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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 临床特征CPAM的表现多样。常规产前超声检查可发现许多病例。早期的回顾性研究提示，产前诊断的CPAM婴儿中，多达2/3在出生时有症状。更新的数据显示，仅约25%的新生儿患者有症状。这种差异可能反映了产前超声诊断技术的改善，导致现在能够检出更小的病变，而这类病变往往无症状。产前表现 — CPAM的产前超声表现轻则为偶然发现的囊肿样病变，重则为巨大肺部受累。根据胎儿超声检查，约50%的病例在后续妊娠期间病变似乎消失，但其中大多数在胎儿出生后仍可通过影像学检查发现。据报道，出生时仍存在病灶的患者中，小部分可在出生后自行完全消退。一项回顾性研究提示，CPAM的大小在胎龄约25周时达到峰值，病变缩小则结局较好，除非存在严重水肿。CPAM的产前诊断、病程和处理详见其他专题。产前影像学 — CPAM是较常见的肺部病变产前诊断，但出生患病率非常低。产前诊断通常经超声检查得出。依据超声结果和大体解剖学可对产前出现的CPAM进行分类。微小囊性病灶由直径<5mm的囊肿构成，表现为强回声和实性，而巨大囊性病灶含有1个或以上直径>5mm的囊肿。CPAM容积比(CPAMvolumeratio,CVR)是CPAM容积与胎儿头围的比值，可作为预后指标。产前MRI评估有助于区分CPAM与其他肺部异常，包括支气管肺隔离症(bronchopulmonarysequestration,BPS)、先天性膈疝以及先天性大叶性肺气肿。产前检出CPAM的婴儿中约25%也存在其他结构性异常，这些病例大多为2型CPAM。应对伴有这类异常的胎儿行核型分析，而仅有CPAM的患者则通常无染色体异常。水肿的发生 — CPAM可引起腔静脉阻塞及心脏移位和压迫，造成血流动力学改变，导致5%-40%的胎儿出现水肿。具有以下特征的胎儿水肿风险最大：病变较大、妊娠晚期时病变仍持续存在，以及微小囊性病变。作为CPAM容积相对于胎儿头围的指标，CVR尤其能预测水肿风险的增加。新生儿期无症状患者 — 产前诊断为CPAM的患者中，约有3/4在出生时无症状。出生时无症状CPAM的自然病程尚不十分明确。目前清楚的是，一部分这些婴儿会在几岁以内出现并发症(主要是感染)，但不同病例系列研究中显示的并发症发生率差异很大。除4型CPAM外，其余CPAM为恶性的风险极低，但1型病变也有一定恶性潜能。由于不能确定感染和恶性肿瘤的风险，针对这些患者的治疗方式存在争议，在下文中有讨论。有症状患者 — 其余25%产前诊断为CPAM的患者在出生时有症状。例如，一项纳入89例产前诊断为CPAM婴儿的病例系列研究中，22例患者有呼吸异常，其中12例有重度呼吸窘迫。病灶越大(如，CVR>0.84)，发生呼吸窘迫的可能性及其严重程度也越高。其他可预测在出生时会发生呼吸窘迫的超声表现包括纵隔移位、羊水过多和腹水。不同CPAM类型有一些不同的临床特征：0型CPAM伴有气体交换严重受损，婴儿在出生死亡。新生儿出现的CPAM大多为1型。对于有症状的患者，典型体征包括呼吸过速、呼吸费力伴呼噜音和三凹征，以及发绀。根据空气潴留的程度，大的囊肿可能扩张，引起呼吸窘迫。2型CPAM患者由于大多(高达60%)伴有其他先天性畸形，通常会在出生后不久诊断。其呼吸系统的起病体征和症状与1型CPAM相似。3型CPAM最为严重(除0型之外，0型患者在出生时均死亡)。3型病灶较大，可累及整个肺，通常有胎儿水肿和肺发育不良。婴儿可能在出生时死亡，或者在出生后很快出现重度进行性呼吸窘迫、发绀和呼吸衰竭。在过去，3型CPAM以男性胎儿患者为主。4型CPAM可出现在新生儿期，可能难以同1型相鉴别。有报道显示，一些患者出现了自发性气胸。由于许多4型病变可能由PPB引起，如果婴儿存在CPAM和气胸，均应高度怀疑为恶性。儿童期表现 — 约1/3的CPAM在新生儿期之后被诊断。通常为1型、2型或4型，且病变通常小于在出生时有呼吸系统症状的CPAM。较年长儿童的常见表现为复发性肺炎。其他主诉包括咳嗽、呼吸困难和/或发绀。体格检查发现包括：病灶区呼吸音减低、过清音，以及胸壁不对称伴患侧凸出。CPAM还可表现为自发性气胸。由于气胸最常见于4型CPAM，而4型CPAM与恶性肿瘤相关，只要CPAM儿童出现气胸，都应高度怀疑病变为恶性。一项研究报道了12例在6月龄至23岁(平均6.7岁)被诊断为CPAM的患者，其中9例表现为复发性肺部感染，1例表现为气胸，另外2例为偶然发现。11例行手术切除了CPAM，其中7例为1型，4例为2型。2022年07月19日
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漆洪波主任医师 重庆市妇幼保健院 产科 作者：贾爽爽、陈功立、漆洪波单位：重庆市妇幼保健院（重庆医科大学附属妇女儿童医院）、重庆市围产医学中心先天性肺气道畸形(congenitalpulmonaryairwaymalformation，CPAM)是先天性肺发育畸形(congenitallungmalformation，CLM)中最常见的一种，是以终末细支气管过度增生与扩张为特征的先天性肺部错构瘤样病变。常表现为肺实质内单房或多房囊肿或蜂窝状结构。其发病机制可能是肺胚胎发育过程中上皮细胞与下层间充质细胞之间的信号传导障碍，导致肺部缺乏正常肺泡和形成多囊性肺肿块。CPAM患病率约占出生活胎的1/35000～1/7200，且呈逐渐上升趋势。1949年Ch‘in和Tang首次将CPAM作为一种罕见的、发生在未成熟胎儿或死产婴儿、且伴有全身水肿的病变提出，命名为先天性囊性腺瘤样畸形(congenitalcysticadenomatoidmalformation，CCAM)。1977年病理科医生Stocker等根据囊肿大小、病理特征将CCAM分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。其中Ⅰ型占65%，为单个或数个厚壁的较大囊肿(囊径为3～10cm)；Ⅱ型占20%～25%，表现为众多均匀分布的小囊(囊径为0.5～3.0cm)；Ⅲ型占8%，由大面积实性成分组成。但在临床应用过程中，人们逐渐发现有些类型的CCAM无法被准确归为任何一种类型。2002年Stocker根据病变起源部位、病理特征并结合其临床特点将其重新命名为CPAM，根据大体及组织学表现将其分为5型：0、1、2、3、4型(表1)。同时基于CPAM产前超声检查中囊腔的形态学表现，可分为大囊型(囊腔直径＞5mm，病灶内存在一个或多个囊肿)与微囊型(病灶呈实性固体回声团块)。先天性肺气道畸形诊疗中国专家共识(2021版)基于推荐分级的评估、制定与评价(GradeofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE)系统(表2)对支持各诊疗方法的循证医学证据进行分级，包括证据推荐程度及质量分级。提供CPAM患儿的产前、产后干预及处理策略指导临床诊疗过程。一、先天性肺气道畸形的产前诊断超声为CPAM产前诊断的首选方法，且为产前患儿定期随访的主要方式(1A)；CPAM的产前fMRI检查一般用于超声诊断不明确、需进一步明确分型或分叶、需产前治疗干预或不确定是否伴发其他系统畸形的高风险患儿，不推荐作为常规检查(1B)。二、先天性肺气道畸形的孕期处理策略绝大部分在孕中期发现的CPAM胎儿，预后良好(1B)；CPAM胎儿水肿发生率极低，但一旦产前检查发现胎儿水肿，往往预后较差(1B)。CVR＞1.6时有出现胎儿水肿风险；CVR＜0.91时出现胎儿水肿风险概率低；CVR＜0.56时不易出现胎儿水肿，预后良好(1C)。三、先天性肺气道畸形的治疗策略3.1有症状患儿CPAM患儿出生后因病灶压迫而发生呼吸、循环系统症状时，可根据病情行急诊手术处理(1A)；可先行胸腔病灶引流缓解压迫症状，再根据病情，选择手术治疗时机(1C)。3.2无症状患儿3.2.1大部分CPAM患儿在出生前或出生时无症状(1A)。产前发现的无症状CPAM患儿，在出生后3～6个月内需至少行1次胸部影像学检查(1B)。3.2.2病灶最大直径＜2cm且无明显感染迹象的CPAM患儿，可行保守观察(2B)。观察过程中行影像学检查时，需综合考虑儿童辐射剂量、家庭对风险的衡量等问题，并根据病情变化情况选择是否终止保守观察(2D)。3.2.3保守观察终止指征：①病灶出现感染迹象；②病灶与PPB无法鉴别或基因检测提示恶性肿瘤高风险或家族史；③患儿出现明显压迫肺组织或心脏及大血管或气胸症状(1B)。3.2.4病灶最大直径＞2cm的无症状CPAM患儿，由于存在较高的感染及恶性肿瘤相关风险，建议择期手术治疗(1B)。3.3手术时机CPAM无症状患儿无须产后立即手术，在随访过程中行影像学检查时，需综合考虑儿童辐射剂量、家庭对风险的衡量等问题，根据病情变化情况，选择在3月龄至1岁期间进行手术(1C)。当CPAM患儿出现下列情况时，建议尽早行手术治疗，包括：①与PPB无法鉴别者；②有病灶感染病史者，感染控制后；③病灶体积较大，有较高并发症风险者(1C)。3.4手术技术3.4.1手术入路推荐意见6：手术入路选择开放与腔镜/机器人手术均可，腔镜/机器人手术损伤较小、住院时间缩短等，符合现代快速康复的理念，临床医师可结合具体病例特点，并根据自身临床经验和医院条件选择合适的手术入路(1B)。3.4.2手术方式CPAM手术治疗常用的3种方式(肺叶切除、肺段切除、不规则切除)均可选用，只要做到指征选择合理，完全切除病灶，均可取得满意预后(1B)。肺叶切除术仍是手术治疗CPAM患儿的标准术式(1B)。经过严格选择，对于具备手术适应证的CPAM患儿，LSR是一种安全有效的治疗手段(1C)。3.4.2.1楔形/不规则肺切除手术指征：通过术前高分辨率薄层CT扫描及术中探查确认，病灶位于外周体积较小，且有较确切边界(1C)。3.4.2.2肺段切除手术指征：通过术前高分辨率薄层CT扫描及术中探查确认，病变局限在一个或数个肺段，肺叶内存在未累及病变的肺段(1C)。3.4.2.3对于多叶病变患儿，行LSR可以保留更多肺组织及避免全肺切除后并发症，具有较大优势，但需严格把握手术指征(1B)。双侧弥漫性病变者终末阶段，可考虑肺移植(2C)。3.4.3终止腔镜/机器人手术转为开放手术的指征术中意外损伤导致难以控制的出血，无法有效止血时，应紧急开胸止血以免延误抢救时机(1A)。术中发现合并叶间裂严重发育不良或支气管、血管有较大变异，腔镜/机器人手术下操作困难，难以完成手术时，应及时中转开胸手术处理(1B)。术中腔镜/机器人手术下操作空间不足，预计难以完成手术操作时，建议转为开放或直接采用开放手术(1B)。患儿无法耐受单肺通气或人工气胸时，建议直接采用开放手术(1B)。3.5手术并发症3.5.1术后应及时行影像学检查，并根据检查结果和引流情况，评估并发症发生情况及严重程度，决定治疗策略(1B)。3.5.2若术后胸腔闭式引流管持续有气体漏出，可暂时保留引流管予以观察，肺泡性漏气与小支气管漏气多可经保守观察自行愈合；若持续有大量气体漏出，考虑有支气管胸膜瘘发生，应及时手术处理(1B)。3.5.3若术后胸腔闭式引流管内有持续鲜红液体引出，应考虑术后出血可能，根据引流量大小和变化情况，患儿一般情况及生命体征变化情况，决定是否再次行手术处理(1B)。3.5.4严格把握手术适应证，对病灶累及情况进行明确判断，选择合适的手术方式，减少病灶残留的发生(1B)。若随访发现术后残留病灶存在变大趋势及明显感染可能，建议再次行手术切除(2C)。四、先天性肺气道畸形的自然病程及手术中远期预后4.1产前发现的CPAM胎儿大多能顺利分娩出生，极少部分会因病灶压迫导致胎儿水肿，发生宫内死亡(1B)。4.2CPAM为良性疾病，大多数患儿出生后按计划早期接受手术治疗，术后肺功能可恢复到正常儿童水平，总体预后良好(1B)。2022年07月05日652
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朱天琦副主任医师 武汉同济医院 小儿外科 小妈妈的肺上面长一个小东西，我看了彩超，因为我现在还是26周，所以我就很纠结是如果他真的有问题的话，我要不要生啊，现在小家伙这个情况我们考虑可能是个隔离费或者肺囊腺瘤，这个问题现在来说不大呀，我们我们每年会碰到很多这样的小家伙，现在手术正在对这样病的话，我们手术治疗效果很好，没有必要害怕，而且我看你现在也没有通腔积液，也没有胎水肿，我们完全可以保持下来，还是可以保下来的，我之前听就朋友说他们他们之前都是那不要是这样，就是因为以前我们的麻醉技术也好，还是我们的手术技术也好，还没有发展到现在这个水平，以前我们谈到了肺的问题，谈到心脏问题，都是谈骨舌变的，但是现在我们医疗技术已经很发达了，我们现在，呃，小孩在三到六个出生后三到六个月，我们做一个胸腔镜手术，可以把这个有问题的肺完整切掉。 而且把剩下的正常的肺组织可以完整的保留下来，对于孩子以后的生长是完全没有影响的，你们可以放心。2022年03月14日565
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 先天性肺囊腺瘤样畸形是一种罕见病，发病率是1/25000-1/35000。大约25000例活婴中有一例先天性肺囊腺瘤样畸形。随着产前超声筛查的普及和超声仪器分辨率的提高，产前发现先天性肺囊腺瘤样畸形的频率有增加的趋势。 先天性肺囊腺瘤样畸形是胎儿肺部组织呈多囊样包块合并支气管异常增殖为特征的病变，与支气管肺隔离症的区别在于其血液应有肺动脉提供。根据囊肿的范围大小，Stocker将先天性肺囊肿腺瘤样畸形分为3型，即Ⅰ型大囊型，Ⅱ型小囊型，Ⅲ型微囊型。 ? ? ?超声影像的特点和评估要求：在孕24-28周发现胎儿肺部回声异常，表现为高回声、混合回声或低回声信号；多普勒超声可见其血流来自肺动脉；测算出肿块的体积，计算CVR；排除是否有胎儿水肿或纵隔心脏受压情况。 ? ?MR检查有助于鉴别诊断。需要与胎儿隔离肺、膈疝、大叶性肺气肿、支气管肺发育不良等鉴别。 ? ?5.2%-30%在孕28周超声检查会出现变小或者消失现象，但并不表明真正消失。 ? ?CVR≥1.6是一个危险的信号，容易出现胎儿水肿，而CVR＞2.0是一个高危的信号，属于重度肺囊腺瘤，需要积极宫内治疗。 ? ?约5%以上的胎儿会出现胎儿水肿需要产前干预治疗，产前干预措施包括激素治疗，宫内介入治疗和开发性胎儿手术。 ? ? CVR＜1.6则可100%出生存活。一般超声动态监测2-4周监测一次，直到32周未出现变化为止。 ? ?95%的无症状者出生后尽早做CT增强检查，一般建议在出生后的3-7天检查，包括所有产前检查消失者，因为消失多为假象。 ? 出生后手术最佳时间为2-6月。2021年11月27日799
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李飞副主任医师 贵州省人民医院 小儿外科 孕期中，准妈妈们会经常做B超，其中孕中期的B超检查可以筛查出孩子是否健康，是否存在畸形。大家都希望自己的宝宝很健康，但是一部分宝宝偏偏就有可能在这次B超检查中观察到肺部异常回声，然后医生会告诉准妈妈，宝宝很可能患有肺囊腺瘤。 这种听起来像肿瘤的疾病，就是我们今天要说到的重点。 肺囊腺瘤又叫先天性肺囊性腺瘤样畸形（CPAM），是一种罕见的胚胎时期肺黏液腺过度增殖引起的肺发育畸形。 这是一种良性，非肿瘤性的异常肺组织，常局腺于一个肺叶内，是终末支气管异常增生形成的若干囊性组织，缺少正常肺功能。 临床表现 ? 有症状：分为产前、产后 ? 产前：胎儿胸腔积液 、肺发育不良、胎儿水肿、早产和母亲先兆子痫，甚至胎儿死亡。 ? 产后： （1）主要表现为咳嗽、气促、发热和反复肺部感染 （2）压迫症状，纵隔偏移 （3）自发性气胸 ? 无症状：仅影像学水平发现病灶，在产前及产后均无相关症状表现。 产前诊断 1.超声： ? 由于检查方便、可重复，没有射线的危害，超声成为产前诊断CPAM 的首选方法。 ? 18-20孕周时就能发现，22-24 周时敏感度达 93%。强调动态监测。 ? 具体表现为无体循环供血的肺部实或囊性肿块，其中Ⅰ型或Ⅱ 型CPAM 多为囊性或无回声的肺部包块,Ⅲ 型则表现为巨大的高回声团块。 ? 高质量的产前超声检查能够满足大部分先天性肺畸形需要 2.磁共振成像： ? 软组织分辨率高，能更好地观察胸部结构及病变形态，评估胎儿肺容量，明确病灶的边界及毗邻关系。 ? 对于较大病变，MRI 在显示肺分叶时较超声更为清晰。 ? 目前用于有胎儿水肿，或病灶体积大，CVR值较大，有较高胎儿水肿风险病例。 产后诊断 1.胸X 线片：部分文献认为，胸X 线片是生后首选的诊断手段，表现为胸内局灶性的肺充气过度或白浊化的肿块影，病变巨大可有过度通气、纵隔移位、气胸等表现，敏感性约为60%。 2.CT扫描及三维重建技术对诊断CPAM有很大的临床价值，但考虑到射线对儿童的影响，需严格控制使用。只对有症状或须接受手术治疗的患儿才会采用。 治疗 ? 产前： 1.糖皮质激素治疗：产前糖皮质激素已成为高危先天性肺气道畸形和（或）胎儿水肿的一线用药治疗。 并发症症：胎膜早破、羊水过多、早产和绒毛膜羊膜炎。 2.胸腔—羊膜腔引流（TAS）：对于小囊泡，可以先考虑胸腔穿刺，如果穿刺后液体量又增多，必须做TAS，能有效的缓解症状。 3.开放式胎儿手术：胎龄30 周内表现为明显实性病灶和水肿者，对激素治疗没有反应者。 4.注射硬化剂：超声引导下，5%乙醇胺油酸酯(EO)。 ? 产后： 1.有症状处理：胸部CT确诊后限期或急诊行手术治疗。 2.无症状患儿：随访观察 或者 早期手术 观察的风险 ? 1.感染：12%~52%产后无症状者出现症状。 日本的研究：33.6%患者产后1年内出现症状 , 22.1%产后1年到2年间出现症,26.7%产后2~3年间出现症状。即82.4%在产后三年内出现症状。 无症状感染（隐匿性感染）：即未表现出明显的临床症状，而实际病变肺组织中已经存在感染 文献报道在无症状CPAM患者切除的病变肺组织中，有1/4的病例中有感染和炎症的证据 ? 2. 癌变 ：长期的炎症刺激，大量炎症因子的影响。在先天性肺损伤中出现过支气管肺泡癌、横纹肌肉瘤以及粘液腺癌的报道。 ? 3.一旦发现明显感染症状后，再行手术治疗时的并发症较无感染症状时增多，手术难度增加，甚至可能行开胸手术。 ? 4.失去代偿性肺生长的机会 手术风险 ? 近年来小儿胸腔镜肺叶切除发展得越来越成熟，从文献报道来看手术并发症的发生率已经可以控制到一个较低水平。 ? 主要并发症为感染、出血，大约为9~16%，并且有越来越低的趋势；手术时间，术后置管时间，住院时间方面有越来越短的趋势。 目前国内较推荐手术年龄：6月左右。 手术方式 保肺切除手术 ：肺段切除、楔形切除、不规则切除 存在问题——非解剖性切除 1. 术后并发症增多：气胸，支气管胸膜漏，出血，胸腔闭式引流管安放时间长，甚至需要再次手术。 2.病灶残留、复发 3.目前报道的肺段切除少，非解剖性，强调适应症为病灶较小的病例 目前胸腔镜解剖性肺段切除术逐渐得到应用，它的优点在于并发症较少，复发率较低，且手术切口美观等优点。 总结 ? 绝大部分在胎儿期与出生后是安全的； ? 因感染、癌变等原因，大部分病例产后需要产后手术治疗； ? 经规范的产前、产后管理与治疗，该病预后良好。 我科现已成熟开展腹腔镜下解剖性肺叶、肺段、病灶切除术，该术式日趋成熟，该疾病年手术量100余台，位于全省领先，是治疗先天性肺囊性腺瘤样畸形的首选术式。其优点在于1.能完全探查胸腔全貌，以便于判断切除范围。2.创伤更小，避免了传统开胸带来的胸壁畸形。3.缩短住院时间，且伤口小美容效果好。术后疗效良好。部分手术方式属贵州首例，贵州各大媒体均有报道，为老百姓解决了看病难、该疾病以往需出省治疗的困难。2021年11月22日1402
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武志祥副主任医师 上海新华医院 小儿外科 什么是先天性肺气道畸形？先天性肺气道畸形（CPAM） ，过去也被称为先天性囊性腺瘤样畸形（CCAM），是妊娠期间胎儿肺粘液腺过度增殖导致的肺发育畸形，是最常见的先天性肺发育异常。病变的肺组织通常位于一侧，导致病侧肺部分或全部失去功能。部分患儿出生时便伴有严重的呼吸功能障碍，如呼吸困难、紫绀等；年龄较大的儿童和成人可能会出现支气管扩张、哮喘、肺部反复感染等。先天性肺气道畸形的病因目前尚不清楚，发病率约为1/25000，男性患儿较女性患儿中略为多见。遗传因素对先天性肺气道畸形的发生影响不大，因此它通常不会在患儿家族中复发。先天性肺气道畸形的分型目前先天性肺气道畸形按组织学特征分为5型：（Ⅰ）0型，为肺泡的发育不良，表现为肺无法通气；（Ⅱ）1型，为多发的大囊肿或单发的巨大囊肿，表现为新生儿呼吸窘迫、纵膈移位以及随后的咳嗽、发烧、感染；（Ⅲ）2型，多发性海绵状小囊肿，可无呼吸系统异常表现；（Ⅳ）3型，为肺部出现大而硬肿块（腺瘤样外观），可导致死胎或严重的新生儿呼吸窘迫；（Ⅴ）4型，肺外围囊肿，可表现为呼吸窘迫、张力性气胸、肺部感染。先天性肺气道畸形的预后对于大多数婴儿来说，先天性肺气道畸形不会危及生命。有时，病变在妊娠期间会缩小或消失，或者在存在病变的情况下肺部仍发育正常。但是，在大约 10% 的病例中，CPAM 可能会给婴儿造成危险，有时甚至还会危及母亲的生命。最严重的情况是胎儿出现水肿。胎儿水肿是一种产前心力衰竭，其特征是皮肤、胸部或腹部积液。患有 CPAM 和水肿的胎儿需要立即接受药物或手术治疗，否则死亡率极高。此外，胎儿水肿可导致胎盘水肿并最终引起"镜像综合征"，即母体"镜像"胎儿的水肿状况，发生水肿、高血压和蛋白尿。这种情况危及母体生命，应立即分娩。虽然与CPAM相关的肺癌发病率较低，但仍有研究表明其与肺癌的相关性为8.6%。CPAM相关的细支气管肺泡癌（BAC）已有报道，所有病例都发生在CPAM I型患者中。在CPAM I型中发现存在非典型性腺瘤性增生、非典型性杯状细胞增生和染色体畸变，表明CPAM I型是BAC的前体病变。CPAM I型的黏液细胞与BAC中的黏液细胞相似，都分泌胃黏液蛋白、KRAS突变频率增加、抑癌基因FHIT、p16INK4和Rb杂合性缺失。另外，Ⅰ型胸膜肺母细胞瘤（PPB）与CPAM在临床表现和影像学表现上相似，有时难以区分，可能会导致PPB的漏诊或复发。先天性肺气道畸形的产前诊断孕18周起，通过常规超声检查即可诊断胎儿的先天性肺气道畸形；通过MRI可确定病变大小和位置；通过婴儿超声心动图可评估病变是否影响婴儿的心脏结构和功能。在初步诊断后，患者需定期复查，并制定诊疗计划。患者每周需接受超声检查，观察病变部位的动态变化；测量并计算CVR值以判断患儿预后（CVR 是病变体积与婴儿头部周长的比例，CVR 小于 1.6 表示预后良好，大于或等于1.6 表示水肿风险及手术治疗的可能性增加）；监测胎盘是否肿胀（胎盘肿胀是镜像综合征的前兆，需尽快决定是否需要立即分娩）。胚胎发育至26周后，病变停止生长，婴儿不再可能发生水肿。先天性肺气道畸形的产前治疗类固醇治疗当病变为实性或生长太快，可选用类固醇治疗作为第一步。类固醇可以减缓病变的生长，可帮助患者避免胎儿手术。胸腔穿刺术当存在较大的液性病变时，可进行胎儿胸腔穿刺引流，通过子宫插入穿刺针头至病变部位，排出液体。必要时可能会放置胸腔分流器或导管，继续将病变中的液体排入羊水腔，以防止病变部位液体积聚。胎儿手术如果存在较大的实性病变或发生严重胎儿水肿，可进行开放性胎儿手术，以消除病变，术后定期超声检查监测胎儿的病情。术后存活下来的胎儿通常预后非常好，分娩后很少需要辅助呼吸治疗。提前分娩如果已经发生镜像综合症，则应尽快分娩，以保护母体安全。先天性肺气道畸形的产后治疗手术时机选择：手术是CPAM的主要治疗手段。患有先天性肺气道畸形的胎儿在分娩后应密切关注患儿状况，必要时给予呼吸支持治疗，避免呼吸困难、高血压等并发症的发生。每个CPAM患者都应该进行手术评估，有症状的CPAM患儿应在身体耐受的条件下尽早手术切除；若病灶较大，严重影响呼吸，则应在出生后立即进行手术，以挽救存活的肺实质和逆转纵隔移位。对于无症状CPAM患者的手术时机目前尚未达成共识。部分学者认为应当早期切除以避免出现呼吸系统症状，保护健康肺组织的正常发育；另有部分学者认为无症状CPAM有自行消退的可能，主张先适当观察。总体来说，对于无症状CPAM患者手术时机的选择应综合考虑以下几点：（1）病变有无恶变可能；（2）残留肺正常组织的生长潜力；（3）长时间的观察是否会导致严重并发症，并增加后续手术切除难度。手术方式选择：胸腔镜与开胸CPAM切除术在手术时间和并发症方面并无显著差异，但是胸腔镜手术住院时间更短，术后疼痛更轻微，伤口较小更美观且易于护理。由于CPAM在切除前难以判断异常组织的界限，因此临床上常采用肺叶切除术以保证病灶完整切除，避免后续感染和恶变的可能。有学者提出对于双侧肺均存在病变的患者可采用保留实质切除术，但其疗效和长期预后仍需进一步研究和论证。参考文献：1、Prenatal and Postnatal Management of Congenital Pulmonary Airway Malformation. David M, Lamas-Pinheiro R, Henriques-Coelho T.Neonatology. 2016;110(2):101-15. doi: 10.1159/000440894. Epub 2016 Apr 13.2、https://www.cincinnatichildrens.org/service/f/fetal-care/conditions/congenital-pulmonary-airway-malformation 3、https://www.blf.org.uk/support-for-you/congenital-pulmonary-airway-malformation-cpam2021年05月17日7288
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郭翠梅副主任医师 北京妇产医院 产科 一、先天性肺囊腺瘤是什么？1、先天性囊性腺瘤样畸形(CCAM)，俗称肺囊腺瘤，现在称为先天性肺气道畸形(CPAM)，和气管肺隔离症( BPS)；合并支气管闭锁的先天性大叶性肺气肿( CLE)等，都是先天性肺部包块，属于同一疾病谱。2、肺囊腺瘤CPAM是一种错构瘤样病变，由源于气管、支气管、细支气管或肺泡组织的囊性和腺瘤性成分构成。较大病灶可压迫邻近正常组织，从而损害肺泡的生长发育。3、CPAM分为五型，相对于病变类型，产前病程更多取决于胎龄、肿块大小、纵隔移位程度、胎儿血流动力学以及伴随的异常。二、病程转归1、大多数CPAM在妊娠20-26周快速进行性生长，25周左右达峰，然后不再生长且常常消退。大囊性病变的生长速度较慢。小囊性和大囊性病变均可发展为水肿，需要产前干预。尚无可靠的标准来判断病变是继续生长、稳定还是消退。2、约50%的肿块会持续存在直至分娩。有15%的肿块在中期妊娠末期和晚期妊娠体积变小；由于胎儿胸廓正常生长，多数体积相对减小，但也有少数体积增加。随着肿块体积减小，其回声与周围正常肺组织相似。这是由于正常肺回声增强和CPAM回声减弱。在T2加权MRI上，随着病变的消退，其信号强度会比正常肺组织低。超过95%的病例出生后影像学检查可确证持续性包块。3、50%病例的肿块似乎在出生前消退，这通常发生在小囊性病变且CVR较低的病例中。超声检查显示产前病变消退的患者中，有60%在产后影像学检查中无异常。这些病例中，所见异常的原因可能并不是CPAM，而是短暂的支气管树梗阻伴有液体潴留，或者是病变的血供不能满足其过快生长或病变出现自发扭转。余下40%在产前显示消退的肿块在出生后仍然存在；这是由于妊娠晚期肺回声的正常增强，导致正常肺组织和异常肺组织区分困难，因此在产前漏诊这些病例。三、产前评估1、初始超声检查时，很难预测病变是会消退、保持稳定还是继续生长并引发一些严重后果，包括水肿、需要手术干预或出生后辅助通气，以及死亡。2、CVR>1.6则表明水肿、出生时呼吸窘迫以及可能需要早期手术的风险较大，而就诊时CVR<0.91预测结局较好，因此可减少随访检查频率。MTR<0.51表明胎儿发生并发症的风险较低。一项研究显示，胎儿MRI测得的肺肿块容积比(lung mass volume ratio, LMVR)>1.3预示会发生新生儿呼吸窘迫(89% vs LMVR<1.3时7%)。3、无水肿时，预后良好，所报道的活产率≥95%。发生水肿时，预后较差。4、胎儿存在水肿是结局较差的最重要预测指标：如果不加以干预，水肿胎儿病例的围生期死亡风险接近100%。也有早期水肿(胸腔积液和/或腹水)未经干预就自发消退的病例报道，但极其罕见。5、多达1/3的CPAM胎儿会发生水肿，这是由于腔静脉阻塞和心脏移位/受压引起血流动力学改变。病变大、病变持续到晚期妊娠以及病变呈小囊性的胎儿风险最高。6、胎儿水肿的另一并发症是合并母体镜像综合征，表现为母体全身水肿，常累及肺部，与胎儿和胎盘的水肿呈镜像关系。7、由于10%-20%的CPAM胎儿合并先天性异常，应开展全面的胎儿检查，包括超声心动图。合并的先天性异常包括合并气管食管瘘的食管闭锁、双侧肾缺失或发育不良、肠闭锁、其他肺部异。常，以及膈肌、心脏、中枢神经系统和骨骼异常。四、胎儿水肿预测1、 如果到28周左右仍未发生水肿，那么以后也就不太可能发生，因为在中期妊娠末CPAM不再继续生长，并且胎儿胸廓继续扩大。CPAM不再继续生长后不会发生水肿。2、水肿发生风险较高的患者中，胎儿超声心动图可用于评估心脏受压是否限制心室充盈并导致下腔静脉血流逆流。虽然只有小型病例系列研究数据，但以就诊时CVR为1.6的临界值似乎可区分是否会水肿。一项纳入58例CPAM胎儿的病例系列研究显示，CVR≤1.6的胎儿水肿发生率为7/42(17%)，干预后胎儿生存率为40/42(94%)；CVR>1.6的胎儿水肿发生率为12/16(75%)，干预后胎儿生存率为9/16(56%)。CVR≤1.6且没有明显囊性肿块的胎儿时，水肿发生率只有1/36(2.8%)。3、一项为期10年的回顾性病例系列研究纳入了128例存在先天性肺部肿块的胎儿，发现胎儿MRI测得的LMVR>2.0可预测水肿(42% vs LMVR<2.0时2%)和心力衰竭(32% vs LMVR<2.0时2%)。2020年05月16日2684
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2020年03月19日1104
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