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2023年05月14日
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张先来主任医师 芜湖市第一人民医院 儿童保健科 孩子需要补钙吗？在门诊经常能听到家长这样问，那么到底该如何科学补钙呢？先让我们来了解一下钙的相关知识吧！钙是儿童生长发育所必需的营养素，同时也是骨骼、牙齿最主要的矿物成分，与骨骼的健康密切相关。儿童时期的钙缺乏可引起营养性佝偻病、肌肉痉挛等问题的发生，影响儿童的生长发育。同时，流行病学调查表明，缺钙还可能与糖尿病、高血压、心血管疾病及牙周疾病等相关。1.钙从哪里来？人体自身不能生成钙，必须靠外界摄入。对于健康的儿童和青少年并不推荐常规补钙，但应该从饮食中获取，以满足每天的需要量。钙的来源依赖于经口摄入，儿童钙的最佳来源（也是最主要来源）就是奶和奶制品，也包括各种食物、强化食品、药物、营养补充剂等来源的钙。肠道是膳食钙吸收的主要部位，肾脏负责钙的重吸收和尿钙的排泄。另外，骨骼也参与钙的平衡调节。总体来说，钙代谢的调控涉及到肠、肾、骨骼及甲状腺等多个器官。任何一个环节或部位出现差池，都会影响钙的吸收。2.钙是如何被人体吸收的？钙主要是由肠道吸收无论我们吃什么东西，都是通过肠道中的十二指肠和空肠吸收，钙也是如此。人体摄入的钙，无法直接被人体吸收，需在消化的过程中被分解成可溶性的离子状态，才能被身体吸收。如果这时候恰好有维生素D来帮忙的话，那么钙离子就会加速分解和扩散。接下来钙离子进入到小肠的吸收阶段，小肠上段和十二指肠会主动吸收掉这些钙。然而，当我们钙摄入量较高时，维生素D也会帮助肠道都活跃起来，对钙离子进行吸收释放。那么，经过了肠道释放的钙离子，就将随着体内血液循环系统通往身体的各个地方。血液中的钙大部分会被骨骼和牙齿所吸收。钙质吸收后主要沉积在骨骼中，人体中99%的钙存在于骨骼及牙齿，骨骼是人体最大的储钙库，只有1%的钙存在于血液中。当日常钙摄入不足时，“钙仓库”就会“开仓赈灾”：骨骼中一部分钙会释放到血液中，以维持血钙浓度，从而导致骨密度降低、骨质疏松、骨质低下和骨骼异常。3.如何让钙吸收更好？保证孩子肠道、肾脏健康如果儿童的肠胃好，那么健康的肠胃能够促进消化和吸收利用所有的营养物质，从而帮助钙质吸收，也能避免过度流失。保证日常维生素D摄取 临床数据显示，多数确诊缺钙的孩子并不是日常钙摄入量不足，而是因为维生素D的缺乏，影响了钙吸收利用。食物中维生素D含量非常少，必须靠太阳中的紫外线来转化生成或额外补充。由于现今环境因素，婴幼儿及儿童均无法获得充分的阳光照射的机会，无法让自身转化生产足够的维生素D。均衡膳食对于孩子来说，最好和最安全的补钙方法，就是通过各类食物保障均衡的膳食。食物中钙磷比例为1～2:1，对钙吸收最有力。其中，母乳和牛奶的比例是易吸收的。因此大多数婴幼儿通过母乳或混合喂养来摄入充足的奶量，从而保证每日的钙需求。当然，均衡健康饮食的孩子也能保证每日的钙需求。同时，除了乳类及其制品，含钙丰富的食物还有深绿色叶菜、豆类、坚果类、贝类海产、带壳的小鱼虾蟹等。 添加饮食方面注意不能过盐，过油腻，不易钙的吸收，同时含草酸的绿色蔬菜也会妨碍钙的吸收，建议选择草酸很少的上海青、小白菜等甘蓝属蔬菜。4.如何补钙？首先要了解孩子每天钙的需求量是多少。不同年龄的孩子每天所需要的钙量是不一样的。其次，我们要粗略地计算孩子当前饮食过程中是否存在缺钙情况。以100ml的纯牛奶为例：100ml纯牛奶含钙量就约等于104mg。如果一个发育正常的3岁孩子每天喝500ml纯牛奶，那么他从牛奶中就摄入了520mg的钙量，再加上其他饮食，这个孩子每天的钙量就达标了，不需要再额外补钙。如果孩子每天的奶量只有100ml，也就是104mg钙量，这时其他食物摄入并不充分的话，那孩子就存在钙摄入不足的问题，若不能改善饮食问题的话，补钙就是迫在眉睫的事情。家长如果觉得自己把控不好孩子饮食上摄入的钙量，但又觉得这个孩子有些缺钙症状，那可以按照生理需要量的三分之一额外给孩子补充钙剂是相对安全的。 5.补钙过量有啥危害？物极必反，补钙也是，一般来说钙过量会造成以下三点危害：一是便秘，因为钙有固涩作用，钙过量可能会造成孩子便秘的问题。二是体内钙的含量过多，会沉积在孩子其他一些脏器，比如心脏、肝脏，肾脏等而影响到这些脏器的功能。三是钙补得太多也会造成孩子体内锌、磷和铁等微量元素的水平降低。其实，人体对钙有良好的耐受，比如婴儿期钙的耐受量是每天不能超过1500mg，两岁以上小孩耐受量每天不超过2000mg。除非是小孩大把的偷吃，一般情况是不会导致过量的，家长也不用太担心。2022年11月02日433
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郭宏溪主治医师 武汉儿童医院 小儿普外科 关于给婴幼儿补充维生素AD，您是否有下面这些疑问呢？问题1都说母乳是最有营养的，母乳喂养还要给宝宝补充维生素AD吗？母乳中含有优质的蛋白质、脂肪酸和丰富的维生素及矿物质，此外还含有一定数量的免疫球蛋白及抗体，是婴儿最全面、最营养的天然食物。世界卫生组织和儿童基金会建议：应纯母乳喂养至6个月，母乳喂养时间最好能持续到2岁。虽然母乳能够提供多种营养素，但是母乳中仍然存在维生素A和维生素D不足的情况，仅靠纯母乳喂养，很难满足宝宝生长发育需求。美国儿科学会佝偻病防治指南指出：纯母乳喂养和部分母乳喂养的婴儿从出生后应每日补充400 IU的维生素D。一项世界多个国家产后15天到3个月的母乳样本检测结果显示，母乳中维生素A的平均浓度为297-825 μg/L，荟萃分析浓度平均值444.0±114.6 μg/L，其中中国母乳样本的维生素A含量最低，仅为297 μg/L。这一结果可能与我国妇女孕前、孕期及哺乳期维生素A营养不足有关[1]。因此，母乳喂养的宝宝还是需要每日补充维生素AD的。问题2我们一有机会就带宝宝出去晒太阳，维生素D一定足够了吧？虽然充足的紫外线照射可以促使皮肤合成维生素D，但由于受到地理位置、气候条件、空气污染、衣物遮盖、日照时间甚至肤色差异的影响，维生素D合成能力差别很大，往往是晒了太阳却并不一定能合成充足的维生素D。有研究显示：在西雅图年轻人只穿着短裤，赤裸上身（相当于暴露72%的皮肤）在阳光下站立28分钟能获得每日需要量的维生素D，而如果只暴露面部和手臂（相当于暴露26%的皮肤），则需要在阳光下站立76分钟，才能合成充足的维生素D，而且是在不涂抹防晒霜的情况下（图1）。图1而对于6个月以下的小婴儿，国际和国内权威指南更是不推荐采用阳光直射的方式（增加成年期皮肤癌、白内障风险），而是建议从出生后尽早开始补充维生素D400-800 IU/d[2]。问题3平时多给宝宝吃点动物肝脏和胡萝卜，还有必要额外补充维生素A吗？首先，动物肝脏中存在大量的维生素A，通过进食动物肝脏确实能增加维生素A的摄入。但是需要注意的是，肝脏是动物的代谢和解毒器官，往往会富集代谢过程中产生的重金属、药物甚至毒素。而目前养殖动物的饲料中往往又被人为添加了一些激素和抗生素，加上海洋、草场污染问题，更增加了动物肝脏中的不安全成分。此外，不同动物肝脏维生素A含量差异巨大，通过进食动物肝反而会因维生素A摄入量不易控制而引起维生素A过量甚至中毒，同时还有可能造成重金属和抗生素残留中毒的风险。因此，动物肝脏并不是理想的维生素A食物来源。其次，胡萝卜等深色蔬菜中虽然含有一定量的-胡萝卜素（或维生素A原类胡萝卜素），但其吸收需要依赖脂肪和多种酶的参与，且吸收进入体内还要完成转化过程才能发挥维生素A的功能。但转化率非常低，如-胡萝卜素转化为维生素A的比例为12:1，其他维生素A原类胡萝卜素的转化比例为24:1[3]。加之婴幼儿消化系统功能尚不完善，胃容量有限，很难通过食物摄取到足量的维生素A。因此，为了保证宝宝每日摄取到生理需要量的维生素A，服用维生素AD滴剂是目前应用广泛且更为合理的措施。问题4鱼肝油=维生素AD吗？鱼肝油和维生素AD制剂虽然主要成分相同，都是维生素A和维生素D，但是却存在着本质的不同。传统的鱼肝油是从鲨鱼、鳕鱼等大型鱼类肝脏中提取出来的，大多属于食品或保健食品范畴，这类产品的维生素AD比例是不适合疾病的预防和治疗作用的。而且传统的鱼肝油存在以下问题：①维生素AD含量不符合每日权威推荐量且配比不合理（维生素A和维生素D的比例为10:1）；②重金属超标风险；③易发过敏；④口味腥。随着制药工业的发展，鱼肝油已经逐渐被人工合成的维生素AD滴剂所取代。维生素AD滴剂中维生素A和维生素D的配比为3:1，符合营养学会推荐的0-7岁儿童所需的比例，且消除了鱼肝油腥臭的口感，是专门为宝宝量身定制的维生素AD补充剂。问题5听说国外都是只补维生素D不补维生素A的，是这样的吗？大家都知道，世界卫生组织将人群中维生素A缺乏症的患病率，作为其在公共卫生的严重程度评价标准，针对血清视黄醇浓度低于0.70 μmol/L的学龄前儿童，绘制了世界范围的维生素A缺乏地图（图2，地图数据来源于调查数据和基于回归估计的国家和地区）。图2而除去2005年人均GDP在1.5万美元以上的37个国家被假设维生素A缺乏不会造成公共卫生问题外，余下的156个国家中维生素A缺乏均构成了不同程度的公共卫生问题，而我国属于中度缺乏维生素A的国家。目前，世界范围内维生素A补充的方法主要包括：①集中和定点投放强化食品；②推广饮食多样性提高维生素A摄入；③服用维生素A补充剂。各个国家依照各自的国情，采用不同的维生素A补充方式。我国广泛采用的是每日小剂量补充维生素A 1500-2000 IU的方式，操作方便，安全有效。问题6宝宝到底需要补维生素AD还是只补维生素D就够了？由于维生素A和维生素D两种维生素在我国婴幼儿、儿童群体中缺乏或不足相对普遍，且维生素A和维生素D在视觉发育、骨骼发育、身高增长、提高免疫力、预防贫血甚至智力发育等方面都有重要作用，且二者还具有协同作用，因此我国临床儿科和儿童保健专家建议在我国采取AD同补的方式。在骨骼发育方面，维生素D促进钙吸收奠定骨骼发育的基础骨量，可谓是骨骼发育的“基石”。而维生素A不仅参与钙吸收的环节，还对骨骼发育起到“助推器”的作用，能够通过促进长骨的增长(使骨骼纵向生长)和生长激素的分泌来帮助宝宝骨骼和身高发育。两者协同作用，才能全面保障骨骼发育，身高增长。在增强抵抗力方面，维生素A被称为“抗感染维生素”，足见其在免疫功能方面的重要作用。维生素A不但能提高免疫细胞活性，还能促进免疫抗体的生成。而且维生素A还是上皮细胞合成和分化的重要调节因子，可以维持人体皮肤黏膜、呼吸道黏膜、消化道黏膜结构的完整性，这是抵御外来病菌的第一道防线。除了以上两方面，维生素A在转铁蛋白合成(负责把储存铁转运到造血器官)、亚铁血红素合成过程中也发挥着决定性作用，能改善机体对铁的吸收、运转和分布，从而有效预防缺铁性贫血。而且维生素A 还是“视力守护神”，不仅是构成视网膜细胞内感光物质的重要原料，还可以维护眼睛上皮细胞(如结膜、角膜等部位)的完整性以及泪腺分泌功能，是预防宝宝患干眼症、夜盲症、近视眼的重要营养素。因此，维生素A和维生素D在很多生理功能的实现上具有协同作用，对于婴幼儿及儿童的生长发育不可或缺，AD同补更加科学合理。问题7每天一粒维生素AD胶囊，有没有过量风险呢？针对家长担心的“每天补充维生素A会过量”的问题，我们来看下权威数据。《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》和《儿科学（第九版）》有明确说明：一次补充大于30万IU（国际单位）会导致急性中毒；每天摄入5-10万IU，连续服用六个月以上，才可能导致慢性中毒。而以医生和家长们最熟悉的伊可新为例，一次服用上百粒或每天几十粒连吃半年才会导致中毒。迄今为止临床上也从未发生过因正常剂量服用维生素AD制剂导致的中毒案例，所以家长每天为宝宝补充1粒维生素AD并不会产生任何过量问题，完全可以放心。问题8同样都是维生素AD补充剂，它们之间有什么区别吗？如何给宝宝选择适合的产品？在选择维生素AD产品时应考虑产品对婴幼儿的适用性，主要包括：①维生素AD的配比要符合营养学会推荐的0-7岁宝宝适合的3：1的比例和推荐剂量（维生素A每日剂量1500-2000 IU，维生素D 400-800 IU）。②维生素AD性质不稳定，暴露在光照、空气中易氧化、分解。因此应该选择独立包装、剂量准确且具备避光工艺的产品，才能保证维生素AD的稳定性和补充效果，目前市场上最适宜的包装为不透明的软胶囊，优于瓶装滴剂和透明胶囊。③宝宝的味觉很灵敏，选择没有鱼腥味、口味好的维生素AD产品也很有必要，可提高服用的依从性。问题9听说补充维生素AD可以提高免疫力，让宝宝少生病？维生素A和维生素D在提高免疫力方面具有协同作用。大量的临床研究及流行病学调查显示：维生素A缺乏使机体免疫功能下降、上皮细胞完整性受损，增加了儿童时期感染性疾病的患病率及严重程度，使呼吸道感染增加2倍，消化道感染增加3倍，补充维生素A可使患病率和死亡率明显下降[4]。国外研究共纳入了47项研究，涉及世界范围内约122万名儿童的分析中显示，维生素A能够减少12%的全因死亡率，减少15%的腹泻发生率，以及50%的麻疹发生率[5]。维生素D可调控机体免疫系统，调节巨噬细胞释放炎症因子，抑制多种细胞因子释放，主要为IL-1、IL-2及TNF-l。婴幼儿缺乏维生素D可降低机体免疫功能，增加呼吸道感染发生率，并能影响睡眠和免疫功能，严重影响婴幼儿正常生长发育[6]。维生素AD同补能够提高宝宝的抵抗力，降低感染性疾病的发生风险。问题10孩子贫血补铁就够了，为什么还要补充维生素AD？研究发现，维生素A缺乏与贫血的发生存在着密切的联系。对全国14 省、市、自治区的8699名儿童的维生素A和贫血流行病学调查结果显示：随着贫血严重程度增加，维生素A缺乏率显著增加，严重贫血组维生素A缺乏率为正常组的3.97倍；随着维生素A水平的降低，贫血患病率显著增加，维生素A缺乏组贫血患病率为正常组的2.8倍。维生素A参与血红蛋白生产过程。在一项多中心研究中，将维生素A和铁剂同时使用，能够更好地改善缺铁性贫血[7]。维生素A主要通过促进运铁蛋白的合成、促进红细胞生成素合成、促进膳食铁的吸收、提高免疫功能降低疾病耗铁等方面起作用。而研究证实，维生素D的活性代谢产物能够促进铁转运蛋白的表达，使铁蛋白含量降低，促进铁的释放和利用[8]。很多单纯补铁纠正血红蛋白效果不好的病例通过联合维生素AD治疗起到了很好的效果。因此建议临床治疗缺铁性贫血及铁缺乏时，在补充铁剂的同时补充维生素AD，事半功倍！问题11宝宝喝的奶粉里就添加了维生素AD，还需要再补充维生素AD滴剂吗？维生素D为脂溶性，不溶于水，只能溶解在脂肪或脂肪溶剂中，在中性及碱性溶液中能耐高温和氧化。对热的稳定性较差，且D2的稳定性较D3更差（60℃存放2 h， D3和D2的损失率高达30.8% 和 44.4%）。遇光、氧化剂易变性，在酸性情况下不稳定。维生素A同样为脂溶性，暴露在光照、空气中易氧化分解，应避光保存。奶粉在生产、运输甚至在家庭的储存和调配过程中都不能完全避免光照、空气和高温，势必会影响维生素AD的稳定性。所以建议奶粉喂养的宝宝，也要补充维生素AD到3周岁。问题12现在生活条件好了，除了贫困地区还有维生素A缺乏问题吗？我国属于维生素A中度缺乏国家，不仅在偏远贫困地区，很多发达城市（北京、上海等），维生素A缺乏情况也不乐观。下图是2006-2016我国儿童维生素A缺乏地图（图3），地图的数据源来自近20篇流行病学数据，覆盖18个省的流行病学数据。从图上的标识可以看出，我国绝大多数地区维生素A缺乏率仍然较高，维生素A缺乏仍然是影响我国儿童健康的公共卫生问题。图3附：第九版《儿科学》重新定义了维生素A缺乏的定义，即包含机体所有形式和任何程度的维生素A不足的表现，包括临床型维生素A缺乏、亚临床型维生素A缺乏及可疑亚临床型维生素A缺乏（或边缘型维生素A缺乏）。问题13维生素D能促进钙吸收，对骨骼和身高发育有帮助，那维生素A对长高有什么作用呢？维生素A能够促进软骨细胞的增殖和分化，促进夜间生长激素的分泌和蛋白质的合成，促进下丘脑-垂体-甲状腺轴功能，同时促进甲状腺素的分泌，对长骨的增长和塑形具有决定性作用。同时维生素A可降低感染的发生率，减少因营养不良或营养快速流失导致的身高发育不良[9-10]。有研究显示，在＜24个月和≥24个月婴幼儿中，补充维生素A都能提高婴幼儿的身高，这一现象在维生素A不足的婴幼儿和24个月以后的婴幼儿人群中表现的更明显[11]。因此，除了维生素D和钙，应重视日常维生素A营养的补充。2019年11月09日2825
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曹晓菊主任医师 陕西省人民医院 中医科 最近，在网络上流传一篇关于补钙与维生素D 的文章，讲到这两种药物及保健品致癌，关于这个问题，我院骨质疏松科专家史丽萍教授做出了回答，在这里转载史主任回答的内容，和大家分享。 这几天咨询的人多了，一并回答：钙和维生素D跌下神坛，长期服用致癌。这个微信文章，是属于科普文章，而不是学术论文。文章题目对读者有误导作用。我没有查阅原文，不晓得原作者的实验设计，结果和结论。只是针对这篇科普文章，谈谈个人的一些看法。 文章引述的研究成果来自美国某一大学的研究室。从实验设计来看，别的不论，仅就观察时间这一项指标而言，六个月的观察时间，显然是不足以说明问题的，尤其是致癌这个结论，没有足够长的时间观察，是不能下结论的！ 再者，实验设计的样本量，也影响实验结果的可靠性！至少，仅从这篇科普文章所罗列的资料来看，尚不足以否定补充钙与维生素D的价值！ 钙与维生素D的补充，利弊得失，学术界确实是有争议的。目前，似乎已经达成共识：不主张对所有人群，不加区别的补充钙与维生素D。 钙与维生素D的补充，只限于＂特定人群＂，例如：中老年人群中的＂骨质疏松症高风险人群＂，骨质疏松症病人，特别是＂骨质疏松性骨折＂的病人。 在骨质疏松症病人和骨质疏松性骨折病人的治疗方案中，钙与维生素D的补充是必不可少的基础治疗措施，在这个基础上，联合使用抗骨质疏松药物，才能达到最佳治疗效果。 当然，不推荐单独使用钙与维生素D来降低骨质疏松性骨折的发病率。钙与维生素D的缺乏，是世界性的问题，国人尤甚。对于骨质疏松症病人而言，首先强调＂食补＂，从富含维生素D和钙质的食物中吸取钙与维生素D。但对于这部分人群，单纯食补滿足不了需要，还须额外补充钙剂和维生素D。 补充多少呢？元素钙，患有骨质疏松症的中老年人，每天的生理需要量是800～1000～1200毫克。减去从食物中摄取的400～500毫克，每天额外补充的钙剂应该是500～600毫克。每天补充钙剂的上限剂量是2000毫克。维生素D的补充剂量是每天800～1000～1200～1500单位。要依据血液中25（0H）D的水平来调整服用剂量。 对于服用钙剂的风险，集中讨论的是：是否增加心血管事件和肾结石的风险？大量循证医学的研究表明：常规剂量的钙剂服用是安全的。常规剂量的维生素D，不会造成D中毒。 在医学领域里，钙与维生素D的合理补充是很慎重，很科学，很理智的！所谓登上＂神坛＂，那只是炒作而已，不是医学的本意！不能把市场上炒作的保健品和合理补充钙与维生素D混为一谈！ 如何正确对待保健品？只要食欲好，消化吸收功能好，膳食结构合理，那么，饮食中的各种营养素完全可以满足机体新陈代谢的需要！特殊状况下的人群需要，则另当别论。 要特别说明一个问题：维生素D有普通维生素D和活性维生素D，两者在临床应用中，是有区别的，要在医生指导下服用。 还有一个重要问题，那就是，维生素D是一种具有激素活性的维生素，被称为＂D激素＂。它的激素受体不仅存在于＂骨、肠、肾＂中，还广泛存在于其他众多组织与器官中，不仅影响骨代谢，也影响其它多种组织和器官，发挥抗炎和免疫调节作用，与多种器官的疾病的发生发展和转归有关。例如：心血管疾病，肺部疾病，神经系统疾病，血液系统疾病，风湿免疫性疾病，肿瘤，等等。 正确的认识和应用钙与维生素D，普及相关知识，消除认识误区，将有利于提高骨骼和整体健康水平！史丽萍主任个人详细资料介绍专家介绍：史丽萍，陕西省人民医院老年消化代谢科主任，保健办名誉主任，主任医师。毕业于西安交大（原西安医科大学），曾留学日本香川医科大学。任中华老年医学会消化学组委员、骨代谢学组委员；省医学会肝病学会副主委，骨质疏松学会副主委；西安市医学会骨质疏松学会常委；省康复学会理事、肝病康复学会副主委；陕西保健协会常务理事，糖尿病专委会副主委，健康管理专委会副主委等。从事消化及代谢性疾病的临床、科研工作20余年，在国内，外承担课题十余项，发表医学论文30余篇。擅长消化系统疾病（包括食管、胃、小肠、大肠、肝、胆、胰腺等脏器的功能性、炎症性及肿瘤性疾病）的诊治；在营养代谢性疾病如糖尿病、骨质疏松、痛风等诊治及研究方面均有所作为。实践中根据老年人多病缠身的特点，对其常见病多发病如：冠心病、高血压病、多发性脑梗塞、慢性支气管炎、肺气肿、慢性肾功能不全等也有深入的临床实践。附录链接：维D和钙片跌下神坛！被曝长期服用致癌！人手一瓶，老人常吃的保健品，只是一场骗局？2019年04月21日1652
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