架。同时行扩张的胃冠状静脉栓塞。再次造影，肝内支架血流通畅，冠状静脉闭塞，见图8。经过6小时的奋战，终于达到预期目标，为患者打通了“生命之桥”。TIPS手术是于肝内在门静脉与肝静脉之间植入支架进行血管搭桥，建立通道，即刻降低门静脉压力，有效控制食管胃底静脉曲张出血，挽救生命，所以我们称TIPS支架为“生命之桥”。对于食管胃底静脉曲张出血，TIPS止血效果可达95%，TIPS对复发性活动性静脉曲张出血的止血效果达70%-90%。TIPS手术是目前介入治疗中技术含量最高、手术难度最大的手术之一，TIPS术后肝内支架闭塞的再开通更时难中之难。我院肝胆外科中心拥有雄厚的技术力量，为肝硬化、门脉高压并发食管胃底静脉曲张出血患者的救治提供有力的保障。

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（吐血或黑便），是肝硬化最严重的并发症，亦因门静脉高压所致，门静脉压力升高会导致门静脉的重要分支血管向其余部位分流，以缓解门静脉压力。食管胃底外面的冠状静脉属于门静脉分支系统，当其压力上升，可通过食管和胃壁的交通血管，向食管和胃内侧分流，引起内壁的血管扩张增粗，压力上升，表现为静脉曲张，直径可能超过1厘米甚至2厘米。因这些血管裸露在表面，很容易自发破裂出血。所以肝硬化患者需定期胃镜筛查静脉曲张，如果有明显食管胃底静脉曲张，可使用普萘洛尔或卡维地洛降低门静脉压力，可有效预防出血。如果静脉曲张严重，也可同时加上胃镜下治疗如曲张静脉套扎等。如果已经发生出血，可考虑内镜下治疗如套扎曲张静脉或硬化剂注射（类似在水坝外侧堵漏，往往需要多次），加上药物降低门静脉压力。亦可以行分流（手术分流门静脉，降低其压力，类似大禹治水，疏而不堵，但难度大，风险大，容易发生并发症）或断流（从食管胃外侧斩断曲张静脉，类似从水坝内侧加固，手术风险相对较小，效果比内镜下治疗更彻底和持久）手术。肝硬化并发症属于肝硬化很严重、失代偿的表现，根治需行肝移植，但风险最大，代价也最大。肝硬化的治疗是一个复杂的系统工程，还包括针对病因和肝癌的筛查。每个患者均有特殊性，具体治疗方式和风险请咨询专科医生。欢迎转发给有需要的亲人朋友。

食管胃静脉曲张破裂出血是上消化道出血的常见病因，也是肝硬化门静脉高压较严重的并发症之一。食管胃静脉曲张内镜下治疗是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的最常用方式，在治疗之前首先需做常规胃镜检查，了解、评估食管、胃十二指肠的情况，评估完成后行手术治疗。手术方式为通过内镜把曲张的静脉套扎或是注射硬化剂、组织胶。术后注意事项为：1.术后需要注意保持情绪稳定,绝对卧床休息72小时,床头可适当抬高，一周后可适当下床活动，一个月后可外出活动。2.术后需要禁食48-72个小时，无出血者可以引用凉开水,逐步进食米汤、粥烂面条等易消化的无渣饮食。进食时细嚼慢咽，避免进食粗糙、辛辣、粗纤维食物，戒烟酒。3.出院后患者需要保持良好的心态，生活要有规律，做好自身饮食管理，注意观察排便情况，例如发现呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等情况需要及时就诊。4.1-2月后需要复查胃镜评估治疗效果。

门脉高压症合并孤立性胃静脉曲张、胃肾分流是门脉高压症的一种少见类型，病人表现为胃底孤立的曲张静脉团，一旦破裂出血，出血量大，救治不及时可危及生命。胃底孤立性的静脉曲张一般合并有胃肾分流，这就导致了这类患者一旦发生胃底曲张静脉破裂出血，不能用常规的内镜下组织胶栓塞剂止血治疗，因为存在的胃肾分流很可能会导致异位栓塞，最常见的就是肺栓塞，一旦发生，死亡率极高。对于这类患者，内镜下止血治疗存在相对禁忌。这类患者如果出血，能否做TIPS治疗呢，理论上是可以的。TIPS治疗后在肝内建立了一个人工的门腔分流通道，对于降低门脉压力有一定的作用。但是却不能改变胃底孤立性静脉曲张的血流模式，对于胃底孤立性胃静脉曲张没有直接的治疗作用。而且TIPS建立的肝内门腔分流通道大大增加了肝性脑病的几率。球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术（BRTO：Ballon-OccludedRetrogradeTransvenousObliteration），可作为合并胃肾分流的胃底孤立性静脉曲张患者的一种治疗方式，但是也存在栓塞剂异位栓塞的风险，一旦发生异位栓塞，后果严重。所以，对于门脉高压症合并胃底孤立性静脉曲张、胃肾分流的患者，常规的内镜下治疗、TIPS治疗、BRTO治疗都不是最好的选择。腹腔镜下的胃底孤立性静脉曲张、胃肾分流离断术是一种彻底的根治胃底孤立性静脉曲张的手术术式，其基本原理就是在腹腔镜下离断胃底孤立静脉曲张的来源血管（门静脉分支的属支，胃冠状静脉分支最常见）、去路血管（胃肾分流血管），胃底孤立性静脉曲张血管团的来龙去脉都被离断之后，没有了血流，血管自然就消失不见了。而且是通过腹腔镜下手术，腹壁仅仅只有4-5个直径0.5cm至1.0cm的切口，由于手术创伤小，术后恢复极快。腹壁切口愈合后留下很小的瘢痕，不仔细看，可能都看不出来。该术式针对门脉高压症合并孤立性胃静脉曲张、胃肾分流，兼顾有效性与微创性。相较于内镜下治疗、TIPS、BRTO治疗不会有异位栓塞、肝性脑病的风险。是这类患者一种优选的治疗手段。下面展示的一位接受腹腔镜下胃底孤立性静脉曲张、胃肾分流离断术患者的资料：患者术前胃镜可见胃底明显的孤立性的曲张血管团。上腹部+下腹部CTA+CTP:可见胃底孤立性曲张静脉团合并有胃肾分流。腹腔镜下手术后第6天复查上腹部+下腹部CTA+CTP可见胃底孤立性曲张静脉团、胃肾分流消失。手术效果立竿见影，患者术后1周出院！

肝硬化造成的门脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血病例，可以看到贲门附近出血后形成的血栓。通过内镜下胃底曲张静脉内注射组织粘合剂，食管静脉曲张进行套扎治疗，可以看到食管曲张静脉明显消失，胃底曲张静脉闭塞、硬化。可以大大减少患者再出血风险，提高生存时间。

我们知道肝硬化患者有出血风险，有报道观察肝硬化患者10年，出血率高达55.6%。出血是肝硬化患者的严重并发症，甚至导致死亡。那么如何评估患者的出血风险有多高，并对不同出血风险的患者开展预防呢？这里做一简单介绍。评估肝硬化患者的出血风险一般有两种方法：第一，做胃镜检查，观察食管胃静脉曲张情况，有报道中重度食管静脉曲张患者2年出血率约30%，轻度的患者约10%。肝硬化患者视情况，每1-2年行胃镜检查一次，评估出血风险。另一种更准确的方法是肝静脉压力梯度检测，这是一种介入微创检查方法，能够反映门静脉压力从而有效评估出血风险。一般来说，肝静脉压力梯度检测大于12mmHg就提示有出血可能，小于12mmHg则不易出现出血。肝硬化患者的出血是有方法预防的。首先，需要针对引起肝硬化的病因进行治疗。如乙型肝炎病毒导致的肝硬化需接受抗乙肝病毒治疗，大量饮酒导致的肝硬化需要戒酒等。有效的病因治疗能够延缓甚至逆转肝硬化的进展，从而减轻肝脏门静脉压力，使食管胃静脉曲张破裂出血风险大大降低。其次，已经出现中重度食管胃静脉曲张患者，或者肝静脉压力梯度≥12mmHg，可以在医师指导下给予β受体阻滞剂治疗。最后，肝硬化食管胃静脉曲张患者还需要做好自我管理，勿饮酒，勿剧烈运动，注意休息，勿食用烧饼、油条、锅巴等较硬且油腻的食物，平素以软食、高蛋白低脂饮食为主，食物在口腔充分咀嚼后再下咽。

看到这个题目，相信有一部分人会奇怪问到，肝脏B超有无异常，与食道胃底曲张怎么会有干系呢？今天我们就这一个非常典型的案例，一起来探个究竟。 食道胃底静脉曲张是肝硬化失代偿期患者很常见的并发症，而肝硬化患者并发食道胃底静脉曲张与患者的日常生活密切相关。因此，本案例将对孙先生的检查情况以及日常生活等做介绍，我们一起来看一下导致孙先生出现肝硬化并发食道胃底静脉曲张的经过及原因。 案例的主人公孙先生，患有慢乙肝已经20多年了，以前多次检查为乙肝大三阳，HBV?DNA为104IU/mL以上。2021年4月初，孙先生到一家综合性医院做B超检查，由于当时的B超检查的结论中未下肝硬化的诊断，且孙先生自己也没有仔细看影像学的详细描写，没有意识到自己已有肝硬化，由于每年检查两次肝功能皆正常，因此既没有马上抗病毒治疗，也没有使用抗纤维化等药物治疗。虽然孙先生的B超报告中没有下肝硬化的诊断，其实B超?的详细描述中已经出现了肝硬化的“语言“，如：肝内回声增多增粗、分布不均匀等，而无出波衰减，这样的描述提示孙先生很可能已有肝硬化，而脾脏大小为115*45mm，提示脾脏肿大，脾脏肿大应该与多年乙肝发病致肝病进展有关，当孙先生拿到这样的B超报告时，应该自问为什么B超会写肝内回声增多增粗，分布不均匀？为什么会脾大?或多找几个医生看看，但孙先生没有在意肝脏B超内容的具体文字描述伴脾脏肿大，仅看到B超为慢性肝病损害的描写，自以为一直被称为“慢性乙肝”，与以前想象的“慢性乙肝”不是一回事吗 孙先生2021年4月份的B超检查单，结论中未下肝硬化的诊断，5个月后的9月中旬，孙先生又到 一家较有名气 的体检中心做了体格检查，同样，体检报告单的结论中仍没有肝硬化的诊断，但影像检查结果的描述中同样出现了肝硬化的“语言”：肝内回声粗糙、分布不均匀，且脾脏不但增厚，而且脾长度 更 长 了，一切均提示孙先生已有典型的肝硬化，但由于体检是全身检查，体检总检医生也没把他的肝硬化专门写出，仅写了脾大，这次孙先生始有心存疑惑、忐忑不安。 当年9月底，孙先生拿着的两次检查报告来到我的门诊，我看了两份检查报告中的描述，告诉他 两 次B超报告都符合肝硬化的诊断，且已有脾肿大，建议孙先生再做肝脾B超和核磁共振检查，孙先生听从建议，在医院再次做肝脾门静脉B超和增强MR检查，检查结果均诊断为肝硬化、脾脏肿大，核磁共振不但示有肝硬化、脾肿大，而且还示有食道下段、胃底静脉曲张。 孙先生9月底的B超检查结果中脾脏相比于4月份的检查结果进一步增大，而且9月底的核磁共振检查结果显示有食管胃底静脉曲张、门静脉增粗，仅仅5个月从普通的肝硬化进展到这么快，是什么原因呢？于是我仔细询问孙先生的生活习惯。发现他除了没及时抗病毒外，平时生活中仍像正常人一样，精神抖擞，想走就走，想跑就跑，而且为了增强体质，还每天做瑜伽半小时，走路9000步，很显然，因为孙先生的剧烈运动，导致肝脏血液循环减少，肝硬化明显加重，脾进一步重大、血小板进一步降低。肝硬化加重，肝脏的结构就发生变化：从胃肠道吸收的各种营养物质和水分不断进入门静脉，进入门静脉的血液却不能全部进入肝脏，胃肠道的静脉慢慢会比正常人慢慢增粗，继而粗大、迂曲，导致胃底静脉曲张、门静脉增粗。 孙先生的故事介绍完了，也借此提醒每一位慢性乙肝患者，一定要自己学点肝脏影像学知识，当影像检查单中发现有“肝脏表面粗糙或欠光滑、肝实质增粗，分布欠均匀、脾大“等描述时，应该要再做一次增强核磁共振或增强CT，看看有什么问题没有。如果感到B超描写有问题，或疑问时，一定要到肝病专科医院或者有肝病特色的医院做进一步超声检查、增强核磁共振检查，因为同样一个核磁共振描述，普通医院可能只写“慢性肝病、脾大”，而肝病特色医院会直接写清“肝硬化、脾大”，病人看到不同结果，重视度大不一样，不能遗漏早期肝硬化，不能错过及时的抗病毒治疗时机！乙肝患者不能以体验中心的检查替代肝病门诊的乙肝每年多次专科检查。 此外，临床上我们还发现很多已经及时抗病毒治疗的乙肝患者，抗病毒疗效很好，不但HBV?DNA检测不出，而且乙肝大三阳也转为乙肝小三阳，但还是出现脾脏肿大，及脾肿大导致的血小板减少，其原因是因为活动量过大、工作强度太大，导致血液供应再分布，肝脏血液循环显著减少而致肝损伤。祖国医学提出肝藏血，是指在休息时肝脏才能够藏血，如在卧床休息姿势时肝脏的血液储量可达到100%，下半夜起身小便迷迷朦朦路上，肝脏血液供应较卧床休息姿势，减少85%，仅剩15%，运动稍增加，血液流向四肢、心肺脑，肝脏血供会转为0，好比鱼缸里没有水，鱼无法活。近几年孙先生每年二、三次肝功能皆正常，肝硬化进展很可能与剧烈运动有一定关系，剧烈运动时肝脏没有血液供应，已有的炎症纤维化的肝脏会加速肝脏炎症纤维化，与乙肝病毒已形成的病变相互相成，使已有的肝纤维化逐步加重，肝硬化逐步加重。所以对于首次诊断肝硬化、脾肿大的患者，除了积极抗病毒及对症治疗外，还一定不可参加锻炼等活动，适当休息保持肝藏血养好肝。 ?

中年男性，酒精性肝硬化病史，因反复黑便入院，入院行胃镜检查示胃底孤立性静脉曲张，上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底曲张静脉团、胃肾分流；脾脏增大；肝硬化。血常规是血色素低，白细胞、血小板正常。肝功、凝血功能可。心肺功能可。诊断：门脉高压症合并胃底孤立性静脉曲张、胃肾分流；酒精性肝硬化。 对于胃底孤立性静脉曲张合并胃肾分流的患者，一旦出现胃底曲张静脉破裂出血，治疗方式特别有限。这类患者由于存在胃肾分流，对于胃底孤立性曲张静脉，不能行内镜下组织胶治疗。因为组织胶可能会通过胃肾分流通道进去腔静脉系统，容易发生异位栓塞。最容易出现的异位栓塞是肺栓塞，一旦发生后果特别严重，数分钟内可以死亡。这类患者也不太适合行TIPS治疗，因为TIPS治疗的本质为肝内的门体静脉分流术，这种患者再在肝内建立一条分流通道，对于原本存在的胃底孤立性静脉曲张合并胃肾分流的治疗效果非常有效，效果不好，而且大大增加了肝性脑病的发生几率。这类患者一旦发生急性出血，基本都是保守治疗，如果出血能停止，患者不至于有生命危险。如果出血止不住，急性出血期患者有可能直接因为出血死亡。 胃底孤立性静脉曲张合并胃肾分流的患者，最为有效的治疗方式是通过手术离断胃底孤立性静脉曲张的“来龙和去脉”。胃底孤立性静脉曲张的“来龙”一般来源于门静脉系统的分支，“去脉”一般是通过胃肾分流从左肾静脉进入腔静脉系统。术中只要找到切断其“来龙”，阻断去“去脉”，术后胃底静脉曲张立马消失，手术效果立竿见影。 该患者术中行胃底孤立性曲张静脉离断术、胃肾分流离断术，术后4日复查上腹部+下腹部CTA+CTP示胃底孤立性静脉曲张消失、胃肾分流通道消失。该患者由于脾脏增大程度不多，没有明显的脾功能亢进，术中没有行脾切除。该患者手术方案完全依赖于患者的解剖基础，非常个性化，手术效果非常好。 胃镜报告

老赵患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反复的呕血、黑便，在当地医院诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，每次经保守治疗出血停止，但仍反复出血。在家人的陪同下来到西安交通大学大学附属胸科医院消化中心，消化中心张蓉副主任在了解了老赵的病史后，经过充分的术前讨论、完善的术前准备，张蓉副主任为患者行急诊胃镜检查，内镜下可见食管多条蓝紫色串珠样曲张静脉，红征（+），为他实施了食管静脉曲张套扎术治疗，经过治疗，老赵的病情转危为安。 食管胃静脉曲张的治疗食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，属于临床常见的危急重症。EVB多为各种原因所致的肝硬化继而造成门脉系统压力升高所致。由于我国是肝病大国，尤其是病毒性肝炎相关肝硬化的人群数量巨大，因此EVB的治疗是我国肝病临床诊治中的重要问题。 内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎术在治疗食管静脉曲张中是一种简便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等优点，是预防和治疗食管静脉曲张的一种有效方法。通过反复多次套扎可使曲张静脉消除或明显变细，降低再出血率，从而降低死亡率。 内镜下食管静脉曲张套扎术适应症1、食道静脉曲张出血经药物止血无效者； 2、食道静脉曲张反复出血，全身状况差，不能 耐受外科手术者； 3、择期预防消化道出血者。 术后注意事项1、避免暴饮暴食 恢复期的患者在饮食上不宜过量，特别是过量食用粗糙的食物可机械性损伤食管静脉和胃底静脉而导致出血。 2、避免饮酒 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的并发症之一，而酒精中间的代谢产物乙醇对肝脏有直接损害作用，饮酒可加重肝脏的损伤，诱发出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有强烈的刺激作用，因此在日常生活中，葱、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均应少食。 4、限制钠盐的摄入 嘱患者进食清淡易消化的饮食，每日食物中食盐含量以不超过5g为宜。 为患者创造安静、舒适的进食环境，从而提高患者的食欲 科普时间EVB（食管胃静脉曲张破裂出血）的治疗主要包括以下四个方面：①预防首次出血，即一级预防；②控制急性EVB；③预防再次出血，即二级预防；④积极改善肝脏功能，即病因治疗。分做简述如下。 EVB的一级预防 一级预防主要包括药物预防（非选择性β受体阻滞剂，NSSB）和内镜预防。 →无食管静脉曲张以及轻度食管静脉曲张但无出血风险：不主张使用NSSB进行预防。 →轻度食管静脉曲张但出血风险相对较高（Child-Pugh分级为B级、C级或红色征阳性）:推荐使用NSSB。 →中到重度食管静脉曲张者：若出血风险较低，首选NSSB预防，若患者对NSSB存在不耐受、有用药禁忌或用药依从性差等问题，则可选择内镜下曲张静脉套扎（EVL）进行一级预防；若出血风险高，可选择NSSB或EVL进行一级预防，二者的预防效果相当。 不推荐使用内镜下硬化剂治疗、外科手术及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）进行EVB的一级预防。NSSB联合EVL进行一级预防并未展现出优势且副作用更为突出，因此不推荐二者联合用于EVB的一级预防。 目前主张使用NSSB进行胃静脉曲张出血的一级预防。 急性EVB的控制 急性EVB的处理与急性上消化出血的一般处理原则相同。急性EVB大出血的处理应包括纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、有效控制出血、监护生命体征，考虑ICU条件下进行治疗。对于急性EVB少量出血，生命体征稳定的患者，可于普通病房进行治疗和观察。在维护好生命体征的基础上，可进行药物、内镜、外科、介入等方面的治疗。 在保证急性EVB患者血流动力学及生命体征稳定的基础上，强调药物的早期应用，包括： ①质子泵抑制剂（PPI）类药物。对于急性EVB大出血的患者，推荐按照“大剂量静脉用药-标准剂量静脉用药-标准剂量口服用药”的序贯治疗策略。一般情况下，PPI为40~80 mg/d，静脉滴注，对于难控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持续静脉给药。早期PPI的应用不仅有效提高了出血的控制率，降低再出血风险，同时也可减少EVL后产生的局部溃疡等并发症。 ②降低门脉压力药物。主要包括血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）。目前已有充分的临床循证医学证据表明，针对肝硬化EVB患者，在内镜检查前及时应用降低门静脉压力的药物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同药物在对EVB的控制率、再出血率等方面实际效果相当，均可作为一线治疗方法。同时，降低门脉压力压力的药物联合内镜治疗，可显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。 ③抗生素。抗生素可降低EVB再出血率及出血相关病死率，可作为肝硬化急性EVB出血的辅助治疗。常规首选头孢三代类抗生素，若存在过敏，则可选择喹诺酮类抗生素。 对于药物治疗失败者或在患者生命体征平稳后，应早期实施内镜治疗。内镜下治疗主要包括EVL、硬化剂注射治疗（EIS）、钳夹法或组织黏合剂注射治疗。 EVL的适应证包括：急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲张静脉适用。 EIS的适应证与EVL基本一致，且在不适宜行EVL时可作为另一治疗选择以供选择。对于难治性静脉曲张出血，且无法采用其他治疗措施时，内镜下覆膜食管支架可作为挽救治疗的手段，具有一定的效果。 TIPS可作为药物、内镜治疗失败患者的挽救治疗措施。此外，对于存在高风险治疗失败的患者（Child-Pugh评分＜14的C级患者；Child-Pugh为B级合并活动性出血；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植期间发生出血等），强调应早期行TIPS治疗。 外科手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而且目前尚无证据支持外科手术可作为TIPS治疗失败的挽救治疗。 EVB的二级预防 与一级预防相似，EVB的二级预防也包括药物、内镜、介入、外科手术等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃静脉曲张出血5天后，均需要进行二级预防。 未接受一级预防的患者，可选择NSSB或内镜单独治疗或二者联合治疗进行二级预防。对于已接受NSSB进行一级预防应答不佳或用药不能耐受者，可改为内镜治疗。TIPS、外科手术可作为Child-Pugh分级为A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架。对于肝硬化合并顽固性腹水者，禁用NSSB。 原发病的治疗 EVB的治疗是一个综合性的系统治疗过程，不但要“治标”，更要“治本”，而“治本”就要求对导致肝硬化的原发病进行针对性治疗。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病等，应重视对原发疾病的治疗（如抗病毒、缓解胆汁淤积、减轻肝脏炎症等），防止代偿期肝硬化进展为失代偿期，降低失代偿期肝硬化并发症的发生率，力争实现肝纤维化和肝硬化的逆转。 西安市胸科医院 陕西省西安市长安区航天大道与65国道交叉口东330米 张蓉 副主任 西安交通大学附属胸科医院消化中心副主任，副主任医师。空军军医大学医学硕士，原唐都医院消化内科副主任医师。 擅长：消化系统常见疾病诊治，包括消化道早癌的诊断与治疗、炎症性肠病、功能性胃肠病、HP感染与相关胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 临床能力：熟练掌握胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜及多种内镜下治疗技术，如 1.内镜下粘膜切除术（EMR）2.内镜粘膜下剥离术（ESD）3.内镜粘膜下挖除术（ESE） 4.内镜胃壁全层切除术（EFR） 5.内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER） 6. 内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）7.内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）8、透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）9、消化道支架植入术等。 学术任职：陕西省保健协会早癌筛查委员会消化专业秘书兼委员、 陕西省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会早癌学组委员、陕西省预防医学会消化病预防专业委员会委员、陕西省国际交流促进会消化专业委员，陕西省抗癌协会第一届肿瘤人工智能与机器人诊疗专业委员会委员。