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杨璇副主任医师 上海新华医院 小儿骨科 1、什么是马蹄内翻足？ 马蹄内翻足----一种表现为足踝部向内侧旋转扭曲的固定性畸形的疾病。该病出生即表现（有时候通过产前超声检查也可发现） 2、马蹄内翻足发病很常见么？ 答：大约1000个新生儿会出现一名马蹄内翻足患儿，是最常见的新生儿骨关节先天性畸形之一。马蹄内翻足可以是单独发病亦或伴随新生儿其他神经、肌肉及肌腱疾病而同时出现，但是这种伴随其他疾病同时出现的马蹄内翻足比单独发病的马蹄内翻足更加难以治疗。马蹄内翻足发病原因尚不明确，但是某些时候呈现家系发病的趋势。如果治疗得当，绝大多数儿童能够正常行走、穿鞋并且能够无痛的进行体育锻炼。大多数治疗过程并不需要手术。 3、马蹄内翻足有哪些症状？ 马蹄内翻足畸形包括马蹄、內翻、内收、高弓畸形，足无疼痛。随着时间的进展，延误治疗的马蹄内翻足会出现疼痛症状，并限制正常行走。马蹄内翻足可以是单独发病亦或伴随新生儿其他神经、肌肉及肌腱疾病而同时出现，但是这种伴随其他疾病同时出现的马蹄内翻足比单独发病的马蹄内翻足更加难以治疗。 4、马蹄足需要做哪些检查？ 体格检查不要仅仅局限于足部，要进行全面的体检以明确马蹄内翻足是否是伴随其他系统疾病而发生的。通常不需要进行X线检查。 5、何时开始治疗？ 治疗目标是还给还自己正常的足。本疾病出生后即可开始治疗，这样可以在婴儿开始走路前即可完成矫形治疗。当然大龄患儿马蹄内翻足畸形也可以够通过有效的治疗进行矫形。 6、什么是Ponseti方法？ Ponseti方法是治疗马蹄内翻足的最主要的方法，该方法通过一系列的手法矫形和石膏固定，将畸形逐步纠正获得的正常的足的外观。每周对患足进行轻柔的手法矫形并进行从足趾开始上至近端大腿的管形石膏固定，从而使得足部畸形逐步好转。这个治疗过程通常需要6到8周，在手法矫形石膏固定治疗的最后，绝大多数患儿需要进行一个小的手术操作来延长紧张的跟腱以便纠正残留的足跖屈畸形。这个操作仅需要非常小的切口，随后需要再进行一次为期3周的石膏固定。一些操作者在诊室进行该操作，也有一些操作者在患儿镇静的条件下在手术室进行该操作。 7、跟腱切断 – 是一种极小创伤的延长跟腱的手术操作。绝大多数Ponseti方法治疗都需要进行该操作。 拆除最后一次长腿石膏后，虽然足畸形获得了完全的矫正且恢复了到了中立的足部外观。然而此时完全矫形的足依然有很强的复发倾向，所以需要佩带支具维持已获得的矫形。Ponseti方法需要采用特殊的带有连杆的足外展支具。最初需要全天佩戴该支具（每天佩戴不少于23小时），在此之后的数月内需要夜晚和白天睡觉的时候佩戴，随后几年只需要夜晚睡觉时佩戴即可。 第一次 第二次 第三次 第四次 拆除 8、马蹄内翻足支具 – 是马蹄内翻足矫形治疗结束后需要穿戴将两只鞋子固定在同一根连杆上的矫形支具。这种专门用来预防马蹄内翻足Ponseti方法矫形后维持矫形预防复发的支具也经常被称为“足外展支具”或“Ponseti支具”。 在手法矫形石膏固定治疗结束后，让家长确保患儿按要求规范的佩戴足外展支具达到足够的时间是至关重要的。未能按着要求规范佩戴足够时间的足外展支具是马蹄内翻足畸形复发的最主要因素。如果明确马蹄内翻足畸形复发则需要再次进行手法矫形石膏固定治疗，复发的马蹄内翻足再次治疗也可能需要再次进行经皮跟腱切断术或其他手术操作（肌腱转位术）。 9、马蹄内翻足佩戴支具的几点建议： 马蹄内翻足的治疗是个长期的过程，某些时候的复发难免令家长和医生产生沮丧的情绪。下面是一些有益的建议：佩戴支具玩耍 – 利用支具的连杆帮助患儿完成踢腿和扭转肢体的动作将佩戴支具变成日常生活的一部分 – 在婴儿床上进行支具佩戴在连杆上增加柔软的垫子不要再鞋子内使用润滑剂佩戴时候确保支具的绑带和卡扣牢固每日至少三次观察足踝局部皮肤以避免压疮 Ponseti方法治疗马蹄内翻足的足外展支具 10、什么时候需要手术治疗？ 对于极个别的严重的马蹄内翻足，需要通过手术获得矫形，包括跟腱延长和肌腱转位术。可能需要克氏针对矫形的骨骼进行临时固定，手术后需要进行石膏固定。 石膏固定2021年01月25日1301
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夏冰主任医师 郑州大学第三附属医院 小儿骨科 1.导致马蹄内翻足的原因是什么?马蹄内翻足通常在怀孕20周左右的超声检查中发现或婴儿出生时确诊。目前医生还不确定是什么原因导致了马蹄内翻足，有研究显示马蹄内翻足与家族遗传、母亲怀孕期间吸烟、喝酒或服用药物有关。因此，如果你已经有一个孩子是先天性马蹄内翻足，你的下一个孩子患马蹄内翻足的风险更高。因此怀孕前，你可以咨询我院专业的产前诊断医生，了解更多关于你下一个宝宝患马蹄内翻足的可能性。2.孕期发现马蹄内翻足需要做哪些进一步检查？孕期超声检查发现马蹄内翻足后，可咨询我院小儿骨科或产科是否需要进行遗传学检测，检查方法有：羊膜穿刺，脐带血穿刺，基因芯片等。后期需要定期产检复查，常采用超声检查，超声检查只能判断马蹄内翻足的可能，明确诊断要到出生后检查才能确定。3.如何诊断马蹄内翻足？在大多数情况下，孕妇在怀孕期间做超声检查时即可发现胎儿有无马蹄内翻足，出生后可明确诊断。医生根据宝宝脚的外观来鉴别畸形足，有时对足部进行目视检查后，可能需要进行超声检查以完善诊断。4.孕期彩超检查准确吗？会不会误诊？通过超声发现的孕期马蹄内翻足，大多数是准确的，但也会有出生后不是马蹄内翻足的情况，超声检查只能判断马蹄内翻足的可能，明确诊断要到出生后检查才能确定。5.孕期发现胎儿马蹄内翻足是否需要终止妊娠？先天性马蹄内翻足目前常采用Ponseti方法进行治疗，治疗成功率超过90%，治疗后孩子可以自由地奔跑，过上正常的生活。家长们要知道单纯的马蹄内翻足已经不是什么不可治愈的疾病，更不是严重畸形。但若是伴随其它症状或合并其他畸形的马蹄足，通常预后效果稍差。妈妈要明白：畸形筛查只能是最大程度上的排除畸形可能，不是100%的查出。6.此病对孩子智力是否有影响？马蹄内翻足患儿一般不会伴有智力发育障碍，是单独的疾病。若患儿有智力障碍和马蹄内翻足没有确切关系。7.什么时候矫正效果最好？是否可以治愈？一般患儿在出生后一周即可开始治疗，目前常采用Ponseti方法进行治疗，马蹄内翻足治疗成功率超过90%，甚至能实现完全正常的足的功能目标。因此，我们现今对于先天性马蹄内翻足的治疗提倡“早发现，早治疗， 多动手，少动刀”。8.马蹄足治疗方法有那些？治疗方法包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗包括：手法按摩、绷带治疗、夹板固定、矫正鞋、支具等；手术治疗包括：Turco软组织松解术、Mckay软组织松解术、三关节融合术等。目前，多采用Ponseti方法和序列石膏来治疗婴幼儿马蹄内翻足。9.Ponseti方法和序列石膏疗法治疗过程？Ponseti方法和序列石膏疗法是指骨科医生用双手把你宝宝的脚向正确的位置拉伸按摩，然后在脚外部打一个石膏把它固定住。每隔一周左右，医生会移除石膏，将脚向正确的位置进一步按摩拉伸，然后重新打上石膏。这将持续到脚完全在正确的位置(通常是1-2个月，具体依据孩子的恢复情况来确定)。为确保婴儿的脚尽可能恢复到接近正常足的外观和功能，医生可能还需要一个小手术来进行治疗，松解部分跟腱，这样做可以让肌腱生长到适当长度。之后，婴儿需要穿特殊的矫正鞋几个月或几年以维持矫正，具体依据孩子的恢复情况来确定。10.哪些孩子易患马蹄内翻足？①.家庭有马蹄内翻足的家族遗传史；②.染色体疾病如18 -三体综合征和其他多系统畸形，如多关节挛缩症等；③.孩子有神经肌肉疾病，如脑瘫和脊髓拴系综合征等；④.妊娠期间羊水过少等。2020年05月11日2898
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 一、怎么判断婴儿是足内翻：足部畸形足内翻是一种发育性畸形，在孩子一出生时就能发现的由于胫骨后肌痉挛引起的踝关节畸形。具体表现：1、足内翻可以发生在单足或双足，在发育过程中，由于足的肌腱和韧带(后侧和深部的)发育出现故障。2、未能与足部其他的肌腱韧带的发育保持同步，其后果是这些肌腱和韧带将足的后内侧牵拉向下，导致足向下向内扭转，足部的各块骨头因此处于异常的位置上，足部内翻、僵硬，并且不能回到正常的位置。3、出生后即出现单侧或双侧足部程度不等之畸形，足部呈踝关节跖屈位，内翻、内收畸形。二、怎么判断婴儿是足内翻：足背着地行走1、患儿学行走时，用前足或足外侧缘着地行走；2、随着年龄渐大，畸形渐加重，严重者足背着地行走，负重处出现滑囊和胼胝。三、怎么判断婴儿是足内翻：通过X线摄片判断X线摄片，患足正侧位：1、出生后，X线片上可以看到距骨、跟骨、骰骨的骨化中心；2、有时可见到第三楔骨，所有的跖骨和趾骨均已出现，而跗舟状骨要到3岁才出现骨化中心。四、怎么判断婴儿是足内翻：根据三条线估计畸形 根据三条线估计畸形：1、在正位片上测定跟距角，若小于30°，表明足部无内翻。2、测量第一跖骨纵轴和距骨纵轴所交叉的角，正常为0°—20°。3、X线侧位片测量距骨纵轴和跟骨跖面所形成的角，正常35°—55°，如果小于30°，则表明足下垂。如果距跟角小于15°，第一跖骨与距骨纵轴交叉所成的角大于15°，表明距舟关节半脱位(Simon15°定律)。五、婴儿足内翻的危害有哪些1、严重影响正常工作： 足内翻作为一种疾病，早期只是外观不美丽，选择鞋子比较困难易磨坏鞋子，不会给人们带来不适应，随着年龄的增长，足内翻的症状越来越严重，会引起很多并发病，会带来很多病痛，严重的会影响我们的正常工作。2、足底筋膜劳损： 足内翻会使内部足弓压力增加，可能会导致扁平足的恶化，足部会感到疲惫和疼痛，长期会导致足底筋膜劳损。3、影响小孩的成长和发育： 随着小孩的年龄增长而加重病情的恶化，会影响小孩的成长和发育。六、婴儿足内翻的治疗原则1、从出生后即开始，愈早治疗，效果愈好。治疗方法根据年龄和畸形程度而不同。2、手法矫正法：一般适宜6个月以内或较轻型者。从出生后即开始，愈早愈好。由医师教会母亲或带领患儿，先矫正足前部内收，再矫正距骨下关节内翻，然后矫正踝关节的跖屈。 手法应轻柔，以免损伤骨骺。每种矫正位置保持10秒钟，每次10—15分钟。每日运算元次，一般主张喂奶前进行。3、石膏管形外固定矫正：适应于3月—1岁每2—3月更换一次。4、手术治疗，适用于6个月以上，手法无法矫正者。术式按年龄而异。2020年04月08日5769
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张网林副主任医师 上海儿童医学中心 骨科 各位马蹄宝宝的家长们： 大家好！之前一直有家长问，马蹄内翻足的宝宝完成矫正之后，有没有办法家长自己检查一下来早期发现问题？以前我说的最多的就是3到6个月来门诊检查，其他有担心或者异常随时过来。这次因为疫情关系，很多宝宝和妈妈没办法过来医院检查，这可是急死人啊！ 2019年底，来自欧洲的马蹄内翻足治疗团队发表了一篇专业论文，给广大行走期的马蹄内翻足宝宝家庭带来了一种新的检查有没有畸形复发的办法。文章图文结合，读起来很有意思，在这里介绍给大家，帮助大家自我评估。发现疑问可以早期咨询医生。 这种评估方法，提供了几个全新的视角，让家长来帮助医生一起观察孩子的脚，从而实现早期发现和早期干预。通常建议大家在观察的时候尽可能坐下来或者蹲下来，降低自己的视线高度，这样更加容易发现问题。下面我按照文章中的图示向大家解释一下：这张图是说：孩子背向检查者，站立平稳，我们从孩子的背后去看他的脚跟，图上蓝色线段代表跟腱的走行方向，红点是孩子脚跟的中心点。红点是在蓝线的内侧还是外侧？这张图是孩子正面朝向我们，我们去看孩子的脚，注意大脚趾的根部和第五脚趾的根部相比，是否存在大脚趾根部的上翘？这张图是说：让孩子从远处向我们走过来，我们要蹲下或者坐下来观察，被观察的这个脚在离开地面的开始到这个脚的脚跟着地的过程中，有没有发现大脚趾根的高度会比小脚趾根的高（上图左侧的样子）这张图是站在孩子的侧面去观察孩子走路时脚跟的着地情况。建议孩子光脚走路，我们则要蹲下或者坐下来观察，地面是深色的地毯或者地板比较容易发现问题。这个检查要注意观察，孩子的脚在着地的过程之中，有没有提前离开地面。左侧的照片是提前离开地面的表现，右侧的是正常的情况。注意有的调皮的孩子会用快跑或者跳着走来掩盖问题，需要我们多观察几次。这项检查建议大家这样进行，孩子可以坐在餐桌上，双脚自然下垂，我们就坐在相对低一点的椅子上进行检查，最好观察的大人在侧面观察记录。检查的时候告诉孩子不要用力气，好像睡着了一样。用一本硬质封面的书可以替代图片中的脚底的木板，固定好孩子的膝盖后，上推脚底的硬板，看看脚底板是否可以超过水平面，左侧第一张图是说跟腱很紧张，推脚底不能达到水平面；第二张图是说，跟腱有些紧张，推脚底勉强达到水平面；第三张图说跟腱不怎么紧张，推脚底能够超过水平面还能上翘一点；第四张图是说跟腱完全不紧张，一推脚底板就超过水平面，上翘能够轻松超过10度。这张图和上面一张图很像，孩子还是维持前面的坐姿，双小腿自然下垂在桌子边缘，不同之处在于，这次让孩子自己主动上翘脚踝，我们检查孩子自己上翘是否有困难，左图是说自己翘不起来，或者翘起来一点但是不能达到脚底达到水平面。右图是说孩子自己能够翘起来，轻松就能超过水平面还能更高。这张图理解起来可能有一点困难。孩子仍旧是坐在餐桌上，双小腿自然下垂，我们用一个手去摸孩子的脚踝，大拇指的尖找到外侧脚踝的最突出点，再向前方找到一个凹陷，中指在脚踝内侧找到皮肤最薄的突出部位（医学上叫内踝），这样就把孩子的小腿下端固定好了，注意不要捏痛孩子，不然很难配合检查。另外一个手去扶助孩子的前脚掌，把脚向外侧变向上方的方向推顶，看看能不能做成像上面图像上的样子，左侧第一图提示脚处于内翻位置不能外展，是肯定有畸形复发的表现；右侧最后一张图提示脚掌可以外翻，很好，完全没有问题。 好了介绍完了，看过一遍之后，两位大人之间可以先试着检查一下对方，大人会配合，有过手感之后，再检查孩子会比较容易发现问题。 现在我们一起来尝试给孩子检查一下吧。手机扫描二维码，进入评估调查问卷，认真填写以后，点击提交，生成检测报告后记得截屏保存，就可以向孩子的主治医生网络咨询啦！另外，复诊的时候，可以向医生咨询评估过程中的疑问，经过反复联系，相信大家很快就发现这个方法的好处了。 注意，注意二维码来了，请看下一页2020年03月31日5285
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邓京城主任医师 首都儿科研究所附属儿童医院 骨科 先天性马蹄内翻足是常见的先天性足畸形。由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓为主要表现的畸形疾病。男性发病较多，可为单侧发病，也可双侧。畸形明显，一出生就能发现，因此疏忽的病例较少见，多能及早治疗，效果也较好，但畸形也易复发，应定期随访至骨骼成熟，约在患儿14岁后。病因尚不清楚。先天性马蹄内翻足无特殊药物治疗。先天性马蹄内翻足检查根据临床表现均能作出诊断，一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观评价，X线摄片是不可缺少的。正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的患儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后方才出现。跖骨干生后骨化良好。1、正位片正常的足距骨纵轴与跟骨纵轴之间有30°左右的夹角，若小于20°，示足后部内翻。正常足第1跖骨与距骨纵轴、第5跖骨与跟骨纵轴平行或交叉角小于20°，大于20°时，示足前部内收。2、侧位片正常足距骨纵轴与第1跖骨平行，在马蹄内翻足患者则二者相交成角。先天性马蹄内翻足诊断1、婴儿出生后即有一侧或双侧足部跖屈内翻畸形。2、足前部内收内翻，距骨跖屈，跟骨内翻跖屈，跟腱，跖筋膜挛缩。前足变宽，足跟变窄小，足弓高。外踝偏前突出，内踝偏后且不明显。3、站立行走时跖外缘负重，严重时足背外缘负重，负重区产生滑囊炎和胼胝。4、单侧畸形，走路跛行，双侧畸形，走路摇摆。5、X线摄片可见距骨与第1跖骨纵轴线交叉成角大于15°，跟骨跖面和距骨纵轴线夹角小于30°。先天性马蹄内翻足治疗先天性马蹄内翻足应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。1、早期非手术治疗Ponseti矫形方法：目前已经得到全世界的肯定，具体治疗方法如下：a.手法按摩、石膏固定（Ponseti石膏固定）：适用于1岁以内患儿，将畸形的组成部分按一定程序逐个予以矫正，然后用石膏管型固定(通常门诊固定4～6次)。b.跟腱松解术：石膏固定达到足部外展75度以上时可进行跟腱松解手术，术后石膏固定3周，3周后拆除石膏，同时更换矫形鞋。c.矫形鞋治疗：术后佩戴Dennis-Brown矫形鞋进一步治疗，通常到4岁。法国按摩技术：新生儿应立即手法治疗，操作时屈膝90度，一手握住足跟,另一只手推前半足向外展，矫正前足内收，其次握住足跟进行外翻，最后怡手掌拖住足底进行背伸，矫正马蹄，每日多次手法矫正直至畸形矫正。2、手术治疗对于错过非手术矫形时机的患儿或矫形后由于未按照医嘱要求佩戴矫形支具造成畸形复发的患儿，则根据其不同的情况进行相应的对症手术治疗。（1）跟腱延长术：对于错过跟腱松解手术年龄的患儿（一般2～3岁）需要将松解跟腱，使跟骨下落要进行跟腱延长术，将跟腱行Z字切开。术后石膏固定6周。（2）胫前肌外移术：适用于马蹄足早期轻度复发，或治疗后残留前足内收畸形的儿童。（3）广泛软组织松解术：手术方法包括Turco、Mckay、Carroll等方法，是针对足踝挛缩的软组织进行松解，恢复跗骨间正常解剖结构。任何一期广泛性松解治疗马蹄内翻足的一般原则包括：手术完成时松开止血带，并电凝止血；手术后使足处于跖屈位，仔细地缝合皮下组织和皮肤，以免皮肤张力过大；（4）外固定支架：对于大龄僵硬性马蹄内翻足患儿（一般5岁以上），足部骨骼已经骨化，单纯通过软组织无法矫正畸形，可使用外固定支架技术，术后需要定期调节支架，外观基本满意，但会残留足踝关节僵硬。（5）足部截骨矫形术：有很多手术方式，一般患儿年龄大于5岁，根据其畸形情况选择不同部位的截骨，可与外固定支架联合矫正马蹄内翻畸形。（6）三关节融合术：适应证为10岁以上儿童；合并跖骨内收、后足内翻、跖屈三种畸形；可以考虑行此手术。手术治疗应考虑到肢体的发育生长因素，手术矫正可分次进行，破坏性不宜太大。先天性马蹄内翻足鉴别诊断1、新生儿足内翻新生儿足内翻与先天性马蹄足外观相似，多数为一侧,足呈马蹄内翻但足内侧不紧，足可以背伸触及胫骨前面，经手法治疗1～2个月可完全正常。2、神经源性马蹄足神经改变引起的马蹄足，随儿童发育畸形逐渐变的明显，应注意肠道和膀胱功能有无改变，足外侧有无麻木区，特别注意腰骶部小凹或窦道及皮肤的色素改变，必要时应行MRI检查确定是否存在脊髓栓系。肌电图及神经传导功能检查对了解神经损伤有帮助。3、脊髓灰质炎后遗马蹄足出生时足部外观无畸形，发病年龄多在6个月以上，有发热史，单侧多见，伴有腓骨长短肌瘫痪，早期无固定畸形，大小便正常，可有其他肌肉瘫痪。4、脑瘫后马蹄足围产期或生后有缺氧史，大多于出生后就发现异常，马蹄足畸形随生长逐渐明显，但在睡眠中可消失或减轻，一经刺激畸形更明显。马蹄为主，内翻少，无内收，畸形多为双侧性或同侧上下肢，双下肢交叉步态，下肢肌痉挛明显，常伴有智力减退。5、多关节挛缩症马蹄足呈双侧性，足畸形为全身多个关节畸形的一部分，全身大多数肌肉萎缩、变硬，脂肪相对增加，马蹄足僵硬不易矫正，髋、膝关节常受累。全身多个关节畸形的一部分，全身大多数肌肉萎缩、变硬，脂肪相对增加，马蹄足僵硬不易矫正，髋、膝关节常受累。2019年11月02日1458
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 先天性马蹄内翻足是常见的先天性足畸形。由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成。以后足马蹄、内翻、内旋，前足内收、内翻、高弓为主要表现的畸形疾病。男性发病较多，可为单侧发病，也可双侧。畸形明显，一出生就能发现，因此疏忽的病例较少见，多能及早治疗，效果也较好，但畸形也易复发，应定期随访至骨骼成熟，约在患儿14岁后。病因尚不清楚。先天性马蹄内翻足无特殊药物治疗。先天性马蹄内翻检查根据临床表现均能作出诊断，一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观评价，X线摄片是不可缺少的。正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的患儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后方才出现。跖骨干生后骨化良好。1.正位片正常的足距骨纵轴与跟骨纵轴之间有30°左右的夹角，若小于20°，示足后部内翻。正常足第1跖骨与距骨纵轴、第5跖骨与跟骨纵轴平行或交叉角小于20°，大于20°时，示足前部内收。2.侧位片正常足距骨纵轴与第1跖骨平行，在马蹄内翻足患者则二者相交成角。先天性马蹄内翻诊断1.婴儿出生后即有一侧或双侧足部跖屈内翻畸形。2.足前部内收内翻，距骨跖屈，跟骨内翻跖屈，跟腱，跖筋膜挛缩。前足变宽，足跟变窄小，足弓高。外踝偏前突出，内踝偏后且不明显。3.站立行走时跖外缘负重，严重时足背外缘负重，负重区产生滑囊炎和胼胝。4.单侧畸形，走路跛行，双侧畸形，走路摇摆。5.X线摄片可见距骨与第1跖骨纵轴线交叉成角大于15°，跟骨跖面和距骨纵轴线夹角小于30°。先天性马蹄内翻治疗先天性马蹄内翻足应根据患儿年龄、畸形程度选择治疗方法。1.早期非手术治疗Ponseti矫形方法：目前已经得到全世界的肯定，具体治疗方法如下：手法按摩、石膏固定（Ponseti石膏固定）：适用于1岁以内患儿，将畸形的组成部分按一定程序逐个予以矫正，然后用石膏管型固定(通常门诊固定4～6次)。跟腱松解术：石膏固定达到足部外展75度以上时可进行跟腱松解手术，术后石膏固定3周，3周后拆除石膏，同时更换矫形鞋。矫形鞋治疗：术后佩戴Dennis-Brown矫形鞋进一步治疗，通常到4岁。法国按摩技术：新生儿应立即手法治疗，操作时屈膝90度，一手握住足跟,另一只手推前半足向外展，矫正前足内收，其次握住足跟进行外翻，最后怡手掌拖住足底进行背伸，矫正马蹄，每日多次手法矫正直至畸形矫正。2.手术治疗对于错过非手术矫形时机的患儿或矫形后由于未按照医嘱要求佩戴矫形支具造成畸形复发的患儿，则根据其不同的情况进行相应的对症手术治疗。跟腱延长术：对于错过跟腱松解手术年龄的患儿（一般2～3岁）需要将松解跟腱，使跟骨下落要进行跟腱延长术，将跟腱行Z字切开。术后石膏固定6周。胫前肌外移术：适用于马蹄足早期轻度复发，或治疗后残留前足内收畸形的儿童。广泛软组织松解术：手术方法包括Turco、Mckay、Carroll等方法，是针对足踝挛缩的软组织进行松解，恢复跗骨间正常解剖结构。任何一期广泛性松解治疗马蹄内翻足的一般原则包括：手术完成时松开止血带，并电凝止血；手术后使足处于跖屈位，仔细地缝合皮下组织和皮肤，以免皮肤张力过大；外固定支架：对于大龄僵硬性马蹄内翻足患儿（一般5岁以上），足部骨骼已经骨化，单纯通过软组织无法矫正畸形，可使用外固定支架技术，术后需要定期调节支架，外观基本满意，但会残留足踝关节僵硬。足部截骨矫形术：有很多手术方式，一般患儿年龄大于5岁，根据其畸形情况选择不同部位的截骨，可与外固定支架联合矫正马蹄内翻畸形。三关节融合术：适应证为10岁以上儿童；合并跖骨内收、后足内翻、跖屈三种畸形；可以考虑行此手术。手术治疗应考虑到肢体的发育生长因素，手术矫正可分次进行，破坏性不宜太大。先天性马蹄内翻鉴别诊断1、新生儿足内翻新生儿足内翻与先天性马蹄足外观相似，多数为一侧,足呈马蹄内翻但足内侧不紧，足可以背伸触及胫骨前面，经手法治疗1～2个月可完全正常。2、神经源性马蹄足神经改变引起的马蹄足，随儿童发育畸形逐渐变的明显，应注意肠道和膀胱功能有无改变，足外侧有无麻木区，特别注意腰骶部小凹或窦道及皮肤的色素改变，必要时应行MRI检查确定是否存在脊髓栓系。肌电图及神经传导功能检查对了解神经损伤有帮助。3、脊髓灰质炎后遗马蹄足出生时足部外观无畸形，发病年龄多在6个月以上，有发热史，单侧多见，伴有腓骨长短肌瘫痪，早期无固定畸形，大小便正常，可有其他肌肉瘫痪。4、脑瘫后马蹄足围产期或生后有缺氧史，大多于出生后就发现异常，马蹄足畸形随生长逐渐明显，但在睡眠中可消失或减轻，一经刺激畸形更明显。马蹄为主，内翻少，无内收，畸形多为双侧性或同侧上下肢，双下肢交叉步态，下肢肌痉挛明显，常伴有智力减退。5、多关节挛缩症马蹄足呈双侧性，足畸形为全身多个关节畸形的一部分，全身大多数肌肉萎缩、变硬，脂肪相对增加，马蹄足僵硬不易矫正，髋、膝关节常受累。全身多个关节畸形的一部分，全身大多数肌肉萎缩、变硬，脂肪相对增加，马蹄足僵硬不易矫正，髋、膝关节常受累。2019年09月28日1997
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俞志涛主任医师 北京积水潭医院 小儿骨科 先天性马蹄内翻足（Congenital talipes equinovarus，CTEV或Congenital clubfoot，CCF）是新生儿最为常见的先天性骨关节畸形之一，主要表现为前足内收、后足内翻、足跖屈及高弓足。不同地区和种族发病率有所差异，平均发病率约为1‰，男性发病较多，可为单侧发病，也可双侧。畸形明显，一出生就能发现，因此疏忽的病例较少见，多能及早治疗，效果也较好，但畸形也易复发，应定期随访至骨骼成熟，约在患儿14岁后。病因尚不清楚。先天性马蹄内翻足无特殊药物治疗。来自世界卫生组（World health organization，WHO）的数据显示：全球每年增加大约13万马蹄内翻足新生儿，这种情况在发展中国家表现尤为突出。先天性马蹄内翻足检查根据临床表现均能作出诊断，一般不需依据X线检查确诊。但对于判断马蹄内翻足畸形程度和对治疗疗效的客观评价，X线摄片是不可缺少的。正常新生儿足部X线片可见跟、距和骰骨的化骨中心。马蹄内翻足的患儿足部诸骨的骨化中心出现较晚。舟骨在3岁后方才出现。跖骨干生后骨化良好。先天性马蹄内翻足治疗目前，对先天性马蹄内翻足治疗的原则性共识是，如能早期适当处理，畸形大多可获良好的矫正。几乎所有的儿童骨科医师都认为，先天性马蹄内翻足的最初治疗应该是非手术治疗，其中当今应用最为广泛的非手术治疗方法就是Ponseti方法，该方法治疗马蹄内翻足共分为两个阶段：第一阶段就是手法矫形和石膏固定治疗阶段，每周一次手法矫正并石膏固定，一般1周左右更换石膏，在新生儿平均需要4-5次手法加石膏治疗后大部分畸形可获得矫正，然后通过经皮跟腱切断术（Percutaneous Achilles tenotomy，PAT）纠正足跖屈畸形，术后石膏固定3周；第二阶段就是佩戴足外展支具（Foot abduction orthosis，FAO）维持已经获得的矫形并预防畸形复发，带有连杆的足外展支具需连接在前开口高帮的鞋上。若是单侧马蹄足，患足外展60°-70°，健足30°- 40°度；双侧者均外展70°。支具的横杆与肩同宽，且横杆应弯曲5°- 10°度，弧度的凸面向远端，以使足固定在轻度外翻位。最初三个月应昼夜佩戴支具（每日不得少于23小时），之后可缩短至夜间12小时，白天2-4小时，每天合计佩戴14-16小时，这样一直持续至患儿3-4岁。虽然研究结果显示经过，第一阶段的治疗后可以获得很高的畸形矫正率，但是进入支具治疗阶段却出现了不同程度复发，研究显示，复发与最初畸形的严重程度和开始治疗的年龄无关，造成复发的最直接的原因就是由于病人对于支具佩戴的不依从或足踝与支具不贴服，进而无法达到能够预防复发而需要的有效佩戴时间，从而导致畸形复发。Ponseti方法最初仅仅针对1岁以下的特发性马蹄内翻足患儿，但是随着该方法的广泛应用，其适用范围也在扩大。目前，全世界越来越多的儿童骨科医疗中心已采用Ponseti方法治疗先天性马蹄内翻足。Ponseti方法细节步骤有哪些？1、纠正高弓足将前足与后足的位置进行排列以纠正高弓足。高弓足畸形指足内侧弓起的弧度，它是由于前足相对于后足旋前造成的。新生儿的高弓足通常比较柔顺，只需将前足旋后就能达到足弓的正常弧度。将前足旋后，从脚掌面看足弓既不过高也不平坦。将前后足排列达到正常足弓，对足的有效外展以纠正足内旋、内翻是必须的。2、手法复位手法复位包括稳定距骨头将足外展；将距骨头定位后，马蹄足的所有畸形部分都同时得到矫正，踝关节的跖屈除外。距骨头是所有矫形的支点。3、距骨头的准确定位这一步是关键。首先一只手的拇指和食指放在踝骨上，另一只手握住脚趾和脚掌；然后将放在踝骨上的拇指和食指向前滑动，在脚踝前面的凹陷处触及距骨头；因为舟骨向内侧偏移，其结节几乎与内踝相触，距骨头的外侧部分在皮下几乎没有任何掩盖，所以比较容易触及；跟骨的前部在距骨头的下方可以被触及。另一只手将前足在旋后位向外侧移，你会感到当跟骨在距骨头下方侧向移动时，舟骨自然在距骨头前方移动。4、固定距骨拇指放在距骨头上，将其固定，并作为足外展的轴，该手的食指放在外踝后方，进一步稳定踝关节，使足在踝关节下方外展，同时避免跟腓后韧带将腓骨向后拉。5、手法复位将旋后的脚外展，拇指始终固定距骨头，在婴儿耐受的情况下尽量将脚外展，在适当用力的情况下保持该位置60秒，然后放松。随着异常位置被纠正，舟骨和跟骨的前部侧向活动增加。4-5次石膏后应该达到完全矫正，特别僵硬的可能需要多打几次石膏。一定不要将脚旋前。6、二、三、四次石膏在此治疗阶段，内收和内翻应该已经被完全矫正。用手触摸时可以感觉到内踝与舟骨粗隆之间的距离，随着舟骨位置的矫正，距离逐渐增大。马蹄畸形纠正后，内踝与舟骨粗隆之间的距离大约1.5-2厘米之间，舟骨应位于距骨头的前面。同样在舟骨下面的跟骨前结节向外侧移位的距离是跟距角增加的指征，即后足内翻的矫正程度。7、每次石膏后都有改善内收和内翻：第一次石膏纠正了高弓足和内收；脚仍有明显的跖屈，经过第二次石膏到第四次石膏后，矫正了内收和内翻。跖屈：随着内收和内翻的矫正，跖屈逐渐得到改善，这是矫正手法的一部分，因为跟骨在距骨下方外展时会自然背屈。在跟骨内翻没有得到矫正时，不要试图矫正跖屈。8、第四次就、石膏矫正后脚的外观高弓足、内收、内翻被完全矫正，跖屈有改善，但尚未完全纠正，经皮跟腱切断是必须的。对于脚不是特别僵硬的病例，跖屈可能通过多大一次石膏解决，而不用做跟腱切断手术；若可疑时，最好还是做手术。以上图片均来源于网络，侵权请联系删除2019年09月16日2405
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