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2023年03月20日
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2022年10月28日33
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张家华主任医师 泸州市人民医院 泌尿外科 今天是2022年7月8日，我非常高兴的为内蒙古包头的温先生完成了独创性新手术“套筒穿刺导航法+直径匹配性递增性尿道内切开术”。 温先生是内蒙古包头人，2021年20月因水泥管压迫致骨盆骨折球膜部尿道断裂，内蒙古包头市中心医院插管失败，遂做了“膀胱造瘘术”（图一、图二）。今年欲请北京北大医院专家会诊手术，专家建议他来重庆我的工作室做独创性新手术。 7月4日患者慕名前来我的工作室诊治，尿道会师造影显示，球膜部尿道闭锁近2厘米（图三），今日在“硬膜外+腰麻”下，行“套筒穿刺导航法+直径匹配性递增性尿道内切开术”。此前两天，我专门研制了“新角度和小直径套筒和穿刺针”，所以手术非常顺利，套筒穿刺针直接通过膀胱造瘘口进入后尿道，穿刺球膜部尿道闭锁段，小号尿道内切开镜逆行切开闭锁尿道疤痕组织，找到套筒穿刺针，沿套筒穿刺针进入正常前列腺部尿道和膀胱，取出内窥镜，从镜鞘内插入导丝，退出镜鞘。以导丝为标志，第次用小号、中号、大号和特大号尿道内切开镜切开球膜部尿道闭锁狭窄段。术中发现，骨盆骨折尿道损伤在球部尿道（图四），与此前我们微创手术多次发现相一致，颠覆性骨盆骨折膜部尿道损伤的传统观点。扩张尿道F27子宫颈探子顺利通过，在不用辅助手段的情况下，顺利插入F22导尿管。术中还发现，长期留置导尿管，引起膀胱结石，一并粉碎取出。手术历时45分钟，出血量3毫升（图五）。由于闭锁段长度1.5厘米，准备留置导尿管一个半月拔管。 骨盆骨折尿道闭锁的治疗，目前国内外各大医院均采用开放手术，手术时间长、创伤大、复发率高、有许多严重并发症。 微创手治疗骨盆骨折尿道闭锁，全球尚无报道，我们的创新手术独一无二，大道至简。通过下面数据比较，就可一目了然： 独创性新手术时间短，本例手术时间45分钟；开放手术一般需要3～5个小时。 独创性新手术损伤极小、体表无切口、不会发生伤口感染；开放手术损伤大、有十几厘米“人字形”切口、有伤口感染可能。 独创性新手术出血极少，本例出血量3毫升；开放出出血量极多，可达几百毫升、甚至上千毫升。 独创性新手术无严重并发症；开放手术严重并发症多，1/3患者发生阳痿，有尿道会阴瘘、尿道直肠瘘可能。 独创性新手术复发率8%；开放手术复发率20～50%。独创性新手术是微创手术，即使有问题，再次修整简单、效果好，越做越轻；开放手术越做越重，甚至多次手术达到不可收拾的糟糕地步。2022年07月08日175
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张维宇主治医师 北京大学人民医院 泌尿外科 后尿道瓣膜(posteriorurethralvalves)是一种新生儿期即可发现少有的严重危及生命的先天性尿路梗阻畸形。即使经过理想的治疗仍有1/3的患儿会导致终末期的肾功能不全。后尿道瓣膜也是儿童最常见的导致慢性肾疾病的最主要原因。一、流行病学、病因学、病理学(一)流行病学5000~12500个活婴中有1个后尿道瓣膜的发生。考虑到大概1250个产前B超中发现1个后尿道瓣膜的比例，以及终止妊娠的情况因此发病率可能更高达到1：(5000~8000)。(二)病因学目前认为后尿道瓣膜由于胚胎9~14周尿道的正常发育中断导致：1、4~6周开始的尿生殖膈膜空化不全，隔膜持续存在。2、阴道尿道皱襞过度生长。3、Wolffian管与后尿道的异常融合导致增厚，突出的梗阻性皱襞。二、分型I：占90%~95%从精阜发出的脊状瓣膜两侧分开与尿道前壁融合，中间留有缝隙。Ⅱ：目前已经不被认为是真正的后尿道瓣膜而是一个被认为来自精阜走向内括约肌和膀胱颈的突出隆起。Ⅲ：较少，瓣膜成圆盘状起自精阜与尿道前壁广泛相连，膜状圆盘中间留有小孔。三、诊断约50%的后尿道瓣膜在产前即被B超诊断出来。在新生儿期或小婴儿期诊断出来的多以泌尿道症状、腹胀或其他系统并发症如肺发育不良表现出来。(一)产前诊断产前B超双肾积水，膀胱及后尿道扩张壁厚，羊水减少。严重的会出现尿外渗造成尿腹及肾实质回声增强。妊娠期24周前发生后尿道瓣膜死亡率及发展成慢性肾功能不全的概率非常高。同时双肾积水并羊水减少提示胎儿肺发育不良。(二)产后诊断1、临床表现约50%新生儿或小婴儿的后尿道彩膜会出现泌尿系统感染。(1)新生儿期：腹胀，极度扩张的膀胱或尿腹及排尿困难。严重的会合并肺发育不良。(2)小婴儿期：发育迟缓，尿线细，用力排尿及严重感染导致的败血症。(3)儿童期：反复泌尿系感染，尿失禁，滴尿或一次尿量增多等其他排尿功能异常的症状。2、辅助检查(1)VCUG(排泄性尿道造影)：可以通过排尿了解尿道解剖轮廓及尿路梗阻情况及膀胱的形态结构，如膀胱壁增厚，小梁和憩室形成。同时还可以了解有无膀胱输尿管反流。(2)膀腾镜检查：直接了解尿道有无狭窄，可以直接观测到有无后尿道瓣膜，同时可以行瓣膜切开手术。(3)肾核素扫描(DMSA或MAG3)：在出生后血肌酐、尿素氮及电解质的监测基础上对于怀疑肾功能不全的患儿可以进行分肾功能的评估。四、治疗(一)产前治疗胎儿膀胱羊膜腔分流是常见的干预手段。膀胱羊膜腔分流可以有效减轻肾进一步损伤和缓解羊水减少造成的肺发育不良。但是由于高风险，做此项操作一定要谨慎严格掌握指征。密切监测羊水电解质的变化(钠、氯及渗透压)对于是否决定干预具有指导意义。(二)产后治疗产后治疗主要分为两种：1、膀胱引流或高位引流通常对于出生后一般情况不稳(电解质紊乱如高钾血症)的新生儿及尿道镜插人行瓣膜切除困难的选择膀胱引流。包括经尿道留置导尿，耻骨上膀胱穿刺引流及膀胱造口引流。对于上尿路感染难以控制或梗阻严重的病例选择上尿路引流较为彻底如输尿管造口或肾造瘘。2、经尿道镜瓣膜切除手术适用于一般状况良好的患儿。后尿道瓣膜中有超过50%合并有膀胱输尿管反流及膀胱功能不良，即使切除了瓣膜仍有相当比例的反流及膀胱功能不良不能改善需参照膀胱输尿管反流及膀胱功能不良的治疗指南。五、预后与随访后尿道瓣膜治疗后仍有10%~50%病例发展成为末期肾功能不良而接受肾移植手术。另外仍有1/3病例膀胱功能不良长期存在。因此定期监测血肌酐及尿流动力变化对于防止出现中末期肾功能不良十分重要。2022年06月05日484
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周维主任医师 厦门市儿童医院 泌尿外科 2022-05-0918:22·厦门晚报阑尾这个被不少人认为“没啥用”的器官，在厦门市儿童医院泌尿科主任的巧用下，成为连接输尿管上端和膀胱的“桥梁”。这个替代手术虽然挑战性高，但已在市儿童医院多次成功开展，是输尿管长段异常患儿的福音。周维（右三）团队为住院患儿做检查。成功挑战女童尿路感染每个月跑医院微创巧设计解决难题6岁女孩萱萱（化名）刚出生不久就诊断为先天性巨输尿管，5年前在老家进行了输尿管裁剪及膀胱再植术。五年来，萱萱反复发生尿路感染，几乎每个月都要往医院跑。得知厦门市儿童医院（复旦儿科厦门医院）泌尿外科口碑不错，家长带孩子来求诊。泌尿外科主任周维说，检查发现萱萱反复感染的原因是输尿管的梗阻并没有完全缓解，且合并了输尿管末端最高级别的5级反流，更棘手的是，输尿管长度不够。考虑到手术中可能需要行输尿管替代术，周维与复旦大学附属儿科医院专家会诊，为患儿制定了周密的手术方案和预案。术中，周维发现萱萱的输尿管下段发育质地比预想还要差，可用的健康输尿管所剩无几。此时，阑尾发挥了巨大的作用。经周维细心分离，保留血管的阑尾成为连接输尿管上端和膀胱的“桥梁”，巧妙设计后还在膀胱内埋置了一段阑尾来抗反流，恢复了患儿尿液排泄的通畅。4个多小时的微创手术取得成功，只在患儿肚皮上留下了数个3.5毫米的“钥匙孔”。输尿管长段病变的修复重建对于泌尿外科医生来说是严峻的挑战，尤其是小儿微创腹腔镜下的修复。口腔黏膜补片、肠道代输尿管（含阑尾）、膀胱瓣代输尿管及自体肾移植等，是输尿管长段异常情况下治愈孩子的最后希望，其中阑尾替代效果较好、并发症较少，是难度极大的微创手术之一。周维（中）正在为患儿做手术。技术优势多项高新技术常规开展无缝对接复旦名医指导萱萱的手术很成功，且出血极少。这并非市儿童医院首次开展该类手术，据了解，去年以来该院已经在省内率先开展儿童肠代输尿管微创手术。除了儿童肠代输尿管微创手术，一些高新技术的微创及超微创手术也在该院泌尿外科常规开展。市儿童医院泌尿外科是国家卫健委妇幼司先天性泌尿生殖结构畸形救助项目定点科室之一，福建省首个单独成科的小儿泌尿专科，受复旦大学附属儿科医院（国家儿童医学中心）郑珊名医工作室直接指导。该科与复旦大学附属儿科医院泌尿外科无缝对接，有知名泌尿外科专家技术支持，实现复杂病例网络共享、疑难病例专家现场手术。该科不仅拥有专业的医师团队，还配备了省内领先的小儿泌尿专科器械，可开展多项特色诊疗技术，实现了微创及超微创手术全覆盖，开创了多项技术的省内首例。诊治范围主要包括小儿泌尿生殖系统各种先天性畸形、重复肾畸形、巨输尿管症、膀胱输尿管返流、性发育障碍（两性畸形）、肾母细胞瘤等，对重度尿道下裂、两性畸形等在手术方式、技术，及术前术后内分泌治疗、排尿功能评估等多方面治疗效果达到国内先进水平。目前除泌尿普通门诊、专家门诊，还开设了排尿异常、阴茎畸形、肾积水三个专病门诊。2022年05月09日687
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黄文华主治医师 福建省妇幼保健院 小儿外科 宝爸宝妈在观察小男孩小鸡鸡时，发现小鸡鸡排尿出口的地方有个水泡，很是紧张，以为长了什么坏东西，甚至有认为是性病的，在这里，黄医生给大家科普一下什么是尿道口囊肿，要怎么治疗。什么是尿道口囊肿？ 有的宝爸宝妈在给小孩洗澡时，翻开包皮，发现尿道口有个水泡样的东西长在尿道口周围，这个水泡样的东西就是尿道口囊肿，其实这个囊肿可以长在尿道的任何地方，但是尿道口是最常见的位置。如果发生在尿道里面很容易引起尿道梗阻，在尿道口相对没那么容易梗阻。为什么尿道口会长囊肿？尿道口囊肿有先天性原因引起的，也有后天性原因引起的。先天性原因：在小宝宝胚胎发育过程中，尿道的粘膜上皮细胞团迷路了，在不正常的位置增殖，细胞团的中心，形成空泡，这个空泡不和尿道相通，细胞分泌的液体被困在空泡里面，就形成了尿道囊肿。后天因素原因：包皮、龟头反复慢性炎症时，尿道粘膜下组织中的尿道旁管发生感染，尿道旁管管口阻塞，管道内分泌的液体无法排出，就形成了囊肿。尿道口囊肿有什么危害？大部分囊肿是没有明显症状的，尤其是小的囊肿，甚至不容易被发现，但是囊肿可能会影响到尿液的排出，甚至引起排尿困难。这是尿道口囊肿最主要的危害。当然，如果囊肿破裂，可能引起出血、感染。但是可以明确的是，尿道口囊肿不是性病、不会传染。尿道口囊肿如何治疗？小的尿道口囊肿没什么症状，可以观察，可择期手术，打个比方，一个6岁的小孩发现尿道口囊肿，可以不急着手术，可以寒假或是暑假做手术。如果囊肿比较大，还是建议尽早手术治疗。为什们发现尿道口囊肿都建议手术治疗呢？因为绝大部分囊肿会随着时间的推移，不断的增大，增大的囊肿会引起症状，也会增加手术的难度。手术方式是囊肿的切除，最好是完整切除，但是部分囊肿是无法完整切除的，因为切除的过程中有可能会破损，或是囊肿比较大，要完整的切除的话，需要切除比较多的周围组织，缺口比较大。这种情况可以用电刀烧灼，也能达到根治的目的。以黄医生的经验来看，切除+烧灼+缝合止血，是关键步骤。同时如果有包茎，还可以同时做包皮环切手术。尿道口囊肿如何预防？先天性的是无法预防的，后天性的囊肿可以预防，主要是预防龟头包皮炎，每个男孩都要认真的清洗小鸡鸡。如果包茎比较厉害，三岁后尽早手术比较好，如果包茎经常伴发感染，手术没有年龄的限制。本文是福建省儿童医院（福建省妇幼保健院）小儿外科黄文华医生根据十余年临床经验及参考最新的专业书籍所写的科普文章，尽可能通俗易懂，让宝爸宝妈们能了解这个疾病，如果觉得有帮助，请帮我点赞一下哈。2021年09月20日3613
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王建松副主任医师 湖南省人民医院 泌尿外科 输尿管是连接肾脏和膀胱的结构，腔静脉是一个高架桥样的运血管道。正常情况下，输尿管位于人体大血管之一腔静脉的外侧。如果怀孕时发育有问题，就可能出现腔静脉后输尿管，也就是说输尿管要绕到腔静脉后面转一圈，这样一来，输尿管就会受压，出现肾积水、肾结石、尿路感染等问题。 治疗方面，由于本质上本病是腔静脉的发育出现问题，有种手术方式就是把腔静脉切断，输尿管摆正后，再把腔静脉接起来。有学者就觉得，这工程太大了，而且腔静脉后那段输尿管多少会有些问题，所以另一种手术方式就是断输尿管，摆正后再裁剪缝起来。之前都是开放手术来做，在腰部或肚子上切个大口子，现在可以用腹腔镜来做，医生常说的腹膜后腹腔镜或经腹腹腔镜，经腰或腹部打3到4个小孔，就能完成手术。 下面分别为示意图，和一9岁男孩的术中拍照，可以清晰看到输尿管和腔静脉的关系。2021年05月04日878
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齐灿主治医师 河北省儿童医院 泌尿外科 先天性后尿道瓣膜为一种尿道梗阻性疾病，多在胎儿或者新生儿期主因排尿异常或者泌尿系感染被发现。 后尿道瓣膜解剖学特点是瓣膜位于前列腺尿道的远端，后尿道瓣膜是一种膜状的单向瓣，打个比方就是在尿道里有一扇只能向里面开的门一样，所以排尿就会梗阻，多表现为排尿无力，尿线近，不成线，有的甚至呈滴沥状，排尿时反复哭闹等。 很多家长以及很多不专业的医生都会对后尿道瓣膜存在一个误区，认为手术把瓣膜切除了，发现宝宝排尿明显好转，尿线正常，可以尿远，就觉得宝宝恢复健康了。其不知这样做是大错特错的，有一些不专业的医生把瓣膜打完了就让宝宝回家了，没有准确告知不应该只看排尿情况判断病程，要监测膀胱逼尿肌压力和肾功能的，结果几年之后发现宝宝已经肾衰竭，只能透析或者肾移植治疗了。 在此需要特别指出后尿道瓣膜是一种需要终身管理的疾病，终身管理的目的是保护上尿路（肾脏）的损害，不是头疼治头，脚疼治脚的问题。这是因为尿道瓣膜切除后，确认没有瓣膜残留梗阻，仍有75%病人存在膀胱顺应性差、膀胱逼尿肌过度活动和肌源性衰竭等问题，称为瓣膜膀胱综合征。尽管早期诊断和积极治疗，后尿道瓣膜病人最终发生终末期肾病（ESRD）的患病率可高达20%以上。所以瓣膜切除之后要复查超声，肾功能和监测尿流动力学变化情况。如果尿流动力学提示膀胱最大逼尿肌压力增高，成高危膀胱表现，需要口服奥昔布宁或者托特罗定治疗的，目的是为了保护肾的功能，因为膀胱持续高压状态会导致肾功能损害的。另外上尿路持续高度扩张、肾功能继续恶化，反复尿路感染，膀胱镜复查确定没有瓣膜残留梗阻，尿流动力学检查提示膀胱肌源性衰竭的患儿，需要进行CIC（自家清洁导尿）和夜间留置导尿。如果小容量、高压和厚壁瓣膜膀胱，经保守治疗无效者，可考虑做输尿管膀胱扩容术和阑尾带输出道的尿流改道手术。最后需要特别指出的是瓣膜膀胱综合征的患儿个人不建议轻易做膀胱输尿管再植的抗反流手术的。2021年04月20日2322
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方晓亮副主任医师 复旦大学附属儿科医院 泌尿外科 儿童输尿管膀胱连接部狭窄（UVJO)和膀胱输尿管反流(VUR)是儿童泌尿系统常见畸形,临床治疗方法之一是行输尿管膀胱再植术,儿童输尿管膀胱再植术按照手术路径可分为膀胱外输尿管再植和膀胱内输尿管再植,膀胱外输尿管再植经典手术方式为Lich-gregoir(图1),膀胱外切开膀胱底部肌肉层形成膀胱粘膜下隧道行输尿管膀胱吻合,此方法不推荐用于双侧输尿管病变的治疗,原因在于双侧膀胱底部肌肉切开部分患者可能存在膀胱去神经化导致术后排尿困难和尿潴留.膀胱内路径最经典术式为Cohen【图2（图片引自坎贝尔泌尿外科学)】和Politano-leadbetter法【图3（图片引自坎贝尔泌尿外科学)】,Cohen法是将膀胱粘膜下隧道向对侧输尿管口附近延伸,新的输尿管口将开口于对侧输尿管开口附近,形成交叉,优点是粘膜下隧道可做的比较长,缺点是输尿管开口位置变到对侧,术后正常路径的经尿道输尿管镜检查无法进行.Leadbetter法是将输尿管开口在原位,而将原输尿管入膀胱处换个新的地方入膀胱而增加膀胱粘膜下隧道,优点是保留输尿管原开口.三种手术方式总体手术成功率相似,无差异,有效率在93%以上.这三种经典手术方式均可通过传统开放手术和气膀胱手术完成,其手术成功率是相似的，无差异，Lich-gregoir开放和微创手术效果相似,微创创更小,Cohen和Leadbetter法开放手术因需要切开膀胱,术后住院时间、术后血尿、术后膀胱痉挛等均较气膀胱手术要高,总体来说，微创是趋势，术后创伤更小，恢复更快。国内目前较常用的是Lich-gregoir和Cohen，气膀胱下Leadbetter法输尿管再植国内开展的单位不多，本人2019年在科室率先开展了气膀胱下Leadbetter法输尿管再植技术，取得良好手术效果，目前基本可以做到不需要留置输尿管支架管，术后3-4天即可出院。2021年03月29日12054
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