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王祥瑞主任医师 上海市东方医院 疼痛科 喉痉挛Pascal O. Owusu-Agyemang, MD——彭生(译),张晓庆(审校)基础知识概述 喉痉挛是声门对异常刺激的一种保护性反射产生的闭合。 围术期喉痉挛会导致呼吸道梗阻，进而氧饱和度降低。流行病学发生率 喉痉挛的总发生率是0.87％（2）[C]。 发病率范围从9岁儿童的1.74％到婴幼儿的2.82％（2）[C]。流行性 儿童多发。 麻醉苏醒过程中更频繁 扁桃体切除术和腺样体切除术拔管后喉痉挛的发病率最高。发病率 氧饱和度下降。 缺氧性脑损伤。 负压肺水肿。 心动过缓。 肺误吸。 心脏骤停。死亡率 虽然喉痉挛被认为是前述气道阻塞和最终死亡的原因，但死亡的确切死亡率未知。病因/危险因素 麻醉深度不够。 年龄小。 气道激惹（血/分泌物，反流物）。 气道操作。 上呼吸道感染。 吸烟者。 被动吸烟者。 手术的类型（例如，扁桃体和腺样体切除术）生理/病理生理 喉上神经传入纤维支配吞咽时保护气道的喉肌肉收缩。 喉痉挛发生在由于异常刺激导致的喉闭合反射抑制缺失时（3）[A]。通常发生在麻醉诱导期和苏醒期。尤其在苏醒期的第二阶段。唾液，粘液分泌物，以及气道装置（气管导管，鼻咽通气道）能引起异常刺激，引发喉痉挛。 要注意，喉痉挛是由骨骼肌介导，而支气管痉挛是由平滑肌介导。 喉痉挛的特征在于呼吸的长时间中断，缘于声带，假声带及声门上组织共同参与的球阀机制。防范措施 表面利多卡因能阻断激惹和器械造成的气道反应。 如果选择面罩吸入诱导，七氟醚或氟烷备选，因为对起到刺激较少。 地氟醚对无保护气道易激惹，在面罩诱导时应该避免。 如果面罩诱导后要做中心静脉置管，应该在深麻醉状态完成。 使用足够剂量的肌松药减少插管时喉痉挛的几率。要等到肌松药充分起效时间再操作。 从麻醉状态清醒前口咽部吸引。 考虑使用抗分泌药物（减少分泌物）。 避免苏醒过程中有疼痛刺激。诊断 喉痉挛可以表现为部分或完全。 部分喉痉挛通常可闻及吸气或气道阻塞的呼吸音。 由于阻塞性呼吸变差，出现气管牵引和进展性的胸腹部反常呼吸运动。 如果喉痉挛从部分性进展成完成性，声音迹象停止，仅见气道阻塞征象。 血氧饱和度下降，发绀，心动过缓，如果症状不及时治疗，随后可发生心跳骤停。鉴别诊断 声门上梗阻：通常可通过前推下颌关节（jaw thrust），抬下颌（chin lift），和置入口咽通气道缓解。（2）[C] 支气管痉挛：以听诊哮鸣音和呼吸音减弱为特点（2）[C]。治疗 部分痉挛- 100％的氧气和紧扣面罩CPAP辅助通气和/或加深麻醉的水平- 全喉痉挛- CPAP不能阻断全喉痉挛，因为强迫通气会膨胀喉部两侧的梨状窝，并压迫杓会厌皱襞使之更加紧贴。氧气将进入胃，而不是肺。- 没有开放静脉，100％氧气CPAP，用推下颚和抬下颌优化气道，并用吸入麻醉药加深麻醉（优选七氟烷或氟烷）。如果这些措施失败，给予琥珀胆碱4mg/kg肌肉注射。- 除了静脉给异丙酚，气道优化应该执行。通过手工推下颚和抬下颌完成，这将伸展颏舌骨肌，部分开放喉部，允许通气和用吸入麻醉药进一步加深麻醉。- 如果上述措施失败应该给肌肉松弛剂来松弛声带，琥珀酰胆碱0.1mg/kg可以快速奇效和恢复。- 甚至在琥珀胆碱治疗后出现。因此在另一次喉痉挛出现前，消除恶性刺激很重要。- 如果已经开放静脉，全喉痉挛应该通过静脉给予Propofol（0.25-0.8mg/kg）加深麻醉来治疗。（1）[B]小儿注意事项 儿童给予琥珀胆碱可能和严重心动过缓和心脏骤停关联；因此，强烈建议给琥珀酰胆碱同时，给予阿托品（0.02mg/kg）。 小儿100％的氧气，同时轻柔胸部挤压。3个理论依据：- 声带痉挛阻挡空气进入肺部，但是不阻挡出来；因此，胸部压迫挤“挤压”气体直接到声带，减轻痉挛。它的功能是输送正压，但是是从“反向”的直接CPAP。- 其次，胸外按压刺激浅快呼吸，增加或不增加分钟通气量。这导致呼吸驱动压增加。- 第三，肺的压迫，通过激活牵张感受器或激活本体感受器，再由迷走神经激活黑-伯反射。因此，声带松弛可源于迷走神经冲动。- CPAP的更多好处包括不扩张胃或不使膈肌僵硬。 镁：儿科患者，15mg/kg剂量20分钟内即出现显著的喉痉挛发病率降低（5）。随访 无直接的，明显的并发症患者，应观察2-3小时后可以离开。 喉痉挛后可发生负压性肺水肿。是由于声门关闭下尝试吸气导致的胸内压下降导致的。导致液体从肺毛细血管渗出到肺间质。- 临床症状有血氧饱和度下降，气道粉红色泡沫痰，或胸部X线（CXR）有肺泡侵润征象。- 治疗是直接供养和和使用利尿剂。偶见，患者需要插管，以便于充分供氧。 对进展为心肺并发症患者，包括负压性肺水肿应留院进一步治疗。未公布数据 一个从1973年到2000年的失误数据库综述显示，气道阻塞，包括喉痉挛（n =8），是最常见的呼吸道事件。 另一项19982004年注册的儿科围手术期心跳骤停研究显示，占所有心脏骤停事件27％的原因中，喉痉挛造成的气道阻塞是最常见的原因（6％）。参考文献1. Al-alami AA, Zestos MM, Baraka AS. Pediatric laryngospasm: Prevention and treatment. Curr Opin Anaesthesiol. 2009;22(3):388–395.2. Alalami AA, Ayoub CM, Baraka AS. Laryngospasm:Review of different prevention and treatment modalities. Paediatr Anaesth. 2008;18(4):281–288.3. Burgoyne LL, Anghelescu DL. Intervention steps for treating laryngospasm in pediatric patients.Paediatr Anaesth. 2008;18(4):297–302.4. Al-Metwalli RR, Mowafi HA, Ismail SA. Gentle chest compression relieves extubation laryngospasm in children. J Anesth. 2010;24:854–857.5. Gulhas N, Durmus M, Demirbilek S, et al. The use of magnesium to prevent laryngospasm after tonsillectomy and adenoidectomy: A preliminary study. Paediatr Anaesth. 2003;13(1):43–47.附加阅读l Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during naesthesia: A computer-aided incidence study in 36,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand.1984;28(5):567–575.另可见（标题、索引、电子阅读设备）l 喉上神经编码ICD9478.75 喉痉挛ICD10J38.5 喉痉挛临床要点l 喉痉挛导致喉梗阻，可导致氧饱和度下降，阻塞后肺水肿、心动过缓、心搏骤停。l 小儿和麻醉期间出现的发病率最高。l 部分喉痉挛初始治疗通常包括CPAP和100%氧供结合双手托颌法。如果不成功，可能需要丙泊酚和肌松药放松声带。2020年01月12日
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