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王大佳主任医师 盛京医院 新生儿外科 经口喂养1.喂奶时机适当 不在哭闹或者欢笑时喂奶；不要等很饿了才喂，吃得太急容易呛奶；吃饱了不勉强再喂，强迫喂奶易发生意外。 2.姿势体位正确 母乳喂养宝宝应斜躺在妈妈怀里（上半身成?30～45?度) ，不要平躺在床上喂奶。人工喂养宝宝吃奶时应取斜坡位，奶瓶底高于奶嘴，防止吸入空气。 3.控制速度 妈妈泌乳过快奶水量多时，用手指轻压乳晕，减缓奶水流出，或者让宝宝吃几口再拔出奶头，稍等片刻再予以喂养。人工喂养的奶嘴孔不可太大，倒过来时奶水应成滴而不是成线流出。 4.注意观察 乳房不可堵住宝宝鼻孔，边喂奶边观察宝宝脸色、表情，若嘴角溢出奶水或口鼻周围，再注入少量温开水确定导管通畅。观察有无腹胀，腹泻等情况，必要时检查胃内残留量，根据情况对症处理。 5.排出胃内气体 喂奶后（或者喂奶中），将宝宝直立抱在肩头，轻拍其背部，帮助排出胃内气体，最好听到打嗝，再放在床上，床头宜抬高?15?度，右侧卧?30?分钟，再平卧。 6.勿以衣服、包被覆盖喂哺后宝宝的头面部，尤其冬天时不要包裹过多、过重、过于束缚的被服，注意观察宝宝面色、哭声、呼吸状况。 经导管喂养1.?妥善固定导管，做好长度标记，防止牵拉、拖拽、打折，脱出。如导管脱出?，及时就医处理。每天评估导管固定处皮肤情况，避免长期受压，形成压疮。 2.喂奶前查看导管长度标记，回抽胃液，确认导管在正确位置，再注入少量温开水确定导管通畅。观察有无腹胀，腹泻等情况，必要时检查胃内残留量，根据情况对症处理。 3.奶液需新鲜配制，奶液温度38-40度。 4.注奶速度宜缓慢，压力不宜过大，同时观察宝宝有无反流、呛咳。每次抽吸鼻饲液后返折胃管末端，避免灌入空气，引起腹胀。 5.注奶后用温开水冲洗导管，防止导管堵塞。导管不用时及时夹闭，防止液体反流。 6.注奶后保持原卧位（无禁忌，可让宝宝维持30度以上的卧位）20-30分钟，防止呕吐。 7.保持手卫生、器具清洗、消毒，防止感染。 8.注意口腔清洁，每天口腔护理两次，可以用棉签以温开水沾湿（以不往下滴水为宜），先湿润口唇，再轻拭舌面、牙龈及颊部。 切口护理1.保持切口处敷料清洁、干燥，切口敷料污染或有渗出物，及时就诊。 2.按时门诊换药。 出院一个月后门诊复查，需要完善上消化道造影，注意吻合口是否狭窄。如病情变化则随时来诊。 日常注意宝宝保暖及饮食，保证足够营养供给，提高抵抗力。 术后常见的并发症有肺炎、肺不张、吻合口瘘、吻合口狭窄、气管软化等，应加强观察，一旦发现面色青紫、反应欠佳、频繁呛咳、呕吐、呼吸困难、发热等症状应立即就诊。2022年02月20日853
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2020年12月07日1766
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张炳副主任医师 福建省儿童医院 小儿外科 先天性食管闭锁是新生儿期消化道的一种严重发育畸形，因胎儿发育过程受影响，未形成管形所致，其产生的原因尚不清楚。本病的发病率国外统计约为新生儿的1/4000至1/3000。 临床表现 1、 由于食管闭锁，胎儿不能吞咽羊水，母亲常有羊水过多史。 2、 由于唾液不能下咽，患儿出生后口腔及咽部有大量粘稠泡沫，唾液泡沫不断向口外溢出，似螃蟹吐泡泡。 3、 出生后第一次喂水或奶时，患儿吸吮一两口后即开始咳嗽，随即奶汁或水从口腔鼻孔溢出，同时伴有呼吸困难、面色发绀，甚至引起窒息。这是由于食物迅速充满食管上段盲袋后反流入气管、支气管的结果。 伴发畸形 本病并发先天性畸形率为50％至70％，畸形的大小、轻重不同。最常见的是心脏畸形，可占30％，以动脉导管未闭、房间隔缺损和室间隔缺损最常见。胃肠道畸形占12％，最多见为肛门闭锁，而十二指肠闭锁、环状胰腺、幽门狭窄的发生率也越来越高。 诊断 临床上有上述异常时可做造影检查，可显示食管盲端的位置及有无近端气管食管瘘。如下图： 治疗： 1、 手术前准备：因宝宝口水不能吞下，容易返流进入气管引起肺部感染，故可将宝宝置于头高脚低位，食管近端置胃管抽吸，输液抗感染、保暖处理。 2、 手术处理：手术可采用常规开胸手术或经胸腔镜行微创手术，将两个盲端缝合在一起，术后可予静脉输液营养支持或经胃管注入母乳或奶粉营养支持。 术后并发症： 1、 吻合口瘘：食管远近端吻合口处没长好，出现口水或奶从食管里漏出，犹如两段水管连接处漏水，小瘘口多可自行愈合，瘘口大者部分宝宝需再次手术。 2、 胃食管返流：胃、食管连接处的“门”没关紧，食物从胃里返回到食管，甚至从嘴里吐出来，可引起反复呼吸道感染、食管炎甚至食管狭窄。可首选药物、体位及吃比较稠的食物等保守治疗，没效果者需手术治疗。 3、 吻合口狭窄：即食管接口处偏窄，食物不易通过，可行扩张处理。 本文系张炳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年12月02日4896
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2014年03月13日7878
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石卓副主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 心脏外科 食道闭锁手术做了这么多年，随着新生儿、监护、麻醉、外科手术技术的发展，手术成功率及术后长期存活率越来越高，但是随之摆在面前的问题是：一次手术成功的患儿可以正常进食母乳或是配方奶，不用担心营养问题。但是第一次手术失败、需要接受多次手术的患儿的营养问题怎么办？目前中国的现实情况是：多数接受手术治疗的仍为III型食道闭锁，I型的或是分期手术的少之又少，和国情有关，也和医保有关。食道闭锁患儿术前的危险分级上，体重和是否伴有心血管畸形是两个重要影响因素。因此，体重，意味着发育情况，意味着营养状况，也严重影响着治疗的预后。低体重、营养不良的患儿，愈合能力差，抵抗力低，易感染，发生吻合口瘘的几率增加（目前尚无具体统计数字）III型食道闭锁第一次手术很重要，术后发生吻合口瘘是严重的并发症，随着而来的是严重的胸腔、纵隔感染、肺不张、撤呼吸机困难、粘连、吻合口狭窄甚至再次闭锁，导致手术失败。无论是保守治疗或是积极的再次手术修补，在该过程中，患儿的营养问题尤为突出。目前常采取的做法是：肠外营养（静脉营养）、肠内营养（置入鼻胃管、胃造瘘管、空肠喂养管）。全静脉营养对于新生儿来说不是最佳选择，突出的症状是胆汁淤积导致的黄疸和肝功能异常等不耐受的情况，以及肠粘膜屏障功能受损、价格昂贵等是其不足之处。肠内营养是经胃肠道提供营养素的营养支持，最大优点是有食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道的血液灌注与氧的供给；增进肠蠕动；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌内毒素移位。肠内营养包括：1) 经口肠内营养(即经口摄食或吞咽液体膳)；2) 经管肠内营养(即将液体膳于口腔以远处进入胃肠道，或简称管饲)。常用的管饲技术如下： (一) 鼻胃(肠)管 鼻胃(肠)管喂养可作为全肠外营养向经口摄食的过渡治疗，有利于减少全肠外营养的并发症。鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险，因此，对有胃排空异常或严重的食道返流病人，应经鼻将喂养管置入幽门远侧的十二指肠或近端空肠给予喂养。 (二) 胃造瘘 胃造瘘是将导管直接置入胃内提供喂养或施行减压。由于胃的储存能力，渗透压调节，延长肠道运送以及造口进路便捷和输入营养灵活，因此，胃造瘘是目前食道闭锁患儿术后首选的输注营养途径。但是对于胃动力不足的病人，存在排空障碍、反流、误吸。(三) 空肠造口 临床肠内营养支持最普遍应用的是空肠造口喂养途径，其优点是较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养最易发生的严重并发症之一；肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行；喂养管可长期肠道放置，适于需长期营养支持的病人。(四) 内窥镜下经皮胃造口、经皮胃/肠造口术（PEG, PEG/J）：不适用于新生儿食道闭锁。对于一次手术失败的食道闭锁患儿，鼻胃管和胃造瘘都显示出其明显的不足：食道闭锁术后的患儿多少都存在胃肠动力欠佳的问题，因此，胃排空障碍导致的胃食管反流，不仅造成吻合口漏的愈合延迟，也会导致呕吐、呛咳、误吸甚至窒息。因此，对于需行食道闭锁手术的患儿，建议行胃造瘘置入空肠喂养管或是行胃造瘘的同时置入鼻肠管，便于术后早期进行肠内喂养。不仅可以作为术后的常规营养供给途径，也可作为备用途径（尤其是胃造瘘置入空肠喂养管），对术后近期发生食道狭窄的患儿进行营养补充。而对于第一次手术失败、吻合口漏的患儿，则意义更为重大：保证营养，意味着保证再次手术或是保守治疗的效果，打破恶性循环，促进愈合，缩短病程，改善预后，减少费用。增加信心和耐心！2013年08月10日8786
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