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马利副主任医师 山东省立医院 口腔颌面外科 腮腺肿瘤是从腮腺内开始的细胞生长物。腮腺是位于耳前的两个唾液腺。面部两侧各有一个唾液腺。唾液腺会分泌唾液，帮助咀嚼和消化食物。口唇、面颊及咽喉部有许多唾液腺。腮腺是发生唾液腺肿瘤的最常见位置。腮腺肿瘤80%左右为良性腮腺肿瘤。有时，这些肿瘤是恶性的，称为恶性腮腺肿瘤或腮腺癌症。 典型的临床表现为腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连，活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极。常见类型1、多形性腺瘤 包膜情况不定、以镜下结构的多形性而不是细胞的多形性为特征的一类良性肿瘤。最多见，肿瘤生长缓慢，无自觉症状，多位于腮腺浅叶，表现为耳垂下方或耳屏前的肿物，有恶变可能，但概率很低。2、腺淋巴瘤 腮腺淋巴瘤即Warthin瘤，以柱状嗜酸细胞、基底细胞构成的囊性腺样或乳头状腺样结构，其间质含特征性淋巴样组织的良性肿瘤。一般多见50岁以上男性，50～60岁为发病高峰。肿瘤的生长速度慢，体积小，多发生于腮腺浅叶，触诊呈圆形，质地柔软且光滑。4、黏液表皮样癌 由黏液细胞、中间细胞和表皮样细胞构成的上皮性恶性肿瘤，是儿童和成人最常见的原发性腮腺恶性肿瘤。年龄分布广，任何年龄均可发病，多伴有染色体异位而导致的基因融合。5、腺样囊性癌 由上皮细胞和肌上皮细胞构成的、具有不同的形态学结构包括管状、筛状和实性型的基底样细胞肿瘤。腮腺恶性肿瘤中发病率仅次于黏液表皮样癌，早期患者有明显的身体劳累、麻木、面瘫以及疼痛感。该肿瘤的血行转移率较高，其远期预后不佳，死亡率高。病因1、遗传因素 腮腺混合瘤中，70％的患者可检测出细胞遗传学变化，说明其发病可能与家族遗传有关。2、基因突变 某些基因的突变，会导致腮腺肿瘤的发生。3、病毒感染 不少实验证明，腮腺肿瘤可能由病毒引起，致瘤病毒包括多形瘤病毒、腺病毒、猿猴空泡病毒等。4、诱发因素 ①不良的生活习惯：主要是长期吸烟，部分学者研究发现，腮腺淋巴瘤的发生与吸烟有密切的关系，吸烟者腺淋巴瘤的发病率明显高于非吸烟者。 ②感染：腮腺感染引起细菌性腮腺炎、病毒的入侵可以导致病毒性腮腺炎。若这类患者未得到及时治疗，腮腺内会一直存在不良的刺激因素，长此以往，便有可能会导致腮腺肿瘤的发生。 ③化学物品：接触化学物品等职业者易患此病。 ④环境因素：腮腺恶性肿瘤可能与接触射线有关，而长期暴露在烟雾或灰尘中也易患肿瘤。辅助检查1、影像学检查 ①B超检查：该检查操作简便且无放射性损害，是公认的位置表浅腮腺良性肿瘤的首选影像学检查方法，可以判断有无占位性病变以及肿瘤大小、位置，并估计大致的性质。典型的腮腺均匀或不均匀的低回声病变，后方回声增强。 ②CT检查：可以清晰显示肿瘤与周围组织结构的关系，特别是对于位置深在或范围较大的腮腺肿瘤，应进行CT检查。典型的腮腺浅叶良性肿瘤的CT特征为：位于腮腺表浅部位内的软组织占位，边界清晰，呈圆形、有些可呈结节状，皮下脂肪层及腮腺咬肌筋膜等组织层面清楚，咬肌、胸锁乳突肌和二腹肌后腹等邻近结构清晰可见。 ③MR检查：相较于CT检查，MR检查无放射性损害，具有良好的软组织信号，更适合于腮腺肿瘤检查。典型的腮腺浅叶良性肿瘤的MR特征为：位于腮腺表浅部位内的圆形或类圆形占位，边缘光滑清晰，均质或不均质，T1WI上为低信号，T2WI上为高信号。2、病理检查 因有发生瘤细胞种植的风险，腮腺良性肿瘤通常禁忌术前活检。如有必要，术前可行细针抽吸活检，采用外径为0.6mm的针头，吸取少量肿瘤组织，涂片做细胞学检查，可辅助定性诊断。术中完整切除肿瘤后，也可进行冰冻活检，辅助定性诊断。上述两种活检方法准确性均有一定局限性，因此确切诊断常依赖于术后的石蜡切片病理诊断。诊断标准 1、临床检查：腮腺区无痛性肿物，生长缓慢，无明显自觉症状。肿物多呈球状，周围界限清楚，与周围组织无粘连，活动度好，无触痛，无面神经功能障碍。肿物位于腮腺的表浅部位，包括腮腺的耳前区、耳垂周围、颌后区的浅层和后下极。 2、影像学检查：位于腮腺表浅部位内的边界清晰、圆形/类圆形或分叶状的软组织实性或囊实性占位，多为单发或偶有多发。 3、病理学检查：通常不推荐术前活检进行病理学检查，必要时首选细针抽吸细胞学检查，辅助定性诊断。建议术中冰冻活检，辅助定性诊断。治疗方法 腮腺浅叶良性肿瘤的治疗原则是：行保留面神经的肿瘤完整切除术。完整切除的含义是指在肿瘤包膜外正常组织内切除，不能做沿肿瘤包膜外的剜除，更不允许分块切除或切破肿瘤，尤其是多形性腺瘤。1、肿瘤包膜外切除术 包膜外切除治疗适用于达到一定体积但一般小于4cm，活动度好，生长部位表浅、主要位于腮腺浅叶及后下部位的良性肿瘤。在肿瘤包膜外约0.5cm正常腮腺组织行肿瘤切除，一般不主动解剖面神经，可使患者的面部外形和腮腺功能保存良好。2、腮腺部分切除术 腮腺部分切除术是腮腺肿瘤切除的经典术式，当肿瘤位于腮腺下极时，于肿瘤周围正常腮腺组织1.0cm外切除。当肿瘤位于腮腺浅叶时，需切除浅叶组织，术中需要注意解剖面神经，避免其损伤。适用于良性肿瘤以及低度恶肿瘤，尤其是腺淋巴瘤以及混合瘤，此种术式保留了大部分腮腺的组织及其功能，避免了耳前区的凹陷畸形。3、腮腺全切术 腮腺全切术包括肿瘤在内的腮腺浅叶和深叶全部切除，切除范围最大、最彻底。术后腮腺功能全部丧失，面侧方会遗留比较明显的凹陷畸形，主要适用于腮腺深叶的肿瘤、恶变的混合瘤、以及恶性肿瘤。若肿瘤与面神经无粘连，应尽可能保留面神经，并尽量减少机械性损伤，若与面神经有轻度粘连，但尚可分离，也应尽量保留。4、颈淋巴结清扫术 腮腺恶性肿瘤的颈淋巴结转移率不高，约在15％左右，所以一般原则上不作选择性颈淋巴清扫。但当临床上出现肿大淋巴结，并怀疑有淋巴结转移者，可作治疗性颈淋巴清扫术。尤其对低分化黏液表皮样癌，其颈淋巴转移率超过30％，可考虑作选择性颈淋巴清扫术。5、放射治疗 放疗只作为综合治疗的内容之一，为减少术后复发，对病理类型高度恶性者或手术不够彻底。疑有肿瘤组织残留者，面神经与肿瘤粘连而保留者，病情较晚期的均可辅助放疗，可明显提高术后生存率，减少复发率。宜尽早开始，最迟不要超过术后6周。随访及预后 腮腺良性肿瘤大多数预后良好，术后通常可每半年复查一次。多形性腺瘤虽为良性肿瘤，但部分多形性腺瘤可出现包膜内瘤细胞侵入或包膜不完整，术后易复发，复发率主要与手术方式有关。完整切除肿瘤者复发率很低，剜除肿瘤者复发率较高。瘤细胞散落在组织床上后，易形成种植性2023年11月12日
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李晓光主治医师 上海第九人民医院北部院区 耳鼻咽喉头颈外科 腮腺肌上皮癌（Parotid myoepithelidcarcinoma）是腮腺的一种罕见恶性肿瘤，其发病率不到腮腺肿瘤的1%。该肿瘤好发于中年人，男女比例约为1.7:1。1） 临床常表现为局部广泛生长，浸润周围正常组织；2） 60%～70%的肌上皮癌来自于多形性腺瘤，因此其临床特点与多形性腺瘤恶变特点相似；3） 肿瘤侵犯面神经时可出现面瘫症状4） 颈部淋巴结转移率较低，但远处转移率高。手术治疗是腮腺肌上皮癌的首先治疗方法。肌上皮癌由于其复发率高，因此首次手术非常关键，手术必须进行根治性切除，如肿瘤较小且和面神经距离较远才考虑保留面神经，否则应牺牲面神经，以根治肿瘤为第一前提，根据需要可在肿瘤根治后行面神经移植修复术。肌上皮癌淋巴转移较少，一般不需要进行选择性颈淋巴结清扫术，但肿瘤较大，侵犯范围较广时，应考虑行颈淋巴结清扫术。由于其远处转移高发，术后应补充化疗对于防止血液转移有利。2022年08月29日792
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李晓光主治医师 上海第九人民医院北部院区 耳鼻咽喉头颈外科 腮腺导管癌(Duct carcinoma)是一种具有高度侵袭性的腮腺恶性肿瘤，临床局部复发率及远处转移率均比较高，预后总体较差，5年生存率约30%～50%。临床具有如下特点：1） 腮腺导管癌常见于50岁以上的中年男性；2） 临床常表现为为腮腺肿胀，部分患者最开始表现为无痛的肿物，肿物没有明显的边界，之后肿物快速增大，局部形成硬块；3） 也有部分患者往往因为出现面瘫而来就诊；4） 临床颈部淋巴结转移率较高，可在颈部触及肿大的淋巴结。 腮腺导管癌是一种高度恶性的腺癌，具有形态和分子学高度类似于乳腺浸润性导管癌。目前己知的突变序列包括HER2基因扩增、TP53突变、PIKCA突变和HRAS的突变以及PTEN的丢失或突变。目前治疗主要通过完全手术切除颈淋巴清扫＋术后放疗的联合治疗方案。目前临床也有相关的靶向治疗报道，但具体疗效尚待进一步临床研究证实。2022年08月21日1477
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李晓光主治医师 上海第九人民医院北部院区 耳鼻咽喉头颈外科 腮腺腺泡细胞癌（Acinic cell carcinama）是临床比较少见的一种恶性肿瘤。约占唾液腺肿瘤的3%左右，男女发病比例约3:1。临床具有如下特点：1） 好发于腮腺浅叶，多为单侧发病，患者常有较长的病史；2） 多为无痛性肿块，淋巴结转移率低，约为3%～9%。3） 大部分肿瘤具有包膜，与周围正常腮腺组织分界尚清晰，故容易与腮腺良性肿瘤混淆。4） CT上肿瘤呈稍低密度或等密度，钙化少见；MRI上病灶呈等T1、混杂长T2信号，密度、信号多不均匀。治疗上，临床根据肿瘤的位置决定手术方式，位于浅叶者，行腮腺浅叶全切除＋面神经解剖术；如位于深叶则应行腮腺全切除术，如肿瘤侵犯面神经，受累的神经应一并切除并行面神经重建术。腺泡细胞癌预后较好，5年生存率约为90%。2022年08月11日862
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李晓光主治医师 上海第九人民医院北部院区 耳鼻咽喉头颈外科 腺样囊性癌（Adenoidcysticcarcinoma）过去称为“圆柱瘤”也是最常见的唾液腺恶性肿瘤之一。腺样囊性癌根据组织学形态分为筛状型、管状型、实质型，筛状型、管状型分化较好，实质型则分化较差，预后也差。临床具有以下特点：1）肿瘤易沿神经扩散：因此容易出现疼痛、面瘫症状，手术应追踪性切除面神经，有的甚至跳跃生长至茎乳孔；2）肿瘤浸润性极强，与周围组织无界限。3）肿瘤易侵入血管，造成血行性转移，转移率高达40%，为口腔颌面部恶性肿瘤中血液循环转移率较高的肿瘤之一；转移部位以肺为最多见；4）颈淋巴结转移率很低，一般不必作选择性颈淋巴清除术；5）肿瘤细胞沿着骨髓腔浸润；6）单纯放疗不能达到根治；但配合术后放疗可明显降低术后复发率，提高患者生存率；7）腺样囊性癌除实性型以外，一般生长缓慢，肺部转移灶也进展缓慢，患者可以长期带瘤生存。因此，即使出现肺转移，如果原发灶可以得到根治，仍可考虑行原发灶的手术治疗。2022年08月09日1549
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李晓光主治医师 上海第九人民医院北部院区 耳鼻咽喉头颈外科 黏液表皮样癌（mucoepidermoidcarcinoma）是唾液腺恶性肿瘤中最常见者。女性多于男性，根据分化程度可分为高分化（低度恶性）、中分化（中度恶性）以及低分化（高度恶性）三种类型，临床也根据其分化程度分别具有各自特点：1）高分化黏液表皮样癌的临床表现和多形性腺瘤相似，呈无痛性生长、生长缓慢，质地中等偏硬，表面可呈结节状，与周围腺体组织无明显界限，可与面神经粘连，较少出现面瘫症状。手术可尽量保留面神经，预后较好！2）低分化黏液表皮样癌生长较快，可有疼痛，边界不清，与周围组织粘连，肿瘤往往累及面神经，淋巴结转移率较高，甚至出现血行性转移，预后较差。3）高分化者如手术切除彻底，术后一般无需放疗；而低分化者则需术后放疗。因此，黏液表皮样癌的病理分级是指导治疗的重要指标，也是预后的重要提示。高分化黏液表皮样癌手术彻底切除后5年生存率可以达90%以上，而低分化黏液表皮样癌极易出现淋巴结转移极远转，5年生存率约30%-40%。2022年08月03日1309
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李晓光主治医师 上海第九人民医院北部院区 耳鼻咽喉头颈外科 基底细胞腺瘤（Basalcelladenoma）是比较少见的良性涎腺上皮源性肿瘤，约占腮腺良性肿瘤的5%，很少发生恶变。与多形性腺瘤相比，基底细胞腺瘤无明显粘液软骨样组织，而是由均匀的基底样上皮细胞和内部导管上皮细胞组成。临床特点如下：1. 常表现为单侧无痛性缓慢增长的肿块，边界清楚，活动度好；2. 肿瘤内含有丰富的血管成分，容易发生囊性变；3. CT上表现为边界清楚，圆形或类圆形的肿块，可表现出不同程度的强化，部分可出现囊化。基底细胞腺瘤在增强的T1加权像上可以表现出中等强度的增强。治疗上，腮腺基底细胞腺瘤以手术治疗为主，术式可行肿瘤及部分腺体组织切除术，一般无需放疗。约有4%左右的概率发生恶变。2022年08月02日584
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孟令照副主任医师 北京天坛医院 耳鼻喉科 1什么是颌下腺？有什么用？周围有啥重要的解剖结构？颌下腺位于下颌骨下缘及二腹肌前、后腹所围成的下颌下三角内，是我们的三大唾液腺之一，主要作用是分泌唾液。首都医科大学附属北京安贞医院耳鼻咽喉头颈外科孟令照颌下腺表面有面静脉、面神经的分支通过;深面有下颌下腺床，包括1导管（下颌下腺导管）、2动脉（舌动脉、面动脉）、3神经【面神经下颌缘支（控制下唇运动）、舌神经（支配舌前部感觉）、舌下神经（支配舌运动）】。2什么是颌下腺肿瘤？颌下腺肿瘤是一种发生于颌下区的占位性病变，其中60%为恶性，40%为良性。恶性颌下腺肿瘤中以腺样囊性癌较多见，其次为黏液表皮样癌，两者占颌下腺肿瘤的一半以上。其他还有未分化癌、鳞状上皮癌、恶性混合瘤、腺癌等。3哪些病人容易患颌下腺肿瘤？原因是什么？病因尚不明确。环境及生活习惯对肿瘤的发生有重要影响，机体的内在因素在肿瘤的发生发展中也起重要作用，如遗传、内分泌与免疫机制等。4颌下腺肿瘤有哪些症状？主要临床表现为颌下肿块、疼痛、有脓性分泌物自导管口溢出。早期颌下区有缓慢生长的肿块，无痛性肿块多为良性。中晚期颌下腺肿瘤造成疼痛不适，舌神经受累出现半侧麻木，舌下神经受累影响舌运动，累及翼内肌出现张口受限，面神经下颌缘支受侵伴口角歪斜。晚期肿瘤可以穿破皮肤或黏膜，黏液表皮样癌破溃或不恰当的切开或术后都可以溢出黏稠黏液等。如肿块较硬、表面不光滑或不规则、肿块活动度差、伴有局部疼痛或一侧舌麻木或疼痛、周围出现肿大淋巴结，高度怀疑为恶性颌下腺肿瘤。5活动的颌下腺肿瘤一定是良性吗？不一定。即使是完全无痛性的活动肿块，也不能完全排除恶性风险。最终病理结果是诊断良恶性的金标准。6颌下肿瘤治疗原则是什么？切除一侧颌下腺会不会口干？颌下腺肿瘤的手术方法目前只有一种，就是将腺体和肿瘤一起切除。单个颌下腺分泌的口水量约占全部腺体的7.5%左右。切除单个腺体后，其他腺体可以代偿这部分工作，不会有口干的问题。7手术需要住院吗，住几天？需要住院，入院至出院总共需7-10天，入院后行手术前检查（也可门诊查全后再入院），手术后第5-7天左右病情平稳即出院。8月经期能否手术？建议尽量避开月经期，尤其是月经来临前。9全麻还是局麻？因为颌下腺周围神经血管比较丰富，我院所有颌下腺手术都是全麻。10手术前需要做哪些检查？10.1.全麻手术的术前常规检查：抽血，心电图10.2.颌下腺肿瘤相关的检查：颌下B超（最经济实惠）、CT（平扫+增强）、MR（平扫+增强）。术前一般不做穿刺，因为：1、肿瘤包膜不完整，活检容易发生肿瘤种植，2、活检术后形成瘢痕组织，增加术中损伤神经的可能性。10.3.有心脏病、哮喘、脑梗等基础疾病需行相关的检查，多数需在门诊完成，并请相关科室会诊，确定能耐受手术，无手术禁忌。10.4新冠疫情相关的病毒咽拭子、病毒抗体+胸部CT，有效期1周（出结果时间+6天）。11手术前如何准备？11.1.手术前1天晚上10点后不吃不喝，第二天白天等候手术时也不吃不喝，手术顺序靠后的患者我们会安排输液。11.2.每天服用降血压药的患者，手术当天用一小口水将药物送服。11.3.平时服用阿司匹林、波立维、华法林、利血平、降压0号的患者需手术前1周停药，使用别的不影响麻醉和手术的药物替代。11.4术前晚洗澡、洗发，剪指甲，早点休息，防受凉感冒咳嗽，涂指甲油的要去掉，避免影响术中血氧监测。用肥皂水清洗颌面颈部，清洗头发，男性患者剃须。注意保护手术区皮肤完整，防止破损。11.5手术前请取下贵重物品、假牙、隐形眼镜等，避免带到手术室。12手术需要家属签字吗？全麻手术需要家属签字，并签署委托书，并且被委托人在患者手术时需在家属等候区等候（心脏外科大楼对面的患者温馨家园里）。一旦出现麻醉和手术出现特殊情况（如麻醉药物过敏，麻醉恶性高热、心脑血管意外等），医生需与被委托人商议决策，故被委托人以直系亲属为佳。13手术需要多长时间？a.根据肿瘤良恶性、大小、范围、与面神经和血管关系、有无颈部淋巴结转移等情况，手术时间2-5小时。b.手术前有等候时间，麻醉准备和术后麻醉苏醒的过程，进出手术室总时间为3-6小时左右。14需要陪护陪床吗，可以要求陪床吗？我院目前不允许家属陪床，手术当天可以请护工。15住院费用多少？自费和医保有区别吗？医保能报销多少？a.住院费用根据病情，患者年龄，基础疾病而异，门诊开住院证时确定。b.北京医保患者、外地医保患者和自费患者均交相同的住院押金，住院总花费相同。16办住院需要什么带什么东西，有何注意事项？a.办住院需就诊卡，医保卡，建大病历。b.在住院处递交就诊卡和医保卡办理住院手续。c.住院需携带化验检查结果和洗漱用品。d.住院期间不能请假外出或回家。e.可携带笔记本、书籍。(详见住院攻略)17亲友几点可以探视？每天下午2点半到3点半可以探视。术后注意事项1手术当天如何陪护？a.手术当天患者返回病房后，麻醉药物未完全代谢，术后4小时可少量饮水，术后6小时可进食。b.清醒前注意看护患者，避免从病床跌落。初次下床应在床边坐数分钟适应后，再下地站立，避免体位性低血压和跌倒。c.全麻术后回病房取平卧位，头偏向一侧，术后2小时内不要让患者睡得太沉。全身麻醉清醒6h后取半卧位休息，有利于减轻头部充血，组织水肿及局部疼痛，且利于伤口内分泌物、积血、积液的引流。d.正确适度的局部加压包扎可减少伤口出血量。e.密切观察生命体征、伤口敷料以及伤口引流液的性质、颜色和量，注意如有活动性出血等异常情况应立即报告医护人员。f.术后创口引流管应妥善固定，防止折叠。防止搬运病人时引流管脱落，引起伤口出血。术后24-48h引流液少于10ml可拔除切口引流管，注意观察局部有无出现血肿等情况。g.洗澡、洗脸水温不宜过热，不能暴晒，不能剧烈活动。2术后饮食应该注意些啥？由于患者的手术切口在面颊部，手术伤口需要加压包扎，可能导致病人张口咀嚼困难，吞咽哽咽感。这是暂时性的，松开包扎后可恢复。全麻手术完毕清醒后，医护人员评定后决定进食时机。禁酸性、刺激性食物，病情许可时请多饮水、进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的半流质、流质或软食，多吃新鲜蔬菜、水果增加营养，增加机体抵抗力，促进伤口早期愈合。3术后还需要用药么？术后可以使用激素（比如普米克令舒）进行雾化吸入治疗，同时可以静脉用点止血药和激素以减轻创面的水肿和出血。根据术中情况可以使用点抗生素预防感染（正常情况下不需要）。出院后注意事项1、忌食酸冷刺激性食物2周。2、根据伤口愈合情况，绷带继续加压包扎1周。3、拆线和拆除绷带后，切口处防晒，避免摩擦，尽量减少瘢痕增生和色素沉着而影响美观，拆线1周后可以涂抹去疤药减少瘢痕形成。4、出院继续服用医生开的药，注意口腔卫生、勤漱口。5、出院后按医嘱复查，不适随诊。我是每周一、周四全天专家门诊，可以提前在网上预约（详见我前面的科普文章：挂号攻略）。2020年12月05日20437
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