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叶伟主任医师 南京市第二医院 肝病科 我们知道肝硬化患者有出血风险，有报道观察肝硬化患者10年，出血率高达55.6%。出血是肝硬化患者的严重并发症，甚至导致死亡。那么如何评估患者的出血风险有多高，并对不同出血风险的患者开展预防呢？这里做一简单介绍。评估肝硬化患者的出血风险一般有两种方法：第一，做胃镜检查，观察食管胃静脉曲张情况，有报道中重度食管静脉曲张患者2年出血率约30%，轻度的患者约10%。肝硬化患者视情况，每1-2年行胃镜检查一次，评估出血风险。另一种更准确的方法是肝静脉压力梯度检测，这是一种介入微创检查方法，能够反映门静脉压力从而有效评估出血风险。一般来说，肝静脉压力梯度检测大于12mmHg就提示有出血可能，小于12mmHg则不易出现出血。肝硬化患者的出血是有方法预防的。首先，需要针对引起肝硬化的病因进行治疗。如乙型肝炎病毒导致的肝硬化需接受抗乙肝病毒治疗，大量饮酒导致的肝硬化需要戒酒等。有效的病因治疗能够延缓甚至逆转肝硬化的进展，从而减轻肝脏门静脉压力，使食管胃静脉曲张破裂出血风险大大降低。其次，已经出现中重度食管胃静脉曲张患者，或者肝静脉压力梯度≥12mmHg，可以在医师指导下给予β受体阻滞剂治疗。最后，肝硬化食管胃静脉曲张患者还需要做好自我管理，勿饮酒，勿剧烈运动，注意休息，勿食用烧饼、油条、锅巴等较硬且油腻的食物，平素以软食、高蛋白低脂饮食为主，食物在口腔充分咀嚼后再下咽。2022年05月23日
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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 老赵患有乙肝肝硬化病史多年了，最近反复的呕血、黑便，在当地医院诊断为肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，每次经保守治疗出血停止，但仍反复出血。在家人的陪同下来到西安交通大学大学附属胸科医院消化中心，消化中心张蓉副主任在了解了老赵的病史后，经过充分的术前讨论、完善的术前准备，张蓉副主任为患者行急诊胃镜检查，内镜下可见食管多条蓝紫色串珠样曲张静脉，红征（+），为他实施了食管静脉曲张套扎术治疗，经过治疗，老赵的病情转危为安。 食管胃静脉曲张的治疗食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal variceal bleeding，EVB）是上消化道出血的第二大病因，属于临床常见的危急重症。EVB多为各种原因所致的肝硬化继而造成门脉系统压力升高所致。由于我国是肝病大国，尤其是病毒性肝炎相关肝硬化的人群数量巨大，因此EVB的治疗是我国肝病临床诊治中的重要问题。 内镜下食管静脉曲张套扎术（endoscopic esophageal varix ligation，EVL)橡皮圈套扎术在治疗食管静脉曲张中是一种简便、安全、有效、副作用少的方法，具有止血速度快、止血率高、副作用少、安全、病人痛苦小等优点，是预防和治疗食管静脉曲张的一种有效方法。通过反复多次套扎可使曲张静脉消除或明显变细，降低再出血率，从而降低死亡率。 内镜下食管静脉曲张套扎术适应症1、食道静脉曲张出血经药物止血无效者； 2、食道静脉曲张反复出血，全身状况差，不能 耐受外科手术者； 3、择期预防消化道出血者。 术后注意事项1、避免暴饮暴食 恢复期的患者在饮食上不宜过量，特别是过量食用粗糙的食物可机械性损伤食管静脉和胃底静脉而导致出血。 2、避免饮酒 食管静脉曲张破裂出血是肝硬化的并发症之一，而酒精中间的代谢产物乙醇对肝脏有直接损害作用，饮酒可加重肝脏的损伤，诱发出血。 3、禁食辛辣食物 辛辣食品具有强烈的刺激作用，因此在日常生活中，葱、蒜、胡椒、芥末、辣椒等均应少食。 4、限制钠盐的摄入 嘱患者进食清淡易消化的饮食，每日食物中食盐含量以不超过5g为宜。 为患者创造安静、舒适的进食环境，从而提高患者的食欲 科普时间EVB（食管胃静脉曲张破裂出血）的治疗主要包括以下四个方面：①预防首次出血，即一级预防；②控制急性EVB；③预防再次出血，即二级预防；④积极改善肝脏功能，即病因治疗。分做简述如下。 EVB的一级预防 一级预防主要包括药物预防（非选择性β受体阻滞剂，NSSB）和内镜预防。 →无食管静脉曲张以及轻度食管静脉曲张但无出血风险：不主张使用NSSB进行预防。 →轻度食管静脉曲张但出血风险相对较高（Child-Pugh分级为B级、C级或红色征阳性）:推荐使用NSSB。 →中到重度食管静脉曲张者：若出血风险较低，首选NSSB预防，若患者对NSSB存在不耐受、有用药禁忌或用药依从性差等问题，则可选择内镜下曲张静脉套扎（EVL）进行一级预防；若出血风险高，可选择NSSB或EVL进行一级预防，二者的预防效果相当。 不推荐使用内镜下硬化剂治疗、外科手术及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）进行EVB的一级预防。NSSB联合EVL进行一级预防并未展现出优势且副作用更为突出，因此不推荐二者联合用于EVB的一级预防。 目前主张使用NSSB进行胃静脉曲张出血的一级预防。 急性EVB的控制 急性EVB的处理与急性上消化出血的一般处理原则相同。急性EVB大出血的处理应包括纠正低血容量休克、防止胃肠道出血相关并发症、有效控制出血、监护生命体征，考虑ICU条件下进行治疗。对于急性EVB少量出血，生命体征稳定的患者，可于普通病房进行治疗和观察。在维护好生命体征的基础上，可进行药物、内镜、外科、介入等方面的治疗。 在保证急性EVB患者血流动力学及生命体征稳定的基础上，强调药物的早期应用，包括： ①质子泵抑制剂（PPI）类药物。对于急性EVB大出血的患者，推荐按照“大剂量静脉用药-标准剂量静脉用药-标准剂量口服用药”的序贯治疗策略。一般情况下，PPI为40~80 mg/d，静脉滴注，对于难控制的EVB出血患者，可使用按8 mg/h持续静脉给药。早期PPI的应用不仅有效提高了出血的控制率，降低再出血风险，同时也可减少EVL后产生的局部溃疡等并发症。 ②降低门脉压力药物。主要包括血管加压素及其类似物（特利加压素）、十四肽生长抑素及其类似物（奥曲肽）。目前已有充分的临床循证医学证据表明，针对肝硬化EVB患者，在内镜检查前及时应用降低门静脉压力的药物，可有效控制EVB急性出血，且上述不同药物在对EVB的控制率、再出血率等方面实际效果相当，均可作为一线治疗方法。同时，降低门脉压力压力的药物联合内镜治疗，可显著提高内镜治疗安全性和疗效，减少近期再出血。 ③抗生素。抗生素可降低EVB再出血率及出血相关病死率，可作为肝硬化急性EVB出血的辅助治疗。常规首选头孢三代类抗生素，若存在过敏，则可选择喹诺酮类抗生素。 对于药物治疗失败者或在患者生命体征平稳后，应早期实施内镜治疗。内镜下治疗主要包括EVL、硬化剂注射治疗（EIS）、钳夹法或组织黏合剂注射治疗。 EVL的适应证包括：急性食管静脉曲张出血；外科手术等其他方法治疗后食管静脉曲张再发急性出血；既往有食管静脉曲张破裂出血史。LDRF分型D1.0-D2.0曲张静脉适用。 EIS的适应证与EVL基本一致，且在不适宜行EVL时可作为另一治疗选择以供选择。对于难治性静脉曲张出血，且无法采用其他治疗措施时，内镜下覆膜食管支架可作为挽救治疗的手段，具有一定的效果。 TIPS可作为药物、内镜治疗失败患者的挽救治疗措施。此外，对于存在高风险治疗失败的患者（Child-Pugh评分＜14的C级患者；Child-Pugh为B级合并活动性出血；食管静脉曲张大出血常规药物及内镜下治疗效果不佳；终末期肝病等待肝移植期间发生出血等），强调应早期行TIPS治疗。 外科手术仅作为药物和内镜治疗失败的挽救治疗措施之一，而且目前尚无证据支持外科手术可作为TIPS治疗失败的挽救治疗。 EVB的二级预防 与一级预防相似，EVB的二级预防也包括药物、内镜、介入、外科手术等手段。既往有肝硬化EVB史或急性食管胃静脉曲张出血5天后，均需要进行二级预防。 未接受一级预防的患者，可选择NSSB或内镜单独治疗或二者联合治疗进行二级预防。对于已接受NSSB进行一级预防应答不佳或用药不能耐受者，可改为内镜治疗。TIPS、外科手术可作为Child-Pugh分级为A/B级患者药物或内镜治疗失败的挽救治疗，TIPS应使用聚四氟乙烯覆膜支架。对于肝硬化合并顽固性腹水者，禁用NSSB。 原发病的治疗 EVB的治疗是一个综合性的系统治疗过程，不但要“治标”，更要“治本”，而“治本”就要求对导致肝硬化的原发病进行针对性治疗。目前已知的引起肝硬化的病因主要包括病毒性肝炎、自身免疫性肝病、药物性肝病、酒精性肝病等，应重视对原发疾病的治疗（如抗病毒、缓解胆汁淤积、减轻肝脏炎症等），防止代偿期肝硬化进展为失代偿期，降低失代偿期肝硬化并发症的发生率，力争实现肝纤维化和肝硬化的逆转。 西安市胸科医院 陕西省西安市长安区航天大道与65国道交叉口东330米 张蓉 副主任 西安交通大学附属胸科医院消化中心副主任，副主任医师。空军军医大学医学硕士，原唐都医院消化内科副主任医师。 擅长：消化系统常见疾病诊治，包括消化道早癌的诊断与治疗、炎症性肠病、功能性胃肠病、HP感染与相关胃疾病、肝硬化、胰腺炎、脂肪肝等。 临床能力：熟练掌握胃镜、肠镜、超声内镜、胶囊内镜及多种内镜下治疗技术，如 1.内镜下粘膜切除术（EMR）2.内镜粘膜下剥离术（ESD）3.内镜粘膜下挖除术（ESE） 4.内镜胃壁全层切除术（EFR） 5.内镜经粘膜下隧道肿瘤切除术（STER） 6. 内镜逆行性阑尾炎治疗术（ERAT）7.内镜下食管胃底静脉曲张精准断流术（ESVD）8、透明帽辅助内镜下硬化术（CAES）9、消化道支架植入术等。 学术任职：陕西省保健协会早癌筛查委员会消化专业秘书兼委员、 陕西省抗癌协会肿瘤内镜专业委员会早癌学组委员、陕西省预防医学会消化病预防专业委员会委员、陕西省国际交流促进会消化专业委员，陕西省抗癌协会第一届肿瘤人工智能与机器人诊疗专业委员会委员。2021年07月27日1256
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