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2022年09月09日329
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 纤维肌痛综合征是一种中枢神经感觉传入处理功能失调引起的慢性弥漫性疼痛综合征，其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题。常与其他系统性疾病合并存在，对病人生活质量造成严重影响。发病的主要机制1中枢敏化：中枢敏化是指中枢神经系统对刺激的反应性过度，包括对正常致痛刺激和非伤害性刺激引起的疼痛感增强。中枢敏化可能是其最重要的病理生理变化，包括脊髓水平之上的感觉传导调节机制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受损。在脊髓水平之上，中枢敏化包括感觉刺激的主动放大（对有害刺激的疼痛反应增强）和募集正常阈下低阈值感觉输入，激活疼痛回路。另一个密切相关的机制包括中枢神经系统下行调节功能的下降，在许多纤维肌痛综合征病人中，这种作用（称为条件性疼痛调节）减弱。2神经递质失衡：疼痛相关的兴奋性神经递质和抑制性神经递质失衡在其发病中发挥作用。促进中枢神经系统疼痛信号传导的神经递质如P物质、谷氨酸、神经生长因子增加，而抑制疼痛传递的神经递质如5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺等减少。3神经功能异常：该类病人处理疼痛和情绪的大脑区域如杏仁核、丘脑和岛顶信号异常。较低的刺激即可在该类病人大脑中产生与健康对照组相同水平的躯体感觉皮层兴奋，共病心理疾病（如抑郁）会加剧这些异常。默认网络和脑岛之间的连接增强与自发性疼痛强度以及疼痛抑制区域之间的连接下降有关。疼痛特征：疼痛是该类病人的核心症状，表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。疼痛性质多样，常见为酸痛、冷痛、痉挛牵扯痛等，肩胛带、颈、背、髋等部位为常见。疼痛可以发生在躯干、肢体，也可以在关节部位，但不会出现关节肿胀和功能受限。疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨天气候等均可加重症状。压痛点通常位于皮下，病人对在压痛点部位“按压”异常敏感。伴随症状1）多数病人有怕凉怕风的症状，在环境温度低或吹到凉风时常病人感到不适和疼痛感，并因此而加重2）眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁行感也是常见的伴随症状。3）口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、胸闷、气短、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、直立耐受性差、低热、盗汗等4）肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征诊断标准①多部位疼痛：定义为9个部位中（头部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢）≥6个疼痛部位；②中重度睡眠问题或疲劳；③多部位疼痛加上疲劳或睡眠问题必须存在至少3个月；④另一种疼痛障碍或相关症状的存在并不排除对纤维肌痛综合征的诊断。药物治疗药物选择应针对最困扰病人的症状，同时考虑任何可能发生的不良反应。从低剂量开始并逐渐向上增加药量，以提高耐受性。当需要同时解决多个症状时，需联合用药，这种情况下，必须注意药物相互作用。定期评估药物的疗效和不良反应，同时要了解药物的不良反应可能与其症状相似。1）普瑞巴林普瑞巴林在体内与电压门控钙通道的α2-δ亚基相结合，减少钙离子依赖的兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）释放，从而起到镇痛作用。普瑞巴林在减轻疼痛、改善睡眠和生活质量方面均有较好的疗效。其不良反应包括头晕、嗜睡、水肿和体重增加等。2）SNRIs包括度洛西汀和米那普仑。度洛西汀可显著改善纤维肌痛综合征病人的疼痛程度和抑郁症状，并且效果可长期维持，但对疲劳无明显改善，对睡眠障碍的影响也不确定。其不良反应包括失眠、恶心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普仑可有效改善病人的疼痛、疲劳及认知能力，对睡眠无改善，最常见的不良反应为恶心、头痛和便秘。3）阿米替林（低剂量）阿米替林作为三环类抗抑郁药，其代谢产物去甲替林可有效增强去甲肾上腺素活性，这使得低剂量阿米替林具有良好的镇痛效果。其抗胆碱能作用明显，常伴有抗组胺、抗肾上腺素能等不良反应。4）曲马多曲马多是一种弱的μ阿片类受体激动剂，同时可以增强5-羟色胺和去甲肾上腺素的活性，对疼痛具有中度改善作用，但对健康相关的生活质量(HRQOL)并无改善，具有与其他阿片类药物相似的不良反应，需要注意药物耐受或依赖，和其他提高5-羟色胺浓度的抗抑郁药物联用有导致5-羟色胺综合征的风险，建议谨慎联用。5.环苯扎林环苯扎林在结构上类似于三环类抗抑郁药，常被用作肌肉松弛剂，但无明显抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反应包括嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等，发生率超过85%。6）SSRIsSSRIs治疗效果不一致，氟西汀尤其是高剂量（最高80mg）可改善疼痛、疲劳和抑郁症，但西酞普兰、舍曲林和帕罗西汀治疗效果不明显。7）大多数非甾体消炎镇痛药具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用，但对纤维肌痛综合征的作用较弱。对一些炎性疼痛疾病共病时加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于总体疾病的缓解。8）阿片类药物：可不同程度缓解疼痛，但不能有效治疗纤维肌痛综合征，不鼓励在纤维肌痛综合征中使用强阿片类药物。在某些特定病人中，应考虑使用弱阿片类激动剂，之后再考虑使用强阿片类药物。有证据表明，阿片类药物可能会加重纤维肌痛综合征相关的痛觉过敏和其他中枢敏化状态。非药物治疗1.神经调控治疗目前经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)已被用于治疗认知障碍和情感障碍，也被用于各种慢性疼痛。rTMS通过放置在病人头皮上的电磁线圈，产生影响神经活动的区域磁场。每月接受rTMS可以改善FM病人疼痛以及生活质量（如疲劳、晨起疲倦、总体活力、行走和睡眠等），疗效至少可以维持6个月。2.运动锻炼运动锻炼包括有氧运动和力量训练，是其的治疗基础。适度的运动在减轻疼痛和症状方面有显著效果。一般建议从低强度开始，便于病人接受，随后逐渐增大强度，选择应以病人的喜好为主。3认知行为疗法认知行为疗法是伴有认知、执行功能障碍的纤维肌痛综合征病人首选。重点是改变思维导致的负面情绪，有助于提升病人中远期疗效，且治疗频次越大预后越好。4激痛点注射利多卡因可作为FM治疗的一种选择，可以降低脊髓敏化，减轻自发痛、痛觉过敏和痛觉异常，缺点是容易产生不良反应（如低血压、头晕、头痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。2022年09月09日1065
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应振华主任医师 浙江省人民医院 风湿免疫科 转：纤维肌痛病友会 2022-06-2420:26 发表于四川以下文章来源于纤维肌痛医声 ，作者纤维肌痛医声纤维肌痛医声.为医生提供纤维肌痛研究交流平台。序言：英国皇家内科医学院(RoyalCollegeofPhysicians)于近日发布了《纤维肌痛综合征临床诊断指南》，旨在支持临床医生考虑纤维肌痛综合征（FMS）的诊断，其中也不乏一些同时也需要患者了解的内容，病友会在翻译版本原文的基础上对部分内容进行了再次整理，希望对病友们有所帮助。也欢迎大家转发，可能随手的一次转发就能为辗转求医的疼痛患者们带来新的方向。 FMS的诊断具有挑战性，因为目前还没有已知的临床实验室检测来证实或反驳其存在。故，该指南旨在支持临床医生诊断FMS，并非总结FMS的治疗管理。但其实，正确的诊断已经可以产生治疗和安慰效果，不应被低估。本指南旨在为患者、亲属、护理人员和临床医生提供关于FMS的简明信息。希望通过更好的理解，提高对FMS的认识，以便及时诊断和管理。纤维肌痛诊断标准1.使用诊断标准:美国风湿病学会（ACR）2016诊断标准可以帮助临床医生诊断FMS。（详情点击）注意：FMS不是排除性诊断。其他情况可能出现与FMS类似的症状，FMS也可以与其他既定的疾病共存（如类风湿性关节炎、抑郁症等）。纤维肌痛综合征1.什么是纤维肌痛综合征？纤维肌痛综合征(FMS)是一种以持续和广泛的疼痛为特征的疾病，与侵入性疲劳、睡眠障碍、认知和身体功能受损以及心理障碍有关。它在最新国际疾病分类（ICD-11）中被列为慢性原发性疼痛。FMS以前被称为纤维炎，或纤维肌炎。但这些名字是不准确的，因为它们意味着导致疼痛的主要原因是肌肉内的炎症活动，而研究进展表明，FMS疼痛的主要机制是在神经系统内发生的疼痛处理的变化。2.总是被误解的FMS：FMS不是躯体化症状；FMS不是由肌肉或关节的炎症导致；FMS不是应对不力的反应；FMS不是对创伤或痛苦的不适应反应；FMS不是臆想的。3.目前FMS的病因证据：中枢系统敏化：虽然FMS的确切原因尚不清楚，但主要是神经系统内的异常疼痛处理。神经系统对外界刺激的超敏性（称为“中枢和外周敏感”）可以解释许多与FMS相关的症状。外周神经系统的敏感性：最近的研究表明，FMS患者的外周神经系统可能受到影响，包括免疫影响，但迄今为止对这一问题的研究相对较少。不良性应激：有充分的证据表明，经历压力性事件，如重大的身体或心理创伤，会增加患FMS的风险。然而，虽然这对部分患者很重要，但也有许多患者没有经历这样的触发因素。遗传学：FMS的家庭中遗传的可行性较高，基因信息的变异很可能会增加患病风险。诊断纤维肌痛的因素1.哪些因素应注意FMS的存在？广泛存在的疼痛：在身体的多个部位出现的疼痛。使用身体部位图表都有助于进一步了解疼痛的分布。疲劳：包括身体、认知和情绪上的疲劳。患者可能同时经历。超敏反应：对声音、光或环境温度波动的敏感性增加可能说明外周或中枢神经系统感觉处理发生变化。疼痛时长超过3个月：出现或复发超过3个月的疼痛被认为是“慢性”或“持续性”。长期的无效治疗：在实验或者FMS患者的生活中，对慢性原发性疼痛的药物治疗往往是无效的。仅关注手动治疗的康复，包括活动或软组织技术（例如不正确的按摩）或剧烈运动可能无效，甚至可能增加疼痛。另外，止痛药和标准康复方法的效果不佳可能表明：神经系统的异常疼痛处理占主导地位，而不是结构、炎症或心理机制。一些止痛药可以在耐受性发展前几周有效，然后变得无效。按摩有时可以在短时间有效。患者不知所措：多种症状可能导致患者感到不知所措，通常会描述很多症状。临床医生应该注意，这种复杂的表现可能代表FMS。在FMS中，可同时出现以下症状：上腹部疼痛、便秘、抑郁、失眠、头晕、麻木/刺痛、腹部疼痛/痉挛、头痛、肌肉无力、思考或记忆问题、疲劳/疲劳、肌肉疼痛、恶心、紧张、胸痛、视力模糊、发烧、腹泻、口干、瘙痒、喘息、荨麻疹/伤痕、耳鸣、呕吐、胃灼热、口腔溃疡、味觉丧失、癫痫、眼睛干燥、呼吸短促、食欲不振、皮疹、光敏感、听力困难、易瘀伤、脱发、尿频、排尿疼痛、膀胱痉挛。医生也感到不知所措：医生经常反思他们和病人之间的互动。即使最有经验的医生，在与纤维肌痛病人交流的过程中也可能会感到迷茫，这本身也是有用的信息，并指向FMS。3.正确的诊断诊断FMS不应该成为一个勾框练习，评分工具应该用来确保FMS诊断的有效性，作为支持临床医生诊断的辅助手段。并且，FMS的正式诊断不应该在没有临床医生在场（面对面或远程）的情况下进行。值得注意的是，如果最近的评估记录了符合FMS的症状，则评估分数略低于该诊断标准阈值的患者也可能被诊断为FMS。相应的，如果患者评分符合纤维肌痛的既定诊断，临床诊断医生的作用是确保诊断的可靠性。如果不确定，建议转诊到有诊断纤维肌痛的经验的专家来进行。4.考虑多种健康状况为了帮助识别其他可能的诊断，医生应安排以下筛选项目：· 血液检查· 红细胞沉降率(ESR)· c反应蛋白(CRP)· 肌酸激酶(CK)· 肝功能试验(LFT)· 促甲状腺激素(TSH)· 血糖· U&Es附：维生素B12缺乏应该是与FMS相关的疲劳和疼痛的鉴别诊断，但还需要更多的证据。维生素D缺乏症在FMS患者中比在一般人群中更常见，但替代治疗后关于症状控制的结果相互矛盾，不建议进行维生素D筛查试验。5.纤维肌痛的管理FMS的管理不在该指南范围内。但已经发表的一些基于证据的方法可以提供：围绕患者教育、自我管理和与支持小组（如患者社群）的干预是很重要的。治疗方法可以包括：· 温和康复（有氧运动）· 在社区中的群体性治疗（如普拉提，正念等）· 一对一的专业治疗，如专业疼痛康复、心理治疗等· 疼痛管理计划· 药物附：· 疼痛的管理，包括信息管理，康复方法，以及与支持小组（如患者社群）的联系，可以减少痛苦；· 一般止痛药或正常的肌肉骨骼物理治疗往往无效，甚至可能造成伤害；· FMS是一种慢性疾病，需要在初级（康复）保健机构进行有计划的复查。因此，初级（康复）保健团队应支持和促进治疗的发展。康复保健机构如果能够在过程中有效利用临床医生的专业知识和患者的信息分享，那将再好不过了。6.FMS症状的多样性对医生的要求：· 询问患者疼痛的情绪感受，如Ta对疼痛的感受；· 询问患者关于疼痛发作的看法；· 询问患者对医生的期望；· 培养一些对患者背景的文化认知；· 注意不要对患者有刻板印象；· 可让家庭成员一同进行咨询和评估。纤维肌痛的诊疗是一个快速发展的领域，本出版物随着科学证据的发展，还需要进一步的迭代更新。病友会的话：该指南虽然主要是针对临床医生的指导，但其中部分内容也是患者需要了解的。就医治疗是患者与医生双方之间的配合，绝非其中一方的单打独斗，患者对疾病有足够的认知也是高效治疗的重要组成部分。另外，希望指南中提到的“可让家庭成员一同进行咨询和评估”能对病友们有一些启发，有家庭成员参与的看诊可以让身边人对纤维肌痛有正确的认识，更加理解我们的境况，对我们来说是温暖的慰藉，也更有利于康复。近来，我们发现许多病友苦于无法就近解决就医问题，长期为就诊而奔波，给经济和身体带来双重压力。所以，希望有丰富就医经验的病友们可以提供一些擅长诊疗纤维肌痛的医生信息，病友会会将反馈信息进行整理并公布，为病友们提供一些方便。同时也欢迎对纤维肌痛有诊疗经验的医生联系我们，一起助力纤维肌痛诊疗发展。2022年06月26日634
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肖萍主任医师 杭州市中医院 疼痛门诊 肌纤维疼痛综合征(fibromyagiasyndrome，FM)是一种全身广泛的疼痛，且时间超过3个月，压痛点超过11/18处（拇指按压，4kg按压力，18个压痛点中至少有11个疼痛）的慢性疼痛综合征。纤维肌痛是一种非关节性风湿病，为肌肉功能异常，其特点是慢性过程，女性多见，女:男=10:1肌纤维触痛点没有自发的和牵扯性疼痛，但有明显的触痛感，肌纤维触痛点高发于颈肩部，斜方肌，肩胛提肌，菱形肌，冈上肌和冈下肌，臀肌等，肌肉疼痛游走不定，严重影响患者工作和生活。FM分为原发性和继发性两种类型。原发性纤维肌痛，没有明确的神经病理性或创伤性/炎症性损伤，患者伴焦虑、抑郁等心理疾病比例较高，对其他感官刺激也高度敏感，又称为“自上而下”型。继发性肌纤维肌痛，是由于持续的外周刺激导致中枢敏化，从而引起疼痛放大。这类患者伴随焦虑抑郁等心理疾病比例稍低、不存在其他感官刺激敏感性增强，又称为“自下而上”型。临床表现1.压痛点纤维肌痛患者常有一些轻微按压即感疼痛的压痛点，多位于肘关节、颈肩关节、臀髋和膝关节周围软组织。2.广泛疼痛这些疼痛并非由于组织炎症所致，而呈现出一种痛阈降低高度敏感状态，对正常刺激表现出疼痛，常分布于身体双侧，影响颈部、肩部、上下肢等，可因噪音、天气变化、情绪不佳而恶化。3.疲劳90%的纤维肌痛患者会表现为疲劳。可能与睡眠质量差有关，睡眠有不同的深度，足够的深度睡眠比睡眠时间更重要。纤维肌痛患者缺乏深度睡眠（非快速动眼期），清晨醒来感觉没有休息好，虽然睡眠时间很充足，有些患者醒来会伴有肌肉酸痛和疲劳感，仿佛夜里一直在干活。4.情绪失调超过半数的患者表现为情绪失调，表现为注意力不集中、健忘、记忆障碍等，还有易怒、抑郁和气愤等。所以有部分纤维肌痛患者被误诊为抑郁症。5.其他症状如偏头痛、紧张性头痛、身体不同部位的麻木和颤抖等。肠易激惹综合征、膀胱易激惹表现为腹痛、尿频等。诊断目前没有特定的血液检查或影像资料结果支持，诊断主要基于医生的临床经验和体格检查。治疗首先纤维肌痛综合征不会危及生命，也不会致残。纤维肌痛无法完全痊愈，但可采取一定治疗手段缓解症状，由于症状个体差异较大，治疗策略因人而异，医患必须相互配合共同努力才能取得满意疗效。1.患者教育患者教育是非常重要的一步，帮助患者了解自己的疾病状况。2.释放压力，良好的睡眠非常必要。3.运动缓解肌肉疼痛的最有效方法是规律的低水平的有氧运动，每周运动3次，建议游泳、骑自行车、散步、八段锦等。4.药物有三环类（如阿米替林）和特异性5-羟色胺再摄取抑制剂（氟西汀、舍曲林等）、凯莱通可缓解疲劳感、肌肉酸痛，僵硬及睡眠质量。5.中西医结合：星状神经节阻滞、压痛点局麻药注射、触发点灭活、颊针、火龙罐等可改善局部微循环，缓解疼痛，打破疼痛-肌肉痉挛的恶性循环。2022年04月24日1413
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 一、病史摘要主诉：女性，39岁，腰背痛8月余，治疗后症状反复。现病史：患者于8月前无明显诱因下出现腰背部疼痛，疼痛为酸胀痛，呈持续性加重，疼痛影响睡眠，无明显节律性，无明显加重及缓解因素，无放射痛。外院就诊，血常规示白细胞升高，尿常规白细胞升高，考虑为泌尿系统感染可能，抗生素治疗后（具体情况不详）腰痛症状缓解不明显。现为进一步治疗，拟“腰痛待查”收入我科。既往史：患者三年前有尿路感染史，表现为尿频尿急尿痛尿路刺激症状，伴有反复血尿；近2年内有夜尿增多病史，每日1-2次。患者间断腰痛6年余，2月前疼痛复发，疼痛强度大于既往。体格检查：一般情况可。双侧肋脊角扣痛（+），右侧为甚；双侧L1-L5棘突上及椎旁压痛（+），直腿抬高试验（-）；四肢感觉运动正常，病理反射未引出。外院辅助检查：特殊检查：B超：肝囊肿、左肾结石妇科B超：盆腔积液、子宫肌瘤。全腹CT平扫+增强：左肾小结石，双能量分析提示以尿酸盐成分为主；肝脏多发小囊肿；子宫肌瘤？左侧附件区改变，请结合临床。腰椎CT平扫：腰2/3、3/4、4/5椎间盘未见突出；腰椎退变；胸11、12椎体下缘许莫氏结节可能。腹主动脉B超：（-）、肾主动脉（-）头颅和胸部CT：未见明显异常。肺通气功能：正常。心电图检查结论1、窦性心律2、电轴左偏3、顺钟向转位。冠脉造影CTA：未见明显冠脉狭窄征象，右冠脉优势型。化验：血常规：WBC13.36尿常规（-）中段尿培养：无菌生长淀粉酶：血70.6尿146.3HIV抗体、梅毒抗体（-）胸苷激酶1（-）免疫球蛋白G、M、A，Kappa、lambda轻链，白蛋白、a1、a2、β、γ球蛋白（-）抗核抗体、核小体抗体、dsDNA抗体、组蛋白抗体、抗SmD1抗体、U1-nRNP抗体、抗SS-A（Ro）60KD、抗SS-A（Ro）52KD、SS-B（La）抗体、Sc1-70抗体、着丝点抗体、Jo-1抗体、PO抗体（-）PT、APTT、FDP、TT、FIB、D-二聚体（-）AFP、CEA、CA125、CA15-3、CA19-9、铁蛋白、B2微球蛋白、肿瘤相关抗原72-4、NSE烯醇酶、细胞角蛋白19片断、鳞状细胞癌相关抗原、人绒毛膜促性腺激素（-）乙肝表面抗体62.83、乙肝e抗体1.22、乙肝核心抗体35.246、丙肝（-）T3、T4、TSH、FT3、FT4、ATG、ATA、甲状旁腺激素片断（-）二：治疗经过1.第一次入院（2014年12月）入院后完善辅助检查：化验：CRP、ESR、TB抗体、降钙素原、尿RT、补体C3、C4（-）电解质K、Na、Cl、Ca（-）Mg1.31血糖8.1血RT：初查WBC9.87、N%76.4；复查（-）辅检：腹部超声检查：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏目前未见明显异常。妇产科B超检查：检查所见子宫前位，厚度：39，长度：52，宽度：42。子宫形态尚规则内膜厚度：7.1内膜回声欠均匀子宫肌层回声欠均匀左卵巢大小：23×24×24右卵巢大小：21×23×17子宫直肠窝未见无回声区。请结合临床。入院第三天：腰痛症状仍然持续，行走时出现右下肢体颤抖伴行走不稳，右下肢体浅感觉减退。查体：右下肢肌力IV级，左下肢肌力V级，右下肢浅感觉减退。指鼻试验阴性，直线行走不能；双上肢腱反射正常，左侧膝反射亢进；左侧chaddock阳性，巴氏征可疑阳性，Gordan、Oppenham阴性；右侧病理征阴性；脑膜刺激征阴性。精细活动（轮替动作，书写）迟缓。对答、精神及思维无明显障碍。处理:考虑患者是否存在神经系统合并症，予完善头颅CT以及胸椎和颈椎磁共振检查。头颅CT：头颅CT平扫颅内未见明显异常颈椎MR检查颈椎生理弧度稍变直伴轻度骨质增生。C3/4、C4/5、C5/6和C6/7椎间盘突出；颈椎间盘变性。胸椎MR检查：胸椎骨质增生。部分胸椎间盘变性。TT11、T12下终板“许莫氏”结节形成。根据神经内科会诊结果，考虑运动障碍，给与怡诺思、阿普唑仑后，下肢颤动和行走不稳明显好转。入院第7天：患者述腰腹痛较前加重，中上腹为重，胃纳差。查体：双侧肾区叩痛（+）；双侧L1-L5棘突上及椎旁压痛（+），臀中肌压痛（+），直腿抬高试验（+/-）；右下肢L1以下浅感觉减退，左侧巴氏征可疑阳性。中上腹偏左处有压痛，无反跳痛。处理：考虑患者胃纳差，中上腹压痛，结合患者胃溃疡病史，今起给予奥克。并完善腰椎MRI平扫加增强检查。腰椎MR平扫增强检查：腰椎轻度骨质增生。根据患者有明显腰椎和腰腹部肌肉筋膜压痛，考虑诊断肌筋膜炎，给予静脉用药营养神经、活血止痛治疗，并给予超声引导下双侧L1-L5椎旁肌肉筋膜松解+右侧腹横平面阻滞后，疼痛好转，予以出院。2.第二次入院（2015年2月）现病史：患者于3天前再次出现腰背部疼痛，伴轻微腹痛。查体：双侧T7-8、L3-S1椎旁压痛（＋），右侧较重，辅助检查：肝功能、肾功能、血糖、血粘度（-）乙肝二对半（-）ESR、CRP（-）、降钙素原（-）WBC10.06N%：72.52015-2-4：N%:70.3%上腹部平扫增强：肝脏多发小囊肿。治疗：B超引导下T7-8，L2-5双侧椎旁肌肉筋膜减压术，配合静脉药物消炎镇痛、营养神经、活血化瘀，以及干针、物理治疗。3.第三次入院（2015年3月）现病史：术后症状好转但仍有反复。治疗:B超引导下L3-S1椎旁肌肉松解筋膜减压治疗。4.第四次入院（2015年5月）化验：肝功能、肾功能、ESR、CRP（-）血糖7.98；血脂：总胆固醇5.73；血RT：WBC10.54，N%88.7治疗：B超引导行L3-S1右侧椎旁、L4-5棘上棘间韧带和右侧臀中肌行肌肉筋膜减压松解加三氧治疗。5.第五次入院（2015年7月）主诉：腰背痛8月余，治疗后症状反复查体：双侧T4-8,L1-l5椎旁压痛（＋），双侧臀肌压痛（+）、双侧髂腰肌止点压痛（+），双侧直腿抬高试验（-），加强（-），4字(-)，双下肢肌力正常，感觉正常。中轴脊柱两侧均有一定程度按压痛。诊断：纤维肌痛、肌筋膜炎治疗：1.B超引导下T4-8和L1-L5双侧椎旁、双侧臀中肌、右侧腰方肌、腰大肌和髂腰肌止点处行肌肉筋膜减压松解治疗。2.药物：疏肝解郁、普瑞巴林、西乐葆。三、讨论1.纤维肌痛（FMS）的诊断、诊断标准和鉴别诊断诊断：（1）典型病史：主要特征：全身广泛性疼痛；附属特征：疲劳、睡眠障碍和晨僵（75%）;肠激惹综合征、雷诺现象、头痛、主观性肿胀、非节段性感觉异常、心理压抑和明显的脏器功能障碍（25%）;（2）压痛点检查：大多数为对称性；（3）实验室检查：排查意义，无客观异常发现。诊断标准：（1）持续3个月以上的全身性疼痛，包括身体的左右侧，腰的上下部及中轴同时疼痛；（2）压痛点：>11/18。满足上述2个条件者可诊断为FMS。鉴别诊断：（1）风湿性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、多发性肌炎；（2）慢性感染/慢性炎症：结核、慢性梅毒、细菌性心内膜炎、莱姆病、艾滋病；（3）内分泌疾病：甲状腺功能低下、垂体功能低下。2.目前的肌肉筋膜松解介入治疗结合药物治疗方案仅能部分控制患者的疼痛，腰背疼痛仍时有加重，患者比较焦虑担心无法治愈。血常规检查，仍时有白细胞和中性粒细胞增高。为更有效控制患者的疼痛，进一步的诊治方案如何？2016年06月14日3839
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朱桂华主治医师 玉溪市人民医院 风湿免疫科 纤维肌痛综合征诊断和治疗指南摘自《中华风湿病学杂志》2011年l概述纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome，FMS)是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。FMS可分为原发性和继发性两类。前者为特发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病，也可继发于甲状腺功能低下、恶性肿瘤等非风湿性疾病。FMS在临床上比较常见，好发于女性，多见于20-70岁人群。在美国，人群中FMS患病率为2％，其中男女患病率分别为O．5％和3．4％，患病率随年龄增长而升高；风湿科门诊中该病所占比率高达15．17％，仅次于骨关节炎。国内目前尚无确切的流行病学统计资料。FMS病因及发病机制目前尚不清楚。2临床表现2．1症状和体征2．1．1疼痛：全身广泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隐匿，大部分患者就诊时不能准确回忆起疼痛开始的时间。也有部分患者疼痛出现于外伤之后，并由局部逐渐扩展到其他部位。FMS的疼痛呈弥散性，一般很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨气候等均可加重病情。2．1．2压痛：FMS唯一可靠的体征即全身对称分布的压痛点。在压痛点部位，患者对“按压”反应异常敏感，出现痛苦的表情或拒压、后退等防卫性反应。这些压痛点弥散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韧带附着点等处，仔细检查这些部位均无局部红肿、皮温升高等客观改变。大多数FMS患者压痛点的分布具有一致性，已确定的9对(18个)解剖位点为：枕骨下肌肉附着点两侧、第5、7颈椎横突间隙前面的两侧、两侧斜方肌上缘中点、两侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部、两侧第2肋骨与软骨交界处的外上缘、两侧肱骨外上髁远端2cm处、两侧臀部外上象限的臀肌前皱襞处、两侧大转子的后方、两侧膝脂肪垫关节褶皱线内侧。2．1．3疲劳及睡眠障碍：约90％以上的患者主诉易疲劳，约15％可出现不同程度的劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。患者常诉即使在清晨醒后也有明显疲倦感。90％-98％的患者伴有睡眠障碍，表现为多梦、易醒、甚至失眠等。精神紧张、过度劳累及气候变化等均可加重上述症状。2．1．4神经、精神症状：情感障碍是FMS常见临床症状，表现为情绪低落，对自己病情的过度关注，甚至呈严重的焦虑、抑郁状态。很多患者出现注意力难以集中、记忆缺失、执行功能减退等认知障碍。一半以上FMS患者伴有头痛，以偏头痛最为多见。眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、刺痛、蚁走感也是常见症状，但无任何神经系统异常的客观证据。2．1．5关节症状：患者常诉关节疼痛，但无明显客观体征，常伴有晨僵，活动后逐渐好转，持续时间常>1h。2．1．6其他症状：约30％以上患者可出现肠激惹综合征，部分患者有虚弱、盗汗、体质量波动以及口干、眼干等表现，也有部分患者出现膀胱刺激症状、雷诺现象、不宁腿综合征等。2．2辅助检查2．2-1实验室检查：血常规、血生化检查、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、肌酶、类风湿因子等均无明显异常。部分患者存在体内激素水平紊乱，如血清促肾上腺皮质激素、促性腺激素释放激素、生长激素、类胰岛素生长激素-1、甲状腺素等异常，脑脊液中P物质浓度可升高，偶有血清低滴度抗核抗体阳性或轻度C3水平减低。2．2．2功能性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出现额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。2．2．3评估量表：纤维肌痛影响问卷(FIQ)、疼痛视觉模拟评分法(VAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiII疼痛问卷调查、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等可以出现异常，有助于评价病情。3诊断要点3．1诊断不明原因出现全身多部位慢性疼痛。伴躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及焦虑、抑郁等，经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时，需高度警惕FMS。全身多处压痛点阳性是诊断必不可少的条件。必须强调的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的临床特点。目前诊断多参照1990年美国风湿病学会提出的FMS分类标准。其内容如下：①持续3个月以上的全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的广泛性疼痛。②18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。检查时医生用右手拇指平稳按压压痛点部位，相当于4kg/cm2的压力，使得检查者拇指指甲变白，恒定压力几秒钟。各压痛点检查方法一致，同时需使用相同方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内外侧等部位，排除患者“伪痛”。同时符合上述2个条件者，诊断即可成立。但该标准所强调的是FMS与其他类似疾病的区别，没有包括疲劳、睡眠障碍、晨僵等特征性的临床表现，应用该标准时应考虑到上述特点，以提高诊断的可靠性。FMS诊断成立后，还必须检查有无其他伴随疾病，以区分原发性抑或继发性。3．2鉴别诊断3．2．1慢性疲劳综合征：该病以持续或反复发作的慢性疲劳为主要特征，与FMS的表现极为相似，但前者常突发起病，伴有上呼吸道感染或流感样症状，可出现反复低热、咽喉痛、颈或腋下淋巴结压痛，实验室检查常有抗EB病毒包膜抗原抗体阳性。值得提出的是，慢性疲劳综合征与FMS有多项重叠症状，常同时存在，甚至有研究者认为它们实质上可能是同一疾病的2种不同表现。3．2．2肌筋膜痛综合征：本病男性多见，系由肌筋膜痛性激发点受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有远距离牵涉痛，肌肉激发点周围常可触及痛性拉紧的带状或条索状包块，可伴有受累肌肉的运动和牵张范围受限、肌力减弱等。3．2．3风湿性多肌痛：本病为急性或亚急性起病，主要表现为颈、肩带、骨盆带肌肉对称性疼痛，无肌无力或肌萎缩。可有正色素正细胞性贫血，ESR及CRP明显升高为其特征，对小剂量糖皮质激素敏感。3．2．4神经、精神系统疾病：FMS患者出现头痛、头晕、四肢麻木、刺痛、蚁走感等症状时需与神经系统疾病相鉴别。出现情感障碍或认知障碍时需注意排除原发性精神疾病或某些器质性疾病所致的精神症状。3．2．5其他疾病：如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、类风湿关节炎、甲状腺功能减退症等都可表现为肌痛、疲劳和全身乏力等，通过特征性的体征和特异的实验室异常不难鉴别。4治疗方案及原则FMS一经诊断，对患者的宣教极为重要，给患者以安慰和解释，使其理解该病的确存在，无任何内脏器官受损，可以得到有效的治疗，不会严重恶化或致命。目前FMS仍以药物治疗为主，但辅以非药物治疗，如患者宣教以及认知行为治疗、水浴疗法、需氧运动等，可以明显提高疗效，减少药物不良反应。因此，最佳治疗方案应由风湿科、神经科、医学心理科、康复科及疼痛科等多学科医生共同参与制定，针对不同个体采取药物和非药物联合的协同治疗。4．1药物治疗4．1．1抗抑郁药为治疗FMS的首选药物，可明显缓解疼痛，改善睡眠，调整全身状态，但对压痛点的改善效果不理想。4．1．1．1三环类抗抑郁药(TCAs)：阿米替林(amitriptyline)应用最为广泛，可明显缓解全身性疼痛，改善睡眠质量，提高患者情绪，但抗胆碱能作用明显，并常伴抗组胺、抗肾上腺素能等其他不良反应。初始剂量为睡前12．5mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。4．1．1．25-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)：该类药物疗效不优于TCAs，但与TCAs联合治疗效果优于任何一类药物单用。常用药物有氟西汀(fluoxetine)，起始剂量20mg，2周后疗效不明显，可增至40mg，晨起1次顿服；舍曲林(sertraline)，每日50mg，晨起顿服；帕罗西(pamxetine)，每日20mg，晨起顿服。4，1．1．35-羟色胺和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs)：常用药物度洛西汀(duloxetine)，对伴或不伴精神症状的FMs患者均可明显改善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。用药剂量为60～120mg，分2次口服，不良反应包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普伦(milnacipran)，可降低FIQ、VAS评分，改善FMS的疼痛及全身不适症状。用药剂量为25-100mg／d，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可较好地缓解疼痛，改善抑郁症状，起始剂量为37．5mg/d，分3次口服，剂量可根据疗效酌情增加至75mg／d。4．1．1．4高选择性单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)：MAOIs抗胆碱能不良反应或中枢兴奋作用较少。对于FMS患者，吗氯贝胺(moclobemide)可缓解疼痛，调节情绪，治疗剂量为300-450mg／d，分2-3次口服。该药禁止与TCAs、SSRIs、SNRIs以及哌替啶、可待因等联合使用。4．1．2肌松类药物环苯扎林(cyclobenzaprine)治疗剂量为10mg睡前口服，或每次10mg，每日2．3次。不良反应常见，发生率超过85％，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等。4．1．3第2代抗惊厥药普瑞巴林(pregabalin)是首个被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于FMS治疗的药物，不良反应呈轻、中度，与剂量相关。包括头晕、嗜睡、体质量增加、水肿等。起始剂量150mg，分3次口服，l周内如无不良反应，剂量增加至450mg/d，可与TCAs、SSRIs或SNRls等联合应用。4．1．4镇痛药物非阿片类中枢性镇痛药曲马多(tramadol)对FMS有效，150-300mg/d，分3次口服，需注意药物耐受或依赖；阿片类药物可不同程度地缓解疼痛，可能对FMS有效，但因其明显不良反应，如药物耐受、成瘾、便秘、恶心等，不推荐使用。非甾体抗炎药(NSAIDs)可能对FMS有效，常作为临床辅助用药，改善FMS疼痛，目前无NSAIDs单独应用疗效评价的循证医学资料。4．1．5非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂普拉克索(pramipexole)对部分患者疼痛、疲劳、躯体不适有一定缓解作用，对压痛点以及精神症状的改善也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反应轻微，包括恶心、失眠、嗜睡、头晕、便秘、体位性低血压等。起始剂量为0．375mg/d，分3次口服，每5-7d增加1次剂量，若患者可耐受，剂量增至最佳疗效，每日最大剂量4．5mg。4．1．6镇静药镇静催眠类药物可以缩短入睡时间。减少夜间苏醒次数，提高睡眠质量，可有助于FMS患者改善睡眠，但对疼痛缓解效果不明显。唑吡坦(zolpidem)lOmg，每晚睡前口服；佐匹克隆3．75～7．5mg，每晚睡前口服。4．1．7激素类药物目前普遍认为糖皮质激素对FMS无效，不推荐使用。4．1．8其他最新研究5-羟色胺受体拮抗剂托烷司琼(tropisetron)每日5mg口服可明显减轻疼痛，改善FMS症状。也有研究提出S-腺苷蛋氨酸、5-羟色胺、L-色氨酸等有一定疗效，结果尚不肯定。4．2非药物治疗4．2．1患者宣教：作为多学科联合治疗的首要前提，患者宣教日益受到重视。通过医患沟通、知识讲座、宣传手册、患者问交流讨论等多种形式引导患者正确认识FMs，使其认识到紧张、压力是病情持续及加重的重要因素。4．2．2认知行为疗法和操作行为疗法：对伴有认知、执行功能障碍的FMS患者首选。这种治疗方案必须在各相关学科医生共同参与下针对不同个体制定，可减轻患者疼痛、疲劳症状，改善不良情绪，调整机体功能，并可减少药物不良反应。4．2．3水浴疗法：可明显缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量。4．2．4功能锻炼：包括需氧运动和力量训练等。个体化的锻炼方案必须根据患者病情及全身状况，由风湿科和康复科医生共同制定。该治疗方法可减轻疼痛、疲劳症状，缓解压痛，改善患者自我评估，提高生活质量。4．2．5其他：针灸、按摩、低中频电疗、局部痛点封闭等治疗方法均有报道，疗效尚不肯定。2014年05月03日2791
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