先天性小眼畸形

一、概述小眼是一种罕见畸形，发生率在活产儿约为1/5000。导致小眼的原因很多，主要有染色体畸形(如三倍体、9三体、13三体、18三体，染色体缺失等)，环境因素(如胎儿先天感染、胎儿酒精综合征等)，某些基因综合征(如常染色体显性或隐性或X连锁遗传的某些畸形)。二、畸形特征小眼的主要特征是眼球及眼眶明显缩小，眼裂也小，又称为先天性小眼球。可单眼受累，也可双侧受累。轻者受累眼球结构可正常，晶状体存在。重者眼球极小,虹膜缺失,先天性白内障,玻璃体纤维增生等，可伴有其他器官或系统畸形，如面部其他畸形、肢体畸形、心脏畸形、肾畸形、脊柱畸形等。严重小眼时，临床很难和无眼相区别。三、超声诊断1.产前超声测量眼距低于正常孕周预测值的第5百分位数时，应怀疑有小眼的可能。但轻度小眼产前超声诊断几乎不可能。2.明显的、严重的小眼在双眼横切面上有肯定的超声表现，单侧小眼表现为病变侧眼眶及眼球明显小于健侧，在双眼横切面上明显不对称；双侧小眼时表现为双侧眼眶及眼球明显缩小，此时可有眼内距增大，眼距减小，眼内距、眼距不再成比例，眼内距明显大于眼距。小眼球内可有异常回声，透声差。3.合并畸形如脑积水、肾发育不全、并指、喉闭锁等。有报道1例双侧小眼伴脑积水、双侧小指中节指骨缺如、心畸形。四、临床处理及预后轻度小眼者出生后治疗目的是保持现有的视力和改善面部容貌。严重小眼及无眼者出生后主要通过外科治疗包括眼眶骨性组织和软组织的矫正。小眼的预后在很大程度上取决于合并畸形或综合征的严重程度。轻者眼球结构可正常,但有视力差、斜眼、眼颤或远视。重度小眼无视力。单发小眼多为散发性，也有常染色体显性、隐性遗传的报道。最近报道一些基因突变与无眼、小眼有关，如SOX2，CHX10，RAX，SIX3，PAX6，PAX2。根据《胎儿畸形产前超声诊断学》内容编辑

医学上有一类眼科疾病，在孩子刚刚降生时就给家庭带来很大的打击。因为患病眼明显缩小。不具备眼球的正常结构，不能正常视物。经过B超等检查判断，根据现有医学水平，无法恢复视力，但在这种情况下，仍需要注意两点：1、首先对相对正常的眼睛务必进行仔细的眼底和相关检查，因为这是今后孩子生活的依赖，必须充分排除相关眼发育的眼底疾病等；2、另外一点必须考虑到小眼球的后续干预时机，而不是放任不管。因为眼眶发育和今后成年后的面部对称和及时治疗密切相关。这一类疾病不单单是眼球本身小，对应的软组织空间也非常狭小。眼睑，结膜囊，眼窝几乎都是“迷你型”的。后续相关CT检查，会发现骨骼发育随着年龄增加也会显示出和正常人越来越大的差异。根据结膜囊的大小选择合适的干预时机。1、通常在半岁甚至更早，通过佩戴义眼片并不断的扩张结膜囊，促进结膜囊及眼眶的发育。2、有一类患儿义眼片无法带入，必须及时手术干预完成结膜囊成型手术，进而跟进义眼片佩戴。由于孩子年龄小，配合度往往不够，这时候就需要医生和义眼配制相关工作人员具备更大的耐心和实践经验。因为试戴和今后的逐步加大和扩张，和成人义眼定配完全不同。通过本文提供的两组病例可以明显地看到：合理的干预和义眼配置，对一个人的眼眶和软组织发育、成年后的面部尽可能对称，具有重大的意义。眼球和眼眶骨壁之间并非完全分离，借助眼球运动时眼外肌的韧带和纤维组织持续的刺激，可以促进眶骨发育。尽管孩子一只眼睛为小眼球是不幸的，但是在现有的医学水平下，我们仍然尽量做到最好，给今后孩子的成长具备更多的自信。临床上，会遇到一类患者儿童时期因为外伤等原因导致眼球萎缩，一直未进行干预，成年后再寻求义眼治疗时，不仅面部骨性结构不对称，其结膜囊也较正常偏小，会影响眼座植入术后的义眼片佩戴效果，对此，今后专门发文科普。参考文章198.就医正确理念系列:  大了再说，这句回答有问题。

近日，笔者到产科会诊了一个刚出生的新生儿，产科医生因发现该宝宝外观特殊而请我们新生儿科医生会诊。笔者检查发现，宝宝的双侧眼窝凹陷、睑裂很小，用手扪不开上下眼睑，看不到眼球，也触摸不到眼球的存在，一旁的众多家属反映：宝宝出生到现在，奶吃的很好，大小便都拉过，就是眼睛从没睁开过，笔者继续检查，发现宝宝的右手是通贯掌，询问其母亲的情况，得知该宝妈年龄36岁，第1个孩子已经10岁了，身体健康。现在的这个是二胎宝宝，宝妈在整个孕期都有定期产检，未发现任何异常，唐筛低风险，还做过无创DNA，结果也是低风险。笔者给宝宝约了双眼磁共振检查，结果提示：先天性小眼球，先天性眼球发育不良！这是一种十分罕见的基因缺陷病，意味着宝宝将终身没有视力或视力极差，而且该病没有好的治疗方法，宝宝可能要在黑暗中渡过一生！当告知家属宝宝的病情时，全家人都愣住了，这个残酷的事实仿佛晴天霹雳，让他们无法接受。宝宝的这个病也让产科和新生儿科的同行们感到十分震惊，因为大家都是第一次看到这种罕见病。大家在同情宝宝不幸遭遇的同时，对这一事件也产生了热议、感慨和思考，主要集中在以下三点： 高龄孕妇生孩子风险高！生孩子要趁早！ 这位宝妈有规范的定期产检，为什么产前B超没发现胎儿眼球畸形？ 可怜的宝宝今后怎么办？他们一家人怎么面对？ 第一个问题，高龄孕妇生孩子风险高，这已经是共识，大家都没有异议，先天性小眼球或先天性无眼球是基因突变导致的，基因突变是遗传因素和环境因素相互作用的结果，遗传因素包括母亲的年龄因素，环境因素和孕期接触放射线、有毒物质、病毒感染、服用致畸药物、吸烟喝酒等有关，该宝宝眼睛畸形究竟出在具体哪个环节，无法得知，但至少其母亲36岁的年龄是很重要的一个原因，是独立危险因素。当然，也有很多高龄孕妇生出的宝宝完全健康，也有的先天性小眼球甚至先天性无眼球的宝宝其母亲年龄只有二十来岁，是适龄孕妇。但不可否认，高龄孕妇生出畸形儿的风险的确要远高于适龄孕妇。大家知道，女性的最佳生育年龄是在22-29岁之间，超过29岁的产妇就可以被算作高龄产妇，尤其是35岁以上的高龄产妇，胎儿畸形的概率很高，因为孕妈年龄过大，卵子质量会下降，卵子受环境和污染的影响越多，容易发生卵子染色体异常，从而生下畸形儿。因此，笔者提醒育龄妇女们，生孩子要趁早！如果不可避免的成为高龄孕妇，那就要加倍重视定期产检，并要做羊水穿刺（无创DNA不适合高龄孕妇）。另外，要避开孕期，特别是孕早期各种可能的致畸因素，孕妈们还要保持放松乐观的心态，将胎儿畸形的风险降至最低。 第二个问题，很多人都有疑惑：为什么产前B超没发现胎儿眼球畸形？其实，先天性小眼球或无眼球畸形很难通过产前B超检查提前发现。即使在欧美等发达国家，也是如此，产前B超只能检查出60%-70%的胎儿畸形。 以下8种胎儿畸形，B超查不出： 水脑。 全盲：胎儿在子宫内因为没有光线的刺激，不会睁开眼睛，因此无法诊断出先天全盲或小眼症。 听力：在胎儿5-6个月大时，听力已有发育，但目前没有任何方式可以得知，胎儿是否有先天性听障的问题。 先天性心脏病：心脏的心房中隔（即卵圆孔）。以及动脉导管，都是在出生后才会逐渐关闭，虽然是在出生便可轻易诊断出的心脏病，却无法在出生前就得知。 胃肠道阻塞：胃肠道阻塞病变，极少数会出现在怀孕24周之前，因为胎儿在怀孕前期，很少大口的吞进羊水。 肢（指、趾）端异常：如手脚内翻或外翻、多指（趾）、并指或指节缺失等异常状态，也因为胎儿常处于握拳状态，几乎无法由超声波确切诊断。 侏儒症：有部分的侏儒症状，无法在早期诊断出来，因为胎儿在6-7个月大的时候，就会逐渐停止骨头的生长发育。 先天性代谢异常：绝大部分的生化代谢异常疾病，如粘多糖症，都要等到宝宝出生进食后，才会逐渐发病。也因此许多致死性的生化代谢异常，在产前无法辨认，除非妈妈已生过类似疾病的宝宝。 以下6种严重胎儿畸形，产前B超必须要检查出来，否则是不应该的： 无脑儿 开放性脊柱裂 致死性软骨发育不全 脑膨出 胸腹壁缺损内脏外翻 单腔心 产前B超发现胎儿畸形受很多因素的影响，包括胎儿畸形的隐蔽度和严重度、胎儿的动态、设备、医生的技术和经验、检查的时间等等。因此，超声波检查不能完全排除所有胎儿畸形。 针对该宝宝的先天性小眼球畸形，通过胎儿磁共振可以发现，但该项检查并不是常规做的，只有当B超发现胎儿头颅有异常（如脑出血等）时才作为补充检查。 有人说，既然产检无法确保胎儿百分之百没有问题，那产检是否就可有可无呢？当然不是，怀孕期间的3次B超检查是根据胎儿发育阶段，选取最关键的时间段进行的检查，是一定必要的，也是最基本的检查，可以在很大程度上避免先天缺陷宝宝的出生。 第三个问题，先天性小眼球的宝宝今后怎么办？先天性小眼球的宝宝，可能没有视功能或仅有极弱的视力，但它的存在，可以促进眼眶的发育，目前最好的治疗是不摘除眼球，在保留眼球的情况下，注射自膨胀水凝胶，促进眼眶及眼部结构发育后，再安装义眼，将来宝宝长大后虽然可能没有视功能，但义眼可以做到以假乱真，旁人看不出眼睛有任何异常，所以为了宝宝的将来，家长在悲伤之余，还是要积极面对，树立信心，选择一家技术条件好的眼科医院，进行专业的治疗。 唉！造化弄人，希望宝宝能够得到妥善的医治，希望宝宝的家人坚强度过难关。

先天小眼球是眼球发育障碍，表现为整体眼球小，依病情而大小不等。轻者眼球稍小，各层次结构大致正常或轻度缺陷，可有一定视力；重者眼球极小，如绿豆甚至难以找见（临床诊断为“先天无眼球”），眼球结构不完整，视力极差或无视力。先天小眼球，不仅是眼球发育小，而且是眼球附属器包括结膜囊和眼眶发育均小，甚至患侧面部也较健侧为小。但是，我们在临床可以观察到，这些小眼球一侧的外观，一般都没有明显的眼部凹陷或仅有轻度眼窝凹陷，因为眼眶容积也小，相对小的眼球来说是合适的，也就是说小眼球的体积与小眼眶的容积是匹配的（因为眼眶的发育有赖于眼球的发育）。上图1～4所示，几位患者都是先天小眼球，但是看不出小眼球一侧明显眼窝凹陷。这种情况与后天眼球摘除手术后呈现的眼窝凹陷有着明显不同。上图为眼外伤后眼球摘除，可以看出很明显的眼窝凹陷。故此，先天小眼球，应该在尽量保留患眼基础上配戴义眼改善外观，因为：1.先天小眼球的眼眶也小，摘除后植入眼台一般也不能容纳大的眼台，手术创伤还可能引起结膜囊狭窄等并发症。2.先天小眼球一般并不影响好眼，没有必要摘除。当然，如果先天小眼球合并眶内囊肿，或继发眼内炎等其它疾患，应根据病情考虑摘除手术。上图是一先天小眼球患者，在当地行眼球摘除并植入眼台手术，由于植入的眼台较大，将眼窝内地软组织顶至眼眶外，且合并了结膜囊狭窄，不仅不能配戴义眼，且为后续整形带来了极大困难。上图是另一例先天小眼球患者，当地行眼球摘除并植入眼台，可见眼部软组织明显突出前方，无法安装义眼。CT片显示左侧（L）眼眶明显狭小，被眼台（白色圆形实体影）完全充满。在眼眶被眼台完全充满的情况下，原来眼眶里面的软组织当然就被挤压到前面来了，造成了无法配戴义眼的后果。这种情况只能将眼台取出，但是取出眼台势必要有损伤，术后可能会出现结膜囊狭窄、眼睑内翻或外翻等诸多问题。由于上述种种，先天小眼球切勿轻易摘除之！特别是要谨慎植入眼台，必要摘除眼球而植入眼台时也需慎重选择适当型号大小。

先天性小眼球及无眼球是一种临床少见的眼球发育畸形。其通常同时合并其他眼部发育异常。而且往往是全身综合征的一种眼部表现。先天性小眼球是指眼轴长度低于同年龄段平均眼轴长度2个标准差以上的眼球，其发病率为1.5-19/10000。先天性无眼畸形是指肉眼及影像学检查无法观察到眼球基本结构的存在，其发病率为0.18-0.4/10000。先天性小眼球及无眼畸形如果不进行早期的干预及治疗，有可能会造成患侧眼眶以及颜面部的发育异常。目前，国内对于先天性小眼球及无眼畸形的治疗方法十分落后。一般采取的方法是摘除无视功能的小眼球，同时1期或2期植入义眼台。对于无眼畸形则是直接植入义眼台。大小一成不变的义眼台与眼球发育增长规律不相符合，因此无法充分达到刺激眼眶发育的目的。通过国外大量的临床及实验研究证明，义眼台对于刺激眼眶及颜面发育的作用有待商榷。同时，国外认为即使患儿眼球再小，也不能早期进行眼球摘除手术。因为小眼球再小其与眼眶之间也存在相互作用，其存在有利于眼眶的正常发育。国外对于不同情况的先天性小眼球及无眼畸形有着一套先进的治疗方法。我们北京儿童医院眼科通过与爱尔英智眼科医院的合作，共同引入国外先进手术技术及手术材料，制定出一套适合于我国儿童的具体治疗手段。具体治疗方法会在以后的文章中陆续介绍给大家。在先天性小眼球及无眼畸形的治疗中，义眼的规范制作与合理佩戴尤为重要。因此，我们与国内最知名的丽莹活动义眼中心合作，给众多的眼摘及先天性小眼球、无眼畸形患儿制作并佩戴了义眼。不仅达到了很好的治疗目的，同时也解决了困扰这这些患儿的外观问题。 先天性无眼畸形 先天性小眼球

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 从小无视力，两眼大小相差很大。 没有治疗过。 想咨询一下是做什么治疗比较好。 可以戴义眼片吗？戴义眼看起来会有活动感吗？北京爱尔英智眼科医院眼科闵燕：先天小眼球，根据眼球发育程度不同而采取不同治疗。请上传双眼照片，我看一下情况后提出治疗建议。请参阅本网站相关科普文章、图片病例及经典问答。患者：有新资料上传 您觉得是做什么治疗好？北京爱尔英智眼科医院眼科闵燕：照片看，左眼好像很红，是总这样么？萎缩的眼球或先天小眼球，根据其萎缩程度、眼内病变、自觉症状等有保留眼球和摘除眼球之分，而不同的处理方法的感觉、效果及费用都不同（这些情况需要对你的眼睛进行检查之后才能决定）。如果失明的眼睛平时没有明显红疼等不适症状，多数情况可以做结膜遮盖角膜的手术，当然还要看一些其它具体情况。结膜遮盖手术一般住院四五天即可。手术后三~四周伤口长好了才可配戴义眼片。做结膜遮盖角膜手术后所戴的义眼需要摘下来清洗,患者根据自己的情况取下的间隔时间不同，每天或间隔几天。患者：恩，一直都是这样的。我想问一下为什么要做结膜遮盖手术啊？北京爱尔英智眼科医院眼科闵燕：是为了不让角膜直接接触义眼片（手术将角膜遮盖），以免患者不能忍受（俗话说：眼睛里不揉沙子，何况偌大一个义眼片），以及造成角膜炎症溃疡等。

(本文发表于2005年《眼科》杂志） 像全身其它器官一样，眼睛也会出现各种各样的发育障碍，先天性小眼球和无眼球就是其中较为少见的畸形。对于这样的孩子，家长不仅要正确面对，而且要有一定的医学常识，从而能够更好地帮助孩子就医和生活。首先，我们看看眼睛的生成和发育过程。胚胎第3周的时候，前脑两侧突出，形成左、右两个视泡。视泡远端膨大并凹陷形成双层杯状结构，称视杯。视泡近端变细，称视柄，与前脑分化成的间脑相连。与此同时，体表外胚层在视泡的诱导下增厚，形成晶状体板。随后晶状体即凹陷入视杯内，渐与体表外胚层脱离，发育成晶状体泡。在视杯内与晶状体泡之间、视杯周围及其与体表外胚层之间充满了间充质。眼的各部分就是由视杯与视柄、晶状体泡及它们周围的间充质进一步发育形成的。胚胎发育过程中如受到不利因素影响，则可能导致发育障碍，从而产生各种先天畸形。比如，妊娠早期感染风疹病毒可能使晶状体在出生前即不透明，形成先天性白内障；若覆盖在晶状体前面的瞳孔膜在出生前吸收不完全，出生时仍保留着残存的结缔组织网，称瞳孔膜存留；若脉络膜裂在虹膜处未完全闭合，造成虹膜下方缺损，致使圆形的瞳孔呈钥匙孔样，称虹膜缺损；如果两侧视泡在中线合并，则产生独眼畸形；倘若视泡未发生或视泡发育受阻则产生无眼球或小眼球。先天性小眼球患儿，其眼球小的程度不等，轻者可有一定视力，仅眼球小于正常而已；重者眼球可以非常之小，如同米粒，以至初诊时误以为是为“无眼球”，进一步详细检查或在手术时才在眶内组织里找见一个极小的眼球。所以临床上所见的先天性无眼球通常是严重的小眼球。其实，在病理组织学上真正的先天性无眼球十分罕见。先天性小眼球和无眼球多为散发，部分有家族史，遗传方式可为显性遗传或隐性遗传。认识先天性小眼球和无眼球很重要，因为眼眶、眼睑以及结膜囊的发育都有赖于正常眼球的存在。严重先天性小眼球/无眼球的孩子，不仅是缺少一个可以视物的眼睛，还可伴有或继发眼眶、眼睑和结膜囊问题，比如上睑下垂、睑裂短小、结膜囊狭窄及眼眶发育不良。家长发现孩子一侧或双侧眼球小于正常的时候，应该及时带孩子就医，眼科整形医生会为您的孩子进行检查和提出治疗方案。先天性小眼球/无眼球的临床表现：病情严重的患儿一出生即被发现一侧或双侧眼眶及睑裂狭小，并且眼眶内无眼球结构，或者仅有一个很小的眼球。眼科检查可有如下所见：眼眶：眶缘入口狭小；眶腔狭小；眼外肌通常不能查见；泪腺及泪液引流系统可能缺如；小而发育异常的视神经孔。眼睑：眼睑短小；上睑下垂；结膜囊狭窄，特别是下穹隆。眼球：在原发性无眼球时完全不能查见眼球结构；在先天性小眼球时可以找到一个小而结构错乱的眼球。先天性小眼球或无眼球可能伴有其它眼部畸形或身体其它部位先天异常。眼眶CT、超声波等检查可以辅助了解眶内及球内情况，必要时需做全身检查排除身体其它部位先天异常。先天性小眼球/无眼球的治疗：先天性小眼球，其眼球发育大小程度不等。如果患眼很小并且没有视力，或者是无眼球，应尽早为患儿配戴义眼并不断更新换大，这对眼眶和结膜囊的发育有相当好的刺激作用，临床上那些自幼配戴义眼的患儿在长大以后往往不会出现明显的眼部或面部不对称。对有些患儿可能需要选择适当的时机施行整形手术，以减轻双眼不对称而达到美容效果。一般来说，眼科整形医生不建议过早手术，以减少手术并发症等后继问题。有些小眼球程度较轻，可能存在一定视力，需要眼科医生详细检查后酌情处理。至于手术问题，要根据孩子的具体情况决定，比如没有视力者可以晚些手术，而对那些有一定视力又有上睑下垂者，为了防止发生弱视，需要施行上睑下垂矫正手术。对于先天性小眼球/无眼球患儿，不仅要为他们治疗疾病，还应该进行必要的心理指导，培养积极乐观的生命态度，让他们健康成长。