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纪太军主任医师 中国中医科学院西苑医院 消化科（脾胃病科） 胃疼、背疼、嗓子有异物感，或许患上了这个疾病，经常感到胃疼、胃胀、烧心、咳嗽等症状可能是胃病的困扰。如果你有类似的症状，不必担心，这些问题常见而且可以通过合适的方法得到改善。以下是一些可能的原因和调理办法。第一，胃炎或萎缩性胃炎这些情况通常与胃黏巴的炎症和损害有关，可以遵循医生的建议，减少次激性食物的摄入，像辛辣的食物、酒精和咖啡，可以在医生的指导下定期服用处方药来改善。第二，胃食管反流病。胃食管反流病可能导致烧心和咳嗽。生活方式或饮食的调整来改善，比如避免晚餐后立即躺下，减少酸性食物或饮料的摄入，以及可以服用一些抗酸药可以缓解症状。第三，消化不良。消化不良可以导致胃疼、胃胀、咳嗽等不适。通过调整饮食习惯，想慢慢的进食，避免大量的高脂肪食物，避免碳酸饮料和咖啡。 第4呢是情绪因素，情绪问题将焦虑啊和抑郁可能导致类似的症状，要正确的应对压力，保持心情舒畅，有助于改善胃部不适。03月21日
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1.非心源性胸痛最常见的疾病就是胃食管反流。患者曾有饱餐、饮酒后，感到一股酸水从胃反流至食道及口腔，有时还伴有胃内和胸部的烧灼感，甚至是反食，这便是胃食管反流。胃酸是强酸性的，在胃内不会对有层层屏障保护的胃黏膜造成损害，但食管、咽喉、气管等部位的黏膜没有抗酸的屏障，胃内容物反流至这些部位，就会造成相应的损害，引起一系列症状。2.胃食管反流为何会引起胸痛？一方面胃内食物和胃酸反流到食管，刺激心脏和食管存在共同的痛觉传入神经，大脑会感觉到胸痛；同时，胃酸反流到食管引起食管痉挛，这种痉挛会产生跟心绞痛相似的疼痛；此外，部分胃酸反流到咽喉，甚至跑到气管中，引起胸痛气促等症状。3.心源性胸痛和胃食管反流性胸痛的区别是，心源性胸痛多见于心脏大血管疾病，表现为突发的绞榨样胸痛，感觉有石头重重压在胸口，伴有胸闷、气短，放射到颈部、左侧肩背和手臂，有濒死的恐惧感，病情变化很快。胃食管反流病引起的胸痛通常跟反流相关，如饱食、弯腰或平躺等体位改变后出现，伴有反酸、胸骨后烧灼感、上腹痛、腹胀、打嗝、嗳气等症状。我国胃食管反流病发病率为13.5%，具有认知度低、误诊率高、治愈率低等特点。4.特别是冬季气温低，室内外温差大，易引发心源性胸痛，与此同时，岁末年初聚餐增多，工作压力增大等，也是胃食道反流病发生更频繁的时候，非心源性胸痛随之增加，就会有出现一月多例误为心梗等心脏病的情况。需要强调的是，凡出现胸痛首先到医院排除心脏方面疾病，以免耽误抢救治疗。5.治疗主要包括生活干预、药物治疗、内镜治疗和微创手术治疗。生活干预方面，要注意减肥，避免辛辣、高脂食物及戒烟戒酒、甜食和浓茶等容易引起食道下段括约肌松弛的食物饮品等。6.对于长期服药无法停药或停药后症状复发，或者不愿意长期吃药的病人，以及出现各种并发症的病人，建议胃底折叠手术和抗反流磁环等抗反流手术治疗，手术往往可以发现并处理很多如邹先生这样术前都没有被发现的食道裂孔疝。另外，应用中医药治疗也有较好的治疗效果。01月03日252
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袁姝华副主任医师 上海儿童医学中心 呼吸科 胸闷是一种常见的临床症状，成人多见，有时是一些严重疾病的先兆表现，会引起人的高度警惕。然而在小朋友中，胸闷也并不少见，家长也可能会碰到孩子说胸闷、气短、透不过气，或者时不时出现深吸气的情况。有些家长可能会认为只是小问题而置之不理，有些家长会因为孩子时不时的发作而深感焦虑，那到底胸闷是怎么回事，为什么会出现胸闷呢？胸闷其实是一个很复杂的情况，有很多生理或心理的原因都会引起出现胸闷的症状，虽然与成人相比，基本没有冠心病、慢阻肺等原因造成的胸闷，但在儿科仍有不少原因会引发胸闷的情况，其中也不乏非常严重的疾病。那么具体会有哪些原因呢？我们一起来了解一下。首先我们要看出现胸闷的原因是器质性的还是功能性的。所谓器质性的，是指身体的某个器官确实出现了问题，可能是呼吸系统，可能是心血管系统，还有可能是消化系统；而功能性的，也就是说孩子的身体并没有问题，是其他非身体的因素导致的胸闷。常见的呼吸系统疾病引起胸闷的原因有以下几种：支气管哮喘支气管哮喘是引起胸闷的常见原因，通常会伴随咳嗽、喘息、气促等症状，常见夜间或清晨发作，运动后或接触过敏原后也容易诱发。此外还有少数孩子是只有胸闷表现的“胸闷变异性哮喘”，需要在呼吸哮喘专科明确。下呼吸道感染气管炎、哮喘性支气管炎、肺炎等下呼吸道感染，也会引起胸闷，通常会伴有发热、咳嗽等感染症状。胸腔积液各种原因引起的胸腔积液使胸膜腔积聚的液体过多，可出现压迫症状，表现为胸闷、气短甚至呼吸困难。气胸因肺部疾病或外力因素使肺和支气管内空气突破胸膜逸入胸膜腔，同样会引起胸闷、胸痛和呼吸困难。青少年中还常见自发性气胸，在剧烈活动甚或正常情况下突发胸闷憋气胸痛等。上呼吸道阻塞鼻炎、腺样体增生、扁桃体肿大等疾病会堵塞儿童的上呼吸道，出现胸闷、打鼾、憋气、口呼吸等症状。心血管疾病也是引起胸闷的常见原因，包括以下几种：心脏结构异常最常见先天性心脏病，有些先天性心脏病发病时间较晚或者临床症状较轻，在出生时没有被筛查出来，随着年龄的增长会导致孩子出现胸闷的症状，同时也可出现气促、发绀、心悸等临床表现。心肌病变/心肌炎心肌病变是小儿胸闷的常见原因，包括心肌炎和各种类型的心肌病。其中病毒性心肌炎最常见，多发于年长儿或学龄期儿童，也是最容易被考虑的病因。而心肌病引起的胸闷，症状往往较为隐匿，甚至可能只表现为胸闷或乏力，家长和医生都要高度重视。心律失常各种类型的心律失常（快速性和缓慢性）均可引起胸闷的感觉。同时心律不齐引起的的胸闷还可能伴有心悸、大汗、面色改变等表现，严重时甚至会出现晕厥。肺高压包括先天性和继发性，以继发性肺高压较为常见。先天性心脏病和一些肺部疾病可引起肺血流量增加导致肺高压，从而出现胸闷等症状。消化系统疾病引起的胸闷并不少见，却往往容易被忽视，常见的疾病有：胃食管反流病食道位于胸腔中间，儿童患胃食管反流病时，由于胃十二指肠内容物反流入食管，引起的食管和食管外的组织损害，可产生烧心、反酸、反胃等典型消化道症状，有些患儿临床表现不典型，可能会以胸闷、气短为主要首发症状。胃/十二指肠溃疡当胃/十二指肠溃疡出现胃酸分泌过多的时候，会引起恶心呕吐，反酸嗳气，胸骨下剑突不适感，从而可能会引起胸闷，胸痛等症状。还有些不典型患者可能以发作性胸痛为主要表现，甚至缺乏腹部表现。排除这些器质性疾病，需要在医生的综合分析判断后，完善相应的检查，包括呼吸系统影像学检查（胸片、胸部CT）、肺通气功能检查、支气管舒张/激发试验等；心血管疾病可行超声心动图、心电图检查、Holter检查（心脏24小时动态心电图监测）、心肌标志物检测、心肌MRI等；消化系统疾病引起的胸痛，可行呼气试验、24小时食道pH值及压力检测等。有些孩子虽然反复发生胸闷，但是经过各种检查并没有发现存在有相关的器质性的异常，会考虑功能性胸闷，需要注意心理因素的影响，比如儿童近期学习压力较大、家庭或同学关系紧张、活动量较多、休息较差、情绪低落，都可能出现胸闷、气短。最主要的是要给予以心理治疗为主，药物治疗为辅的治疗方法。鼓励孩子调整好心态，解除顾虑，平时安排好学习与休息的时间，鼓励多参加文娱和体育活动。对于有明显焦虑者可以给予抗焦虑的药物，有睡眠障碍的还可以给予相应的干预治疗。2022年08月01日1153
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包祖晓副主任医师 台州医院 医学心理科 01、什么是胃食管反流？胃食管反流是消化系统最常见疾病之一，它是指胃、十二指肠内容物反流至食管内而引起的食管粘膜发生的消化性炎症。正常情况下，我们吃完东西后胃里的食物是不会反流到食管里的，因为我们人体具有抗反流机制。在食道与胃的接连区有一道“单向闸门”----食管下括约肌，它只允许食物从食管进入胃，不允许胃酸反流进入食管。一旦这个“单向闸门”出现问题，无法阻止胃、十二指肠内容物反流到食管，就会导致食道粘膜出现炎症、糜烂、溃疡或狭窄。02胃食管反流病的典型症状有哪些？（1）反酸，是由于下、上食管括约肌松弛，使胃内的酸性液体、食物、胆汁或气体反流到食管，咽喉部、口腔、鼻腔，甚至到达气管、支气管和肺内；（2）烧心，上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感；（3）胸痛，是胃食管反流病的常见症状，疼痛部位一般在胸骨后、剑突下或上腹部，常向胸、腹、肩、颈、下颌、耳和上肢放射，向左肩放射较多。03为什么胃食管反流病会引起咽喉症状？胃食管反流病中的部分患者，可因胃食管反流物刺激咽喉部而出现相应症状，如咽部异物感、声音嘶哑、频繁清嗓、咽喉痛，甚至于喉痉挛发作，喉镜下可见咽喉炎表现，如咽后壁淋巴滤泡增生、声带充血水肿、溃疡、息肉和结节形成等，称为“反流性喉炎”。04胃食管反流病的主要治疗措施有哪些？（1）改善生活方式· A忌生冷辛辣饮食、浓茶、浓咖啡、巧克力、碳酸饮料和油腻食物，忌烟酒；· B少食多餐，不宜过饱；· C餐后适量运动，2-3小时后再平卧，夜眠时抬高床头（20-30厘米）；· D肥胖者减肥，控制体重；· E避免持重，弯腰拾物，穿衣宽松，腰带勿过紧，保持大便通畅等。(2)治疗药物胃食管反流病是一种慢性难治性疾病，临床上主要以抑酸、促胃动力和胃黏膜保护剂等药物治疗。A抑酸剂包括两大类，H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂。前者如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。质子泵抑制剂有：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑。B黏膜保护剂常用的有藻酸盐类、铝碳酸镁、硫糖铝、胶体铋剂、蒙托石制剂等。其中藻酸盐类药物缓解烧心疗效最好，且无副作用，可长期使用。C促进胃肠动力药，主要有：甲氧氯普胺、西沙必利、莫沙必利05长期应用奥美拉唑等抑酸药的安全性如何？短期应用奥美拉唑等抑酸药对某些酸相关性疾病，疗效可靠，较为安全。但长期抑制胃酸分泌的危害会影响人的正常消化、降低蛋白质的消化和钙、磷、镁等物质的吸收、引发肠道感染、加快萎缩性胃炎发展的进程。除此之外，抗酸剂如铝碳酸镁、氢氧化铝等含铝剂可能引起骨质减少、软骨病、小细胞性贫血和神经毒性，还可能造成反跳性的胃酸分泌增加。——《唤醒自愈力：用禅的智慧疗愈身心》2022年06月27日1084
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唐子惠副主任医师 复旦大学附属华山医院 中西医结合科 白天几乎不咳嗽，一到晚上后熟睡之后就咳嗽的比较剧烈，吃止咳药也没有效果，拍肺CT和胸片查不到原因。这种情况一般要考虑几个疾病，一是上呼吸道咳嗽综合症。二、胃食管反流性咳嗽，如果有这个情况，不只是咳嗽，而且还有胃食管反流的表现。所以这两个病和你的情况不太一样，最有可能得了咳嗽变异性哮喘，这种特殊的哮喘只会引起咳嗽，患者一般没有什么气喘的表现，所以经常会被大家误诊，他引起的咳嗽是一种刺激性的干咳，遇到冷空气或油烟刺激，它会明显的加重。如果要明确是不是咳嗽变异性哮喘，你需要做一个支气管直发试验，如果是阳性就可以确诊。不过你不要担心，咳嗽变异性哮喘是有希望治好的。2022年05月26日1218
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姚娓主任医师 大连医科大学附属第二医院 中医科 有人经常烧心反酸，爱打嗝，食物反流，或者夜间剧烈的呛咳，出现这些症状需要注意，这很可能是胃食管反流病。什么是胃食管反流病呢？胃食管反流病归属于中医“吐酸”、“嘈杂”、“梅核气”等，病位在食管、胃，与肝胆脾等脏腑功能失调相关。中医讲：“吞酸者，胃口酸水攻激于上，以致咽嗌之间，不及吐出而咽下，酸味刺心，自若吞酸之状也。”体现胃食管反流病的典型症状。现代医学解剖认为食管胃交界部有抗胃酸反流的防御机制，包括食管下括约肌、食管廓清能力、碳酸氢盐屏障等。抗胃酸反流防御机制功能失调会导致胃食管反流并引起一系列食管及食管外的不适症状。胃食管反流病有哪些表现呢？烧心（灼热感）是最常见的食管症状，胸骨后不适或烧灼感自上腹部上升，可放射至颈部，烧心的症状可于餐后、运动及卧位时间断发生，饮水或服用抗酸药物可缓解；频繁发生则会影响睡眠及正常生活。反流反酸是指在没有恶心及干呕的情况下，食物和液体从胃回流到口咽，可以感觉到咽喉及口腔有酸性或烧灼性液体，有时有未消化的食物。弯腰、嗳气、腹压增加时可诱发。胸痛是常见的食管疾病症状，表现为胸部正中受压感，可放射至后背中部，手臂及下颌。因为食管和心脏有共用神经丛，由于胃酸刺激可引起食管源性胸痛。咽部异物感也称为“梅核气”，是咽喉部与吞咽无关的团块物堵塞或充满感，咽不下咳不出。吞咽困难及吞咽痛是由于胃酸反流，刺激损伤食管黏膜，引起食管炎及食管痉挛，甚至食管狭窄所导致进食固体食物时剑突处的堵塞或疼痛感。为什么会发生胃食管反流病呢？食管下括约肌松弛、食管括约肌低压、食管动力下降、胃排空延迟、食管廓清功能下降，食管裂孔疝、胃酸胃蛋白酶损伤食管黏膜、心理因素等多因素导致胃食管反流病。中医认为感受外邪、饮食不节、情志失调、素罹胆病等，会导致脾胃升降失和，胃气上逆；脾胃损伤，烟酒无度，湿热内生，脾胃受纳，升降失常；肝气郁结，横逆犯胃，气郁化火；胆热上犯于胃等引起烧心、吐酸、胸痛、呕苦等。此外因病久失治或邪伤血络导致血癖的形成亦是胃食管反流病迁延不愈的诱因之一。胃食管反流病有哪些治疗办法呢？现代医学治疗方法包括服用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、黏膜保护剂、胆汁结合剂等药物治疗，胃底折叠术（即将近端胃底折叠包绕远端食管，制造抗反流屏障）、下括约肌电刺激等手术治疗。中医中药治疗根据患者症状进行辨证分型治疗，常常分为：肝胃郁热证：以柴胡舒肝散合左金丸治疗。胆热犯胃证：以小柴胡汤合温胆汤加减治疗。中虚气逆证：以六君子汤合枳实消痞丸合乌贝散等治疗。气郁痰阻证：以半夏厚朴汤加减治疗。寒热错杂证：以半夏泻心汤、乌梅汤加减治疗。中成药有：胃苏颗粒、胃康胶囊、达立通颗粒、加味左金丸等。以上药物须在专业中医师指导下经辨证合理使用。针灸是治疗胃食管反流病的非药物疗法之一，实证常用内关、足三里、中脘等穴；虚证常用脾俞、胃俞、肾俞、膻中、曲池、合谷、太冲、天枢、关元、三阴交等穴，以泻法及平补平泻法为主。胃病要注意日常调养胃病需要“三分治，七分养。”暴饮暴食、饥饱无度、饮食偏嗜、嗜食油炸、辛辣、烧烤、高脂肪食物以及烟酒无度、喜食寒凉食物等都会引起或诱发胃食管反流病。因此饮食节制，细嚼慢咽、清淡饮食、戒烟限酒、限制高脂饮食的摄入等，对于胃食管反流病患者非常重要。调畅情志思虑忧愁、紧张焦虑抑郁等不良的情绪会伤及脾胃，脾胃失常，胃失和降都会诱发或者加重胃食管反流病，因此调畅情志，保持愉悦的心情，也可以起预防治疗胃食管反流病的效果。适量运动腹型肥胖的人常易发生本病，适量运动，减重，对于胃食管反流病有好处，对于夜间烧心存在睡眠障碍者，避免睡前进食并高枕卧位可减轻症状。文案：王秀芳插图：王秀芳排版：刘德审校：姚娓2022年05月22日814
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杨建民主任医师 浙江省人民医院 消化内科 胃食管反流病临床表现多样复杂，包括食管症状、食管外症状及并发症表现。食管症状包括反流症状如反酸、反食及嗳气和反流物刺激症状如烧心、胸痛及吞咽困难；食管外症状包括哮喘、慢性咳嗽、慢性咽喉炎等；并发症包括食管出血、食管狭窄、Barrett食管及食管腺癌。反酸、反食、烧心及胸痛为典型表现，而哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、牙侵蚀症及特发性肺纤维化等属非典型表现。患者以非典型表现就诊时，常常容易误诊。食管外症状如哮喘、慢性咳嗽、咽喉炎、牙侵蚀症等已被证实与本病密切相关，而特发性肺纤维化、鼻窦炎、复发性中耳炎等则可能有一定相关性。根据2006年全球蒙特利尔共识，胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease，GERD）被认为是胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病，其临床表现多样复杂，涉及食管症状、食管外症状及并发症表现，见表6-1[1-3]。一、食管症状研究GERD临床表现发现，轻度症状每周出现2天以上，中重度症状每周出现1天以上会使人感到不适。在临床工作中，反流症状是否引起不适应由患者的感觉来决定，而不是由患者症状出现的频率和持续时间来决定[1-3]。肥胖和吸烟可诱发和加重GERD症状[3-4]。（一）反流：反流是典型GERD的特征性症状，发生率48％～91％[1-3]。反流的定义是胃内容物反流入口腔或下咽部，典型的反流综合征可以在不用诊断性试验的情况下通过特征性症状来诊断。反流物可以是胃酸、胆汁或食物。反流无需腹肌、膈肌收缩，发生基础是胃食管交界的松弛，腹压-胸压梯度有利于胃内容物的回流，因此一般无恶心、呕吐。如果反流物为不消化食物即为反食，如为酸味液体则为反酸，嗳气也属于反流的表现。饱食、弯腰、咳嗽、屏气均可诱发反流症状。（二）烧心：烧心也是典型GERD的特征性症状，发生率75％～98％。烧心指胸骨后烧灼感，多由胸骨下段向上延伸，甚至达咽喉部。胃食管反流是引起烧心最主要的原因，但目前仅有间接证据证实酸和烧心之间的关系，这些证据来自对GERD患者进行的抑酸治疗试验，推测烧心系酸性反流物对食管上皮下感觉神经末梢的化学性刺激所致。但一些非反流因素也可引起烧心，具体发生率不明[1-3]。一项英国研究显示，在有烧心症状的人群中，50%为GERD患者[5]。典型情况下多出现在饭后1小时。另外，屈曲、弯腰、咳嗽、妊娠、腹水、头低位仰卧等姿势均可诱发或加重烧心。还可由于进食过量，或摄入茶、酒、咖啡、果汁、阿斯匹林等诱发。睡眠时反流较多的患者，夜间常因烧心、反流而惊醒。因深睡时，食管无活动，清除反流物较慢，也无重力作用帮助消除，又缺乏唾液的中和作用，所以夜间反流较频繁的患者，食管组织的损坏较为严重。（三）胸痛：为胸骨后或心窝部隐痛，严重者为剧烈的刺痛。常放射到后背、胸部、肩部、颈部及耳后，症状多在饭后1小时左右发生，剧烈运动、半卧位等可诱发，过热、过酸食物可使之加重。胃食管反流可以引起胸痛,且不易与缺血性心脏病的疼痛相区别。GERD引起的胸痛属于非心源性胸痛，占所有非心源性胸痛的50%以上，可不伴有烧心和反流。GERD引起胸痛的机制仍不清楚,考虑与多个因素有关,如酸反流的离子浓度、反流量和持续时间以及继发性食管痉挛等。冠心病患者往往合并有食管疾病,有研究者认为,GER可以导致心肌缺血,但是这种观点尚存在较大争议。近年来发现非心源性胸痛患者存在食管高敏状态,其对机械扩张、化学刺激及温度刺激的敏感性均较正常志愿者高，内脏高敏感性可能是GERD引起非心源性胸痛的重要机制之一。而且试验结果显示,食管黏膜在暴露于盐酸以后出现了中枢致敏现象,进一步证实内脏高敏感性可能是原因之一。（四）吞咽困难：吞咽困难也是反流性食管炎的常见症状。早期吞咽困难为间歇性发作，因炎症刺激引起食管痉挛所致。后期则可由于食管瘢痕所致的狭窄，出现持续性吞咽困难。吞咽困难的程度取决于狭窄的长度和口径大小。正常食管直径约20mm，一般情况下对硬食出现持久咽下困难，其管径约减少1/2。较大的食物团可嵌塞在狭窄段，产生突然的疼痛和完全不能下咽。饮水或食管镜下取出食物团方可缓解。这种良性狭窄，很少对流食产生咽下困难，但狭窄段变硬过长能发生对液体咽下困难。持续、进展性或引起患者不适的吞咽困难是食管狭窄或癌症的报警症状,需要进一步检查。有研究表明，GERD患者有吞咽困难症状增加患上消化道恶性肿瘤的几率[6]。二、食管外症状根据李兆申等上海地区的调查，GERD患者的食管外症状最常见者为癔球症、咽部异物感，其发生率为27％，其次为咳嗽、咽喉灼痛及声音嘶哑，打鼾和哮喘则较少。食管外症状中约56％患者同时存在烧心、反酸等GERD典型症状[7]。（一）呼吸道症状多项研究显示,GERD是肺部疾病的发病因素之一。许多呼吸道症状和疾病，如支气管哮喘、慢性咳嗽、阻塞型睡眠呼吸暂停综合征、特发性肺纤维化、吸入性肺炎、支气管扩张等都与GERD相关。1.支气管哮喘：GERD与哮喘密切相关，大多数哮喘患者存在胃食管反流症状，GERD和哮喘相互影响这一恶性循环可致胃食管反流进行性加重或顽固性哮喘[8-10]。Al-AsoomL等[11]对50例GERD患者的研究表明哮喘的发生率为44%,Kiljander等[12]报道90例哮喘患者中有32例患者（约36%）存在GERD。StørdalK[13]等研究显示：哮喘患者中反流样症状阳性（19.7%）明显高于非哮喘患者（8.5%）。目前认为GERD引起哮喘的机制主要为:(1)胃酸反流至食管刺激食管的化学感受器触发迷走反射,引起支气管收缩，胃酸反流和食管扩张触发迷走反射能使哮喘加剧[14]；(2)反流物吸入引起支气管痉挛[15]；(3)咽喉部对酸超敏感。另外,支气管哮喘患者也易发生GERD,其原因[15]为:(1)支气管痉挛时,肺充气过度,使膈肌下降,致食管下括约肌(LES)功能减低,抗反流作用减弱；(2)哮喘发作时,胸腔负压增大,腹内压增高,胸腹压力梯度增大,利于胃食管反流；(3)应用茶碱类药物治疗哮喘时可以增加胃酸分泌并降低食管下括约肌(LES)压力。2.慢性咳嗽：GERD被认为是引起慢性咳嗽最常见的病因之一，其中1/3由GERD引起，被称为胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealrefluxcough，GERC），其中约半数患者无典型的GERD症状[16]。GERD诱发或加重慢性咳嗽的机制是:(1)食管远端的酸刺激引起气管、支气管咳嗽反射；(2)胃酸、胆汁等反流物被误吸入气管,直接刺激气管黏膜导致咳嗽。当肺部影像学检查正常时,GERD很可能是通过刺激食管-支气管反射而引起咳嗽[17]。国内有研究表明，在41例慢性咳嗽患者中，有26例诊断为反流性咳嗽，并给予抗反流治疗，完成疗程后，有12例患者咳嗽完全消失[18]。Novitsky等[19]研究显示,采取抗反流手术治疗有显著效果。对于GERD相关性慢性咳嗽患者，Nissen胃底折叠术可有效控制其症状，提高生活质量。21例患者接受手术，术后18例（86%）咳嗽改善，13例完全缓解（62%），2例患者（10%）出现轻至中度改善。3.阻塞型睡眠呼吸暂停综合征(obstructivesleepapneasyndrome,OSAS):北京协和医院曾对150名打鼾者进行了夜间睡眠呼吸暂停的研究调查，发现59％低通气睡眠呼吸暂停患者，有明显的胃食管反流症状，提示两者有一定关系。OSAS患者中GERD发生率在增加，但是至今反流是否构成OSAS的一个病因仍不明确。在呼吸睡眠障碍的患者中GERD症状常见，但在OSAS患者和打鼾患者之间并没有差别[20]。另有研究表明，GERD患者的睡眠质量受到GERD严重程度的影响，但目前缺乏GERD和OSAS之间的病因学联系。GERD和OSAS之间存在着一些共同的危险因素如肥胖、饮酒等，而两者之间未必有直接病因联系[21]。4.其他：GERD与其他一些肺部疾病也存在着联系,如特发性肺纤维化、反复发作的肺炎、支气管扩张等。GERD可能是这些疾病的病因，但尚缺少确切的证据,他们之间也可能仅仅是因为一些共同的危险因素而共存。(二）耳鼻咽喉部表现据统计于耳鼻喉科就诊的患者中，有4%～10%患者的症状与GERD相关[22]。主要症状表现为反复的清嗓动作、咽异物感、慢性咳嗽、声嘶、咽喉痛等[23]。临床检查常有黏膜红斑、增生肥厚、声带结节、声带水肿和息肉、接触性溃疡、肉芽肿及喉气管狭窄等[7]。1.慢性咽喉炎：胃食管反流性咽喉病实际上是一组以胃食管反流为病因而产生的咽喉部病变及其相应的临床症候群,其中最常见的是反流性咽喉炎。Galli[24]等对34例咽喉炎患者进行食管pH检测，结果显示67.6%患者存在病理性反流。国内也有资料表明，76例慢性咽喉炎患者中，食管pH异常者38例，占总数50%，与国内外文献报道的数据大体一致[25]。反流性咽喉炎的确切发生机制尚未阐明,目前认为,GERD引起喉部表现的病理生理机制可能为：(1)胃酸-胃蛋白酶直接接触引起喉及周围组织损伤；(2)迷走神经末梢在酸刺激下,引起反射性的清嗓动作和慢性咳嗽，导致慢性难治性咽喉炎[26]。对于有反流症状的慢性咽喉炎患者，认为使用质子泵抑制剂是治疗的一线选择。El-Serag[27]等通过随机对照双盲研究，将患有慢性咽喉炎的患者随机分成两组，分别服用兰索拉唑30mg每日2次和安慰剂3个月。分组前，所有患者接受食管镜、24h食管pH监测、喉镜检查，并接受关于GERD和喉炎症状的系统的问卷调查。结果表明使用兰索拉唑治疗对缓解喉炎症状较安慰剂组有效。质子泵抑制剂应连续使用8周以上。DelGaudio[28]等应用埃索美拉唑40mg每日1次治疗，用药4周后有26.7%的患者症状得到明显的改善，用药8周后症状明显改善的比例上升至63.3%。2.其他：喉癌、鼻窦炎、复发性中耳炎等可能与GERD有一定的相关性，但他们之间的联系尚缺乏确凿的证据。（三）口腔表现反流物刺激，可有口腔烧灼感，舌感觉过敏，个别患者出现口腔溃疡。有学者曾对食管炎合并口腔溃疡者进行抗反流治疗，结果食管炎和口腔溃疡均减轻或愈合。此外，有些患者可有口酸、口苦、口臭、味觉损害或唾液分泌增多等，这可能是酸刺激食管，反射性引起的酸清除的保护性反应。与此相关，干燥综合征时，由于唾液分泌减少，对食管酸的中和清除能力减低，易诱发或加重反流物对粘膜的损害。胃酸频繁地反流至口腔,牙齿持续的暴露于胃酸中,可引起严重的牙侵蚀症(dentalerosion)。GERD患者中牙侵蚀症(尤其发生在舌齿和腭齿的表面)发生率增高[1-3]。一项荟萃分析表明，牙侵蚀症和GERD之间有着密切的联系，GERD患者中牙侵蚀症患病率为24%，而在牙侵蚀症患者中GERD患病率为32.5%[29]。（四）其他症状可有癔球症、难治性呃逆及婴儿猝死综合征等。癔球症可在部分患者中出现，是一种咽部的异物感，不影响吞咽，上食管括约肌并无异常，发病机制不详。有学者将难治性呃逆与GERD联系起来，但治疗GERD有效不一定能使难治性呃逆消失，因此有不同看法。婴儿猝死综合征多在出生后4～5月内发病，常由窒息致死，这种阻塞性窒息系由反射性喉痉挛所致。业已证实婴儿期食管的酸化会引起窒息，其机制可能为咽部或鼻咽部受体受反流物的刺激，或刺激对酸敏感的食管受体[30]。三、并发症GERD最常见的并发症包括反流性食管炎、食管出血、食管狭窄、Barrett食管及食管腺癌。（一）反流性食管炎：临床上有典型症状的GERD患者内镜下发现有食管炎表现者不到50％，因此食管糜烂或反流性食管炎不能代表GERD的主要临床表现，而是代表食管损伤最常见的后果，因此2006年全球蒙特利尔共识将反流性食管炎重新定义为GERD的食管并发症。反流性食管炎的定义是内镜下可见远端食管黏膜破损。过去10年，反流性食管炎洛杉矶分型得到广泛应用，表明内镜下可见的食管黏膜破损是诊断食管炎的最可靠指标，而胃食管连接部水肿、齿状线不规则诊断反流性食管炎的可靠性则较差。虽然部分无明显食管炎的患者，显微镜下可见食管黏膜内多核细胞和单核细胞增加、基底细胞增生、乳头延长，电子显微镜下可见细胞间隙増宽，但其临床实用价值仍存在争议。反流性食管炎的黏膜破损可以间隙性出现，大多数患者食管炎的严重程度20年内不会加重，提示GERD病程进展缓慢[1-3]。反流性食管炎的分级与临床症状的严重程度虽然有一定相关性，但就具体个体而言，不能根据反流症状的轻重推测其食管炎病理改变的严重程度[3]。（二）上消化道出血：GERD患者因食管粘膜糜烂或溃疡可发生少量出血。GERD引起的消化道出血并不多见，主要发生于形成食管溃疡的患者[31]。食管溃疡占急性上消化道出血患者的1%～4%，大多数溃疡引发的出血量较少，但亦有急性大出血的报道[32]。炎症本身的糜烂以及溃疡可损及局部血管而造成出血。有学者认为持续的化学损伤，比如由于酸反流导致的上皮细胞之间紧密连接处的改变，可导致出血。出血量则视所累及的血管及其程度而异，一般为少量出血。临床表现以黑便为主，少部分可出现呕血。严重的GERD患者出现反食症状时，可带有咖啡样物或血性物，严重者并发食管穿孔。（三）食管狭窄：反复发生的反流性食管炎可产生纤维组织增生，导致食管狭窄，发生率不到5%，其典型症状是持续性吞咽困难，此外尚有哽噎、呕吐、胸痛等。出现食管狭窄后，反酸、反食、烧心等反流症状减轻或不明显。食管的炎症改变可自粘膜下开始向食管的深层组织发展，累及部分或全层管壁，使管壁增厚，炎症变化刺激组织产生过多的成纤维细胞，纤维组织增生活跃形成瘢痕，瘢痕收缩可引起管腔环形狭窄。大多数食管狭窄发生于鳞状上皮、柱状上皮交界处，范围较短，为2cm～4cm，极少见者向上延续达主动脉弓，狭窄处粘膜层常有小的糜烂面，一般造成2cm～3cm的狭窄。如狭窄段位于较高水平，则可能同时存在Barrett食管，这种食管狭窄常有紧密的纤维化和食管全周的炎症。当食管狭窄发生早、程度轻时，可无明显临床表现。一般情况下发展缓慢，需经历数月的时间，但偶有发展较快者，数周可形成明显的食管狭窄。随着狭窄程度的加重，可出现食物梗阻、吞咽困难和吞咽疼痛。患者常诉说进食固体食物时出现吞咽困难，大多数患者可进流质饮食，而且一般体重没有明显下降。此类患者除抑酸治疗外，尚需内镜下扩张治疗。（四）Barrett食管和食管腺癌：Barrett食管的定义目前尚未统一，通常是指食管下端复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。由于Barrett食管的内镜诊断与病理诊断常不一致，2006年蒙特利尔提出新的内镜诊断名称，即内镜下疑似食管化生（endoscopicallysuspectedesophagealmetaplasia,ESEM），等组织病理学证实后再作出是否Barrett食管的最后诊断，以避免Barrett食管内镜诊断过松的倾向[1]，但2008年亚太共识未予采纳，认为ESEM术语繁琐、不符合亚太区语言习惯[3]。文献报道5%～1O%的GERD患者会并发Barrett食管[33]。2%～5%的Barrett食管患者可发展成腺癌，这种危险度是正常人群的3O倍[34]。食管腺癌的危险性与烧心的频率和时间成正比。长节段Barrett食管伴肠型上皮化生是食管腺癌最重要的、明确的危险因素。四、小儿胃食管反流病的临床特征小儿GERD临床表现复杂，缺乏特异性，24h食管pH监测是首选的诊断方法，不仅可以发现反流，还可以了解反流程度；食管X线检查仍可作为小儿GERD常用的诊断方法；内镜检查和食管粘膜病理检查有助于尽早发现食管病变，增加食管炎的检出率。小儿GERD的主要表现为以下几个方面：（一）顽固性呕吐：生后不久的小婴儿反复出现呕吐，表现为吐奶或喷射性呕吐，有的酷似幽门梗阻，但呕吐物多不含胆汁。（二）生长发育迟缓：由于长期呕吐摄入不足而致，患儿体重不增或下降，伴有不同程度的营养不良。（三）反复不愈的呼吸道症状：表现为反复发作的哮喘(多在夜间)，或气管炎、吸入性肺炎、肺不张、严重者可发生紫绀、窒息甚至死亡。GERD患者呼吸道症状较常见，国内报道80.8%患儿有呼吸道症状[35]。（四）并发症表现：婴儿表现为哭闹、烦躁。年长儿胸骨后烧灼感和反酸是主要症状。多在餐后出现，卧位加重，服抗酸剂后减轻，亦可有胸骨后疼痛和胸闷及吞咽困难等。伴发食管炎或食管溃疡时可出现呕吐、黑便(或便潜血阳性)、贫血。五、老年胃食管反流病的临床特征广东省社区人群GERD发病率的流行病学调查显示，≥65岁是GERD的相对高发人群（3.5%）[36]。老年人食管结构和功能的改变使GERD的发病率增加。老年人易患GERD的生理和病理特点[37]：(1)食管肌群的萎缩导致食管运动功能低下。下食管括约肌静息压降低，抗反流防御能力下降；或者因食管蠕动异常而使食管清除能力降低。(2)食管裂孔疝疝囊增大。胃食管交界处结构包括膈肌脚、膈食管韧带、食管和胃之间的His角等结构是抗反流功能的重要保证，食管裂孔疝(hiatushernia)时部分胃经过膈，致使发生胃食管反流。(3)唾液分泌量减少，使中和反流入食管内的胃酸能力下降。(4)服用了降低下食管括约肌的药物。(5)因长期卧床而处于卧位或半卧位状态，缺乏重力作用，反流物不能有效清除。(6)其他老年性疾病如糖尿病等影响胃肠道神经系统，使胃排空延迟。老年人GERD常有下列相对临床特征：（一）反流症状轻Fass[38]等研究了老年GERD患者与中青年GERD患者的不同临床特征。结果，轻中度烧心症状老年组出现率为74%，中青年组出现率为44%；重度和严重烧心症状老年组出现率为17.6%,中青年组出现率52％，老年组患者烧心症状的严重程度明显低于中青年组患者（P<0.02）。此外发现，老年组反酸症状的严重程度也明显低于中青年组（P=0.03），吞咽困难（P=0.3）、胸痛（P=0.6）的严重程度则在两组之间无显著性差异。（二）食管外症状常见吴本俨[39]等调查了北京地区老年人胃食管反流相关症状的发生率，食管外症状的发生率在反流患者组明显高于对照组，如咽喉痛（62.87%vs42.28%，P<0.01）,牙龈炎（61.68%vs46.59%,P<0.01）,夜间呛（27.54%vs11.59%,P<0.01），咳嗽（67.07%vs54.49%，P<0.05）,气管炎（41.92%vs30.98%，P<0.05）及哮喘（17.37%vs11.59%，P<0.01）。老年人上食管括约肌（UES）压力逐渐减弱，吞咽后松弛延滞，咽收缩压和咽食管蠕动波速率增加，吞咽起始的感觉阈值也增加。吞咽后远端食管同步收缩显著增多，且吞咽后远端食管收缩失调，食物通过食管常发生异常，对反流物的清除能力也下降。这可能是老年患者更容易出现食管外症状的原因。（三）并发症多见食管狭窄多发生在老年患者，且其发病率随着年龄的增长而增加。高龄也是Barrett食管发生的高危因素。Gerson[40]等报道，25%的老年患者在无引起不适的烧心症状下也可存在Barrett食管。Zmimmerman[41]等报道，因急性上消化道出血住院的患者中，由食管炎引起者在≥80岁老年人中占21.1%，而在60岁～69岁组患者中则仅占3.3%。参考文献1.VakilN，vanZantenSV，Kahrilas，etal．2006.TheMontrealdefinitionandclassificationofgastroesophagealrefluxdisease：aglobalevidence—basedconsensus．AmJGastroenterol,101:1900~19202.FlookN,JonesR,VakilN.2008.Approachtogastroesophagealrefluxdiseaseinprimarycare.PuttingtheMontrealdefinitionintopractice.CanFamPhyscian,54:701-7053.FockKM,TalleyNJ,FassR,etal.2008.Asia-Pacificconsensusonthemanagementofgastroesophagealrefluxdisease；Update.JGastroenterolHepatol,23:8-224.HampelH,AbrahamNS,Ei-SeragHB.2005.Meta-analysis:obesityandtheriskforgastroesophagealrefluxdiseaseanditscomplications.AnnInternMed,143:199-2115.MoayyediP,AxonATR.1999.Theusefulnessofthelikelihoodratiointhediagnosisofdyspepsiaandgastro-esophagealrefluxdisease.AmJGastroenterol,94:3122~31256.KapoorN,BassiA,SturgessR,etal.2005.Predictivevalueofalarmfeaturesinarapidaccessuppergastrointestinalcancerservice.Gut,54:40~457.李兆申，徐晓蓉，邹多武,等.2006.胃食管反流病食管外表现的临床研究.中华内科杂志,45:13~16.8.HavemannBD,HendersonCA,El-SeragHB.2007.Theassociationbetweengastro-oesophagealrefluxdiseaseandasthma:asystematicreview.Gut,56:1654~1664.9.SontagS,O’ConnellS,KhandelwalS,etal.1990.Mostasthmaticshavegastro-esophagealrefluxwithorwithoutbronchodilatortherapy.Gastroenterology,99:613~62010.Huggins.2008.Theroleofgastroesophagealrefluxdiseaseinasthma.JAmAcadNursePract,20:238~24211.Al-AsoomL,Al-RubaishAM,El-MunshidHA,etal.2003.Gastroesophagealrefluxinbronchialasthmapatients.Aclinicalnote.SaudiMedJ,24:1364~136912.KiljanderTO,LaitinenJO.2004.Theprevalenceofgastroesophagealrefluxdiseaseinadultasthmatics.Chest,126:1490~149413.StørdalK,JohannesdottirGB,BentsenBS,etal.2006.Asthmaandoverweightareassociatedwithsymptomsofgastro-oesophagealreflux.ActaPaediatr,95:1197~120114.HardingSM,SchanCA,GuzzoMR,etal.1995.Gastroesophagealreflux-inducedbronchoconstriction:Ismicroaspirationafactor?Chest,108:1220~122715.AlexanderJA,HuntLW,PatelAM.2000.Prevalence,pathophysiology,andtreatmentofpatientswithasthmaandgastroesophagealrefluxdisease.MayoClinProc,75:1055-106316.刘春丽,赖克方,钟南山.2005.胃食管返流与慢性咳嗽.国外医学呼吸系统分册,25:446～44817.IrwinRS．2006.Chroniccoughduetogastroesoph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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 胃食管反流(GER)是一种发生于健康婴儿、儿童及成人的正常生理现象，大多数发作较短暂，不引起症状、食管损伤或其他并发症。GER在健康婴儿中极其常见，胃内容物每日可反流至食管达30次或更多，其中很多次都会导致胃内容物反流至口腔。反流的频率及其中胃内容物反流的比例会随年龄的增长而降低，在出生后第1年，生理性胃内容物反流或呕吐的次数逐渐减少，这些症状在18月龄以上的儿童中较少见。对于没有警示体征、体重增长良好、喂养良好、没有显著易激惹且体格检查结果正常的婴儿，可诊断为单纯性GER。大多数存在频繁GER的婴儿都属于这一类，他们有时被称为“快乐的吐奶宝宝”。病史和体格检查通常足以确诊，不需特殊实验室检查。可对婴儿父母进行教育和安抚。可能有帮助的生活方式调整措施包括：对混合喂养的婴儿尽量多喂母乳；避免烟草烟雾暴露；避免过度喂养。临床医生应告知照料者所有婴儿都应采取仰卧位睡姿，即使其有反流症状。若婴儿出现其他新的症状或警示信号（见附录），应定期再次进行评估。通常到1岁时，胃内容物反流会消失。如果在18-24月龄时反流症状没有改善或者反而加重，则应再次评估；有条件时，应咨询儿童胃肠科医生。如果婴儿的胃内容物反流对家庭生活质量造成了影响，或者婴儿仰卧时胃内容物反流引起鼻充血症状或睡眠困难，那么或许可以采取一些保守措施来改善症状。这些措施包括尝试喂养更黏稠的食物、喂养后让婴儿处于直立位，或者尝试2周的低敏饮食(因为牛乳或其他膳食蛋白质不耐受可能引起相似的症状)。即使对于频繁胃内容物反流的婴儿，也不推荐俯卧位睡姿，因为这样会增加发生婴儿猝死综合征(SIDS)的风险。附录：警示信号：●消化道梗阻或疾病的症状：胆汁性呕吐消化道出血–呕血、便血持续性剧烈呕吐6月龄后开始出现呕吐便秘腹泻腹部压痛、腹胀复发性肺炎(提示可能存在气管食管瘘)误吸(提示可能存在喉气管裂)●提示全身性或神经系统疾病的症状或体征：肝脾肿大囟门突起大头畸形或小头畸形癫痫发作肌张力过低或过高(如脑瘫)遗传性疾病特征(如21三体综合征)慢性感染(如HIV感染)●非特异性症状：发热肺炎嗜睡体重增长不良2022年03月26日887
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