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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 纤维肌痛综合征是一种中枢神经感觉传入处理功能失调引起的慢性弥漫性疼痛综合征，其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知障碍以及心理问题。常与其他系统性疾病合并存在，对病人生活质量造成严重影响。发病的主要机制1中枢敏化：中枢敏化是指中枢神经系统对刺激的反应性过度，包括对正常致痛刺激和非伤害性刺激引起的疼痛感增强。中枢敏化可能是其最重要的病理生理变化，包括脊髓水平之上的感觉传导调节机制，以及脊髓下行抑制疼痛通路受损。在脊髓水平之上，中枢敏化包括感觉刺激的主动放大（对有害刺激的疼痛反应增强）和募集正常阈下低阈值感觉输入，激活疼痛回路。另一个密切相关的机制包括中枢神经系统下行调节功能的下降，在许多纤维肌痛综合征病人中，这种作用（称为条件性疼痛调节）减弱。2神经递质失衡：疼痛相关的兴奋性神经递质和抑制性神经递质失衡在其发病中发挥作用。促进中枢神经系统疼痛信号传导的神经递质如P物质、谷氨酸、神经生长因子增加，而抑制疼痛传递的神经递质如5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)和多巴胺等减少。3神经功能异常：该类病人处理疼痛和情绪的大脑区域如杏仁核、丘脑和岛顶信号异常。较低的刺激即可在该类病人大脑中产生与健康对照组相同水平的躯体感觉皮层兴奋，共病心理疾病（如抑郁）会加剧这些异常。默认网络和脑岛之间的连接增强与自发性疼痛强度以及疼痛抑制区域之间的连接下降有关。疼痛特征：疼痛是该类病人的核心症状，表现为全身多部位疼痛和压痛、疼痛异常、痛觉过敏和痛觉超敏。疼痛性质多样，常见为酸痛、冷痛、痉挛牵扯痛等，肩胛带、颈、背、髋等部位为常见。疼痛可以发生在躯干、肢体，也可以在关节部位，但不会出现关节肿胀和功能受限。疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨天气候等均可加重症状。压痛点通常位于皮下，病人对在压痛点部位“按压”异常敏感。伴随症状1）多数病人有怕凉怕风的症状，在环境温度低或吹到凉风时常病人感到不适和疼痛感，并因此而加重2）眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁行感也是常见的伴随症状。3）口干、眼干、视物不清、耳鸣、咽部异物感、胸闷、气短、食欲减退、恶心、呕吐、性能力下降、直立耐受性差、低热、盗汗等4）肠易激综合征、膀胱刺激症状、不宁腿综合征诊断标准①多部位疼痛：定义为9个部位中（头部、左/右上肢、胸部、腹部、背部、腰部左/右下肢）≥6个疼痛部位；②中重度睡眠问题或疲劳；③多部位疼痛加上疲劳或睡眠问题必须存在至少3个月；④另一种疼痛障碍或相关症状的存在并不排除对纤维肌痛综合征的诊断。药物治疗药物选择应针对最困扰病人的症状，同时考虑任何可能发生的不良反应。从低剂量开始并逐渐向上增加药量，以提高耐受性。当需要同时解决多个症状时，需联合用药，这种情况下，必须注意药物相互作用。定期评估药物的疗效和不良反应，同时要了解药物的不良反应可能与其症状相似。1）普瑞巴林普瑞巴林在体内与电压门控钙通道的α2-δ亚基相结合，减少钙离子依赖的兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）释放，从而起到镇痛作用。普瑞巴林在减轻疼痛、改善睡眠和生活质量方面均有较好的疗效。其不良反应包括头晕、嗜睡、水肿和体重增加等。2）SNRIs包括度洛西汀和米那普仑。度洛西汀可显著改善纤维肌痛综合征病人的疼痛程度和抑郁症状，并且效果可长期维持，但对疲劳无明显改善，对睡眠障碍的影响也不确定。其不良反应包括失眠、恶心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗、食欲降低等。米那普仑可有效改善病人的疼痛、疲劳及认知能力，对睡眠无改善，最常见的不良反应为恶心、头痛和便秘。3）阿米替林（低剂量）阿米替林作为三环类抗抑郁药，其代谢产物去甲替林可有效增强去甲肾上腺素活性，这使得低剂量阿米替林具有良好的镇痛效果。其抗胆碱能作用明显，常伴有抗组胺、抗肾上腺素能等不良反应。4）曲马多曲马多是一种弱的μ阿片类受体激动剂，同时可以增强5-羟色胺和去甲肾上腺素的活性，对疼痛具有中度改善作用，但对健康相关的生活质量(HRQOL)并无改善，具有与其他阿片类药物相似的不良反应，需要注意药物耐受或依赖，和其他提高5-羟色胺浓度的抗抑郁药物联用有导致5-羟色胺综合征的风险，建议谨慎联用。5.环苯扎林环苯扎林在结构上类似于三环类抗抑郁药，常被用作肌肉松弛剂，但无明显抗抑郁作用，可改善病人的疼痛、睡眠。其不良反应包括嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等，发生率超过85%。6）SSRIsSSRIs治疗效果不一致，氟西汀尤其是高剂量（最高80mg）可改善疼痛、疲劳和抑郁症，但西酞普兰、舍曲林和帕罗西汀治疗效果不明显。7）大多数非甾体消炎镇痛药具有解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用，但对纤维肌痛综合征的作用较弱。对一些炎性疼痛疾病共病时加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛而有助于总体疾病的缓解。8）阿片类药物：可不同程度缓解疼痛，但不能有效治疗纤维肌痛综合征，不鼓励在纤维肌痛综合征中使用强阿片类药物。在某些特定病人中，应考虑使用弱阿片类激动剂，之后再考虑使用强阿片类药物。有证据表明，阿片类药物可能会加重纤维肌痛综合征相关的痛觉过敏和其他中枢敏化状态。非药物治疗1.神经调控治疗目前经颅磁刺激(rTMS)和经颅直流电刺激(tDCS)已被用于治疗认知障碍和情感障碍，也被用于各种慢性疼痛。rTMS通过放置在病人头皮上的电磁线圈，产生影响神经活动的区域磁场。每月接受rTMS可以改善FM病人疼痛以及生活质量（如疲劳、晨起疲倦、总体活力、行走和睡眠等），疗效至少可以维持6个月。2.运动锻炼运动锻炼包括有氧运动和力量训练，是其的治疗基础。适度的运动在减轻疼痛和症状方面有显著效果。一般建议从低强度开始，便于病人接受，随后逐渐增大强度，选择应以病人的喜好为主。3认知行为疗法认知行为疗法是伴有认知、执行功能障碍的纤维肌痛综合征病人首选。重点是改变思维导致的负面情绪，有助于提升病人中远期疗效，且治疗频次越大预后越好。4激痛点注射利多卡因可作为FM治疗的一种选择，可以降低脊髓敏化，减轻自发痛、痛觉过敏和痛觉异常，缺点是容易产生不良反应（如低血压、头晕、头痛、嗜睡、嘴唇麻木等）。2022年09月09日1060
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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome，FS)是一种原因不明的慢性疼痛性疾病，以广泛疼痛和发僵为特征。主要临床表现为广泛对称的肌肉骨骼疼痛、僵硬，伴有失眠、心理障碍，女性多见，发病率1％～5％。一般好发于25～65岁的青壮年及女性患者，其病因机制尚不清楚。一般认为患者具有情绪不稳定，有明显的神经质、内向性性格特征。发前或病中有不同的应激源，在精神紧张、焦虑、生活无规律时会加重病情，受到心理社会因素刺激后，会出现负性心理反应，通过神经、内分泌和免疫系统中介途径引起机体生理机能改变。慢性疼痛，长期承受痛苦，多伴有焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神症状，严重影响生活质量，甚至对治疗失去信心。认知干预和行为干预是一种有效的治疗方法。1认知干预：通过改变思维和行为的方法改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理疗法。以个体和集体治疗相结合的方式进行，每周1～2次，每次40min，持续12周。1）详细了解病史，鼓励患者表达自己不愉快的感受和情绪，如“我为什么得这种病”，找出患者不符合逻辑的负性自动化思维。2）向患者讲解认知治疗的基本观点，帮助患者分析负性自动化思维中某些错误观念造成的认知歪曲，使患者在更深的层次上领悟到情绪问题是由于不合理思维造成的。3）使患者明确不合理思维对FS的危害，促使患者面对现实，正确对待疾病，积极配合治疗及护理。4）布置认知性的家庭作业，要求患者以报告的形式写出情绪困扰和行为不适的具体表现、与这些反应相对应的诱发性事件，帮助患者进一步摆脱原有的不合理思维，使新认知得以强化。2行为干预:呼吸配合、骨胳肌放松.训练和想象训练,患者躺在床上，轻闭双眼，自然地做几次深呼吸，集中注意力，从头顶到脚底或从脚底到头顶按顺序逐一放松各个部分的肌肉，想象全身肌肉放松好象刚刚泡过澡一样舒服，想象自己的身体正在康复，每次30min，第1周每2d1次，第2周起每周2次。认知治疗是通过理论分析患者存在的问题，解决情绪和行为上的问题，让患者认识自己疾病的表现及特点，了解错误认知的原因及危害性，建立理性的认知观念，学会新的应对方式，其症状也就随之改善，并且增强治疗疾病的信心。行为训练，使患者身体放松，从而达到身心上的松弛，有利于缓解焦虑、抑郁等负性情绪。随着不良情绪的消退，疼痛也逐渐减轻。2022年09月09日412
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梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 啊，是有点麻烦，说实话啊，因为这个怀孕期间呢，主要是一些药不敢用啊，你现在怀孕呢，这个药啊，有的时候怕呢影响胎儿。 啊，所以说那些药呢，比较慎用。 怎么办呢？那只有非药物治疗了，非药物治疗包括了你怀孕期间又不敢太多的运动哈，不敢太太强烈的运动，当然有一些，呃，像散步啦，呃，一些慢跑啦，呃，我想这些怀孕期间也可以的哈，不要，不要剧烈运动啊，调节心情啦，啊，这些呢都是可以的，当然呢，有了心理治疗，心理治疗的认知行为治疗，我想呢，这个。 呃，前段时间在咱们这个，呃，病友会的微信群里，我相信大家也知道也他们这个搞的这个叫做就疼痛的那个认知行为治疗的网上的那个哈，大家有一些人参加了啊，那可能也比较好，那个其实比较适合参与一下那个，呃，网上的那个认知行为治疗的这个心理疗法啊，这个比较是比较挺好的，将来呢，我可能还要呃，呃搞一些正式的这个，呃，对这个方法进行呢，呃，呃给一些患者看能不能和他合作，给一些患者，呃，这个再好好探讨一下这个方法啊，将来我会想我已经和这个，呃，这个就是这个认知行为治疗的这个咱们叫做，呃，木木什么来着。 啊，这个目光，呃，这，这个，这个，这个公司啊，已经准备做一2022年08月03日192
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梁东风副主任医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 风湿科 嗯，这个患者问纤维肌痛，慢性湿疹。 呃，这个问这个抗炎饮食有没有效果，这些抗些肤质和抗炎饮食有没有效果哈，纤维肌痛哈，这种患者，呃，是这样的，这个饮食这个问题，我想这个其实比较具有共性啊，啊，大家其实都很很多患者都特别关注饮食啊，哪些饮食能够对啊，哪种病啊更有效果或者是更有帮助啊，那今天呢，我们这纤维肌痛的患者，可能很多纤维肌痛的患者也会关心啊，哪种呃，吃哪类饮食能有效呢？啊，更好呢？啊，当然有一些这个关于这个饮食这个方面哪些更好呢？啊，有很多专家，有很多学者研究过。 研究过呢，但是呢，说实话呢，没有得出一个特别好的结论，就是哪种饮食啊，对纤维肌痛明确的啊，有疗效有帮助。 没有这样一个明确的结论啊，呃，只能说有一些，呃，像，呃，呃这种，呃，就是，呃，像抗炎饮食这类的呢，可能有帮助啊，只能说可能有帮助啊，简单的一句话，没有明确的哪类饮食对纤维系统有帮助，可以这么说啊，啊，所有的已经得出来的一些啊，一些已经发表的一些文章的，呃，结果后来呢，很多都受到很多专家的质疑。 啊，因为这些有些研究都有一些缺陷啊，所以说大家看到的呢，啊，有一些文章写到哪些哪些饮食，但是呢。 都嗯没2022年08月03日140
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