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2023年04月14日
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陈献韬副主任医师 河南省洛阳正骨医院 髋关节外科诊疗中心 儿童髋关节病不在少数，轻的如一过性滑膜炎，重的如化脓性关节炎，隐秘的如先天性髋关节发育不良，最能折腾人的莫过于儿童股骨头坏死——病因不明、病程漫长，或深陷其中不能解脱，或历经曲折痊愈充满心酸......儿童股骨头坏死，最早于1910年由Legg（美国）、Calve（法国）和Perthes（德国）相继发现并描述，故称Legg-Calve-Perthes病，简称Perthes病，又称股骨头骨骺软骨炎、股骨头骨软骨病、股骨头无菌性坏死、股骨头幼年变形性骨软骨炎等。本病的病因有许多假说：外伤、感染学说、遗传和体质因素、关节大量积液、股骨头小动脉损伤、软骨发育不本病的病因有许多假说：外伤、感染学说、遗传和体质因素、关节大量积液、股骨头小动脉损伤、软骨发育不全、重复骨梗死理论、静脉回流障碍和骨内压增高、内分泌障碍和免疫异常等。儿童股骨头坏死发病率 0.4/100,000~29.0/100,000儿童，见于2～12岁儿童，以4~10岁多见，病初轻痛或钝痛，痛处多位于腹股沟、大腿内侧，或并放射到膝部，或跛行，或伴髋关节屈伸、旋转受限。多数情况表现为“膝盖疼”，如仅凭患儿诉说或家长代诉，极易造成误诊。“4”字试验或Trendelenburg试验有助于确诊:该病虽然病因不明，却是一种自限性疾病。所谓自限性疾病，是在没有严重其他并发症的情况下，只需对症治疗或不治疗，疾病发展到一定程度后，靠机体自身调节能够逐渐控制并痊愈。Legg-Calvé-Perthes病出现股骨头扁平，称为“扁平髋”，导致股骨头进行性畸形和晚年继发性退行性骨关节炎。Legg-Calvé-Perthes病的治疗在全球仍存在争议，取决于临床发病年龄、骨骺受累程度、疾病分期和股骨头畸形程度等，基本原则是预防股骨头受压变形、维持髋臼对股骨头的包容、保持髋关节的活动范围，为股骨头坏死的修复创造最佳条件。2020年Braito 分析了123篇LCPD非手术和手术治疗的研究，共纳入欧洲、北美、亚洲、非洲、南美和澳大利亚等大陆的6,968个髋关节的疾病和结果参数。结果表明，各大洲在初始疾病进展和治疗决策方面存在差异，但最终结果具有可比性：1.在欧洲、北美和非洲，轻型病例的比例往往较高，而在亚洲、澳大利亚和南美，疾病进展更为严重；2.在欧洲和北美，非手术治疗的报道更为频繁，而在世界其他地区，手术治疗更为常见3.在世界范围内，股骨截骨术比骨盆截骨术更频繁，但在北美、澳大利亚和南美洲，骨盆截骨术更为常见。儿童柱拐杖很不现实，所以初期宜卧床休息，或外展经皮牵引，或外展内旋位石膏固定，辅以药物或物理治疗，有利于滑膜炎症消退，缓解肌肉痉挛和疼痛。疼痛缓解后，须控制活动量，尤其要限制股骨头有撞击倾向的活动。通情达理、配合度高的大龄儿童，可以使用定制拐杖，下肢外展内旋位不负重行走。本病也可进行一定的手术治疗，目的在于改善股骨头包容、恢复头臼同心圆，如Salter髂骨截骨术、股骨近端内翻截骨术、Chiari骨盆截骨术、髋臼成形术、大粗隆下移术等。上述病例，未经有效保护和治疗，3个多月以后复查病情加重：经过保护、适当药物治疗，2.5年后复查，基本痊愈：局部放大：磁共振证实，已无塌陷之虞：日常注意事项：41一点建议：1.家长应反复教育小儿加强髋部的自我保护，体育运动前先做热身运动，避免髋部暴力伤害；2.髋部受伤后（如股骨颈骨折）应及时治疗、切不可在病伤未愈情况下过多负重、过早行走；3.合理饮食，多晒太阳，适当运动，营养均衡，控制体重，远离垃圾食品。2022年09月04日402
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张中礼主任医师 天津医院 小儿骨科 前面几期科普我们知道了Perthes病是儿童期不明原因的股骨头供血异常、缺血坏死。临床上还会遇到另外一种情况，就是髋部创伤特别是股骨颈骨折后发生的股骨头缺血坏死。两者从发病机制、病程特点、影像学表现、修复能力、自然转归等方面均存在巨大差异，相应的，治疗选择也不能简单套用Perthes病的治疗理念与手段。儿童创伤后股骨头坏死特殊在哪里？儿童创伤后股骨头坏死多发生于大龄儿童与青少年[1]。创伤后股骨头坏死具有疾病进展快、病理改变复杂以及不良预后风险较高等特点[2]。但是相对于成人股骨头坏死，儿童创伤后股骨头坏死仍具有一定的股骨头修复与重塑能力。下图所示均为青少年期髋部外伤后发生股骨头缺血坏死，影像学表现各异。儿童创伤后股骨头坏死继发于哪些疾病？和Perthes病不同，儿童创伤性股骨头坏死具有明确的病因。股骨颈骨折、股骨头骨折、创伤性髋关节脱位以及股骨头骨骺滑脱等髋关节周围创伤都有可能导致旋股内侧动脉升支的主干或分支断裂，从而导致股骨头大面积的缺血坏死[3]。其中，继发于股骨颈骨折的股骨头坏死最为常见，通常在骨折后一年得到诊断。传统的，对于股骨颈骨折主要关注骨折解剖复位、内固定形式、有效固定等。越来越多的研究表明，外伤本身、骨折复位等导致的股骨头供血血管损伤或许在创伤后股骨头缺血坏死中的作用亦不容忽视。儿童创伤后股骨头坏死有哪些病理特点？儿童髋关节血运发育尚不成熟，髋关节创伤可严重破坏股骨头周围血供；同时由于骺板的存在，创伤后股骨颈干骺端血运难以形成有效代偿，一旦发生股骨头缺血坏死，坏死累及范围常较大。发生缺血后，在缺血-再灌注中，廓清/吸收相对迅速，如无有效干预可短期内导致股骨头严重塌陷变形。儿童股骨头软骨较厚，能够在股骨头骺塌陷后提供部分支撑。因此，儿童创伤后股骨头坏死通常疼痛等症状相对较轻[4]。儿童创伤后股骨头坏死应该如何治疗？儿童创伤后股骨头坏死塌陷可导致股骨头严重畸形、包容不良、头臼不匹配甚至半脱位。由于儿童股骨头塌陷后仍具有一定的重塑能力，通过外科手段恢复头臼包容与匹配是促进股骨头再塑形的有益途径。因此，通过包括髋臼周围截骨、三联截骨以及内移截骨等均是可能适用于儿童创伤后股骨头坏死的可能治疗手段。另一方面，儿童创伤后股骨头坏死头内缺血坏死范围大，多累及股骨头前外侧负重区，破坏了股骨头内力学结构，导致了塌陷的快速进展。为应对塌陷后的股骨头坏死，国内多家机构根据自身经验制定了相关治疗方案。北京304医院张洪、罗殿中教授保髋团队采用外科脱位入路-软组织瓣成型-股骨颈基底旋转截骨，将常见前外侧塌陷坏死区由负重区旋转至非负重区，避免进一步塌陷[5]。广州中医药大学何伟教授团队通过自体骨打压支撑植骨重建股骨头前外侧负重区力学支撑，同样可能有助于降低或避免骨坏死塌陷的进展风险，重建塌陷的股骨头[6]。同时，大连中山医院赵德伟教授团队发现对于塌陷后的股骨头坏死，具有动脉缺血的表现，可通过带血运的骨移植在重建股骨头力学结构的同时改善局部血运[7]。相似的，上海第六人民医院张长青教授团队通过带血管的自体腓骨移植治疗塌陷后的青少年创伤后股骨头坏死，可在部分病例中发现股骨头重建现象[8]。“上工治未病”，规范的随访与早期诊断是创伤后股骨头坏死保髋的关键儿童创伤后股骨头坏死的治疗方法研究日新月异，但其有效性仍缺乏高等级的证据支持。根据现有的研究，股骨头坏死的治疗效果仍主要取决于外科干预的时机。因此，对于继发创伤后股骨头坏死的高危人群，需要及时、连续以及规范的随访，以实现股骨头坏死的早期诊断与早期干预。根据笔者的临床经验与现有文献，患者应该在发生髋部创伤（例如股骨颈骨折、髋脱位与骨骺滑脱）后早期完全限制负重，约半年左右可通过髋关节正蛙位X光与核磁共振初步排除股骨头坏死；而完全排除股骨头坏死，需要连续随访2年以上。参考文献：1. Ratliff AH. Fractures of the neck of the femur in children. J Bone Joint Surg Br. 1962;44-B:528-42. PubMed PMID: 14038616. 2. Li Z, Zhuang Z, Hong Z, Chen L, He W, Wei Q. Avascular necrosis after femoral neck fracture in children and adolescents: poor prognosis and risk factors. Int Orthop. 20213. Trueta J. THE NORMAL VASCULAR ANATOMY OF THE HUMAN FEMORAL HEAD DURING GROWTH. 1957.4. Xin P, Tu Y, Hong Z, Yang F, Pang F, Wei Q, et al. The clinical and radiographic characteristics of avascular necrosis after pediatric femoral neck fracture: a systematic review and retrospective study of 115 patients. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):520.5.肖凯,罗殿中,程徽,等.股骨颈基底部旋转截骨术治疗早期股骨头坏死的临床疗效[J].中华骨科杂志, 2018, 38(007):425-432.6.魏秋实,庞凤祥,陈哓俊,杨鹏,何敏聪,方斌, et al.经髋关节外科脱位打压植骨支撑术治疗ARCOⅢ期股骨头坏死的临床疗效分析.中华损伤与修复杂志（电子版） 年15卷2期90-95页ISTIC CA. 2020.7. Zhao D, Liu B, Wang B, Yang L, Hui X, Huang S, et al. Autologous Bone Marrow Mesenchymal Stem Cells Associated with Tantalum Rod Implantation and Vascularized Iliac Grafting for the Treatment of End-Stage Osteonecrosis of the Femoral Head. 2015;2015:240506.8. Zhang CQ, Sun Y, Chen SB, Jin DX, Sheng JG, Cheng XG, et al. Free vascularised fibular graft for post-traumatic osteonecrosis of the femoral head in teenage patients. J Bone Joint Surg Br. 2011;93(10):1314-92021年10月04日1581
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张中礼主任医师 天津医院 小儿骨科 Perthes病（儿童股骨头坏死）和成年人的股骨头坏死是两种病。早期发现、及时恰当治疗，利用好孩子神奇、强大的修复能力，治疗效果常常会非常理想。专业医生会根据孩子发病时年龄、股骨头缺血范围、是否包容不良等多个重要预后相关因素，制定个性化治疗策略。对于Perthes病等病程较长的疾病来说，家长充分深入理解疾病，遵医嘱良好配合，同时重视病情对孩子生理、心理等方面影响，至关重要。多年来，小儿骨科在Perthes病治疗方面积累了丰富的经验。之前我们已经和大家分享了8期关于Perthes病的科普内容，今天分享几个Perthes病患儿治疗及预后情况病例。Case 1:6岁3个月男孩，走路跛行后拍片诊断“右侧股骨头坏死”，蛙式位片显示股骨头坏死范围大、塌陷严重。经过石膏管型、外展内旋支具系列保守治疗，恢复满意。Case 2:8岁11个月男孩，左Perthes病1b期，灌注核磁显示左侧股骨头骺缺血超过80%，行左股骨近端内翻截骨，“跨过”严重碎裂期，术后2年9个月，X线片示已进入修复晚期，头圆、头臼匹配度良好。Case 3:8岁男孩，左Perthes病2b期，行左骨盆三联截骨术，术后2年1个月，X线片示已接近完全修复，头圆、头臼匹配度良好。国际Perthes病研究小组 国际Perthes病研究小组（简称IPSG）是针对儿童股骨头坏死（Perthes病）的国际多中心研究学术组织，天津医院小儿骨科TJPO作为国内代表中心，积极合作、交流，努力为孩子们提供最好的看顾。2021年10月01日1922
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张中礼主任医师 天津医院 小儿骨科 小时候看《西游记》，对“祸起观音院”那一集印象尤为深刻。贪婪的观音院方丈为了谋占唐僧的锦襕袈裟，要纵火烧死唐僧师徒，被孙悟空提前识破，到南天门寻广目天王借来一只“辟火罩”，唐僧和白马有“辟火罩”罩着安然无恙，而观音院却在大火中被烧尽了一切。对于儿童罕见的髋关节病——Perthes病的治疗，也有颇多相似之处。 上一回讲到，Perthes病一般会经历缺血、碎裂、修复、愈合四个阶段，不同的阶段，由于股骨头供血状态不同，机械强度也各不相同。其中碎裂期破骨活跃，坏死骨被破骨细胞清理，股骨头强度显著变弱。 好比树木缺水了，树叶干枯了，变得脆弱不堪，有点风吹草动就可能掉下来，树就变光秃秃的了。Perthes病在碎裂期也是这样。那么问题来了，缺血的股骨头虽然变脆弱了，如果能一直蜷成一团、老老实实呆家里不出门，不是也可以“不经历风吹雨打”、保持圆圆的体形吗？问题是，在长时间的髋关节滑膜炎刺激、圆韧带增粗、股骨头软骨变形等各种变化作用下，股骨头很难坚持“老实呆家里”，经常身不由己要伸出头去。其中以碎裂晚期（改良Waldenstrm 2b期）最为凶险。是的，您想的没错，枪打出头鸟。碎裂期脆弱的股骨头一旦身/头不由己的从髋臼里探出脑袋，在髋关节周围各种力的作用下，就有可能会逐渐变形。当然，这个阶段的股骨头还不是修复结束最终的形状，变形的还只是股骨头的轮廓，或者说模子，不过模子一旦变形了，最后的股骨头也会跟着变形。就Perthes病治疗来说，我们希望经过治疗后最终得到圆形而不是方形的股骨头，才不会容易磨损股骨头和髋臼宝贵的软骨。要想最终得到好的股骨头，就要想方设法hold住它，也就是要“包容”好保护住，让它平稳度过脆弱的碎裂期，因为碎裂期的股骨头，总是拥有一颗不安的心、总想着“世界那么大我要去看看”。保护住Perthes病孩子脆弱的股骨头，就好比已经着起火来的观音院一样，要及时的把广目天王的“辟火罩”扔过去、妥妥的罩好了。倘若孙悟空和广目天王‘烂板凳，高谈阔论’起来，任由大火把一切烧成了灰烬，再扔十个“辟火罩”，也为时晚矣。 对于Perthes病来说，所谓的“及时”-不延误就是干预、治疗要尽量赶在碎裂早期及以前。2021年09月04日1891
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张华东主治医师 天津医院 小儿骨科 Legg-Calve-Perthes病，简称Perthes病，是一种多见于4~9岁男孩的发病原因尚未明了的特发性股骨头缺血性坏死。Waldenstr?m最早发现这种疾病的自限性特点，并根据其影像学变化将病程分为四期。Stulburg对Perthes病患者随访至50岁以上，提出股骨头的修复可能导致不可逆、永久性股骨头畸形，成年后约50%早发继发性骨关节炎。 Perthes病治疗目标是促进股骨头球形修复，避免早发骨性关节炎。股骨头突出于髋臼外，髋臼对股骨头在异常应力是股骨头变形的主要原因，通过对股骨头进行良好“包容”的治疗理念已经被广泛接受。Joseph提出在Perthes病晚期进行手术包容并不能完全防止股骨头变形，股骨头进入碎裂期后进行手术包容预后效果不佳。基于X线片，Catterall提出股骨头受累范围越大预后越差；Herrring将股骨头分为内、中、外三柱，根据股骨头外侧柱塌陷的程度将其分为A、B、C三型，其中A型和B型预后良好，C型预后较差。然而这两种评估方法均只适用于股骨头发生碎裂后，坏死期就诊的Perthes病患儿需要等到病程进展到碎裂期后才能进行预后评估，制定治疗决策。Perthes病从坏死期进展到碎裂期大约需要4-8个月，等待期间股骨头可能已经出现畸形变，而我们治疗的目标是让股骨畸形最小化或防止股骨头畸形。 临床常用的非增强磁共振成像（MRI）可以检测股骨头骺中存在的脂肪（脂质降解）信号变化及股骨头软骨部分的突出情况,比X线更早发现股骨头坏死。然而在Perthes疾病的初始阶段，股骨头骺内脂肪信号变化需要在脂肪坏死后几周至几个月才能在MRI中呈现。ElsigJP报道当在第一症状后3至6个月内进行非增强MRI检查时，不能准确反应出股骨头的真实受累情况。相比之下，增强MRI与减影技术结合更能确切地反应流向股骨头的血供信息。增强核磁在评估股骨头灌注方面与减影核磁图像无明显差别，但减影核磁在测量时更有利于测量者识别灌注边界，利用增强MRI减影技术可以早期检测股骨头血供变化，来预测进入碎裂期后股骨头外侧柱的转归，从而为早期干预提供治疗依据。天津医院小儿骨科（TJPO）创建于1954年，是我国第一个专门诊治儿童骨与关节疾病的临床科室。五十余年的励精图治、几代人的继承创新，使小儿骨科积累了深厚的底蕴，形成了规范、系统的儿童骨与关节疾患诊断、治疗、康复体系，拥有一支具有丰富临床经验的专业团队。诊治患儿的数量、病种及疗效均居国内领先地位，是当今国际小儿骨科一流水平的代表之一。学科特色：发育性髋脱位、儿童股骨头坏死、马蹄内翻足、微创治疗儿童骨折、儿童脊柱侧弯、肢体不等长与下肢成角畸形、成骨不全（脆骨病）、儿童良恶性肿瘤、脑瘫等。“如果患儿是我的孩子……”是我们全体医护人员的服务理念。以精湛的诊疗技术、细致入微的身心关爱为每一个孩子的健康成长竭尽全力是我们追求的目标。“如果患儿是我的孩子……”是我们全体医护人员的服务理念。以精湛的诊疗技术、细致入微的身心关爱为每一个孩子的健康成长竭尽全力是我们追求的目标。地址：天津市河西区解放南路406号天津医院2021年04月02日933
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