胃食管反流病

嗓子不舒服？咳不出来又咽不下去？吃了很多治嗓子的药还是不见效？一刷牙就干呕？于是你无奈地接受了这个事实：老咽炎了，治不好~ 真相是，你可能压根儿没找准病因~~今天，我就跟大家来聊聊：喉咽返流那些不吐不快的事儿喉咽返流是指胃酸或其他胃内容物反流到喉咽部，引起的一系列症状和体征。它可能与胃食管返流病（GERD）有关，但也可以由其他因素引起，如喉部功能障碍或解剖异常。长期的烟酒刺激、饮食不规律、喜欢辛辣刺激食物、熬夜、失眠、精神压力大、好生闷气、长期吃药（治疗慢性咽炎的、消炎的药物，特别是中成药）等都容易导致咽喉反流。喉咽反流可以和胃食管反流并存，但也可单独存在。门诊中70%-80%的咽喉反流患者不合并有胃食管反流症状。问题一描述的症状就是咽喉反流的症状，而我们通常说的反流症状主要是指胃酸、胃胀、烧心、胸骨后疼痛等的胃食管反流的症状。咽喉反流主要由耳鼻咽喉科医生来诊断及治疗，一般需要做电子喉镜检查排除器质性病变，而不需要做胃镜检查。反流性咽喉炎诊断需要根据病史、病因、咽喉专科检查、行为治疗及抗反流药物经验治疗有效综合做出。治疗喉咽返流通常包括生活方式的调整和药物治疗。生活方式的调整是治疗喉咽返流最有效的方式，主要包括：1.戒烟戒酒，避免食用可能引起返流的食物和饮料：咖啡、浓茶、巧克力、辛辣食物、高油脂食物、甜食等。减少柑橘、杨梅等及其它酸性水果摄入。2.三餐七分饱，不吃夜宵，避免餐后立即躺下，保持至少2-3小时的直立时间。晚饭后多运动，散步或慢跑，对于促进胃肠蠕动，可以减轻反流。3.按时睡觉，避免熬夜，减轻精神压力，保持愉悦的心情，避免生闷气。4.如果体重超重要适当减肥，睡觉时抬高床头，以减少夜间返流。5.减少一切治疗慢性咽炎的、消炎的药物，特别是中成药。药物治疗包括：药物治疗包括质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑等），胃肠动力药（莫沙必利等），H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）。质子泵抑制剂和胃肠动力药饭前半小时应用，H2受体阻滞剂常在睡前应用。药物治疗时间要求3月以上，一般需2-4周才显疗效。治疗时间短，没有规律用药，没有坚持比较严格的行为治疗。另外需要考虑是否存在非酸反流、是否是较严重的喉咽反流类型及需增加疗程剂量的可能性，也应考虑是否诊断有误，尚存在其他病因，如食管咽反流、过敏、过量烟酒、肺部疾患、鼻窦病变等。保山市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科门诊地点：新院:门诊楼5楼电话：0875-2221982老院:门诊楼4楼电话：0875-2199398杨龙医生出诊时间：关注好大夫及云南省保山市第二人民医院微信公众号或者电话咨询我科门诊预约

临床上伏诺拉生你用对了吗，用药安全无小事！今天我们聊聊新型抑酸药伏诺拉生的前世今生，严格掌握适应症，安全有效用药！富马酸伏诺拉生最早于2015年在日本上市，2019年12月，富马酸伏诺拉生片获得国家药品监督管理局（NMPA）正式批准，用于治疗反流性食管炎（RE），商品名为@沃克，是第一款获批进入中国市场的钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）。伏诺拉生作用机制主要通过竞争性和可逆性地抑制H-K-ATP酶中钾离子的活性，抑制胃酸分泌。该药品以原形药发挥作用，无需在体内转化可以快速起效。体内药动学伏诺拉生片属于快速释放型制剂，并非缓释制剂，研究证实伏诺拉生在人体内的血药浓度达峰时间(tmax)<2.0h,半衰期为5～9h。伏诺拉生在体内主要由肝药酶CYP3A4代谢,少部分由CYP2B6、CYP2C19、CYP2D6和胆盐磺基转移酶(SULT2A1)代谢,代谢产物均没有药理学活性。约67%经过肾脏排泄，31%粪便排泄。老年人及肝、肾功能减退的患者需慎重用药。伏诺拉生与传统抑酸药PPIs有何不同：见下表临床疗效相比传统PPIs需要3~5天才能达到最大抑酸效果，20mg伏诺拉生在首次给药后4h之内就可将胃内pH升高至7左右。多项临床试验证明伏诺拉生在治疗反流性食管炎和幽门螺杆菌感染等疾病中具有显著的疗效。有研究显示：在对阿莫西林过敏的患者进行幽门螺杆菌根除治疗时，伏诺拉生联合甲硝唑和克拉霉素或西他沙星三联治疗中也均显示出良好的疗效。安全性与不良反应数据表明：伏诺拉生不良事件的种类和发生率与PPIs类抑酸药相当。常见的不良反应有：1）消化道症状(腹泻和便秘)，一般为轻、中度，且在停药后消失；2）偶见药物过敏反应、皮疹等；3）肝脏损害等。迄今尚未报道过与伏诺拉生相关的危及生命的严重不良反应。长期服用PPIs可能引起营养素缺乏、感染和骨质疏松等潜在风险，因为伏诺拉生在我国上市时间有限，需要后期观察长期服用伏诺拉生是否也发生类似PPIs不良反应。

烧心反酸的患者，门诊上越来越多，我们一般判断，这类人群是患上了一种常见的消化系统疾病：胃食管反流病。今天的门诊上，连续接诊了3个胃食管反流病患者，都是中年男性，体型呈腹型肥胖，BMI超标，都被反酸烧心困扰，与常见的胃食管反流病患者不同，他们在夜间反酸烧心尤为明显，甚至影响了他们的睡眠，导致生活质量严重下降。患者1：张某，男，41岁，烧心，反酸，饮酒后加重，夜间明显，影响睡眠，有时伴后背麻木及胸闷感，食欲佳，无餐后胀满，大便畅，日1次，偏软。舌质红，苔薄腻，脉滑数。高血压病史，已经排查否认冠心病可能。患者2：雷某，男，48岁，嗳气，烧心反酸，夜间反流，食欲纳可，无餐后胀满，大便2-3次/日，不成形。舌胖嫩，苔白腻略黄，脉细滑。高血压、高尿酸血症、甲状腺结节。患者3：郭某，男，56岁，反酸烧心，夜间反流，有时胃痛嗳气，生气时明显，食纳可，大便稀软。舌质略红，苔薄腻，脉滑弦。曾行胃肠镜诊断慢性萎缩性胃炎，反流性食管炎，结肠息肉。以上三名患者相似性很大，但又各有特点。相似点主要表现在：（1）均为中年男性，腹型肥胖，BMI超标；（2）反酸，烧心，夜间发生，影响睡眠；（3）食欲好，食量可，无餐后胃脘部的堵闷及胀满感；（4）大便为稀软便，或便次增加。三者的不同点在于：患者1伴随后背麻木及胸闷感，患者2大便次数增多明显，患者3伴有生气时发生的嗳气及胃痛。我们在临床上是如何用中药来解决以上患者的问题呢？在治疗之前，我们先了解如下几个问题。一、什么是胃食管反流病？现代医学是怎么治疗胃食管反流病的呢？胃食管反流病是指胃内容物反流入食管，引起的以反酸烧心为主要表现的一种临床常见病与多发病。一直以来，胃食管反流病被认为主要是一个消化内科的疾病，患者出现反酸、烧心的症状，很容易诊断本病；而反流导致的咽喉、口腔、鼻腔、中耳、气管和肺等部位的症状和体征长久以来没有得到充分的重视；近年来，越来越多的症状或疾病考虑与胃食管反流病相关，如胃食管反流性咳嗽、牙侵蚀症、自主神经失调等。此外，胃食管反流病还常常与其他功能性胃肠病重叠，如反酸烧心同时伴有腹泻、胃痛等，也给胃食管反流病的治疗带来了难度。胃食管反流病患者临床症状的多样性，表明其具有复杂的发病机制，决定了现代医学单靶点治疗模式的局限性。现有研究表明，由于肥胖导致的抗反流屏障缺陷、食管廓清功能缺陷、腹压升高、胃食管动力异常、女性雌激素升高、脂肪细胞因子变化等均能导致个体胃食管反流病的患病率显著增高，而且肥胖程度会影响患病的严重程度。胃食管反流病，西医治疗有三大武器，首当其冲的一种，是我们熟知的“拉唑”类药，如奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，能起到抑制胃酸的作用，被西医认为是治疗胃食管反流病，尤其是内镜下见到食管粘膜破损的反流性食管炎的一线用药，可以说：凡是反流，皆可拉唑。此外，还有促动力剂如莫沙必利，粘膜保护剂如替普瑞酮等的治疗药物。然而，对于伴有重叠症状或食管外症状的患者，常规治疗药物往往不能起到好的治疗效果；长期使用以上药物，还可能发生不良反应，如美国FDA 就曾严正警告，广泛使用的“拉唑”类药长期服用可能引发消化不良、胃底腺息肉、萎缩性胃炎、肠道菌群失调、心血管事件、骨质疏松等不良反应，甚至产生药物依赖。二、中医是如何认识和治疗胃食管反流病的？传统中医无“胃食管反流病”病名，但依据其以烧心、反酸为主要临床表现，曾有一个时期将该病命名为“吐酸”。随着对胃食管反流病的认识的不断扩展，基于胃食管反流病患者中40％左右没有反酸症状，且其反流类型还包括弱酸反流、弱碱反流、气体反流、混合反流等，中华中医药学会脾胃病分会在2017年、2023年发布的《胃食管反流病中医诊疗专家共识》中将该病的中医病名定义为“食管瘅”。“瘅”有二义，一为劳，二为热，符合胃食管反流病以脾胃虚弱为基本病机，病性多偏于热的特点。故该病名可以反应该病的病位及主要病机。中医理论认为，胃食管反流病病位在食管和胃，涉及肝、胆、脾、肺等脏腑。情志抑郁、思虑太过；嗜食肥甘厚腻及饮料、烟酒无度，素罹胆病、胆热犯胃以及禀赋不足、脾胃虚弱等为主要病因。古代医家对本病病机的表述多从肝、胆、胃等立论，而肝、胃二脏腑在本病证候的演变中起主导作用，强调肝气郁滞、胃气不降是本病的核心病机，肝气失疏，横逆犯胃，终致胃失和降、胃气上逆，进而可生湿化热，导致疾病缠绵不解，变证丛生。故治疗以疏肝理气和胃通降为大法，结合患者的其他症状整体用药，辨证使用中药汤剂可较大程度上同时改善患者的重叠症状和食管外症状。此外，为了方便患者用药，中国中医科学院西苑医院脾胃病科在继承已故脾胃大家董建华院士提出的脾胃通降理论的基础上，开发了治疗胃食管反流病的3种药物，分别针对胃食管反流病的3种常见证型，其中，针对肝胃郁热证的通降颗粒是医院院内制剂并已转让，针对脾虚湿热证及寒热错杂证的健脾清化颗粒、温脾清胃颗粒正在研发中。三、为什么会发生夜间酸反流？应如何治疗？夜间酸反流又称为夜间酸突破，主要是指那些应用“拉唑”类药物（质子泵抑制剂）的患者，在夜间胃内pH值有1h以上时间低于4的现象，主要可见于胃食管反流病、消化性溃疡等疾病应用“拉唑”药物治疗期间，与胃食管反流病的严重并发症具有相关性, 并可引起睡眠质量降低、日间疲劳、觉醒困难、生活质量降低以及工作能力降低等问题。其机制主要与如下因素有关：①质子泵抑制剂药物对胃壁细胞的壁细胞有抑制作用，而对未激活的质子泵无抑制作用，所以夜间未更新的质子泵更新，避开质子泵抑制剂的作用，②夜间胃部无刺激，激活的质子泵少，从而降低了质子泵抑制剂的作用。夜间酸反流可也发生在未服用“拉唑”类药物的患者身上，可能与某些原因导致的夜间迷走神经兴奋，促进胃酸分泌增多有关。不管患者是否服用正在“拉唑”，对于夜间酸反流的患者，临床常在睡前加用另一类常用的抑酸剂“替丁”类药物起到抑制胃酸、改善症状的作用。四、胃食管反流病患者在生活中应注意哪些事项？1、情志调摄胃食管反流病患者常因肝郁气滞所致，因此保持心情舒畅对于防治疾病很重要。此外，胃食管反流病容易反复发作，很多患者在不了解疾病特点的情况下，一旦症状复发，常过度担心，造成对身体的“二次打击”。2　饮食宜忌首先应做到三餐定时定量，不要过饥过饱，饥饱无度，否则容易导致胃排空能力减弱，加重反流。其次应少食肥甘厚腻、生冷油炸、辛辣刺激。“肥”指高脂肪类膳食，其易引起下食管括约肌的松弛。“甘”指甜食，甜食均易聚湿生痰，造成反酸，包括糖果、巧克力等，也包括咖啡、奶茶等饮料。“厚腻”指脂肪类饮食也指烹制食品时的浓油赤酱。“生冷”指未加工食品，尤其是柑橘类水果，如橘子、橙子、柚子等，易导致胃反酸，脾胃虚寒者建议少吃；胃喜润而恶燥，“油炸”食品易破坏胃黏膜屏障，因不易消化、在胃内停留时间长而引起反流。过食“辛辣”，会刺激黏膜产生炎症，引起胃火偏盛、胃阴亏耗，从而出现烧心不适；“刺激”指过酸、过麻辣、过烫食物均引起反流或食管黏膜损伤。3、生活调摄注意戒烟戒酒、健身减肥、抬高床头等生活方式的改变是胃食管反流病的基础治疗手段。烟酒均能加重反流。锻炼身体、规律运动可以促进食管和消化道的蠕动，增强抗反流机制；同时运动能使身心愉悦，拮抗焦虑抑郁状态，减少反流的攻击因子；运动还能减肥，减少可能造成反流的腹压增高。腹型肥胖患者腹压增高，平躺时更容易挤压胃脘部，加重夜间反流。睡前或平躺前禁食、抬高床头也是必要的生活调摄手段。回到刚才的3位患者。针对以上3位患者，开出了如下三个处方：生活调摄处方此处方适用于3位患者。调畅情志，增加运动以减重，三餐定时定量，晚餐距睡眠时间宜超过3小时，临睡前不进食，少食肥甘厚腻、生冷油炸、辛辣刺激等食物。二、中药汤剂处方由于3位患者均有反酸烧心，大便稀溏，且食欲纳可无餐后胀满，故以肝胃郁热、胃强脾弱为主要病机，均以清肝和胃健脾为治疗大法，不同之处在于：1.       患者1有胸背部不适，考虑兼有气血不和、湿阻气滞，酌加化湿理气活血之品；2.       患者2大便次数多，稀溏明显，考虑脾虚更重，故加大健脾化湿止泻之药味药量；3.       患者3兼见生气时的胃痛嗳气，故合入柴胡疏肝散之意，并加失笑散以活血化瘀止痛。三、西药处方开出法莫替丁片，嘱患者临睡前服用1片，以治疗夜间酸反流。结语：胃食管反流病以烧心反流为主要症状，患者多与其他功能性胃肠病重叠出现，同时可兼见多疾病表现，故而临床表现呈现多样化、异质化，采用中药辨证论治可有效解决患者的多种不适。夜间酸反流在胃食管反流病患者中非常多见，患者常表现为腹型肥胖、夜间进食晚或临睡前加餐，运动减重及饮食生活调摄对治疗至关重要，中医治疗时多从肝、胃、脾论治，以清肝和胃健脾为治则，随症加减，同时睡前加用“替丁”类药物可快速缓解夜间酸反流，增加患者治疗信心，与中药治疗起到协同作用。参考文献：1、汪忠镐, 吴继敏, 胡志伟, 等. 中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(09):30-56.  2、张北华, 周秉舵, 唐旭东. 胃食管反流病中医诊疗专家共识（2023）[J]. 中医杂志,2023,64(18):1935-1944.

“大夫，我晚上老是咳嗽还吐白色粘液，是什么原因啊？”有一天，一位年轻女性前来就诊，她于7-8年前切除了胆囊，后来逐步出现受凉时夜间反流，吐出白粘液，同时还伴有咳嗽、咽部异物感，十分影响睡眠，感觉生活都没有劲头了，因此前来中医门诊寻求帮助。近几年，门诊上胃食管反流病患者越来越多，尽管多数患者都有反酸烧心的典型症状，但有些患者症状以咳嗽、咽部异物感、胸痛为主要表现，疾病初期往返于多个科室就诊，不仅浪费了时间和金钱，还耽误了治疗。今天的这位年轻女性就是以咳嗽，吐出白粘液为主要临床表现，属于胃食管反流病中的不典型症状，考虑可以诊断为胃食管反流性咳嗽及咽易感症。治疗之前，我们先来了解一些疾病的基本信息。什么是胃食管反流病？它的典型和不典型症状都有哪些？胃食管反流病是指胃内容物反流入食管引起的反流相关症状和（或）并发症的一种疾病。引起胃食管反流病的原因较为复杂，包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、非甾体类抗炎药的应用、社会因素、心身疾病和遗传因素等。近几年来，由于生活压力增大、人口老龄化逐年加剧、饮食习惯改变等原因，胃食管反流病的患病率显著升高。胃食管反流病临床表现多样，最为典型的是烧心、反流，除此以外，上腹痛、上腹烧灼感、上腹胀及嗳气等症状在临床出现率也很高，考虑重叠了消化系统疾病中常见的功能性胃肠病。有些患者可能并没有上述的消化系统症状，而是以食管外症状为首发表现，包括咽喉不适、咽喉异物感、声嘶、咳嗽、哮喘、牙侵蚀症等，需要仔细鉴别。本病患者的一个特点就是伴有咳嗽、咽喉异物感的食管外症状。胃食管反流性咳嗽是指胃酸及其他胃内容物反流进入食管，引起以咳嗽为突出表现的临床综合征，是胃食管反流病的特殊类型。患者多为刺激性干咳，或见少量黏痰，部分病人伴有反酸、嗳气以及胸骨后烧灼感等典型的反流症状。胃食管反流病相关性咽异感症是排除其他器质性或非器质性疾病引起的咽异感症，是目前胃食管反流病食管外症状中最常见的一类，主要表现为咽部黏着感、灼热感、干燥感、痉挛感、虫爬感、瘙痒感、无吞咽困难的吞咽梗阻感等排除咽部疼痛的异常感觉，患者一般可同时诊断慢性咽炎。在治疗方面，西医治疗本病主要有生活方式调整、药物治疗、手术治疗三种。生活方式调整包括减肥、戒烟、抬高床头、改善进食习惯等，药物治疗目前以“拉唑”类药物为主，包括奥美拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑等，还可在此基础上加用促动力剂如莫沙必利、伊托必利，粘膜保护剂如替普瑞酮等。手术治疗可供选择的术式包括腹腔镜下胃底折叠术、磁环括约肌增强术、胃旁路手术、内镜下抗反流手术等，其中内镜下抗反流手术适合质子泵抑制剂有效者，无效者考虑内镜手术需谨慎。中医是如何认识胃食管反流病的？胃食管反流病是现代医学病名，中医无相应的病名，结合其脾胃虚弱的发病基础，反酸、烧心的主要症状，以热证居多的病性，以“食管瘅”作为中医病名，可反映本病的病位、病因病机与主症。我国古代第一部词典《尔雅》记载：“瘅，劳也。”《说文解字》又云：“瘅，痨病也。”将“瘅”理解为过劳。而王冰则将“瘅”解释为热证，注解道：“瘅，谓热也。”西苑医院脾胃病科结合胃食管反流病脾胃虚弱的发病基础，胃失和降、胃气上逆的基本病机，以已故董建华院士的“通降论”为纲，以“脏腑、虚实、气血、寒热”的新八纲为法，形成了独特的辨治思路：在脏腑上，本病大致可分为在肝、在脾、在胃；在虚实上，认为胃病多实、脾病多虚，且临床脾胃病常见虚实转化、虚实夹杂等复杂情况；在气血上，认为应气血同治，调气活血兼顾；在寒热上，分为单纯寒证、单纯热证和寒热错杂证，并且由于患者体质的复杂性，临床上以寒热错杂为多。治疗重点一为逆，二为热，三为郁，在个体化辨证论治的同时，分别针对胃食管反流病临床最常见的肝胃郁热、脾虚湿热证及寒热错杂证的患者，开发出通降颗粒、健脾清化颗粒、温脾清胃颗粒三种协定处方，方便患者用药，目前通降颗粒已经成为西苑医院院内制剂并转化，其他两种药物正在研究当中。结合脾病多虚的特点与脾主运化的生理功能，还应特别重视脾虚痰湿在胃食管反流病发病过程中的重要地位。从脾主运化的功能来看，《景岳全书》中的“腹满少食，吐涎呕恶，吞酸嗳气，谵语多思者，病在脾脏”，就明确提出病位在于脾，同时还提到“脾胃气虚及中年渐弱，而饮食减少，时见吞酸、吐酸者”，表明脾胃虚弱所致的气机升降功能失调、运化水谷能力减弱，导致未经腐熟的水谷逆流而上发为此病；从脾主肌肉的特性来看，《素问·痿论》的“脾主身之肌肉”实际上建立在脾化生气血功能的正常发挥前提上，若脾虚失司，水谷精微失于运化，气血生化乏源，长期必致肌肉失于濡养。《黄帝内经》中的“肌肉”一词不是简单的人体肌肉组织，更应该广义理解为分布于体外躯体四肢、体内五脏六腑的所有肉质组织，若脾虚失于健运，气血输布不通，食管相关组织包括食管平滑肌、食管周边韧带、结缔组织及食管上皮就得不到气血的濡养，抗反流防御屏障不能正常发挥作用而发病。基于此，临床治疗时经常在调和肝脾的基础上，合用化湿健脾法进行治疗，方用参苓白术散、香砂六君子汤、五苓散等，配合浙贝母、海螵蛸等制酸药，往往能起到不错的效果。那么对于这位患者，应该如何考虑治疗呢？这是一位27岁的年轻女性患者，经过仔细问诊，还有容易便秘腹泻交替、大便有时不成形的特点，观其舌脉，舌胖嫩，尖略红，脉沉细，结合其受凉时容易夜间反流、吐出白粘液，伴有咳嗽、咽部异物感，辨为肝脾不和、脾虚寒湿证。《素问·厥论》中就提到过，脾的功能为“为胃行其津液”，并在《素问·经脉别论》对脾主运化进行了详细论述，提出“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，强调了脾转输精气的生理特性。脾虚不足以为胃运化水谷精微并转输至全身，加之肝气横逆犯胃，导致胃之津液逆乱上行，故可见夜间反流伴白粘液。结合舌脉，选用四逆散+半夏厚朴汤进行加减。四逆散出自东汉张仲景《伤寒论》，其中的第318条提出“少阴病，四逆，其人或咳，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，由甘草、枳实、柴胡、芍药组成。作为透邪解郁、疏肝理脾的代表方，主治手足不温或身微热，或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重，脉弦的阳郁厥逆证及胁肋胀闷、脘腹胀痛、脉弦的肝郁脾滞证。以舒畅气机为主，肝脾气血同调，疏柔共用，升降并施，现已成为疏肝理脾的基础方。半夏厚朴汤出自东汉张仲景《金匮要略》，由半夏、厚朴、茯苓、生姜、紫苏叶组成，具有行气解郁、降逆化痰的作用。原文记载：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之”，本例患者的咽部异物感就是它的典型适应症之一。对半夏厚朴汤的应用当然不仅止于此，方中半夏辛温，擅化痰散结、降逆和胃，厚朴苦辛温，长于行气开郁，下气除满，两者痰气并治，共为君药；茯苓渗湿健脾，以增强半夏化痰之力，苏叶辛温，理肺疏肝，协厚朴开郁散结，同为臣药；生姜辛温，宣散水气，降逆止呕，助半夏化痰散结、和胃止呕，解半夏之毒，用为佐药。诸药相合，辛可行气散结，苦能燥湿降逆，共成行气散结，降逆化痰之功，是胃食管反流病性咳嗽及胃食管反流病相关性咽异感症的常用方。14天后患者前来复诊，诉近2周反流仅有2次，且程度减轻，但仍有咽部不适感，大便基本同前，有时不成形。舌胖嫩，苔薄腻润，脉沉细。此次症状较前次相比反流情况改善明显，但观其舌脉，寒湿之象不减，故加用细辛、干姜，增强全方温阳化饮之效。1月后患者诉已无影响睡眠的夜间反流情况，但仍有咳嗽、咽部异物感，遂在原方基础上加用蝉蜕、百部增强全方利咽止咳化痰之效，14天后复诊咳嗽消失。诸症改善而收全功。结语：胃食管反流病在以反酸、烧心为主要症状的同时，兼有许多不典型症状和食管外症状，在临床极易与其他疾病混淆而耽误治疗。中医在治疗时除了常见的从肝、胃论治外，健脾化湿往往不可忽视。此外，在治疗时基于整体观及辨证论治法则，将现代医学认为的几种不同疾病概括到一个中医证型进行论治，紧抓主要矛盾，不忽视次要矛盾，对于患者症状的全面缓解能起到较大的作用。参考文献：1、汪忠镐, 吴继敏, 胡志伟, 等. 中国胃食管反流病多学科诊疗共识[J]. 中国医学前沿杂志(电子版),2019,11(09):30-56. 2、张北华, 周秉舵, 唐旭东. 胃食管反流病中医诊疗专家共识（2023）[J]. 中医杂志,2023,64(18):1935-1944.3、中华医学会消化病学分会.2020年中国胃食管反流病专家共识[J]. 中华消化杂志,2020,40(10):649-663

胸闷、胸痛、早搏可能是胃食管反流病惹的祸李治仝郑州大学第一附属医院河医院区吴某，47岁，因胸痛、胸闷、憋气入院，曾在安贞医院就诊，初步考虑冠心病，行动态心电图及心脏彩超均未发现明显异常，后行冠状动脉造影检查排除冠心病诊断，后在我科行胃镜和食管24小时pH监测证实为胃食管反流病，经口服抑酸药物症状完全缓解；李某，女，48岁，因反酸、烧心伴胸痛、早搏入院，曾行动态心电图示室性早搏达20124次，占正常心率的21.6%，一直按心律失常口服药物治疗，无明显改善。经抗反流手术治疗后症状完全缓解，早搏也消失了。胸痛或胸闷一直按冠心病治疗的患者并非少数，我曾遇到多例放置冠状动脉支架、最多时曾放置5枚未缓解的病例，有的甚至做了冠状动脉搭桥术也未得到好转。那为何会经常出现这种误诊误治的现象呢，那还要从胸痛的本质谈起。从头颈到最下面一根肋骨的范围之内任何部位的疼痛统称为胸痛。胸痛是与胸腔的器官、肋骨或胸肌有关,但也有可能是腹部的疾病引起的放射痛。但很多人都存在认识的误区，只要胸痛就首先想到是不是得心脏病了，然后频繁去心血管内科就诊，做了心电图没事，不放心，又做动态的，还没事，仍不死心，心脏彩超甚至冠状动脉造影，大有不到黄河心不死的决心。其实胃食管反流病引起的胸痛在临床上并不少见，只是没有引起临床医生的重视而已。这种疼痛表现形式不一，有时可放射至背部，有时类似心绞痛发作，使得很多病人一直按冠心病治疗。两者经常混淆有四方面的原因：1、疼痛部位相似：机体内脏疼痛在相应的体表可被感知,或牵涉到其他部位,表现在远离部位疼痛。心脏和食管同由植物神经支配,痛觉主要经交感神经传导,两者的痛觉纤维和胸部躯体组织痛觉纤维在中枢神经系统内有时发生交叉,如支配心脏的脊神经为T2～4,食管为T4～6,胸部浅表组织为T1～6。由于机体遭受浅表痛比内脏痛更为普遍,因而中枢常把内脏传入的痛觉信息误释为来自躯体浅表组织而表现为胸部牵涉痛。2、胃食管反流病时胃酸可刺激食管下段迷走神经末梢,通过内脏-迷走神经反射引起冠状动脉痉挛收缩,心肌缺血缺氧,故心电图可出现一过性ST-T改变和(或)心律失常。临床诊断胃食管反流病多以具有典型反流症状即反酸、胸骨后疼痛、烧心、进行性吞咽困难等作为主要诊断依据,如果没有食管反流症状，或是患者忽视了这些症状更易误诊为心绞痛。3、有相似的诱发因素：胃食管反流病可在饱餐后、睡眠时发作,亦可为情绪激动所诱发,这与心绞痛的诱因特别是自发性心绞痛的诱因非常相似。4、对硝酸甘油的反应相似：胸痛可引起冠脉痉挛、收缩致心肌缺血缺氧,尤其易发生于原有冠心病的患者。硝酸甘油的应用,可减轻部分患者的一时症状,原因系硝酸酯类药物对食管平滑肌也有松弛作用,缓解食管痉挛,同时扩张冠状动脉,增加冠状循环的血流量,并减少静脉回流血量,从而缓解心绞痛;由于症状改善,加上临床医生缺乏对本病的全面认识,造成误诊。但胃食管反流病之胸痛对硝酸甘油的反应缓慢,症状改善不如心绞痛明显。70%的非心源性胸痛可能来源于食管源，其中大部分是胃食管反流病引起，处理不当多是医生对此病未加重视所至。诊断胃食管反流病引起的胸痛主要靠24小时食管pH监测和阻抗检查，如果监测阳性，另外反流时正好有胸痛发作，则意义更大。 胃食管反流源性胸痛的治疗：可单独选用或联合使用抑制胃酸药，如质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂、促胃动力药、中和胃酸药等。内科治疗无效者，腹腔镜下或内镜下抗反流手术治疗也是可行的、提倡的方法。

对非溃疡性的烧心症状是精神科常见躯体症状之一，这种烧心又分2种类型。1，焦虑引起胃喷门及食管括约肌功能失调，胃酸反流，高量胃酸对食管刺激。2，生理性胃酸反流量，胃酸在正常范围，但食管存在高敏感性而出现的烧心症状。遇到这种功能性“烧心”症状需要进一步区分两种类型，采取抑制倒流和抑制高敏感两种不同的治疗方案。

抗反流术后，病人最为关心的问题是往往是出院后如何饮食。很多患者既担心进食后发生哽咽而不敢吃东西，又担心东西吃的少出现营养不良。其实抗反流手术后出现轻度的进食后哽咽感是很正常的现象，而真正出现严重的哽咽和吞咽困难是比较少见的。因此大可不必提心吊胆，只要保持细嚼慢咽、少食多餐的饮食习惯，搭配合理的饮食结构，不会出现营养不良。本期来讲一讲抗反流手术后的饮食建议。1.少食多餐、细嚼慢咽。刚做完抗反流手术，很多患者会有进食后哽咽感、腹胀、早饱、恶心、腹泻等等各种各样的症状，导致食欲下降、进食量下降，这个是很常见的现象。这个时候总体上要保持少食多餐、细嚼慢咽的饮食习惯，这样可以最大程度避免上述不适症状的加重。2.前面一个月以半流质饮食为主。刚做完抗反流手术，手术的创伤会导致胃食管结合部周围慢慢出现组织水肿，进一步使得食管的管腔变小，导致进食后哽咽感的发生，这个过程大概要持续一个月左右，组织水肿才会慢慢消退。所以术后一月，以半流质的饮食为主，尽量不要吃固体的食物。主食：以稀粥、汤面、馄饨等为主，如干米饭、馒头、面包等，都要尽量避免，如果一定要吃，则要嚼的烂一点再咽下去，并且可以搭配汤类的食物一起吃。像糯米类的粽子、年糕等食物也尽量少吃或者不要吃。蔬菜：可以煮的很烂的蔬菜可以吃，比如土豆、番茄、西兰花、白菜等等。嚼不烂带渣的蔬菜不要吃，比如芹菜、笋之类的食物。肉制品：猪肉、鱼肉、虾肉等等可以炖的比较烂的肉类食品可以吃。牛肉、羊肉、甲鱼肉、鸽子肉等不太容易煮烂的坚硬肉类不建议吃。蛋类：各种蛋类具有很高的营养价值，可以吃。但是最好以水蒸蛋的方式吃，不要吃整个的水煮蛋，干燥的蛋黄很容易造成哽咽3.饮食结构要合理搭配。主食、蔬菜、肉类、蛋类要均衡搭配。有的患者回家一个月只喝稀饭，其他什么都不敢吃，最后导致体重快速下降，影响身体健康。如果进食后出现严重的哽咽感或者吞咽困难，只能吃流质类的饮食，半流质的饮食也吃不下，达不到每日的正常进食量，则需要尽早到医院就诊，必要时可住院治疗，不要在家中硬扛。

手术是一把双刃剑，使用得当可以治疗疾病，使用不得到则可能造成损害。抗反流手术也是如此，每一位接受抗反流手术的患者，都需要在术前经过充分的评估，严格把握手术适应症。抗反流手术，顾名思义，就是解决胃食管反流的一种手术。那么什么样的情况表明自己有胃食管反流病呢？胃食管反流病的诊断标准：（1）具有反酸、烧心的典型症状，PPI药物（奥美拉唑、雷贝拉唑等）治疗有效；（2）胃镜提示反流性食管炎B级或以上（包括B级、C级、D级）；（3）24小时PH检测提示酸暴露时间（AET）＞6%。只要符合上述三个项目当中的一项，就考虑是有胃食管反流病。所以抗反流手术最重要的检查项目其实是自我的症状评估。除了症状评估以外，还需要以下这些客观的检查项目：胃镜：做胃镜的主要目的就是检查胃里面有没有息肉、溃疡、肿瘤这样的疾病。如果有息肉，最好在抗反流手术前摘除，做了抗反流手术，短期内没有特殊原因，不建议再做胃镜。如果有胃溃疡，需要药物治疗，等溃疡痊愈才能做抗反流手术。如果有胃的肿瘤，则要优先治疗肿瘤。此外做胃镜还可以评估是否有食管炎及食管炎的严重程度。在反流胃酸的腐蚀下，食管粘膜会经历食管炎A-D级、巴雷特食管、食管溃疡、食管癌这样的病变过程。每个接受抗反流手术的患者，都需要有三个月之内的胃镜检查报告作为参考，避免遗漏食管癌，导致诊治的延误。2.上腹部增强CT：如果是因为食管裂孔疝而接受抗反流手术，则在手术前需要常规行上腹部增强CT，评估食管裂孔疝的严重程度，判断有无先天性短食管的存在，并排除腹腔内有无其他的疾病。3.上消化道造影：当上腹部CT评估存在较大的食管裂孔疝，大量胃底疝入胸腔，而CT上无法确定是否存在先天性短食管的时候，则需要进行上消化道造影明确食管下端的位置，如果存在先天性短食管，则需要慎重考虑是否进行抗反流手术。盲目的进行手术，可能导致手术失败，或者存在需要开胸手术的可能。4.食管动态压力测定在抗反流手术前，需要常规进行食管动态压力的测定，一来可以评估有无食管裂孔疝的存在，二来可以评估食管动力是否正常。有些I型食管裂孔疝在CT上不一定能发现，但是在食管测压的时候可以检测到。另外食管动力的评估对于胃底折叠松紧度的选择至关重要。食管动力正常的患者，可以选择360度折叠，抗反流效果好，术后发生吞咽困难的可能性也小。食管动力较差或者食管失蠕动的患者，则要谨慎使用360度折叠，折叠太紧可能会导致术后出现较为严重的哽咽感和吞咽困难的发生。当然，以上这些检查，也不是每一项都是必须的。需要临床医生根据患者的实际情况灵活选择，制定最合适的个体化术前检查方案。

抗反流手术的适应征有以下这些：1.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），药物治疗无效的患者。这里的药物治疗无效包括两方面，一方面是吃药后症状无缓解，另一方面是吃药后胃镜检查仍有反流性食管炎。2.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），药物治疗有效，但是不能停药，停药后症状马上复发，而又不愿意长期每天吃药的患者。3.具有胃食管反流典型症状（反酸、烧心），同时存在食管裂孔疝的患者。

目前最常用且最公认的的抗反流手术方式为腹腔镜食管裂孔疝修补+胃底折叠术。手术分两步：第一步：修补缩小食管裂孔，视情况选用生物补片加强修补。如果患者有食管裂孔疝，则需要把缩到胸腔里去的胃先拉回到腹腔，再用缝线把食管裂孔两侧的膈肌缝合，缩小食管裂孔至适当大小。这一步缝合不能太紧，缝的太紧了会卡压食管，引起术后的吞咽困难。缝合完成后，如果食管裂孔本身比较大，或者膈肌比较薄弱的患者，缝合的地方容易撕脱，这时候就需要使用生物补片加强修补，增强修补的牢固性，预防术后食管裂孔疝的复发。第二步：胃底折叠术。我们前面介绍过，胃食管反流是主要是因为贲门处的两个压力条带遭到破坏引起的。胃底折叠术就是用胃的一部分包绕食管，人造一个压力带，起到抗反流的作用。根据包绕食管的松紧度不同，可以分为180度折叠、270度折叠和360度折叠。折叠的松紧度需要结合术前患者的反流症状和食管动力来综合考虑。反流症状明显的患者，折叠要紧一点，否则达不到好的抗反流效果。食管动力差的患者，折叠要松一点，否则容易造成术后的吞咽困难。