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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 如何诊断先天性甲状腺功能减退症（CH）？新生儿先天性甲状腺功能减退症（CH）的诊断标准?（妊娠和产后甲状腺疾病2019）如果足跟血TSH筛查阳性，需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检测。已经证实的CH病例统计中：90%的患儿TSH＞90mU/L，至少＞30mU/L；75%的患儿TT4＜6.5μg/dl（84nmol/L），FT4＜10pmol/L（0.78ng/dl）。CH中，TBG缺乏和中枢性甲减的TSH并不明显升高，因此很难通过足跟血筛查TSH发现并召回确认。原发性甲减、原发性SCH、TBG缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表1。此标准依据出生2周左右的新生儿参考范围制定，临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常参考范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。确诊CH后需进一步检查病因，如原发性甲减需要做甲状腺B超、甲状腺99Tc（或者123I扫描）、血清Tg和促甲状腺素受体抑制抗体（TRBAb）测定；中枢性甲减需要做TSHβ基因分析、促甲状腺激素释放激素（TRH）受体基因分析、其他垂体激素测定、视神经和下丘脑–垂体的磁共振成像（MRI）检查等。表1 先天性甲减的血清甲状腺激素诊断标准注：TSH： 促甲状腺激素（thyroidstimulatinghormone）；FT4：游离甲状腺素（freethyroxine）；TBG：甲状腺素结合球蛋白（thyroxinebindingglobulin）；TT4：总甲状腺素（totalthyroxine）；T3RUR：T3树脂摄取率（T3resinuptakeratio）；甲减：甲状腺功能减退症；1ng/dl=12.9pmol/L；1μg/dl=12.9nmol/L推荐：新生儿CH筛查应当在生后72h~7d进行。足跟血（滤纸干血斑标本）TSH切点值是10~20mU/L（推荐级别A）。推荐：筛查阳性者立即复查血清TSH、FT4/TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考范围确定。可以参考血清TSH＞9mU/L，FT4＜0.6ng/dl作为CH的诊断标准。尚需结合CH病因检查的结果（推荐级别A）。2022年10月18日
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 卫生部规定，新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72小时后，7天内，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。由于技术及个体差异，约有5%的先天性甲低患儿无法通过新生儿筛查系统检出。因此，对于甲低筛查阴性病例，如有可疑症状，临床医生应该采血再次检查甲状腺功能。低出生体重儿、早产儿可能出现TSH延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性（就是本来有问题，但是没有查出来），可在生后2~4周或体重超过2500g时重新采血复查TSH和fT4，比如存在以下情况需要进行第二次筛查（首次筛查后2周）：早产儿；低出生体重儿和极低出生体重儿；危重新生儿；出生后24小时内采集的血液样本；多胞胎；首次筛查异常，未用药者对于新生儿初筛结果如果阳性，筛查中心会联系患儿父母，召回静脉采血检查甲状腺功能。因此，特别提醒宝爸宝妈们，一定要确保住院时预留的电话号码准确无误。那么，医生如何根据检查结果进行处理呢？对于新生儿筛查初次结果显示足底干血滤纸片TSH值超过40mU/L，同时B超显示甲状腺缺如彩超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果，立即开始左旋甲状腺素钠治疗。不满足以上条件者的筛查阳性新生儿则应等静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。静脉血TSH值超过20mU/L，即使fT4正常，也应启动治疗。静脉血TSH值在6~20mU/L，伴有fT4降低，启动治疗。静脉血TSH值在6~20mU/L，fT4正常，彩超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，建议启动治疗。如果彩超正常且无临床表现，则可以与家长沟通，可考虑启动治疗，不启动治疗者需要2周后静脉采血复查甲功。静脉血TSH值超过10mU/L，而fT4正常，称高TSH血症；再次复查，仍然增高者，应予治疗。起始治疗剂量可酌情减量，4周后根据TSH水平调整。静脉血TSH值在6~10mU/L，而FT4低下者，建议给予治疗。静脉血TSH值在6~10mU/L，而fT4正常的婴儿的处理，目前存在争议，在出生后几个月内TSH可有生理性升高。这种情况的婴儿，需要密切随访甲状腺功能。2022年06月18日241
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 先天性甲减相关矮小应如何诊治？ 先天性甲状腺功能减低症（简称先天性甲减）是指因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所导致的先天性疾病，可能导致身材矮小、智力低下。本文整理了2021年欧洲内分泌参考网发布的新版先天性甲减筛查、诊断和管理指南和其他相关资料，供临床参考。先天性甲低致矮小的原因甲状腺素是维持儿童正常生长发育必不可少的激素。甲状腺素的主要作用靶点在骨骺板，能促进细胞组织的生长发育和成熟，促进钙、磷在骨质中的合成代谢，刺激骨化中心发育、软骨骨化。生长激素的合成也需要甲状腺素的刺激，甲低患儿体内生长激素和甲状腺素的缺乏，都会导致生长速率降低。此外，甲低患儿胰岛素样生长因子1（IGF-1）水平降低，IGF-1是重要的生长调节因子，IGF-1水平越低，身材矮小程度越严重。对于甲低患儿，早期诊断并足量治疗有利于恢复正常生长发育。研究表明，7个月-1岁才开始治疗者，生长发育明显落后，身高落后同龄儿童-3SD以上。先天性甲低的筛查及诊断1、新生儿筛查先天性甲低患者可以通过新生儿筛查进行排查。2、确诊试验及影像学检查新生儿筛查结果异常者应进行确诊试验，确诊试验应检测血清FT4和TSH，根据年龄特异性参考范围来评估FT4和TSH。① 若血清TSH升高，FT4降低，诊断为原发性先天性甲减 确诊原发性甲低者应进行甲状腺影像学检查，建议使用甲状腺放射性同位素扫描和/或高氯酸盐释放试验或超声检查。② 若血清FT4降低，TSH降低、正常或轻微升高，考虑中枢性先天性甲减对于中枢性先天性甲低，建议进一步检测肾上腺功能及垂体前叶其他功能。对于所有先天性甲低患儿，都应警惕是否存在先天性甲低综合征的异形特征和先天畸形（尤其是心脏）③ 若血清TSH升高，FT4在正常范围，诊断为高TSH血症建议有条件的先天性甲低患者进行基因检测，检测应选用微阵列比较基因组杂交（CGH）、二代测序或全外显子测序。先天性甲减的治疗管理 先天性甲低患者一经确诊，应立即予以甲状腺素足量、足疗程替代治疗。在TSH和FT4正常后，应予以维持剂量，定期复查甲状腺功能。在治疗过程中，孩子生长发育迅速，还应及时补充多种维生素及各种营养物质。而在一些家族性酶缺陷所致的甲低患者中，由于碘摄取与脱碘酶缺乏，应予以补充碘，促进甲状腺激素合成。对于确诊甲低，并予以足量甲状腺素治疗，甲状腺功能恢复正常后的患儿，若生长速率较前有改善，但身高仍低于同年龄、同性别正常健康儿童身高的第3百分位或低于-2SD时，应考虑是否有其他病因并存，可进行生长激素激发试验，如果两种不同药物均提示生长激素缺乏，可予以甲状腺素和生长激素联合治疗。 确诊甲低的患儿生长激素的最佳治疗时间应在青春发育前期，如果一经确诊立即开始治疗，可以显著改善患儿的最终身高。总结先天性甲低患儿大多数伴随身材矮小的症状，如果尽早开始联合生长激素治疗，可以显著改善患儿终身高。2022年02月09日600
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 先天性甲状腺功能减退症如何诊断治疗？先天性甲状腺功能减退症（CH）是常见的儿童内分泌疾病。若患儿出生后治疗不及时，将会导致生长迟缓和智力低下，给家庭和社会造成严重的负担。CH定义为出生时下丘脑-垂体-性腺轴（HPG轴）功能异常，导致甲状腺激素产生不足（严重不足或者中度不足）。CH可以因甲状腺的发育不良或者功能不良造成，也可以因下丘脑或垂体问题造成。目前，各国CH发病率不一。据统计，亚洲印度裔婴儿的发病率约为1/1200，亚裔(中国和越南)婴儿约为1/2380，西班牙语裔婴儿约为1/1600，非西班牙语裔白种人婴儿约为1/3533，非西班牙语裔黑种人婴儿约为1/11,000。并且不同病因的甲低其发病率也不一致（见表1）。此外，新生儿筛查项目的结果表明，先天性原发性甲减的发病率似乎有增加趋势，这可能源于降低筛查的促甲状腺激素（TSH）临界值和原位甲状腺（GIS）的发现。表1 不同病因的甲低发病率2021年3月，美国内分泌协会-欧洲参考网（ENDO-ERN）发布了一份关于CH筛查、诊断和治疗最新指南（后文简称“指南”），该指南是对2014年发布的专家共识的更新，得到了欧洲儿科内分泌学会（ESPE）和欧洲内分泌学会（ESE）的认可。指南采用GRADE系统的推荐强度进行分级（强推荐和弱推荐两级），并按质量从高到低对证据进行分级。指南主要从以下几个方面进行推荐：新生儿筛查、诊断治疗原则、治疗与监测、筛查和早期治疗的结果以及遗传咨询。新生儿筛查CH是智力障碍最常见的（可治疗的）原因之一，该病的诊断和治疗延迟会导致神经认知功能受损，即便婴儿得到诊断，在出生后2-3年若没有接受很好的治疗，也可能会出现智商和神经系发育受损，因此早期诊断和治疗非常重要。最新指南支持对全球新生儿进行CH的筛查，以优化患儿的检测、诊断、治疗以及随访。指南提到，新生儿筛查可检测出不同程度甲状腺功能低下。目前，检测原发性CH最灵敏的方法是测定TSH。增加游离甲状腺素（FT4）进行联合检测可以筛查中枢性CH 。此外，对于特殊人群的筛查应格外注意。例如早产、低体重、合并其他疾病或双胎新生儿易出现假阴性，建议10-14天后再次收集样本进行筛查；合并21-三体综合征患儿建议在新生儿末期测定TSH。而对于有家族史的原发性或中枢性CH，临床若怀疑甲减，即使TSH正常，也需要进一步评估。诊断和治疗原则对于新诊断的CH患儿，指南强烈建议在影像学检查之前尽快开始左甲状腺素（L-T4）治疗。影像学检查有助于明确CH的病因，指南建议使用影像学B超或者甲状腺扫描闪烁释放试验或二者兼用，另外，膝X-ray检查还可以评价宫内甲状腺功能低下的程度。在影像学检查过程中，应特别注意高TSH新生儿形态学的异常，关注综合征的可能，特别是有无心脏畸形。CH的治疗与监测指南中CH的治疗与监测相关的部分原则，具体见图1。图1 CH的治疗与监测相关的原则指南中原发性CH和中枢性CH的治疗措施与监测频率：确诊为原发性CH应尽早开始治疗。由于甲减程度变异谱系大，L-T4的推荐剂量可以最大为15 ug/kg。严重甲减，FT4在5pmol/L以下，L-T4剂量应在10-15 ug/kg；对于轻型CH，FT4>10pmol/L，L-T4应从小剂量开始（5ug/kg）。原发性CH患儿应在开始用药的1-2周开始监测疗效，随后每两周监测，直到TSH浓度正常；之后，频率可降低到每1到3个月一次直到胎儿12月龄；12月至3岁的患儿可以每2-4个月监测一次，患儿生长发育完成之后3-6个月监测一次即可。对于严重形式的中枢CH（FT4<5 pmol/L）起始剂量为 10-15ug/kg，轻型中枢性CH起始剂量 为5-10ug/kg。此外，对于患有中枢性CH的新生儿，建议通过测量FT4和TSH来监测疗效，这点与原发性CH相似。指南中服用L-T4的注意事项：可以和奶或者随餐服用，但是避免豆以及高纤维；每日相同的时间服用；依从性很重要，需注意其他疾病如胃肠疾病导致的化验误差。新生儿筛查和早期治疗的结果新生儿筛查的CH患儿和早期治疗结果需持续评估。指南建议重点评估新生儿的神经系统发育，甲状腺形态，生长、青春期和生育力以及骨骼、代谢和心血管疾病，必要时咨询其他保健专业人员，同时向儿童和家庭提供关于先天性甲减的教育（图2）。图2 CH患儿的评估遗传咨询甲状腺转录因子表达异常会影响甲状腺发育，导致甲状腺功能异常。转录因子表达异常的早晚对甲状腺功能影响的程度也不一样。如图3所示，控制甲状腺发育过程中的关键基因包括PAX8、NKX2-1、FOXE1、NKX2-5等。图3 甲状腺转录因子的表达及甲状腺发育的分期此外，甲状腺转录因子与其他系统也有密切关系（图4）。例如FOXE1突变常导致Bamforth–Lazarus综合征，主要表现为CH、唇腭裂等；NKX2-1突变可导致脑-肺-甲状腺综合征，主要表现为CH、新生儿呼吸窘迫综合征等。图4 甲状腺转录因子表达与其他系统的关系因此，当发现甲状腺功能低下，排除甲状腺发育异常之后，还应注意有无其他系统疾病。当出现其他系统疾病异常时（如先天性心脏病、腭裂、头发异常、后鼻孔闭锁等），应注意查找甲低的病因，及时进行基因检测。了解甲状腺发育不全、甲状腺激素合成障碍、TSH抵抗以及中枢性甲减相关的基因，对于新生儿的诊治以及下一胎的遗传咨询都至关重要。图5 甲状腺功能减退症相关基因关于CH的共识指南的更新建议适用于全球新生儿筛查和诊断，包括遗传学。不同基因突变引起的先天性甲减遗传方式不同，需要明确致病基因才可给患者提供正确的遗传咨询。此外，患儿的用药时机、剂量调整及停药时间尤其关键，应遵循指南中的相关治疗和监测原则，以进一步优化患者的预后。2021年07月21日1488
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 新生儿甲减的筛查河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东筛查必要性：先天性甲状腺功能减低症（CH）发病率为1/4000-1/3000，因为超过95%的新生儿甲减无临床症状或症状不典型，而这个病导致的智力障碍是可以预防的，因此我们需要对新生儿进行甲减筛查。CH的筛查方法：测定TSH、备查T4是世界上绝大多数国家采用的筛查CH的方法，国际上通常采用足跟血干血斑（DBS）以测定TSH。但是对于中枢性（继发性）甲减（CH-C）的筛查存在一定的缺陷，所以有研究指出需要将TSH和FT4联合测定。筛查时机很重要：足月新生儿进行血斑检测的理想时间是出生后3-7天，以减少TSH的假阳性升高。新生儿在出生后1-2天内会出现生理性TSH高峰，TSH水平升高，T4和总T3动态波动。但是病态情况以及很多早产儿TSH升高会延迟。在某些情况下，比如家中分娩、危重早产儿或低体重儿，可在出生后7天内采取足跟血斑。新生儿甲减的诊断先天性甲减的临床表现有嗜睡、拒乳、喂养困难，同时伴有四肢发凉、生理性黄疸时间延长、肌张力低下、巨舌症、脐疝、皮肤干燥、面部粗糙、浮肿等体征，这些患者骨骼发育延迟，出现前囟门大，矢状缝宽。这些患者还需要评估先天性心脏病、听力受损以及可能提示综合征的畸形特征。足月新生儿出生72小时后到7天之内，足跟采血，滴于专用滤纸片上，如果干血滤纸片TSH值20mU/L即筛查阳性。如果毛细血管TSH浓度＜40mU/L全血，临床医生可能会等待静脉甲状腺功能试验（TFT）的结果，如果在新生儿筛查中毛细血管血液TSH浓度40mU/L，建议静脉血样本获得之后就开始治疗。确诊依赖于静脉血TSH测定，治疗的阈值见下表。LT4替代治疗新生儿、青少年LT4替代治疗推荐剂量如下。给药的注意事项：应该在每天的同一时刻用勺给药，L-T4片剂压碎后，放在小勺中，用几毫升水或者母乳给药（避免放在奶瓶里）。避免与豆制品混合，大豆、铁、钙等会减少对L-T4的吸收，避免一同服用。宝宝服用优甲乐的具体方法如下：建议您提前准备1个5ml的注射器。每次服用药物时把50ug1片的优甲乐直接压碎呈粉状，用5ml注射器加入5ml温水或凉开水，把药物混匀，这样混匀后相当于1mL含有10ug优甲乐，每0.1mL含有1ug优甲乐。然后按照医生的建议，您服用多少ug就抽取对应的ml数，如果医生建议我们喝30ug优甲乐，您就抽取3ml；假如需要服用28ug，您就抽取2.8ml混好的药液。按照这种方法，调药可以非常精准，避免药物剂量过大或过小，而且很难分均匀。治疗目标：争取把TSH维持在正常值下限（0.5-2U/L），FT4在正常值的中上限。随访频率：首次随访应该在开始治疗后1-2周；TSH值正常前：每2周进行1次检测，直到TSH正常；1岁前：每1-3个月检测一次，直到1岁前；1-3岁前：每2-4个月1次；3岁后：每3-12个月进行1次评估，直到发育完全。注意事项：尽量使用品牌L-T4药片，特别在婴儿期和严重甲减的情况下，应向家长提供L-T4用药的书面说明，不应告知学校老师孩子患有CH，不要因为偶尔1次的FT4升高而减小LT4的剂量，应该以TSH为目标，FT4应该在特定年龄正常值一半以上。青少年亚临床甲减的诊断青少年亚临床甲减（SCH）从严格意义上说是TSH浓度在5-10mU/L之间，不严格的定义则不设TSH上限。较年幼儿童的SCH可能是特发性或与多种围产期和遗传原因相关，而慢性甲状腺炎是年龄较大儿童和青少年中甲减的常见原因。婴儿和儿童时期的甲状腺还特别容易受电离辐射的影响。青少年亚临床甲减的预后和危害关于青少年亚临床甲减的危害，从以下几个方面进行阐述：SCH对神经心理发育的影响：普遍认为最佳甲状腺激素水平对3岁以内的大脑发育至关重要，但缺乏高质量的研究来评估具体的影响。不过有几项研究评估了SCH与较大儿童神经心理发育之间的关系，结论并不一致。儿童SCH治疗对身高的影响：大多数研究是非随机的，样本量很小，有研究得出左甲状腺素治疗1年后生长速度有所改善，有的研究则发现治疗与BMI和身高无显著差异。SCH对体重的影响：有一项以社区为基础的大型研究表明，肥胖儿童中SCH的患病率明显高于非肥胖儿童，其他研究未能证实SCH与肥胖之间的关联。肥胖儿童由于生活方式改变导致体重减轻后，TSH水平趋于下降，但是左旋甲状腺素治疗甲减后却仅能引起BMI的微小变化，因此认为TSH轻度升高是肥胖的后果而不是原因。SCH对血脂血压的影响：SCH患儿血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇浓度显著升高。一项超过12000名儿童和青少年的大型队列研究显示，血清TSH水平升高与收缩压和舒张压显著相关，增加儿童患高血压的风险，但不增加青少年患高血压的风险。总之，亚临床甲减的转归尚不确定，缺乏高质量的研究证据。但是，在3岁之前的亚临床甲减，或者甲状腺功能减退症状明显或者TSH持续大于10mU/L需要治疗。鉴于L-T4替代治疗简便易行及治疗对血脂血压等代谢异常的明确改善作用，临床医生也常常选择治疗，但是需谨防治疗过度。2021年04月05日3480
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 甲状腺功能减退症（简称「甲减」）是一种临床常见的内分泌疾病, 多见于成年人（尤其是中年女性）。在甲减患者当中，还有一个特殊的群体需要格外关注，那就是新生儿患者。与成人甲减相比，甲减对新生儿的危害更大，甚至可以说是有过之而无不及。这是因为新生儿的各个器官系统发育尚处于发育阶段，甲状腺激素缺乏（甲减）会严重影响孩子的体格和智力发育，若不能及早发现和治疗，会对孩子的一生带来无法弥补的伤害。因此，一定要引起高度重视。概述先天性甲状腺功能减退（简称「先天性甲减」，CH）是指出生后新生儿发生的甲减，发病率约为 1/4000，男女之比为 1: 2。甲状腺激素是促进骨骼生长及神经发育的重要激素。胎儿及婴幼儿期甲状腺激素缺乏（甲减），可导致儿童体格发育迟缓及智力低下，孩子又矬又傻（又称「呆小症」）。先天性甲减是导致儿童智力低下最常见的原因之一。尽管先天性甲减后果十分严重，但同时又是可防可治的，只要能够早期发现、及时治疗，孩子的智力水平及体格发育可以基本不受影响。病因先天性甲减的病因包括先天性甲状腺发育不良（75%）、甲状腺激素合成障碍（10%）、下丘脑-垂体性 TSH 缺乏（5%）、一过性甲减（10%）等等。其中，「一过性甲减」大多是由于抗甲状腺药物的影响，高碘和母体甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）通过胎盘，抑制胎儿的甲状腺功能，这种情况一般不需要终身替代治疗。分类1. 依据病变部位不同，先天性甲减分为「原发性」和「继发性（也叫「中枢性」）。所谓「原发性甲减」，即甲状腺本身的疾病所致，其特点为血促甲状腺激素（TSH）升高和甲状腺激素（TH）降低。甲状腺先天性发育异常是导致原发性甲减最常见原因。「继发性甲减」又称「中枢性甲减」，病变部位在下丘脑和垂体，其特点为甲状腺激素（TH）降低，TSH 正常或者下降，临床较为少见。2. 依据病情转归不同，先天性甲减分为「永久性」和「暂时性」。所谓「永久性甲减」，指甲状腺激素缺乏持续存在，患儿需要终生替代治疗，病因大部分是由于甲状腺先天发育不良导致，其次还有甲状腺激素合成酶的缺乏。「暂时性甲减」指患儿出生时存在甲状腺激素分泌不足，但之后可以逐渐恢复。常见于母亲甲亢服用了过量的抗甲状腺药物（ATD）、早产儿、低体重儿、母亲或新生儿缺碘或碘过量等情况。临床表现「先天性甲减」患儿出生时往往症状不明显而且缺乏特异性，一般很难看出异常。但通过详细询问病史及仔细观察也会发现一些可疑线索，例如吸吮力差、吃奶困难，哭声低且少，嗜睡懒动，低体温，对外界反应迟钝，黄疸消退延迟，其它还有面部浮肿、唇厚舌大以及鼻梁扁平等体征。有人将「先天性甲减」的典型表现归纳为：三少（即少吃、少动、少哭）、三超（过期产、巨大儿、新生儿黄疸期延长）。筛查与诊断由于「先天性甲减」宝宝在出生时多无明显异常，单从症状上很难发现，因此，对新生儿常规进行「先天性甲减」筛查就显得非常必要。临床上一般通过采集新生儿足跟血测定 TSH（试纸法）作为新生儿甲减的初筛，采血时间定于出生 72 小时～7 天之内，以出生后 3～5 天为佳，早产儿可以延长至出生后 7 天采集标本。之所以不在出生后立即检查，是因为正常胎儿出生后，为了适应与宫内相比较低的外界环境温度，导致新生儿 TSH 一过性急剧升高，这种生理性的 TSH 升高一般在 72 小时后恢复。如果采血时间过早，很可能出现假阳性结果，而筛查时间过晚，则会导致诊断及治疗延误。筛查阳性标准：TSH＞10～20 mlU/L（注：不同实验室和试剂盒其数值有所不同），也就是说，TSH＞10～20 mlU/L，被视为「可疑新生儿甲减」。凡是筛查结果阳性的新生儿，都要采集静脉血检测血清 TSH 和 FT4。当出现 TSH 增高，FT4 降低时，可以诊断为「原发性甲减」；当出现 FT4 正常，TSH 增高时，可以诊断为「高 TSH 血症」；当 TSH 和 FT4 都低于正常时，则可能为「中枢性甲减」。具体诊断标准如下：原发性甲减：TSH＞9 mlU/L；FT4＜0.6ng/dl高 TSH 血症：TSH＞9 mlU/L；FT4 正常（0.9～2.3 ng/dl）中枢性甲减：TSH＜9 mlU/L 或正常；FT4＜0.6ng/dl甲减诊断确定以后，还需进一步查找病因。「原发性甲减」需要做甲状腺 B 超、甲状腺核素扫描、血清甲状腺球蛋白和甲状腺刺激阻断抗体（TSBAb）测定。「中枢性甲减」需要做脑垂体 MRI 检查、其它垂体激素的测定等等。治疗1. 治疗宜早「先天性甲减」一经确诊，应迅速启动甲状腺激素（L-T4）替代治疗，越早越好。替代治疗必须在出生后 4～6 周之内开始，延迟治疗将会明显影响患儿的神经智力发育。治疗目标是使血清 FT4 在 2 周内达到并维持在正常值的上 1/3 范围，血清 TSH 则需要 4 周才能恢复正常。这是由于重建下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡需要一段时间，因此，TSH 恢复正常往往需要滞后数周。2. 药量宜足甲状腺激素的用量需根据不同年龄段和体重来决定，L-T4 的起始剂量为 10～15 μg/kg/d，具体可参照下表：年龄L-T4 剂量（ug/kg/天）0～3 月10～153～12 月6～101～3 岁4～63～10 岁3～510～16 岁2～43. 正确服用在给婴幼儿服用优甲乐（L-T4）时，应当把片剂压碎，以一小勺奶或水喂服，不能用奶瓶等大容器，避免药物剂量出现偏差。服药时应避免与豆奶、水果、钙片、铁剂、纤维素等同时服用，以免影响对优甲乐（L-T4）的吸收和利用。4. 勿擅自停药「先天性甲减」患儿服用优甲乐（L-T4）属于替代治疗，不得擅自停药。如果经 B 超证实存在甲状腺发育不良或缺如，属于「永久性甲减」，则患儿需要终身替代治疗。其他情况一般也要维持治疗到 3 岁，3 岁以后的甲状腺激素缺乏对于智力发育的影响较小，可以试着停药观察 4～6 周，然后复查甲状腺功能，根据甲功复查结果，决定是否需要继续服药。2020年07月02日6794
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 问题1：新生儿先天性甲减的病因和筛查河北北方学院附属第一医院内分泌科任卫东先天性甲状腺功能减退症（congenital hypothyroidism, CH，简称先天性甲减）的患病率约为1/3000~4000。CH的病因包括甲状腺发育不全（占75%）、甲状腺激素合成障碍（占10%）、中枢性甲减（占5%）、新生儿一过性甲减（占10%）。国内自1981年开始进行新生儿先天性甲减的筛查，目前全国筛查覆盖率已经超过60%，发病率约为1/2050[131]。国际上通常采用的筛查指标是足跟血TSH（滤纸干血斑标本）。足月新生儿采血时间为产后48小时~4天。如果在出生1~48小时采取标本，可能会受到新生儿出生后TSH脉冲式分泌的影响，产生假阳性结果。中国卫生部新生儿疾病筛查技术规范（2010年版）规定：足月新生儿出生72小时~7天之内采取标本。早产儿可以延缓至出生后7天采取标本。TSH浓度的阳性切点值根据实验室和试剂盒而定，一般>10-20mU/L为筛查阳性。问题2：新生儿先天性甲减的诊断如果足跟血TSH筛查阳性，需要立即召回患儿进行血清甲状腺功能指标检查。（采用静脉血标本）原发性甲减、原发性亚临床甲减、TBG缺乏和中枢性甲减血清学诊断的参考标准见表3。此标准依据出生2周左右的新生儿参考值制定，临床医生判断时应充分考虑到各年龄正常值范围和不同实验室测定试剂及其方法的影响。已经证实的CH病例统计，90%CH患者的TSH>90mU/L，至少>30mU/L；75%CH患者的TT4需要做甲状腺B超、甲状腺99锝（或者123碘扫描）、血清Tg和甲状腺刺激阻断性抗体（TSBAb）测定；中枢性甲减需要做TSH基因分析、TRH受体基因分析、其它垂体激素测定、视神经和下丘脑-垂体的MRI检查等。推荐10-1：新生儿先天甲减筛查应当在出生后72小时~7天进行，如果在出生后2天~4天内进行最好。足跟血TSH（DBS标本） 切点值是10~20mU/L。（推荐级别A）推荐10-2：筛查阳性者立即复查血清TSH、TT4。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。最近Lafranchi在JCEM提出血清TSH>9mU/L，FT4甲减的治疗先天性甲减一经确诊应尽快开始选用左甲状腺素（L-T4）治疗，在1~2周之内使患儿血清T4恢复到正常水平，2~4周血清TSH恢复至正常水平。文献报告CH开始治疗的年龄与患儿的智力发育显著相关，出生2个月之内开始治疗者智商与普通儿童无显著差别；3个月开始治疗者智商89；3-6个月开始治疗者智商71；6个月以后开始治疗者智商54 [132]。CH治疗的目标是①血清FT4：在参考值的50%的上限范围；②血清TT4：1-2岁10-16g/dL,>2岁在参考值的50%的上限范围；③血清TSH：的处理首次病情检查详细的病史和体格检查转诊至儿科内分泌专家复查血清TSH和血清FT4甲状腺超声检查和/或甲状腺扫描药物治疗：L-T4: 10~15g/kg/天，每天一次，清晨空腹顿服监测病情：复查FT4、TSH首次治疗2~4周后开始6个月龄内婴儿：每1~2个月复查一次6个月~3周龄儿童：每3~4个月复查一次3岁~生长发育停止：每6~12个月复查一次治疗目标：使TSH正常化，维持FT4和T4在参考值的上1/2范围。评估甲减是否是永久性如果初始甲状腺扫描提示甲状腺异位或缺如，则诊断为永久性甲减。如果初始TSH甲减。2020年04月29日3625
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鲁文东副主任医师 滕州市中心人民医院 儿科 先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病，如果出生后未及时治疗，先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。 病因和分类临床表现一、新生儿期多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微，但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索，例如母亲怀孕时常感到胎动少、过期产、巨大儿，生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹（外周血液循环差）、面部臃肿、前后囟较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝等。如果中枢性甲低合并其他垂体促激素缺乏，可表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常，如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。 二、婴幼儿及儿童期临床主要表现为智力落后及体格发育落后。患儿常有严重的身材矮小，可有特殊面容（眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄）、皮肤粗糙、黏液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及心功能及消化功能低下、贫血等表现。 诊断一、新生儿筛查卫生部规定新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72 h后，7 d之内，并充分哺乳，足跟采血，滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症，无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患儿等。 低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟，可能出现TSH延迟升高，为防止新生儿筛查假阴性，可在生后2～4周或体重超过2500 g时重新采血复查测定TSH、FT4。 二、确诊性检查测定血清FT4和TSH，FT4浓度不受甲状腺结合球蛋白（TBG）水平影响。若血TSH增高、FT4降低者，诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高、FT4正常，可诊断为高TSH血症。若TSH止常或降低，FT4降低，诊断为继发性或者中枢性甲低。 治 疗无论是原发性或者继发性先天性甲低，一旦确定诊断应该立即治疗。对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值超过40 mU／L，同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者，或伴有先天性甲低临床症状与体征者，可不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠（L-T4治疗）。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。 治疗首选L-T4（优甲乐） ，新生儿期先天性甲低初始治疗剂量10～15μg/（kg?d），每日1次口服，尽早使FT4、TSH恢复正常，FT4最好在治疗2周内，TSH在治疗后4周内达到正常。对于伴有严重先天性心脏病患儿，初始治疗剂量应减少。治疗后2周抽血复查，根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。 在随后的随访中，甲状腺激素维持剂量需个体化。血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内，TSH应维持在正常范围内。L-T4治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整，婴儿期一般在5～l0μg/（kg/d），1～5岁5～6μg/（kg/d），5～12岁4～5μg/（kg/d）。药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进临床表现，如烦躁、多汗等，需及时减量，4周后再次复查。 对小婴儿，L-T4片剂应压碎后在勺内加入少许水或奶服用，不宜置于奶瓶内喂药，避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。 对于TSH大于10 mU／L，而FT4正常的高TSH血症，复查后TSH仍然增高者应予治疗，L-T4起始治疗剂量可酌情减量，4周后根据TSH水平调整。 对于TSH始终维持在6～10 mU／L的婴儿的处理方案目前仍存在争议，在出生头几个月内TSH可有生理性升高。对这种情况的婴儿，需密切随访甲状腺功能。 对于FT4和TSH测定结果正常，而总T4降低者，一般不需治疗。多见于TBG缺乏、早产儿或者新生儿有感染时。 对于幼儿及年长儿下丘脑-垂体性甲低，L-T4治疗需从小剂量开始。如伴有肾上腺糖皮质功能不足者，需同时给予生理需要量皮质素治疗，防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。如发现有其他内分泌激素缺乏，应给予相应替代治疗。 随访随访需定期复查患儿血FT4、TSH浓度，以调整L-T4治疗剂量。治疗后2周首次进行复查。如有异常，调整L-T4剂量后1个月复查。1岁内每2～3个月复查1次，1岁以上3～4个月复查1次，3岁以上6个月复查1次，剂量改变后应在1个月后复查，并同时进行体格发育评估，在1岁、3岁、6岁时进行智力发育评估。 部分高TSH血症患儿在随访过程中可发现血FT4增高，需逐步减少服用的L-T4剂量，直至停药观察。 先天性甲低伴甲状腺发育异常者需要终生治疗，其他患儿可在正规治疗2～3年后尝试停药1个月，复查甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。治疗剂量较大的患儿如要停药检查，可先减半量，1个月后复查。如TSH增高或伴有FT4降低者，应给予甲状腺素终生治疗。如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症，继续停药并定期随访1年以上，注意部分患儿TSH会重新升高。2020年03月20日2715
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