胃扭转

各位宝爸、宝妈、宝宝们好，我是小儿外科医生 贾晋荣：“扭一扭，泡一泡”这句话宝爸宝妈们都有印象吧，这可是大名鼎鼎的奥利奥广告词儿哦，我说……啥？您没听说过？emmm，那您家中的小宝贝牙齿一定挺好的……今天就说一个跟“扭”有关的疾病——胃扭转。一、概念什么是胃扭转？就是胃的部分或全部发生旋转，导致胃内梗阻（换句话说，也就是胃里面不通畅啦）。奥利奥广告中那个“扭一扭”的经典动作是用手去扭奥利奥的夹心饼干——蹭蹭蹭，就跟转魔方似的，不亦乐乎。咱这里说的这个“胃扭转”可没这么邪乎，毕竟是肚子里面的重要脏器呢。老天爷造人的时候早就设计好了……不对不对，迷信了迷信了。大自然根据“物竞天择、适者生存”的法则，咱们人类自个儿早就进化出了一套成熟机制（这么说是不是瞬间“高大上”不少？）。在胃的周围，共有五条韧带：胃膈韧带、胃脾韧带、胃肝韧带、胃结肠韧带、十二指肠腹膜后韧带，这“五虎上将”一块来维持胃的统治……啊不……固定（差点拐到《三国演义》去了-_-||）如果这五条韧带都正常，胃一般是不至于发生扭转的（废话，那是“五虎上将”吗？几乎都算是“五花大绑”了！想动都难呐~~~），但是，如果这些韧带或者膈肌出现发育异常，胃扭转就有可能发生了。二、胃扭转的分类1）按照发病原因，胃扭转可分为原发性胃扭转和继发性胃扭转 2种。原发性胃扭转就是胃本身原因导致的胃扭转；继发性胃扭转是胃本身以外原因导致的胃扭转。继发性胃扭转比较多见，膈疝、膈膨升是引起继发性胃扭转最常见的病因。主要是由于先天性膈肌发育不良，导致胃的固定韧带松弛，或者胃肠道疝入胸腔，进而导致胃扭转。还有一类特发性胃扭转，找不到明确原因（在俺们医疗圈，“特发性”基本可等同于“原因不明”），推测可能跟宝宝进奶后取仰卧位有关。不过到底有没关联还没定论，否则就不是“特发性”而是“进奶后仰卧性”了……2）按照扭转方式，胃扭转又可以分为器官轴型、系膜轴型、混合型 3种。器官轴型就是说胃是沿着贲门-幽门这一“纵轴”从前方向上翻，这种情况是最近多见的。系膜轴型是说胃沿着胃大弯、胃小弯连线中点这一“横轴”从右向左翻（也有从左往右翻的，少见一些）。混合型比较好理解，同时沿着“横轴”、“纵轴”一块“翻”（各位客官可别忘了，胃本身是软的啊，可不像门窗只有一个轴，人家可以变着花儿地折腾）。3）按照扭转程度有没达到180°，胃扭转又可分为完全性（扭转超过180°）和不完全性（扭转没到180°）2种。4）根据病程快慢，还能分成急性和慢性……（累死俺了，真不知道为嘛搞这么多分类）那个谁谁谁，把我专用的500ml装枸杞茶端上来，让我先来两口……嗯嗯，泡得不错，活力又回来了……咳咳，咱们继续！三、临床表现发生胃扭转后宝宝的表现如何？最主要的表现就是呕吐（毕竟胃都“扭转”了，肯定是要吐的啊），不过，呕吐过后孩子仍有较强的食欲（既然有食欲，就说明还不是很严重）。慢性胃扭转症状较轻，不很典型，可出现嗳气（也就是俗称的“打饱嗝”）、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛等慢性胃病症状。但是，如果是急性胃扭转的话，发病急，进展快，孩子会很快出现绞窄性肠梗阻表现，进而出现胃肠道出血、胃穿孔，甚至发生休克，死亡率比较高。所幸的是，急性胃扭转比较少见，多数见于较小的孩子（80%的急性胃扭转发生于5岁之内，44%的病例在1岁内发病。男孩子比较多见）。四、治疗1）新生儿特发性胃扭转还记得说书人在“分类”部分说的吗，“特发”就是原因不明的意思啦，可能与宝宝进奶后仰卧位有关。这种情况下的胃扭转可以说是症状最轻的一种了，治疗也相对简单——可采用“体位疗法”治疗：喂奶前治疗防止患儿哭闹，免得吞入气体太多（得宝妈们费心了）；喂奶时把宝宝上半身抬高，采取右侧卧位（这个体位下，宝宝进奶后胃的位置最不容易发生移动）；喂奶后不要急于搬动宝宝，保持原位，给宝宝轻轻拍拍背，促使胃内的积气排出；新生儿胃扭转有自愈的可能，一般经过4~6个月症状可逐渐消失，胃扭转自行复位（瞧瞧，又是个自愈的例子！牛不牛？！）2）较大儿童的慢性胃扭转可采用稠厚饮食（也就是食物粘稠一些啦），配合体位疗法和体外按摩，也有可能自行复位。近年来，随着内镜技术的发展，也有通过胃镜来复位的。3）急性胃扭转如果诊断急性胃扭转多需要急诊手术了，以免胃壁坏死、穿孔。五、总结新生儿特发性胃扭转的预后较好，绝大部分宝宝通过体位疗法、饮食疗法可治愈；慢性胃扭转找到原发致病因素后对症治疗，一般也预后良好；急性胃扭转，虽然少见，却需要尽早处理，治疗越及时预后越好。好啦，今天又说了个儿外科疾病——胃扭转，希望对大家有帮助。

急性胃扭转起病突然，发展迅速，晚期可因缺血、坏死穿孔等出现消化道大出血，甚至休克、死亡，病死率可高达30%～50%。上海交通大学医学院附属新华医院消化内科邓振忠症状1904年，BoIrchardt描述了急性胃扭转典型的三联征：1.突发严重而短暂的胸痛或上腹痛。2.持续干呕，呕吐物少或无。3.胃管难以插入。慢性型胃扭转可无明显症状，或症状较轻，类似溃疡或慢性胆囊炎等。内镜检查胃扭转时内镜检查较难，因齿状线和胃黏膜皱襞扭曲可出现食管炎、肿瘤或溃疡，常见大小弯、前后壁颠倒、幽门口移位、胃腔扩大远端呈锥形狭窄等解剖位置改变。内镜治疗文献报道，通过进镜至扭转处时，锁住内镜末端并旋转180成功解除扭转。

腹腔镜胃固定术治疗胃扭转一例报告随着胃肠造影和胃镜检查的广泛开展,发现的胃扭转病例逐渐增多,引起了临床上的日益重视。胃扭转依据病程和临床表现的不同可分为急性和慢性胃扭转，治疗分为非手术治疗及手术治疗。发生胃扭转后有临床症状或功能障碍，反复发生胃扭转非手术治疗效果不佳时，需进行手术治疗。手术治疗有开腹及腹腔镜两种手术方式。现报告我科腹腔镜手术治疗成人慢性胃扭转1例。临床资料1．一般资料：患者为39岁女性，身高161cm，体重74kg。病史2年，主要症状为上腹部不适感、饱胀、嗳气、纳差，进食后加重，口服胃药可缓解，症状反复发作。入院前一月症状加重，上消化道造影示胃大弯向上翻转突起呈弧形，胃小弯凹面向下，诊为急性胃扭转，在胃镜下行胃扭转复位术。胃镜复位后症状有所减轻，但上消化道造影仍显示胃扭转。胃镜示：慢性浅表性胃炎。上消化道造影及胃镜检查诊为器官轴性胃扭转，无隔疝、消化道肿瘤、食管裂孔疝、巨大胃溃疡等异常情况。2.手术方法:全身麻醉下患者取头高足低30°仰卧位。脐上缘纵切口1cm，插入气腹针,建立CO2 气腹, 插入腹腔镜探查明确诊断。探查发现胃沿纵轴向转位约120°，胃周韧带松弛，大小弯系膜均松弛，膈肌未见异常。将胃复位后用不可吸收缝线在小弯侧折叠缝合3针，紧缩小弯侧肝胃韧带。继而在Hills角及胃底，胃体大弯侧系膜分别与左肝三角韧带、左侧腹和左前腹壁的壁层腹膜缝合5针，将气腹压力降至10mmHg,镜下打结予以固定。手术时间70分钟，出血不足10ml。结果 术后第2日开始进流质饮食,到第4日逐渐过渡到普通饮食。上腹不适、腹胀、嗳气等症状消失,于术后第5日复查上消化道造影显示胃位置正常，第7日出院。随访5个月,无复发。讨论胃因异常旋转致形态发生变化（如大弯向上、小弯向下、幽门旋向脊柱左侧等）称为胃扭转。从解剖学角度分器官轴型、系膜轴型和混合型。器官轴型扭转沿贲门与幽门纵轴线扭转,系膜轴型胃扭转为大网膜与小网膜之间的轴心(即以胃大、小弯中点连线为轴)从右向左或从左向右旋转,混合型兼有上述两型特点。按扭转部分的范围和扭转角度分为完全性(扭转180°或以上)和不完全性扭转(扭转小于180°) 。原发胃扭转不常见, 仅有30% 作为原发病出现，多数继发于食管旁疝、创伤性横膈疝、腹部束带或粘连，当扭转超过180°可发生胃梗阻或绞窄。胃扭转主要见于老年人, 少数也发生在儿童和青年人, 死亡率达30%～50% , 主要死因是绞窄、坏死、穿孔和低血容量性休克。胃周韧带松弛是造成胃扭转的主要原因,一般情况下食管裂孔旁疝、膈肌损伤、膈肌膨隆、胃溃疡、胃肿瘤、膈神经损伤致膈肌麻痹、腹腔增大脏器的压迫、以及腹腔内粘连等诱因与胃周悬韧带松弛合并存在导致胃扭转。辅助检查以钡餐检查和上消化道内镜检查的诊断率最高。非手术治疗包括手法复位或胃镜下复位等。但若经内科治疗仍反复发作的慢性胃扭转,则应进行手术治疗,术后不仅可消除症状,且可预防一旦急性发作绞窄所致的生命危险。行胃扭转手术时,应仔细检查引起胃扭转的原因,如因粘连则予以分离切断,因胃十二指肠溃疡、肿瘤则行胃切除及肿瘤根治术,因膈疝、内疝、腹壁疝所致者,则复位后行疝修补术,因胃周韧带松弛所致慢性复发性胃扭转,在复位后行胃固定术。Teague[2] 报道自1996年以来胃扭转的手术治疗多采用腹腔镜方式,且已经证明不仅安全有效,而且适用于急、慢性胃扭转。我们认为腹腔镜手术治疗急、慢性胃扭转只要病例选择适当, 术中注意查排除胃溃疡病、胃癌、食管裂孔疝、膈疝等病因，不仅具有腹壁创伤小的美容优点,而且较常规剖腹探查出血少,视野清晰,操作简便易行,安全可靠,术后恢复快, 缩短住院时间,且疗效确切,远期并发症少。

正常胃的下端被十二指肠固定，其形态由胃脾韧带、胃十二指肠韧带、胃膈韧带和胃肝韧带所维持，故不能作180°的转动。胃扭转(volvulus of stomach)为胃正常位置的固定机制障碍或其邻近器官病变导致胃移位，使胃本身沿不同轴向发生全胃或部分异常扭转。它可以是一过性的，几乎没有症状，也可以导致梗阻甚至缺血坏死。以下是我遇到其中一位病人的胃的内镜下表现，患者女，42岁，问诊无疼痛，消化不良的表现。新生儿胃扭转是一种先天性畸形，可能与小肠旋转不良有关，使胃脾韧带或胃结肠韧带松弛而致胃固定不良。多数可随婴儿生长发育而自行矫正。 成人胃扭转多数存在解剖学因素，在不同的诱因激发下而致病。胃的正常位置主要依靠食管下端和幽门部的固定，肝胃韧带和胃结肠韧带、胃脾韧带也对胃大、小弯起了一定的固定作用。较大的食管裂孔疝、隔疝、隔膨出以及十二指肠降段外侧腹膜过度松弛，使食管裂孔处的食管下端和幽门部不易固定。此外，胃下垂和胃大、小弯侧的韧带松弛或过长等，均是胃扭转发病的解剖学因素。急性胃扩张、急性结肠气胀、暴饮暴食、剧烈呕吐和胃的逆蠕动等可以成为胃的位置突然改变的动力，故常是促发急性型胃扭转的诱因。胃周围的炎症和粘连可牵扯胃壁而使其固定于不正常位置而出现扭转，这些病变常是促发慢性型胃扭转的诱因。